Angine. Angina streptococica. Difteria.

Mononucleoza
infectioasa. Alte angine. Exanteme

Angine
Inflamatia amigdalelor/orofaringelui, producand durere spontana sau provocata de
deglutitie (odinofagie)

Infectii frecvente, de cauza virala sau bacteriana

Clasificarea dupa aspectul clinic:

 Angine eritematoase si eritematopultacee (90%)
 Angine pseudomembranoase
 Angine veziculoase
 Angine ulceroase si ulceronecrotice

Angine eritematoase
Virale
cea mai frecv cauza (40-80%) angine rosii
Rinov. Coronav. Mixov. Adenov. VRS, HIV, rujeola, rubeola, oreion, EBV
Angine virale:
 angina rosie (eritematoasa)
 mucoasa faringiana subtire/ transparenta: se vad vasele sangvine
 debut progresiv, febra variabila
 odinofagie intensitate moderata
 adenopatia locala discreta: intregul lant latero-cervical
 cuprindere globala tract resp (manifestari catarale asociate: rinoree, stranut,
tuse, raguseala) +/- alte manifestari clinice caracteristice etiologiei virale
respective (adenopatie, rash etc…)

Bacteriene

Streptococ betahemolitic grup A alte bacterii: streptococ C, G, Arcanobacterium

haemoliticum
Angine bacteriene:
 angina rosie/eritematopultacee
 mucoasa faringiana groasa, “vanata”, lucioasa, edematiata, edem de lueta
 debut brusc, febra mare
 odinofagie intensa
 adenopatie satelita dureroasa: subangulo-mandibulara
 localizata relativ strict la amigdale; posibil durere/afectare otica

1
Angine eritematopultacee
Bacteriene

Streptococ betahemolitic grup A 80% din anginele bacteriene,

(10% purtatori sanatosi in populatie, recrudescente iarna, primavara)
10-25% din anginele eritematopultacee la adult, 25-50% la copil
Frecventa mare in colectivitati
Redutabila prin complicatii
Debut brusc, febra mare, odinofagie intensa, angina rosie/eritematopultacee, adenopatie
satelita dureroasa

alte bacterii: streptococ C, G, Arcanobacterium haemoliticum

Clasificarea streptococilor dupa tipul de hemoliza

Alfahemolitici: hemoliza incompleta =inverzirea mediului
Gammahemolitici: nehemolitici
Betahemolitici: hemoliza totala =albesc mediul

Test pozitiv la Bacitracina=Str. grup A

=inhibarea cresterii streptococului betahemolitic grup A de catre bacitracina (insa si <5%
din alti streptococi betahemolitici sunt sensibili la actiunea bacitracinei)

Clasificarea streptococilor
dupa criteriul antigenic (Ag polizaharidic component al peretelui)
Grupuri notate cu litere A-H si K-T (nu sunt cuprinsi streptococii viridans, care nu pot fi
grupati antigenic)
Grupul A (90% din streptococii patogeni pt om)

Grup Ag Tip hemoliza Habitat Specia Sindroame clinice

A Beta Faringe Str.pyogenes Angina
Cai respiratorii Scarlatina
Piele, anus Erizipel
Piodermite
Septicemii
B Beta Urogenital Str.agalactiae Meningite nou-nasc
Digestiv Endocardite
Faringe Septicemii
Infectii urinare
C,G Beta Faringe Str.humanus Faringite
Piele Glomerulonefrita

D variabil Intestin Str.bovis Endocardite

(nehemolitici) Genital

2
Streptococi Alfa Faringe Str.salivarius Endocardite
viridans Cavitatea bucala Str.mutans Carii dentare

Pneumococul Alfa +/-Faringe Str.pneumoniae Pneumoniii

Otite,
Sinuzite,
Meningite,
Septicemii

Streptococi Gamma Gura Peptostreptococcus Abces amigdalian

anaerobi nehemolitici Intestin Gangrena, Flegmon
Vagin Septicemii

Tratament angine streptococice

Ideal: test rapid de diagnostic si tratament antibiotic daca test pozitiv sau factori de risc
de RAA (ATCD de RAA, varsta 5-15 ani si numeroase ATCD de angina, calatorii in
regiuni cu endemie RAA, conditii sanitare, economice, sociale precare, colectivitati)

In absenta testului: tratament AB (dupa varsta de 3 ani):

 Penicilina V (4-6MU/zi 10 zile)

 Amoxicilina 1gx2/zi, 10 zile
 Azitromicina 500mg/zi, 3 zile

Complicatii angine streptococice

Angine eritematoase si eritematopultacee

Complicatii septice (supurative), precoce:

Locale
 Flegmon periamigdalian (odinofagie importanta, otalgie, trismus,
tumefactia pilierilor cu edem de lueta) Necesita punctie drenaj, AB
Augmentin 3g/zi, amigdalectomie dupa al 2-lea episod
 Supuratii cervicale:
 Abces retrofaringian (febra, disfagie, dispnee)
 Adenoflegmon
 Celulite cervicale
La distanta (pneumonii, endocardita, artrite meningite)

Complicatii toxice: soc toxic streptococic, hepatita, precoce

3
Complicatii imunalergice, tardive
RAA (Sindrom poststreptococic major/minor)
Glomerulonefrita
Eritem nodos

Angine veziculoase (ulceratii superficiale)

Coxsackie A (enterovirus) (herpangina)
 polul posterior al gurii
 febra, durere faringiana moderata,
 mici vezicule inflamatorii pe pilieri si val amigdalian care nu se extind la
restul mucoasei bucale ulceratii
 debut brutal, varsaturi
 vindecare spontana in 1-2 sapt

Herpes simplex 1 (angina herpetica)

 mic buchet de vezicule, apoi ulceratii policiclice bucofaringiene, sensibile,
uneori cu aspect hemoragic
 asociata cu gingivostomatita (pol anterior gura)
 febra inalta; adenopatii cervicale moderate
 durata-1-2 sapt (formele severe beneficiaza de tratament cu aciclovir)

VZV (varicela: exantem si enantem)

Zoster faringian (unilateral): IX (X, V)

Boala mana-picior-gura
Coxsackie virus: herpangina+ asocierea de vezicule si la nivelul extremitatilor

Angine pseudomembranoase
Mononucleoza infectioasa (cauza cea mai frecventa)
frecventa la adolescenti si tineri
angina este initial eritematopultacee, apoi se dezvolta falsele membrane care
respecta lueta, se insoteste de purpura a valului+ alte manifestari caracteristice
MNI

Difteria (boala exceptionala in prezent: nevaccinat si calatorie in tara cu endemie)

 Falsele membrane sunt gri, foarte aderente, daca sunt smulse lasa o
ulceratie, se refac cu usurinta, au caracter extensiv, depasesc marginile
amigdalelor, imbraca lueta
 Adenopatie importanta cu edem periganglionar
 Febra inalta
 Fenomene toxice intense (insuficienta cardiocirculatorie, oligurie)

4
Alte cauze (rar): streptococ (angina Henoch), asocieri microbiene

Mononucleoza infectioasa
Definitie
Boala acuta infectioasa si contagioasa, determinata de v. Epstein Barr (=boala sarutului,
boala studentului) caracterizata prin evolutie benigna autolimitata, cu febra, angina,
adenopatii, (hepato)splenomegalie, exantem

MNI-angina cu false membrane, adenopatie

Clinic
Incubatia: 30-50 zile
Forme asimptomatice sau paucisimptomatice (95% adulti au Ac)
Forme simptomatice
1. Angina (85-90%): rosie (30-40%), aspect bacterian (false membrane)
2. Febra mare persistenta, cedeaza la corticoizi
3. Adenopatii (80%): mari, nedureroase
4. Splenomegalie (35-50%): nedureroasa, friabila
5. Hepatomegalie (25-35%) in 10-15% cu citoliza si icter
6. Exantem maculopapulos (mai frecvent dupa ampicilina)
7. Alte: neurologice(encefalita cu elemente psihiatrice: sdr “Alice in
Wonderland”: dismorfopsii)
8. Alte: hematologice (anemie, trombopenie), miocardita, orhita, pancreatita,
ruptura splinei, eritem nodos

Evolutia
 Favorabila, durata variabila (10-14 zile)
 Persistenta virusului, oncogenitate posibila
 Infectie cronica, astenie, mialgii (sdr oboseala cronica)

MNI-complicatii
1. Locale: disfagie, insuficienta resp cai superioare
2. Generale: astenie prelungita
3. Hematologice: anemie, trombocitopenie autoimune
4. Neurologice: meningita poliradiculonevrita, cerebelita, encefalita
5. Altele: ruptura de splina, miocardita, pericardita
6. Boala limfoproliferativa (imunodepresie) (limfom Burkitt, cancer nazofaringian,
limfoame cerebrale in HIV)

MNI-exantem indus de ampicilina

5
Diagnostic

 hemograma: leucocitoza cu limfomonocitoza + celule atipice-cel Downey

(sd mononucleozic), trombopenie

 +/- citoliza hepatica cu sau fara colestaza

 Ac specifici: IgM EBV = infectie acuta

 MNI test/Ac heterofili (test Paul Bunell): metoda veche

 PCR serveste la urmarirea viremiei in caz de complicatii la imunodeprimat

Celula Downey (limfocite atipice, “stimulate”)

Limfocit T, celula mare cu contur neregulat, citoplasma vacuolara, nucleu mare,
cromatina difuza

Tratament
Curativ: nu exista tratament etiologic, nici profilactic
Regim igienodietetic (repaus, evitarea eforturilor - nu sport, dieta hidrolactozaharata)
Simptomatic, patogenic: antitermic, AINS
Profilaxia/tratamentul suprainfectiilor: antibiotic (macrolid, nu aminopeniciline)
Corticoterapie indicatii:
1. Febra mare,
2. Adenopatii importante
3. Hepatita
4. Complicatii nervoase
5. Anemie hemolitica, trombopenie
Profilactic: evitarea expunerii, nu exista vaccin, nici Ig specifice

Difteria
Definitie
Boala acuta infectioasa si contagioasa, specific umana, determinata de bacilul
difteric, caracterizata prin angina specifica si semne clinice produse de toxina difterica,
cu evolutie autolimitata/severa (posibil letala), care nu lasa imunitate

Etiologie
Corynebacterium diphteriae = bacili Gram pozitiv aerobi, cu capete “in maciuca” grupati
sub forma literelor chinezesti. Cresc pe medii selective
Nu au capacitate invaziva - se multiplica la poarta de intrare (faringe/plagi) de unde
secreta o exotoxina, cu toxicitate pt miocard, celule nervoase eventual rinichi, ficat,
suprarenale
Capacitatea de toxinogeneza depinde de prezenta genei Tox
6
3 tipuri C.diphteriae: gravis, intermedius, mitis

Epidemiologie
Rezervor: strict uman, bolnavi si purtatori faringieni (exista portaj de C.diphteriae,
difteria este produsa de tulpinile toxigene)

Cale de transmitere: aerogena (saliva)

Receptivitate naturala: generala

Protectia fata de difterie: Ac antitoxici obtinuti prin vaccinare (! necesita rapel la 10 ani)
In tarile cu politica vaccinala buna incidenta a scazut considerabil
Neglijarea vaccinarii/rapelurilor a dus la aparitia unei epidemii recente in tarile ex URSS

Adenopatii subangulomandibulare, sensibile, cu periadenita (gat proconsular)

Angina cu false membrane
Depozite alb galbui cenusii, aderente, cu tendinta la extindere (depasesc tonsilele
catre lueta), smulse cu penseta lasa o ulceratie sangeranda, se refac in 24h
Orice suspiciune obliga la prelevari in urgenta, cu avertizarea laboratorului despre
suspiciune

Difteria
Urgenta terapeutica
Spitalizare+izolare+depistarea contactilor+declarare obligatorie

Tratament curativ
Antibiotic: macrolide, Penicilina G; 7-10 zile
Ser antidifteric:
 cat mai precoce,
 neutralizeaza numai toxina libera nu si cea fixata,
 asigura protectie pasiva specifica 14-16 zile,
 doza se administreaza toata odata dupa anamneza pt alergii sau administrari
anterioare de ser, IDR (0.1ml sol 1/1000), desensibilizare daca idr (+)
Anatoxina difterica la 24h dupa ser; trecerea prin boala nu imunizeaza, este necesara
vaccinarea dupa boala

Profilactic
Vaccinare Imunizare activa cu anatoxina de la 2/3 luni incepand

Angine ulceroase si ulceronecrotice

Angina Vincent (de regula unilaterala):
 asociatie fuzospirilara (Fusobacterium+spirocheta)
 febra moderata, halena fetida, odinofagie importanta

7
  adolescent, adult tanar, igiena locala deficitara
 Penicilina G/V, 3MU/zi 10 zile
 Complicatii: Tromboflebita jugulara cu risc de embolie septica si infarct
pulmonar/cerebral (sindrom Lemierre)

Sancru sifilitic amigdalian (de regula unilateral)

 ulceratie putin profunda, putin dureroasa, indurata, superficiala, curata
 comportament sexual la risc
 serologie TPHA, VDRL; este posibila prelevarea din sancru, cu evidenterea
T pallidum

Boli eruptive
Scarlatina

Contagioasa in colectivitati
Transmitere aerogena, incub 2-5z
Redutabila prin complicatii
Imunitate antitoxina, nu antistreptococ!

Streptococ β hemolitic grup A

 Febra
 Angina
 Ciclu lingual
 Exantem

Tratament: Penicilina

Scarlatina - angina
Angina rosie/ eritematopultacee
Adenopatie satelita dureroasa

Scarlatina – ciclul lingual

Incarcata cu depozit cenusiu albicios in prima zi, pt ca apoi sa se descuameze
treptat, incepand de la varf si margini catre baza (“V” lingual). Ramane o limba rosie prin
desprinderea stratului epitelial (proemina papilele linguale-limba zmeurie), dupa 5-6 zile
de la debut; apoi limba se epitelizeaza (lacuita)

Scarlatina - exantem
 Eruptie micropapuloasa, aspra la pipait, rosie (rac fiert, piele de gaina, smirghel)
 Se generalizeaza rapid, in 24h
 Respecta fata, unde apare insa eritem – facies palmuit

8
  La nivelul plicilor de flexiune-linii hemoragice (pielea lezata de toxina este
traumatizata de miscarile de flexie)-semnul Grozovici Pastia
 Persista dupa stingerea eruptiei

Scarlatina
Perioada de descuamare (netratata)

Dupa 7-15 zile apare descuamatie pe gat si pulpa degetelor initial, cu aspect fainos pe
trunchi, in lambouri la nivelul extremitatilor membrelor
Dureaza 2-3 saptamani

Rubeola
Virus ARN, Togaviridae
Transmitere aerogena, incub 2-3 sapt
 Exantem
 Adenopatii
 Artralgii

! Sarcina – malformatii congenitale

Imunitate durabila
Vaccin
Rubeola – exantem
• Exantem maculopapulos, generalizat, nepruriginos
• Debut retroauricular
• “curge” de sus in jos in 2-3 zile

Rubeola - adenopatii
Adenopatii cervicale posterioare
Adenopatie generalizata

Rubeola congenitala

Rujeola - pojar
Paramixovirus
Transmitere aerogena
Incubatie fixa 10-11 zile

 Febra
 Triplu catar
 Koplick
 Exantem

9
Imunitate durabila
Vaccin

Rujeola
• Triplu catar – ocular, respirator, digestiv – facies plans
• Semn Koplick
• Eruptie maculopapuloasa catifelata,generalizata, nepruriginoasa, confluenta
• “curge” de sus in jos in 3-5 zile

Rujeola
Encefalita rujeolica

Varicela – varsat de vant

Virus varicelo-zosterian
Transmitere aerogena
Incub 2-3 sapt

 Febra
 Eruptie veziculoasa
 Zoster la reactivare

Aciclovir
Vaccin

Varicela
Eruptie maculo-papulo-veziculoasa
In valuri succesive:
macule -> papule –> vezicule –> pustule –> cruste
Generalizata!
Pruriginoasa

Herpes zoster
 Reactivarea virusului varicelo-zosterian cantonat in organism
 Imunodepresie, stres, varsta inaintata
 Eruptie in buchet, veziculoasa, ce respecta jumatatea corpului
 Precedata, insotita si urmata de durere
 Aciclovir

10
 Infectia cu virusul urlian
(Oreion)
Infectia urliana
Definitie: boala acuta virala, specifica omului, autolimitata, cu manifestari in principal
glandulare (gld. salivare, in principal parotide) si nervoase, cu imunitate durabila (toata
viata)

Etiologie v. urlian, paramixovirus (ARN) tropism glandular si nervos

Epidemiologie
o Evolutie endemica cu pusee epidemice (iarna-primavara)
o 1/3 cazuri – evolutie subclinica (contribuie la diseminarea infectiei, lasa
imunitate)
o Sursa: omul bolnav/infectie subclinica
o Cale transmitere: aerogena picaturi Flugge (contact direct), rar indirect
o Contagiozitate: 6 zile inaintea manifestarilor clinice, 8 zile dupa
o Receptivitate generala

Patogenie: v. patrunde la nivelul tractului respirator – prolif in epit. resp. – sist.

reticuloendotelial – viremie – tropism glandular si nervos (glande exocrine -salivare,
testicul, pancreas, lacrimale; meninge)

Clinic
Incubatie: 14-21 zile
Debut: catar febril, cefalee, otalgii

Stare
 Parotidita (70%)
 Tumefactie parotidiana dureroasa spontan si la palpare, preauriculara;
imbraca unghiul mandibulei, volum variabil
 Uni-bilaterala (regula) in 2-4 zile
 Nu modifica tegumentele, consistenta elastica/ferma; durere accentuata de
masticatie
 Cedeaza in 7-10 zile
 Nu supureaza
 Insotita de tumefactia glandelor submaxilare
 Turgescenta orificiului canalului Stenon
 Trismus;
 +/- febra moderata (38C); fiecare noua determinare a infectiei este insotita de un
croset febril
 faringita

11
  Alte glande salivare (10%): submandibulare; sublinguale +/- tumefactia limbii;
+/- tumefactie extinsa catre marginea ant a mm SCM

 Orhita (20-30%) = cea mai frecventa localizare glandulara extrasalivara –

 rara sub 14 ani
 urmeaza afectarii parotidiene, dar o poate preceda
 postpubertar: febra 40-41, frisoane, cefalee,
 de obicei unilaterala, testicul cu aspect inflamator (durere+tumefactie
testiculara+eritem, marire 3-4xN), eventual bilateral, rar sterilitate in cazul
afectarii bilaterale
 epididimul nu este afectat
 regreseaza in 10 zile cu restitutio ad integrum in >50%
 se insoteste de leucocitoza cu neutrofilie

 Meningita (50%)
 Cea mai frecventa localizare extraglandulara;
 Frecvent subclinica;
 Meningita acuta limfocitara cu LCR clar, (febra, sdr. meningean)
 Benigna; autolimitata; fara sechele

 Alte afectari nervoase: meningoencefalita (rara 0,1%; poate fi grava; cu sechele;

convulsii, pareze nn cranieni, afazie, febra 40C, anomalii LCR)

 Alte afectari: pancreatita (diabet posturlian-exeptional), ooforita, mastita,

dacrioadenita; rarisim: artrita, miocardita, nefrita, tiroidita, purpura

 Gravide: rar afecteaza sarcina; I trim: avort, G mica la nastere, malformatii

congenitale (fibroelastoza endocardica);

Diagnostic pozitiv:
1. epidemiologic: contact infectant, absenta vaccinarii/ATCD de oreion
2. clinic
3. laborator (leucopenie cu limfocitoza, cu exceptia orhitei:leucocitoza cu neutrofilie
+ sdr. inflamator; amilaze; lipaze, ex LCR; serologie IgM+)

Diagnostic diferential:
1. parotidita acuta virala: v. paragripal, Coxsackie, Echo, v .coriomeningitei
limfocitare;
2. parotidita bacteriana dura, teg. modificat+/- fluctuenta, puroi pe Stenon, simpt.
generale;
3. parotidita cronica HIV, DZ, sarcoidoza, hemopatii, ciroza, malnutritie, uremie,
Sjogren, Mikulicz;
4. parotidita medicamentoasa: fenilbutazona, tiouracil, iod, fenotiazine;

12
 5. adenite si adenoflegmoane din aceasta regiune
6. alte: calcul, chist, tumora, hipertrofie profesionala – suflatori,,
7. orhiepididimita cu Coxsackie, gonococica,

Parotidita urliana
Orificiul canalului Stenon (in dreptul celui de-al 2-lea molar superior) turgescent

Parotidita supurata (la exprimarea glandei parotide-puroi pe orificiul canalului Stenon)

Tratament (nu exista tratament etiologic)

Curativ: simptomatic AINS; orhita – corticoterapie+ local (punga gheata+
suspensor); meningita –corticoterapie + depletive (Manitol)

Profilaxie: vaccin viu atenuat in cadrul MMR adm la 12 luni; rapel >10-12 ani;
imunitate pt. oreion ~10 ani (CI: febrili, gravide, imunodeficiente); adm de Ig nu a
dat rezultate

Parotidită urliană
Tumefactie parotidiana dureroasa, preauriculara; imbraca unghiul mandibulei
Uni apoi bilaterala (regula) in 2-4 zile
Nu modifica tegumentele, consistenta elastica/ferma

13