Avizar ANEXA nr. 19
SPCEP. SEFUL SERVICIULUI,
‘Muricipiuloragolieomuna
Ne ia
CERERE pentru INSCRIEREA in ACTUL DE IDENTITATE a MENTIUNII privind
STABILIREA RESEDINTE!
datele se completeaza de solicitant cu majuscule)
[cod numeric personal stata Tete te Toto [oT [oT
[Subsemnatul |Nume
Prenume
Prenume [rata
ing ama
Loc si dota munvoras/sectorieom seat
Ludo Data nagteri: An ion cTaTeT:
mun soras/sectortcomJeat
loomictiat ——_—Strada/sat
bu Se. et Apt J
Lv
Mun lras/sectortcom Jt
cresala care [Stadarsat
cote repedinta [Ne au Se. ey Apt
louaet
ecasstorta)
Casatont
ecru
Divortat(a)
Rezerst
vaduva)
[Fara obliga mitre
‘GNPINume gi prenume
Prenume paring
Loculnagten
Neact nagiere/an
op
sr tabiese
resecinta
‘Subsemnatul
posesor al CVI seria mr
Consimt ca solictantul acest! cerer i copii, sub 14 ani
83.5/stableasca regecings fa locuinja mea.
Data:
Uecior pe propa rdspundere ca datele competate n prezenta corer pruind lentlalea mea, sunt Teale gicunose co Ceclararea
nnecorespunzatoare a stevaruiui constitu intracjune 1 se pedepseste Conform prevedenior Codulu: Penal
‘Semnétura solictant™*, ‘Semnaturdreprezentant legal
actul de identtate- seria or.
Dots An tuna a
*) Dupa caz, se inscre in caseta deschisd cia 3 pentu offer, & pentru maitru miltar, 5 pentru suboffer si pentru gradat-soldst
) Se completeaz numa n stuais In care solctantl face dovada adresel de regedin(a cu documentole prevazute la
at. 27 hitb) gic) din OUG nr. 97/2005, cu respectarea at. 28 din OUG ar. 87/2005
“$e semneazd in fata uerdtorului de evidenta a persoanelorNU SE COMPLETEAZA DE SOLICITANT
Documentele care au stat la baza solutjonari ever, se retin In copie
Prt conten documento soctanti ate: 2 tun ”
(rume 5 prenure} ‘semnatira
Prelvatimegines Ne Date: 2 une _Jen
ume 9 prenume) isonet)
Verficat In evdente si certifi Data: zi tuna an
identtatea persoane! s| exacttatea datelor
(oume si prenume) (sernnstura)
Inscrs mentiunea de resedintd In CUCIPIB! Data: 21 una an
Valabil de a data pnd la data
(aume 51 prenume) (sermatura)
‘Actuaizatbaza de date si procesat datele Data: 21 una an
(ume 51 prenume) (semnatura)
Inmanat ClCIPIBI in care s-2Inscris Date: 2 tuna an
mentunea de regedit
‘Semnatura de primi:
(oume gi prenume)
‘Alte mentisni
Timbre fiscale
OMAI NR 14 Din 2009 Pentru Aprobarea Dispozitiilor Generale de Aparare Impotriva Incendiilor La Amenajari Temporare in Spatii Inchise Sau in Aer Liber PDF