Prezentare caz – Chirurgie toracica

1.Datele personale ale bolnavului si motivele internarii

Am avut de examinat pacientul Bunduc Constantin in varsta de 36 de ani, cu
domiciliul in localitatea Pascani , judetul Iasi , internat în regim de urgenta in Clinica de
Chirurgie Toracica, în data de 23.03.2017, pentru :
- dispnee marcata la eforturi mici si inspir profund .
- febra , transpiratii .
- constrictie toracica .

Antecedente heredocolaterale : tatal ,in varsta de 59 ani , prezinta hipertensiune

arteriala grad III , mama , in varsta de 55 ani , aparent sanatoasa , 2 frati aparent
sanatosi .

Antecedente personal patologice : pacientul a fost diagnosticat cu TBC in ianuarie

2017, urmand tratament strict supravegheat (TSS) .

Conditii de viata si de munca : pacientul a lucrat in constructii , fumator de 15 ani ,

consumator ocazional de etanol .

2 . Istoricul bolii
 Pacientul declara debutul afectiunii pe 02.03.2017 cu simptome tipice de raceala ,
pentru care a luat tratament naturist la domiciliu. Pe 23.03.2017 , dimineata , s-a internat
in regim de urgenta in spitalul din Pascani , de unde a fost transferat la Spitalul Clinic de
Pneumoftiziologie Iasi , clinica chirurgie toracica.

3. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme , am constatat urmatoarele:

Stare generala - influentata
Talia- 182 cm, greutate-49 kg, IMC=14,8 kg/m2
Stare de nutritie - hipotrofie , subnutrit .
Stare de constienta - pastrata
Facies - suferind
Tegumente - palide
Mucoase - fara depuneri , sclere icterice .
Ffanere - normal implantate
Tesut conjunctiv adipos : dezvoltat
Sistem ganglionar : ganglioni superficiali nepalpabili
Sistem muscular: hipotrof, normokinetic
Sistem osteo articular : miscari libere indolore
Aparat respirator: frecventa respiratorie 22/min, dispnee , torace
emfizematos, zgomot timpanic la percutie, auscultativ - abolirea
murmurului vezicular.
Aparat cardio-vascular: soc apexian în spatiul V intercostal stang, pe linia
medioclaviculara; zgomote cardiace ritmice, TA - 120/80 mm Hg , FC : 88/min.
Aparat digestiv: abdomen suplu, depresibil, mobil cu miscarile respiratorii,
nedureros spontan sau la palpare superficiala si profunda, tranzit intestinal fiziologic; fara
patologii.
Aparat uro-genital: loje renale nedureroase, manevra Giordano negativa bilateral.
Acte fiziologie libere indolore.
Sistem nervos, endocrin, organe de simţ: orientat temporo-spatial, reflexe osteo-
tendinoase prezente.

4. EXAMENUL LOCAL s-a axat pe examenul aparatului respirator, si am

constatat urmatoarele:
Inspectie : torace emfizematos cu diminuarea mobilitatii hemitoracelui
drept .
Palpare : diminuarea transmiterii vibratiilor vocale la nivelul lobului
pulmonar superior drept.
Percutie : zgomot timpanic
Auscultatie : murmur vezicular abolit, fara raluri supraadaugate.
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de:

I.ANALIZE DE LABORATOR

A.Buletin analize 23.03.2017

Hematologie
Hematii : 3.740.000/mmc(N:4.800.000/mmc+- 600.000)
Hb: 8.7 g/100 mL (N: 14 g/ 100 mL +- 2)
Ht: 26% (N:36%-47%)
VEM:69.5(N:80-95/fL)
HEM:23.3(N:26-32/pg)
Trombocite: 485.000/mmc(N:150.000-400.000/mmc )
Leucocite: 13.410/mmc (N:4000-11000/mmc)
Neutrofile segm: 86% (N: 50-70%)
Ly: 7.8% (N: 25-30%)
Mo: 1.2% (N:4-8%)
VSH = 140 mm/1h
Biochimie serica:
Glucoza: 163 mg/dl(N:70-110 mg/dL)
Explorarea funţiei hepatice:
TGO: 25.3 U/L (N: 5-38 U/L)
TGP: 32.2 U/L (N: 5-41 U/L)
Explorarea funcţiei renale:
Uree: 74 mg/dL (N:10-50 mg/dL)
Creatinina: 2.1 mg/dL: (N: 0.6- 1.2 mg/dL)
Cromatografie:
Troponina-negativ

Spectrofotometrie de reflexie27.03.2017:
Glucoza:91 mg/dL
Creatinina 0.7 mg/dL

II. Analize paraclinice

A.Examen radiologic: evidentiaza prezenta aerului in cavitatea pleurala si

colabarea importanta a plamanului . Apare hipertransparenta si absenta
desenului pulmonar, cu deplasarea contralaterala a mediastinului. Plamanul colabat
are un contur net si apare opacifiat omogen cu aspect de bont . Cord in limite normale,
sinusuri costodiafragmatice libere bilateral.
 B.ECG : Ritm sinusal cu frecventa de 71/min, ax QRS la 30 de grade, fara
modificari de repolarizare.
III. În urma datelor anamnestice, a examenului clinic și a examenului radiologic am
stabilit diagnosticul pozitiv de Pneumotorax spontan drept.

IV. Se impune luarea in discutie a unor diagnostice diferentiale:

- durere toracica si dispnee : infarct miocardic , insuficienta renala acuta , embolia
pulmonara , pneumonia acuta .
-hipertransparenta toracica : bula de emfizem.

5. Interventia chirurgicala a constat in pleurotomie dreapta minima si drenaj

pleural .

6. Medicatia post-operatorie a pacientului a constat in :

-TSS : Izoniazida , Rifampicina , Pirazinamida , Etambutol .
-Paracetamol : 3 tablete /zi .

7. Epicriza
Pacientul in varsta de 36 de ani cu tratament DOTS intiat in 01.01.2017 , se adreseaza
CTP prin transfer UPU Iasi in vederea evaluarii unui pneumotorax spontan drept.Se
intervine chirurgical si se practica pleurotomie minima dreapta. Pacientul prezinta
evolutie favorabila cu reexpansiune pulmonara totala si suprimarea tubului de dren a 3-a
zi post-operator.

8.Recomandari
-suprimare fir de sutura peste 3 saptamani
-evitarea frigului , a efortului si zborul cu avionul .
-adresarea Spitalului Pascani , sectia de Pneumologie pt luarea in evidente si stabilirea
conduitei terapeutice .