Dr......................................................................

Fi de consultaie nr............./......................

Nume...........................................................................................................................................

Prenume......................................................................................................................................

Data naterii................................................................................................................................

CNP.............................................................................................................................................

Adresa.........................................................................................................................................

Profesia.......................................................................................................................................

Condiii speciale de via/munc................................................................................................

Anamnez
Motivul prezentrii ....................................................................................................................
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Antecedente heredo-colaterale:

- Afeciuni generale:...............................................................................................................

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- Afeciuni ale sistemului stomatognat...................................................................................

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Antecedente personale generale:

- Fiziologice............................................................................................................................

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- Patologice.............................................................................................................................

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Antecedente personale locale:

- Istoricul afeciunii prezente..................................................................................................

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- Alte afeciuni n sfera OMF........................................................................................