Capitolul VII

Studiu de caz

CAZ I

Date stabile:
Nume: T
Prenume: R
Vârstă: 69 ani
Sex: masculin
Data nașterii: 24.03.1944
Naționalitate: român
Stare civilă: căsătorit
Ocupație: pensionar
Domiciliul: com. Bucu, jud. Ialomita
Condiții de viață și de muncă: locuiește împreună cu soția într-o casă compusă din 4
camere, confortabilă, condiții salubre.

Antecedente medicale:
 heredo-colaterale: tatăl-HTA
mama-decedată
 personale: HTA, gastrită cronică

Date variabile:
Motivele internării:
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgențe a Spitalului Județean de Urgență
Ialomița la data de 18.02.2013, cu următoarele manifestări:
 durere retrosternală și precordială;
 dispnee;
 iradierea durerii în membrul superior stâng.

Istoricul bolii:
Bolnavul cunoscut hipertensiv de aproape 7 ani, cu tratament neglijat, cu antecedente
de gastrită cronică prezintă un stres emoțional în timpul serii rezultând cu o durere violentă
retrosternală ce iradiază în membrul superior stâng, motiv pentru care solicită serviciul de
urgență.
Fiind supus examinărilor clinice și paraclinice (EKG) se decide internarea în secția de
Cardiologie a Spitalului Județean de Urgență Ialomița.

Diagnostic medical:
ANGINA PECTORALĂ
 Examene paraclinice:
Examen cerut Valoare normală Valoare patologică
VSH 1-10 mm/1h; 7-15 mm/2h 4-12 mm/1h
Hemoglobină 15+/-2g/100 ml 13 g/100 ml
Glicemie 0,80-1,20 gr0/00 1,30 gr0/00
Colesterol 1,20-2,80 gr0/00 2,60 gr0/00
Fibrinogen 200-400 mg% 180 mg%
Acid uric 2-6 mg% 1-2 mg%
Transaminază TGO = 2-20 ui TGO = 25 ui
TGP = 2-16 ui TGP = 13,5 ui

Funcții vitale:
Funcția vitală Valoare normală Valoare patologică
Tensiunea arterială 130/70 mmHg 160/120 mmHg
Respirație 16-18 r/min 14 r/min
Temperatură 360-370 C 37,80 C
Puls 60-80 p/min 85 p/min

Problemele pacientului:
 dificultatea de a respira;
 circulație deficitară;
 dificultatea în a se odihni;
 alterarea integrității fizice și psihice.

Nevoia afectată Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare

nursing
Nevoia de a Respirație Pacientul să Autonome În decurs de 1
respira și a avea deficitară prezinte o Psihoterapie. Crearea mediului h pacientul
o bună circulație din cauza respirație în ambiant (schimbarea are o
durerii limite normale lenjeriei de pat și de corp, aerisirea respirație
retrosternale în decurs de și umidificarea salonului. normală.
manifestată 1 h. Așezarea pacientului într-o poziție R = 17 r/min.
prin R =17 r/min care favorizează respirația (poziție
dispnee. semișezând).Monitorizarea
R = 14 r/min funcțiilor vitale (R).
Delegate
Oxigenoterapie. Adm. de
medicație la indicația
medicului: bronhodilatatoare
și antialgice.
Nevoia afectată Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare
nursing
Nevoia de a Dificultatea de În decurs de Autonome Pacientul are un
dormi dormi și a se 12 h pacientul Psihoterapie. Crearea mediului somn odihnitor
și a se odihni. odihni să aibă un ambiant (schimbarea lenjeriei în decurs de 8 h.
datorită durerii somn de pat și de corp, aerisirea
manifestată odihnitor din camerei). Învățăm pacientul
prin insomnie. punct de tehnici de relaxare și il ajutăm
vedere să adopte o poziție antalgică.
cantitativ și Oferim pacientului o cană cu
calitativ. ceai de tei sau lapte cald.
Monitorizarea funcțiilor vitale
(P, R, T.A., T).
Delegate
Adm. medicație la indicația
medicului: Algocalmin 1f IM.
Xanax 0,5 1tb s
Nevoia de a se Alterarea Pacientul să-și Autonome Pacientul se
mișca și a avea integrității recapete Psihoterapie. Crearea mediului poate mobiliza
o bună postură. fizice și psihice independența ambiant (schimbarea lenjeriei fără ajutor în
datorită durerii de mișcare în de pat , aerisirea camerei). decurs de 2 zile.
manifestată decurs de Repaus la pat. Prevenirea
prin 2 zile. escarelor (schimbarea de
limitarea poziție se face la 2-3 ore la
mișcărilor. nevoie mai des, evitarea
cutelor lenjeriei de pat și
renunțarea lenjeriei de corp,
scuturarea patului zilnic sau
ori de câte ori este nevoie,
favorizarea circulației prin
masaj). Ajutăm pacientul să-și
satisfacă nevoile fiziologice
(bazinet) și toaleta zilnică.
Monitorizarea funcțiilor vitale
(P, R, T.A., T)..
Delegate
Administrare de tratament la
indicația medicului:
Algocalmin 1f IM.
 CAZ II

Date stabile:
Nume: V
Prenume: A
Vârstă: 60 ani
Sex: masculin
Data nașterii: 16.05.1953
Naționalitate: română
Stare civilă: căsătorit
Ocupație: pensionar
Domiciliul: Amara, jud. Ialomița
Condiții de viață și de muncă: locuiește împreună cu soția într-un apartament compus din 3
camere, confortabil, condiții salubre.

Antecedente medicale:
 heredo-colaterale: tatăl – decedat (ulcer);
mama – astm bronșic
 personale: neagă.

Date variabile:
Motivele internării:
Pacientul s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgențe a Spitalului Județean de Urgență
Ialomița la data de 18.11.2012 cu următoarele manifestări:
 durere violentă restrosternală;
 iradierea durerii în membrul superior stâng;
 dispnee;
 transpirații reci.

Istoricul bolii:
Bolnav fumător, obez, prezintă în cursul dimineții de 18.11.2011 dureri retrosternale și
precordiale în urma unui stres emoțional.
Fiind supus examinărilor clinice și paraclinice (EKG) s-a decis internarea în secția de
Cardiologie a Spitalului Județean de Urgență Ialomița pentru aplicarea tratamentului
corespunzător.

Diagnostic medical:
ANGINA PECTORALĂ

Examene paraclinice:
Examen radiologic: în urma efectuării electrocardiogramei s-a pus diagnosticul de angină
pectorală.
 Examene de laborator:
Examen cerut Valoare normală Valoare patologică
VSH 1-10 mm/1h; 7-15 mm/2h 10 mm/1h
Hemoglobină 15+/-2g/100 ml 14 g/100 ml
Glicemie 0,80-1,20 gr0/00 1,10 gr0/00
Colesterol 1,20-2,80 gr0/00 2,60 gr0/00
Fibrinogen 200-400 mg% 180 mg%
Acid uric 2-6 mg% 2,67 mg%
Transaminază TGO = 2-20 ui TGO = 52 ui
TGP = 2-16 ui TGP = 31,3 ui

Funcții vitale:
Funcția vitală Valoare normală Valoare patologică
Tensiunea arterială 130/70 mmHg 145/95 mmHg
Respirație 16-18 r/min 20 r/min
Temperatură 360-370 C 36,6 0C
Puls 60-80 p/min 57 p/min

Problemele pacientului:
 alterarea circulației;
 anxietate;
 disconfort-durere;
 dificultatea în a se odihni.

Nevoia afectată Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare

nursing
Nevoia de a Circulație deficitară În decurs de 30 Autonome Pacientul
respira și a avea din cauza min pacientul să Psihoterapie. Crearea mediului prezintă un
o bună circulație. alterării pereților prezinte un ritm ambiant (schimbarea lenjeriei ritm cardiac
arteriali cardiac în limite de pat și de corp, aerisirea normal în
manifestată prin normale. și umidificarea salonului). decurs de
bradicardie. P = 68 p/min Măsurarea și notarea zilnică a 30 min.
P = 57 p/min funcțiilor vitale (P, T.A., R. T). P = 65 p/min.
Efectuarea de masaj și mișcări
pasive și active ale
membrelor pentru a favoriza
circulația.
Delegate
Adm. medicației la indicația
medicului: bronhodilatatoare.
Nevoia afectată Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare
nursing
Nevoia de a învăța Anxietate din cauza În decurs de 24 h Autonome Pacientul este
necunoașterii pacientul să fie Psihoterapie susținută. informat
prognosticului informat asupra Educație pentru sănătate asupra bolii
bolii. regimului de privind boala atât bolnavului în decurs
viață și de cât și familiei acestuia. de 20 h.
alimentație care Stimulez dorința de cunoaștere
trebuie și motivez importanța
respectate. acumulării de noi cunoștințe.
Corectez deprinderile
dăunătătoare sănătății. Educ
pacientul să aibă o viață
ordonată, echilibrată.
Delegate
Adiminstrare de tratament la
indicatia medicului:
Xanax 1tb s
Nevoia de a se Disconfort din cauza În decurs de 2h Autonome Pacientul nu
misca și a avea o alterării mușchiului pacientul să nu Psihoterapie. Crearea mediului mai prezintă
bună postură cardiac manifestată mai prezinte ambiant (schimbarea lenjeriei dureri
prin dureri dureri. de pat și de corp, aerisirea în decurs de
retrosternale și umidificarea salonului). 30 min.
Asigurarea repausului fizic al
bolnavului în perioada
dureroasă. Ajutarea
pacientului pentru a adopta o
poziție antalgică.
Monitorizarea funcțiilor vitale
(T.A., R., P., T.).
Delegate
Adm. de medicație la indicația
medicului: Nitroglicerină 1 tb
sublingual
 CAZ III

Date stabile:
Nume: A
Prenume: S
Vârstă: 71 ani
Data nașterii: 08.05.1942
Sex: feminin
Naționalitate: română
Stare civilă: vaduvă
Ocupație: pensionară
Domiciliul: Slobozia, jud. Ialomița
Condiții de viață și de muncă: locuiește împreună cu fiica înt-un apartament cu 2 camere,
confortabil, condiții salubre.

Antecedente medicale:
 heredo-colaterale: tatăl –decedat, ulcer gastric
mama – decedată, cardiopatie ischemică
 personale: HTA, apendicectomie 1965

Date variabile:
Motivele internării:
Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgențe, a Spialului Județean de Urgență
Ialomița, la data de 17.04.2013, cu următoarele manifestări:
 durere precordială cu iradiere în umărul stâng;
 dispnee;
 adinamie.

Istoricul bolii:
Pacienta în vârstă de 71 de ani, cu antecedente de HTA se prezintă la Spitalul Județean
de Urgență Ialomița cu o durere precordială ce iradiază în umărul stâng însoțită de dispnee,
adinamie, amețeli.
În urma examinărilor clinice și paraclinice (EKG) s-a decis internarea în secția de Cardiologie a
Spitalului Județean de Urgență Ialomița pentru aplicarea tratamentului corespunzător.

Diagnostic medical:
ANGINĂ PECTORALĂ

Examene paraclinice:
Examen radiologic: în urma efectuării electrocardiogramei s-a pus doagnosticul de
angină pectorală.
 Examene de laborator:
Examen cerut Valoare normală Valoare patologică
VSH 1-10 mm/1h; 7-15 mm/2h 6,14 mm/1h
Hemoglobină 15+/-2g/100 ml 13 g/100 ml
Glicemie 0,80-1,20 gr0/00 1,15 gr0/00
Colesterol 1,20-2,80 gr0/00 2,60 gr0/00
Fibrinogen 200-400 mg% 170 mg%
Acid uric 2-6 mg% 7,94 mg%
Transaminază TGO = 2-20 ui TGO = 25 ui
TGP = 2-16 ui TGP = 23,5 ui

Funcții vitale:
Funcția vitală Valoare normală Valoare patologică
Tensiunea arterială 130/70 mmHg 130/90 mmHg
Respirație 16-18 r/min 20 r/min
Temperatură 360-370 C 36,6 0C
Puls 60-80 p/min 70 p/min

Problemele pacientului:
 riscul alterării circulației și respirației;
 anxietate;
 disconfort;
 dificultatea în a se odihni.

Nevoia afectată Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare

nursing
Nevoia de a Alterarea Pacienta in Autonome Pacienta este
respira și a circulației și decurs de 1 h Psihoterapie. Crearea mediului ambiant echilibrată
avea o bună respirației să fie (schimbarea lenjeriei de pat și de corp, circulator și
circulație. datorită echilibrată aerisirea și umidificarea salonului). respirator în
complicațiilor circulator și Măsurarea și notarea zilnică a funcțiilor decurs de 1
bolii respirator. vitale (P, T.A., R. T). Așezarea pacientei h.
manifestată într-o poziție care favorizează respirația
prin dispnee. (pozitie semișezând).
Efectuarea de masaj și mișcări pasive și
active ale membrelor pentru a favoriza
circulația.
Delegate
Oxigenoterapie. Adm. de medicație la
indicația medicului: bronhodilatatoare
și antialgice.
Nevoia afectată Diagnostic de Obiective Intervenții Evaluare
nursing
Nevoia de a se Dificultatea de Pacienta sa se Autonome Pacienta se
misca și a avea a se mișca și a poata mișca și Psihoterapie. Crearea mediului poate mișca și
o bună postură avea o bună deplasa în ambiant (schimbarea lenjeriei de are o bună
postură din decurs de 12 h. pat , aerisirea camerei). Repaus la postură în
cauza durerii pat. Prevenirea escarelor decurs de 12
retrosternale (schimbarea de poziție se face la 2- h.
manifestată 3 ore la nevoie mai des, evitarea
prin adinamie. cutelor lenjeriei de pat și
renunțarea lenjeriei de corp,
scuturarea patului zilnic sau ori de
câte ori este nevoie, favorizarea
circulației prin masaj). Ajutăm
pacientul să-și satisfacă nevoile
fiziologice (bazinet) și toaleta
zilnică.
Monitorizarea funcțiilor vitale
(P, R, T.A., T)..
Delegate
Administrare de tratament la
indicația medicului: Algocalmin 1f
IM.
Nevoia de a se Alterarea În decurs de 8 Autonome Pacienta este
alimenta și dezechilibrului h pacienta să Calculează indicele ponderal și echilibrată
hidrata hidroelectrolitic fie echilibrată necesarul caloric în funcție de hidroelecrolitic
datorită durerii hidroelectolitic starea patologică. Asistenta în decurs de 8
retrosternale. hidratează pacienta cu cantități h.
mici de lichide reci la intervale
egale de timp.Explorează gusturile
și obiceiurile alimentare ale
pacientei valorificându-le. Educă
pacienta asupra importanței dietei
alimentare.Controlează pachetele
de la aparținători. Face bilanțul
lichidelor ingerate și eliminate.
Delegate
Asistenta alimentează pacienta
parenteral , dacă nu poate singură ,
instituind perfuzii cu glucoză 5% ,
10% , 20% , 33% , 40% la indicația
medicului.