AUTORI RESPONSABIL: Prof. Dr. Dragos Vinereanu Presedinte Comi ‘Ministerului Sanat Grupul de Lucru asupra managementulul infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST al Societatii Europene de Cardiologie ‘Autori/Membrii Grupului de Lucru: Frans Van de Werf, Pregedinte (Belgia), Jeroen Bax (Olanda), Amadeo Betriu (Spania), Carina Blomstrom-Lundqvist(Suedia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk(Germania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (UK), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Germania), Annika Rosengren (Suedia), P. Gabriel Steg (Franta), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Olanda),FranzWeldinger (Austria), Michael Wels (Germania) de Cardiologie a Commitetul ECS pentru Ghidurile Practice (CPG): Alec Vahanian, Presedinte (Fran), John Camm (UK), Raffaele De Caterina iltalia, Veronica Dean (Fanta), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Flippates (Grecia), Christian Funck Brentano (Franta), Irene Hellemans (Olanda}, Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Franta), Udo ‘Sechtem (Germania), Sigmund Silver (Germania), Michal Tendera (Polonius), Petr Wimsky (Republica Ceha}, Jose" Luis Zamorano (Spain) Revizor: Sigmund Sliver (Revizor Coordonator) (Germania), Frank V. Aguirre (USA, Newer ALAttar(Franta), Eduardo Algeria (Spania, Felicia Amorett Italia), Werner Bender (Austria), (le Reinhardt (Germania), Nicholas Danchin (Franta), Carlo Did Mario (UK), Radius Dude (Polonia), Dietrich Gulag (Germania), Siren Halverson (Norvegial, Philip Kaufmann (Elveta Ran Kornowski Israel), Gregory ¥ HLip (UK) Fans Rutten (Olanda) CCuvinte-chete:Infarctrniocardicacut Supradenivelare desegmentST; Boalacardiaa ischemia Terapie de reperfuzie; Prevent secunda GHID DE MANAGEMENT AL INFARCTULUI MIOCARDIC |. PREAMBUL Ghidurile 51 documentele elaborate prin consensul expertlor rezuma si evalueaza toate dovezile disponibile actual pe o anumita tema, cu scopul de a ajuta medici in alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienti cu 0 patologie specifies, ginand cont de Jmpactul aspura stiri de sandtate, de raportul riscbeneficiu al unel explora diaanostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezinta substitute pentru tratatele medicale, Implicatile legal ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. Un numar mare de ghiduri si documente elaborate prin consensul expertilor au aparut In ultimil ani, sub egida Societati Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizati 5! Societti, Datorta impactului ghidurilor aspura practici clinice, au fost stabiltecrtert de calitate ale acestora cu scopul unor deciaii transparente, Recomandarile ESC pentru alcatuireasitematica ghidurlor pot figasite pe pagina ESC (wwwescardio.org/knowiedge/ uidelines/rules Pe scurt, sunt ales! expertiin domeniu care realizeaza o recenzie cuprinzatoare a dovezilor ppublicate pentru managementul si/sau prevenirea unei anumite stiri patologice. Nu sunt luate in considerare rezultatele studillorclnice nepublicate. Este realizatéo evaluare critica ‘a mijloacelor de diagnostic si a procedutllorterapeutice, inclusiv evaluarea raportull Fisc/beneficl. Acolo unde exist date, sunt incluse aprecieri asupra stat de sanatate in populate larg. Puterea evidentelorin favoarea sau impotriva une! procedusl sau atitudini ‘erapeutice specifice este judecatd conform unor scale de gradare a recomandariior si niveluride evident’, asa cum este arditat maijos in Tabelul 1 512. Expertilor ales in grupul de redactare li se cere s8 furnizeze declaatil asupra oricator relatii ce pot fi privite ca un potential sau real conflict de interese, Aceste declaratii sunt Inregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificirisurvin in timpul perioadet de redactare,trebuie notifcate lanivelul ECS. Raportul Grupulul de Lucrua fost finantat in Intregime de catre ESC, fr8 nico implicare din partes altel organiza CComitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaza si coordoneaza redactarea tunor noi ghiduri si documente elaborate prin consensul expertilor, produse de grupurile de lucru sau la Intruniti de consens. Comitetul este responsabil si de aprobarea acestor aghidusi i documente de consens sau declarati In momentul in care documentul a fost finalizat si aprobat de catretofi expert implica in Grupul de Lucru, acesta este prozentat specialistilor din afard pentru recenzie, Documentul este revizuit in final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice $ apoi publica. ups publicare, difuzarea mesajului este de © importanta covérsitoare, Publicarearezumatelor, a formelor de buzunar sia formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile Totus, inspectorii au raportat cA potentialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt Informal de existenta acestora sau pur s simplu nu le aplicdin practicd. Din acest motiy, programele de implementare sunt necesare si reprezinta © component’ Important’ in difuzarea cunostintelor. In acest sens sunt organizate intruniri de catre ESC. Intruniile pentru implementarea ghidutilor se pot realiza sla nivel national, odata ce ghidurle au fost aprobate de catre membrli ESC gi chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat c& prognosticul poate f influentat favorabil de aplicarea temeinica a recomandrior. De aceea, qrupul de redactare a Ghidurilor si documentelor elaborate prin consensul ‘expertilor nu au ca tints doar integrarea celor mai recente date, dar constitule so metods didactica si de implemenatre a recomanditllor. Conexiunea intre cercetare, elaborarea 12 ore anterior, deoarece debutul precis al simptomelor ramane adesea neclar. Totus nu exista accord cu priviee la beneficiul PCI fa pacienti care se prezinta la >12 ore de a debutul simptomatolagie, in absenta dovezilor clinice s/sau electrocardiografice de ischemie in desfagurare. Int-un studlirandomizat |a pacienti cu STEMI care sau prezentat fara simptome persistente, intre 125148 ore de la debut (n=347), PCI a fost asociat cu salvarea sernnificativé a miocardului, conferind un suport pentru o strategie invaziva la acest! pacienti, dar prognosticul clinic nu a fost mai bbun.23 in studtul OAT care a inelus 2166 pacienti stabil cu un vas ocluzionat responsabil de infarct, la 3-28 zile de la debut, PCI nu a imbunatafit prognosticul clinic24, inclusiv in subgrupul celor331 pacientirandomizatiintre 24 5172 oredela debutul infarctului.25 Nicio recomandare ferma nu poate fi facut, avand in vedere datele actuale imitate (Tabelul 5) ‘Tabelul 5. Terapia de reperfuzie Recomandari Terapia de reperfuzie este indicata tuturor | acientilor cu istoric de durere toracica/ | discomfort cu debut <12 ore $i supradenivelare A de segment ST persistenta sau bloc major de ramura stanga (presupus) nou Terapia de reperfuzie trebuie avuta in vedere ddacé exists dovericlinicesisau ECG de ischemie In desfisurare chiar daca, conform pacientulu, simptomatologia ainceput cu >12 ote anterior Renerfuzia prin PCI poate fi avut in vedere la ppacienti stabil care se prezintdla>12-24 ore de tb 8 la debut PCI pentru oarters responsabila de infarct cuzionats total >24 ore de la debutul simptomelor la pacienti stabil fra semne de Ischemic de oechipa experimentat, cit mai curénd posibil ‘dupa primul contact medical (PCM) Timpul de la PCM la umiflarea balonuluitrebuie 8 fie <2 ore la orice caz, $i <90 min la pacientit prezentati precoce(ue exemplu <2 ore) cu infarct ‘mae si rise scazut de sangerare Indicata pentru pacientil in soc si pentru cel ‘eu contraindicati de fibrinoliza, indifferent de intarziere Co-terapia antiplachetara Aspirina [AINS 5 inhibitor slectivi COX-2 Doza de incarcare clopidogrel Antagonisti GPubyilla Abciximab Tirofiban Eptifbatida Heparin Bivalirudina Fondaparinux Dispozitive auxiiare Aspirarea trombului de prima intentie daca este efectuat Na Nib ib Nb PCide salvare mari, da debut Terapia fibrinolitics" | in absenta contraindicatillor (vezi tabel 7) si {daca PCI primard nu poate fefectuata in timpul recomandativezi mal sus s Figura 2) ste efectuata in primele 12 ore dela Trebule administrat un agent fibrin specific Dupa egeculfibrinolizei a pactentit cu infarcteInitierea in prespital a terapieifbrinolitice Na A Co-terapia antiplachetara Daca nu primeste deja aspirnd oral (solubilé sau ‘masticabila/formule non-enterice) sau aspirind | 8 iv. plus Clopidogrel doza orala de incarcare daca <75ani | 8 Daca >75 ani, ncepe cu doza de intretinere Ma B Co-terapia antitrombotica cu alteplase,reteplase, tenecteplase: Enoxaparina holuciv, urmatla 15 min de prima doza sc; daca varsta >75 ani, fara bolus siincepe | A cu prima doza se. redusi daca enoxaparina nu e disponibilé: un bolus de heparina iv. ajustat n functie de greutate, urmat de perfuzie Lv. ajustata functie de greutate, cu “ prima determinare aPTT la 3 ore Custreptokinaz Un bolus iv. de fondapatinux, urmat de doza sc la 24 ore sau » ® Enoxaparina bolus iv. urmat la 15 min de prima doz’ sc; daca varsta >75 ani farébolus siincepe lla 8 ccuprima doza se. redusa sau sun bolus de heparind i. ajustatin functie de greutate, urmat de perfuzie iv. ajustatafunctie tla de greutate *Clasa de recomandare ‘Nivel de evidenta Pentru doze, vei Tabelele 8,9 $110 Diferitestrategi de reperfuzie sunt prezentate in Figura 2. In aceasta figura primul contact ‘medical este locul ambulant sau spital) unde, cel putin in principiu, terapia de reperfuzie trebuie administrat Limitele de timp {in crestere) pentru diverse strategii de reperfuzie sunt, de asemenea, descrise schematic a. Interventia coronariana percutanaté Rolul PClin primele ore ale STEMI poate fi divizat in PCI primara, PCI combinata cu terapia farmacologic® de reperefuzie (PCI faciitat8) $1 PCI de salvare dupa esecul reperfuziei farmacologice. Un Ghid ESC separat acoperind toate indicaile de PCI, a fost publicat anterinn 26 CI primard siintarzierea de timp PCI primara este definits ca angioplastie s/sau montare de stent fir terapiefibrinolitics 2 anterioara sau concomitentd, si reprezintd optiunea terapeutica preferata atunci cind poate fi efectuaté rapid de 0 echipa experimentata (Tabelul 5). 0 echipa experimentats include nu doar cardiologi interventionisi ci si ajutoare pricepute. Aceasta Inseamn doar sptalele cu un program stabilt de cardiologie interventional (240re/7 zile) ar trebui 58 foloseasea PCI primar drept optiune terapeutic’ de rutina la pacienii care se prezints cu simptome si semne de STEM Rate mal scazute ale mortalitai print paclentt supusi PCI primare au fost constatate in centrele cu un volum mare de proceduri PCL.27,28 PCI primar este eficienta in asigurarea si mentinerea patentel arterel coronare si evits 0 parte a riscuilor hemoragice ale fibrinolizel.Talur clinice randomizate ce au comparat PC primar dependents de timp cu fibrinoliza intra pital au arStat efcacitate mai mare in restaurarea patentel, rata mai micé de reocluzie, imbunstatirea functiel reziduale @ ventriculului sting (VS) 51 prognostic clinic mai bun in cazul PCI primar3.29 Implantarea de rutina a stenturilor coronariene la pacientil cu STEMI, scade nevoia de revascularzare, dar nu este asociaté cu reducerea mortaitatil sau rate! de reinfarctizare30,31 cand este comparaté cu angioplastia primara. In plus, cateva trialuriclinice randomizate cu urmarire pe termen mediu, incluzand pacientii cu STEMI, au arStat cB stenturile acoperite reduc riscul de reinterventie comparativ cu stenturile metalic, fra avea un impact sermnificativ asupra trombozel intrastent, infarctului miocardic recurent si decesulul32-34 Ca st in cazul altor prezenti clinic ale boli arteriale coronariene, datele pe termen lung asupra eficactti s sigurantei stenturilor acoperte la pacienti cu STEMI, sunt incé asteptate, [Atatstudillerandomizate, et $1 registele au indicat c@ Intérierea indelungata de timp ping la PCI primar’ se asociaza cu un prognostic clinic mai prost.35,36 intarzierea de timp poate fi defini ca: timpul de la debutul simptomelor la primul contact medical (PCM), timpul de la PCM Ia sosirea in laboratorul de cateterism, timpul de la PCM la introduc teci, timpul de la PCM la inflata balonulUi,Jntrierea de timp pana la PCI reprezints diferenta teoreticd intre timpul de la PCM la inflaia balonulul minus timpul de la primul ‘contact medical la terapia fibrinoltics (= usi-balon’ minus _.usi-ac’). Extensa conform cteiaintrzierea de timp pain la PCI diminueaza avantajele PCI comparatv cu fibrinoliza, a constituit subiectul multor analize si dezbateri, Datorita faptuluc&niciun studiunu fost destinat acestei probleme, este nevoie de precautie in interpretarea rezultatelor acestor analize post hoc. in trialurirandomizate s-a calculat ci intdrzierea de timp pana fa PCI care poate atenua beneficlle Interventiel mecanice variaza Intre 6037 si 11038 minute, in functie de agentul fibrinoitic folos.39 Int-o ata analiz8 a acestortrialuri a reiesit un beneficiy al PCI primard comparativ cu terapia fibrinolitica pana la o intarziere de timp, pana la PCI de 120 minute.40 Pentru 182 509 pacient inclust in registul NRMI 2-441, ‘madiacaleulat8a intSrrieri de timp pina la PC a care tele de mortalitate ale celor dou: strategiide reperfuzie au fost egale, a fost de 114 min, Acest studiua indicat de asemenea cB aceasti intirziere de timp a variat considerabilin functie de varst8, duratasimptomelor localzarea infarctulu: de a <1 oF pentru un infarct anterior la un pacient <65 ani, care 0prezentat <2 ore de la debut, la aproape 3 ore pentru un infarct non-anterior la un pacient 265 ani, preyentat la >2 ore de la debut. Desi aceste rezultate au derivat din analize post hoc ale unutregistu iar intarzerile de timp raportate au fost uneot inexacte, acest studi sugereaz’ 3 este adecvaté mai degrabs © abordare individuals fay de una uniforms in alegerea modalitatit optime de reperfuzie, atunci cénd PCI nu poate fi efectuat cu o intarziewe scurts de timp. Tinand cont de studille si registrele sus-mentionate, PCI primard (inflata balonulul) trebule efectuatain toate cazurile in doua ore de la PCM La pacienti prezentafi precoce cu o mare cantitate de rniocard la rise, intarzierea trebuie 58 fie mat mica. Desi nu au fost efectuate studi specifce,o intarziey ‘maxima de 90 min de la PCM pare afi orecomandare rezonabil a acest pacientl Pacientiicare prezinta contraindicatila terapia ibrinalticé au o morbiditatesiomortaltate mai mare decat cei eligibili pentru aceasta terapie. CI primara poate fi efectuata cu succes la acesti pacienfi42 PCI primara este terapia de preferat la pacienti cu $0c43 Cu exceptia pacientlor in soc cardiogen, doar leziunea responsabili poate fi diatata in faza acuta. Revascularizarea completa a leziunilor neresponsabile poate fi efectuaté intr-un timp ulterior, in functie de ischernia reziduala Pttaciitare PCI facilitata este definité ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat inainte de PCI plaificati, cu scopul de a acoperintarzierea de timp pana la PCI, Terapia litca cu dozi intreaga,terapialtic cu jumatate de doza impreuna cu inhibitor de glicoproteina GP iba sau inhibitor de glicoproteind GP llb/lla singur, au fost testate pentru aceasta indicatie. Nu existd niclo dovads a vreunul beneficu cline semnifcatv cu niciunul dintre acest agent.16,12,44,45 In cluda faptului c8 pre-PCI ratele de patenté au fost mai inalte cu terapie iticd, nua fost constatat niciun beneficiu asupra mortaltati, dar si mai multe complicatiihemoragice, Ratele de patent pre-PCIcu abciximab sau doz mare de tirfiban ‘nu au fost mai mari comparativ cu placebo, PCI faciltatd nu este recomandats, aga cum a fost testata in aceste studi Pcl desanore PCI de salvare este definita ca PCI efectuata la nivelul unel artere coronare care a ramas ‘cluzionata in ciuda terapiel fibrinolitce.Identificarea noninvaziva a esecului ibrinolizet ramane 0 provocare, dar rezolutia <50% a supradenivelari de segment ST in derivatile cu cea mai mare supradenivelare la 60-90 min de la debutul trombolizei a fost folosit ca un surogat PCIe salvare s-a dovedita fi fezabilasrelati sigur. Intr-un study randomizatce ‘cuprinde 427 pactent (REACT), evenimentul supraviejure a 6 luni de la egecul fibrinolizei 2 fost semnificativ mai mare cu PCI de salvare comaprativ cu repetarea administrarii de agent fibrinlitic sau tratament conservator. 46 O meta-analiza recents, inclusiv REACT, a ardtat c& PCI de salvare se asociazé cu o reducere semnificativa a insufcientei cardiace 5 reinfarctizan si cu 0 tendints de scidere a tuturor cauzelor de mortaitate, comparativ cu strategia conservatoate, cu un cost, totusi, al cresteri isculul de accident vascular cerebral si complicagli hemoragice.47 PCI de salvare trebule avuta in vedere atunci cind ‘exist doveai de esec al fibrinolizel, bazat pe semne clinice si rezolutie insuficients a supradenivelri de segment ST (75 anifaré | 1 8 bolus! ncene-cu prima cedusa Teparina tv. urmat de perfusie tw. ajustata Infunctie de greutate cu primul control | 1 8 aPTT dupa 3 ore * Clasa de recomandare "Nivel de evident ‘Pentru doze vezi tabelele 9 5110 Tabelul 7. Contrain« le terapiet brinolitice Accident vascular cerbral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscuta in ‘orice moment ‘Accident vascular cerebral ischemic in ultimele 6 luni Traumatisme ale sistemului nevios central sau neoplasme ‘Traumatism major recent/chirugie/traumatism cranian (in ultimele 3 ssptémani) a a Hemoragie gastrointestinal in uitima lund Cu PCI primard - : Coagulopatiicunoseute aa Deda 5 gay e250 009 da Disectie de aorta ingesta orala nu este posibil — Punctiinecompresibile (de ex. Biopsie hepatica, punctielombara) Clopidogre! Doza oral de incircare de cel putin 300 mg, preferabil 600 ma si eptitbatids. Cateva trialur fandomizate au apreciat valoarea periprocedurali a administra iv. de abciximab plus aspirina si heparing. O recenzie Tabelul 8. Doze ale agentilor fibrinoli tari ial | specie Streptokinaza(GK) 1.5 miioane unitajin 30-60 min ‘Adiministare anterioara de SK sau anistreplaza Alteplaza (CPA) 15 mg bolus iv. 10.75 gry i 30, apo 0:5 angry in GO min Doza total nt trebuie s& depaseasca 100mg Rereplaza (rPA) 10U+ 10 Vix. la distanga de 30 min Tenecteplaza (TNKAPA) Bolus unic ix 30mg daca <60 kg 35 mg dacs 60 pana la <70kg 40 mg dac8 70 pans la <80kg 145 mg daca 80 pana la-<90 kg 50mg dac’ 290 kg _ Tabelul 9. Doze ale co-terapiei antiplachetare Cont ical relative Accident ischemic tranzitor in ultimele 6 luat Terapie anticoagulanta oral Sarcind sau 1 s8ptimana postpartum Hipertensiune refractard (tensiunea arterial sistolica > 180 mm Hg sisau tensiunea arteriala diastolicé >110 mm Hg) Boals hepaticd avansata Endocarcita infectioas Ulcer peptic activ Resuscitare prelungit ‘Antagonistt de GP lib/la, nhibitori plachetari de GP lb/lla blacheaza calea finals @ agregaril plachetare. Cele mai multe studi asupra antagonistilor de GP tib/lla in STEM -3uconcentrat pe abciximab, comparativ cu ceilalti doi membri ai familie, tiohban 18 Inhibitor GPiIb/ | Abciximab: bolus iv. de 0.25 ma/ka, urmat de perfuzie 0.125 Ma ig/ka/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore} Cutratament fibrinolitic Aspirins Daz orala de 150-325 mg sau doza iv. de 250 mg daca ingestia orala nu este posibila Doza de incarcare de 300 mg daca varsta <75 ani, 75mg daca >75.ani Clopidogrel Fird terapie de reperfuzie Aspiring Doza ora de 150-325 mg Clopidogrel Dora oral de 75mgsistematicd a acestortralut a arétat 8 abclximabul reduce mortalitatea la 30 le cu 32% fd sd influenteze riscul de accident vascular cerebral hemnoragic si singerare majoras.” ‘Nociximabul nuareunimapetsemnficativaspurapatenteivaselorresponsabiledeinfarctiar ‘administrarea lui iainte de 0 procedurd PCI planificaté nu ofers avantaje comparativ cu administrarea lui in laboratorul de cateterism.** Abciximabul se administreazd iv.ca bolus de 0.25 mg/kg, apoi perfuzie 0.125 gikg/min (maxim 10 yg/min pentru 12 ore). Totus, amine de elucidat dac8 abciximabul conferd un beneficiu suplimentar pacientilor cu STEMI care au primit un tratament optim cu clopidogrel nainte de PCI.In studiul on-TIME 2 {n984}inigierea i pre-spital a bolusulul de trofiban in dozi mare, in asoci cu aspirina, opidogrel (600 mg) si heparina a imbundtatitrezolutia segmentulul ST, dar nu a fost asociat cu 0 patenta mai mare a vasului responsabil de infact sau cui un beneficiu clinic semnificati in comparatie cu placebo. Heparina. Heparina reprezint’ terapia anticoagulanta standard in timpul PCL. Lipsa ‘vialurilor lince randomizate cu heparina vs, placebo in timpul PCI in STEMI se datoreaza ‘convingeaii puternice c8 terapia anticoagulant reprezinta o cering in timpul procedurt Heparina se administreazs ca un bolus iv. cu 0 doz’ de start obignuit de 100 Urkg (60 U/ kg dacd sunt folosti antagonist de GP IIb/la). Se recomands efectuarea procedurti sub Control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrata in doze care mentin un ACT de 250-350 s (200-250, daca sunt folosii antagonist de GP iba). Heparinele cu greutate moleculard mic (LMWH) au fost studiate int-un numarlimitat de pacienti cu STEMI ce au efectuat PCI primard, De aceea, exlsta putine date care s8 sustin& folosirea lor in focul heparine in acest context. Bivalradina.inhibitorul direct al trombine, bivalitudina, a fost investigata ca 3 tratament antitombotic adjuvant la pacienti care efectueazd PCI. In studiul ,Armonizarea prognosticulul cu revaseularizarea si implantarea stenturilor in infarctul miocardic act” |HORIZONS-AM)), 3602 pacienti care au efectuat PCI au fost randomizati orb pentru a primi fie bivalitudina si provizorl inhibitor GP lib/Ila, fie heparina (sau enoxaparina) plus inhibitor GP tibia End-point-ul primar, indicele compozit la 30 zle a incidentet de evenimente adverse catdiace majare sau sangerare semniicatva, a fost semnificativ mai mic cu bivaliruding, datorits unel reduceri de 40% a sangeririlor majore (P<0.001) Mortalitatea de toate cauzele la 30 zilea fost cu 1% mai mid (P<0.0047), dar tromboza acuta intrastent a aparut mai frecvent (P<0.001).Bvalirudina se administreazs ca bolus de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/ori, fra fi ajustatd in functie de ACT si terminata de obice! la sarsitul procedusi, Fondaparinus. Fondaparinux, ua inhibitar al factor Kaa fost comparat cu heparina sau placebo la 12 092 pacienti cu STEMI, tratati cu agent fibrinolitici sau PCI, sau fara terapie de reperfuzie.” In subsetul pacientilor cu PCI, fondaparinuxul s-a asociat cu o incident’ esemnificativ mai crescuta de 1% de deces sau infarct recutent la 30 zile. Aceasta 8 descoperice, Impreuna cu tromboza de cateter, nu permit folosrea fondaparinuxulul ca nic anticoagulant la pacienti care fectueazi PCL Dispozitive auxilar. Dispoaitive auxiare care au ca scop prevenirea embolizi distae, au {ost investigate in citeva studii randomizate, Meta-analizele derivate din aceste studi au aratat rezultate heterogene, far3 niciun beneficiu clinic in ciuda ratel mici de embolizare dlstala angiografic, Intr-un studi recent randomizat cu 1071 pacfenyi, aspirarea trombulul Inainte de PCI s-a asociat cu Imbundtatiea reperfuzie tisulare (grad de blush miocardic, MBG) 51 imbunatagirea supravieturi la 1 an comparativ cu PCI conventional. Vezi de asemenea sectiunea D.1 si Tabelul 13, b.Tratamentul fbrinolitic Doveat ale beneficiului Beneficiul terape! fibrinolitice este bine stabilit6t: sunt prevenite aproximativ 30 decese precoce la 1000 pactenti tratai, cu 20 decese prevenite la 1000 pacienti trata inte 7 st 12 oFe de la debut. Cel mai mare beneficiu absolut apare la pacientil cu rise crescut, dest ‘beneficiul proportional poate f similar. Int-un subgrup de 3300 pacienti cu varste peste 75 ani prezentati in primele 12 ore de la debut cu supradenivelare de segment ST sau bloc major de ramur st8ngi, ratele de mortaitate au fost semnificativ scdzute cu terapie fibrinoitica Timpull pentru administrareatratamentului Analize ale studilor in care >6000 pacienti au fost randomizati care au beneficiat de fibrinolizé in pre-sptal sau intraspitaliceasc®, au ardtat o reducere semnificaiva (17%) ‘a mortalitai' precoce cu tratamentul in pre:spital* Intr-o metaanaliza a 22 tialurt, s-aconstatat 0 reducere mult mal semnificativa a mortaltai la pacienti trata in primele 2 ore, comparativ cu cel tratafi mai tarziu, Aceste date sustin initierea tratamentulul fibrinolticin presptal daca aceasta strategie de reperfuzie este indicat, Mal multe analize recente post hoc ale unor traluri randomizate si registr, au confirmat utlitatea clinica a fibrinolize in pre-spital Cele mai multe studi au raportat date prognostice simile celor cuPCI primara, anglografia precace si PCI find efectuatecelor care au necesitatinterventia, Totus), in timp ce fbrinoliza in pre-spital se asoclazd cu prognostic clinic similar satu mal ‘bun comparativ cu PCI primar’ la pacientl prezentati precoce, nua fost efectuata oanaliza prospectivi randomizata -iscurle brinoize! Terapia fibrinolitica se asociazS cu un risc mic, dar semnifcativ de accidente vascular cerebrale™, cu iscul cel mai mare in prima zi de tratament. Accidentele vasculare cerebral precoce sunt in. general aribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai trziu sunt‘mai frecvent trombotice sau embolice Varsta avansata, subponderalitatea, sexul feminin boli cerebrovasculare anterioare si hipertensiunea sistolica si diastolica la prezentare sunt predictor! importanti ai hemoragiel intracraniene. In ultimele trialur, hemoragia Intracraniand apare in 0.9-1.08% din populatia totala studiat’. Hemoragile majore non- cerbrale (complicatile hemoragice care necesits transfuaii sangvine sau care sunt ameniitoate de viaf@) pot s8 apar’ a 4-13% din pacienti trata. Cele ma frecvente surse de sangerare sunt periprocedurale. Predictor’ ndependentiai hemoragiei non-cerebrale si la pacientiicare nu efectueazd PCI sunt varstainaintata,subponderalitatea, si sexul eminin, ‘Administrarea de streptokinaza poate fi asociata cu hipotensiune, dar reactillealergice severe sunt rare, Administrarea de rutina a hidrocortizonului nu este inclients. Cand apare hipotensiunea, aceasta trebuie tratata prin oprirea perfuzie ssidicarea picioarelor pacientulul. Ocazional, poate fi nevoie de atropin§ sau expansiunea volumululintravscula Streptokinaza nu ar tebuireadministratd niciodata, din cauza anticorpilorcare-Ipotaltera actiunea g din cauzarisculu de reaci alergice. Comparatieintre agent fbrinolitici In studiul GUSTO o perfuzie accelerata de agent Mbrin-specific,-PA (activatorl tsular al plasminogenului,alteplaza) concomitent cu heparina iv. ajustatd in functie de aPTT (timp partial de tromboplastind activati), au determinat 10 decese mal putin la 1000 paciensi tratati comparativ cu streptokinaza, dar cu pretul a trei accident vasculare cerebrale. In evaluarea beneficiulul clinic net al t-PA (supravietuirea fara deficit neurologic), trebuie latin considerare faptul ca doar unul dintre aceste tel accidente vasculare cerebrale supravietuit cu un deficit neurologic rezidual, Mai multe variante ale PA au fost studiate Bolusul dublu de -PA (reteplaza) nu oferd niciun avantaj comparativ cu regimul accelerat de CPA, cu exceptia administrrii mai usoare. Bolusul unicajustat in functie de greutate de TNKtPA (tenecteplaza) este echivalent cu regimul accelerat de tPA in ceea ce priveste ‘mortalitatea la 30 zie cu o raté sernnificativ mai micé a hemoragiilor non-cerebrale st nnecesar mai mic de transfuzii sangvine. Terapia fbrinoltic3 cu bolusuri este mai uyor de folositin pre-spital Implicatielnice Acolo unde exista dotarile adecvate, cu o chips antrenata de medici sau paramedic! 50% la 60-90 min, aritmiltipice de reperfuzie,disparitia dure toracce), anglografia este recomandats dacs ru existé contraindicati. In studiul CARESS, 0 strategie mai conservatoare cu trimiterea pacientilor pentru explorare angiografic doar in caz de egec al brinolizel, sa asociat cu lun prognostic clinic mal prost comparativ cu strategia care trimitea toti pacientii pentru angiografie si PCI (daca exist indicatie). Cu scopul de a evita o PCI precoce In timpul perioadei protrombotice care urmeaza fibrinolizei, pe de 0 paste, iar pe de alta parte pentru a minimalizarscul de reocluzie, este recomandat’ o fereastra de timp de 3-24 ore dup fibrinoliza cu succes. ‘Tabelul 11. Angiogratia in timpul spitalizar care nu au primit teraple de reperfuzie lupa terapie fibrinolitica gi la pacienti Recomandati Class Doveai de fibrinoliz esuata sau rezultatincertimediat ‘a Ischemic recurent’, reacluale dups fibrinaliza initial cw , . | succes imediat Dovezi de succes al fibrinolizl in 3-24 de ore dela fibrinolizd la A Pacienglinstabill care nu au primitterapie de reperfuzie 1 < imediat Pacientt stabil care nu au primit terapie de reperfuzie mainte rr ¢ deexternareTerapia anticoagulant® $i antiplachetord adjuvantd (Tabelele 5, 9 si 10) . Dovezile onvingatoare ale eficientel asprnel au fost oferite de studiulISIS-2, in care beneficile aspiring si streptokinazei erau aditive. Prima doz de aspirin’ de 150-325 mg trebuie mestecati (nu formule enterice din cauza debutului lent al actiuni), apoi trebuie administrata 0 dozd oral8 mai mic (75-100 ma) zilnic. Daca ingestia oral nu este posibil -aspirina poate fi administra’ Lv (250-500 mg) ‘Tabelul 10. Doze ale co-terapi antitrombotice Bolus iv. in doza uzuala de start de 100 U/kg (60 Urkg daca sunt folositiantagonisti de GP iba). Daca proceduta se efectueza | sub ghidaj ACT (timp de coagulare activat, heaprina este Heparin : adminstrata lao doz ce mentine un ACT de 250-350 s (200-250 daca sunt folosti antagonist! de GP lb/la) Perfuzia trebuie intrerupt la sfrsitul proceduri aan Bolusiv. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or’ neajustatain functie ce ACT siintrerupt la sfrsitul procedurii Cu tratament fibrinolitic Ssases ssn ESEOTESEE La pacientil <75 ani sinivelur ale creatinine’ <2.5 mg/ml sau 221 pmol/L. (barbati) sau <2 mg/mL sau 177 umoV/.(femei): 30 mg bolus v.,uramt la 15 min de doza sc. de 1 mg/kg la 12 ore pana ls externare, pentru maxim 8 ile Primele doua doze Enoxaparina nu trebuie s8 depaseasc’ 100 mg. La pacientl >75 ani fara bolus iv; se incepe cu prima dora si. de 0.75 mg/kg, cu maxim 75.mq pentru primele dous doze sc. La pacient cu clearance al creatinine! <30 mL/min, indifernet de varsta, dozele sc. sunt repetatela 24 ore, Bolus iv. de 60 U/kg, maxim 4000 U, utmat de perfuzie iv. de 12 Heparina | ska, cu maxim 1000 U/ord pentru 24-88 ore, aPTT Yint8 50-70 5, ‘monitorizat la 3, 6,12 $124 ore Bolus iv. 2.5 mg, urmat de 2.5 mg sc. o dats pe zi, pans la Bile «sau pina la extornare dacd creatinina <3 mg/ml. sau 265 wmol/, Fondaparinux Fad terapie de reperfuzie Fondaparinux | La el ca dozele pentru tratamentfibrinolitc ee 4 dt Enoxaparins | La felca dozele pentru tratament fibrinolitic Heparina | sfc nste pet ratament fine In studiul CLARITY, pacienti <75 ani au fost tratati cu un regim fbrinolitic standard si randomizati cu clopidogrel in doza de incircare de 300 mg, urmat de 75 mg pe zi sau placebo si aspiring, inclusiv in ziua angiograhei, maximum 8 zile {in medie 3 zl). La 30, zile terapia cu clopidogrel a redus indicele compozit de deces din cauze cardiovasculare, Infarct miocardic recurent sau ischemie recurenté, determinand reducerea necesarului de revascularizare de urgent cu 20%, Ratele de sangerare majord si hemoragie ntracraniana au fost similare in ambele grupuri. In studiul COMMIT, 45 852 pacient chinezi de orice varsta (dar <1000 pacienti >75 ani) cu suspiciune de infarct miocardic 93% cu STEM au fost randomizati pe clopidogrel 75 mg (fara doza de Incarcare) sau placebo plus asprina Clopidogrelul a redus semnificativ indicele compozit de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral, eea ce corespunde la 9 evenimente mai putin la 1000 pacienti tratati pentru ~ 2 siptimani. Corespunzitor celor prezentate, este recomandaté folositea de utind a clopidogrel in faza acuta In doua studii mari randomizate, o combinatie cu jumatate de doza de agent fbrinolitic $i doza intreaga de abciximab nu reduce mortalitatea, dar sa asociat cu un rise crescut de ‘complicaii hemoragice, in mod special la varstnici comparativ cu doza intreaga de terapie tia Heparina este larg folosta in timpul si dupa fibrinoliza, mai ales cu alteplaza, Heparina ru imbunatatestelizaimediaté a trombului, dar patenta coronariana evaluat in orele sau allele de dup ibrinoliza cu alteplaza pare a fi mal bund cu heparin iv. Nicio diferent de patent nu a fost semnalatd la pacientitratati cu heparin iv. sau se si streptokinazi"* ‘Administrarea heparinei iv. pana la externare nu sa dovedit a preveni reocluzia dupa demonstrarea angiograficd a succesulul fibrinolizei, Perfuzia de heparin dupa terapia fibrinoltics poate f intrerupta la 24-48 ore, Monitorizarea atenté a terapiei cu heparina imeste absolut necesara; valor ale aPTT >70 se asociazé cu probabiltate mai mare de deces, sangerare si reinfarctizare, Ajustarea dozel de heparind in functie de greutate poate scddea rscul de complicaii hemoragice non-cerebrale. In studiul ASSENT-3 (n=6095), 0 daz standard de enoxaparind in asociere cu tenecteplay pentru mexint 7 cle a redus rscul de reinfarctizare intia-spital sau ischemie refrac intra spital comparativ cu heparina, Tousi, in ASSENT-3 PLUS (n=1639), administrarea in pre-spital a aceleiasi daze de enoxapatin’ a avut ca utmare cresterea semnificativa 2 ratel de hemoragieintracraniana la pacienti varstnici In studi larg EXTRACT (n=20 506),a administrat o doz mai mica de enoxaparina pacientilor > 75 ani si celor cu functie renalé afectata (clearance creatinind estimat <30mL/min). Tratamentul cu enoxaparin’ a fost asociat cu reducerea semnificativa a riscului de deces si reinfarctizare la 30 zile comaprativ.cuo doz de heparin ajustata in functie de greutate, dar cu costul uneicresteri semnificative a complicatilor hemoragice non-cerebrale. Beneficiul clinic net (absenta decosului,infartului non-fatal, hemoragie intracraniene) a fost in favoarea enoxaparinel Beneficiul a fost constatstindiferent de tipul de agent fibrinlitc si de varsta pacientulu In studiul mate OASIS-6, 0 dozd mic’ de fondaparinus, un inhibitor indict sintetic al factorului Xa, s-a dovedit superior comparativ cu placebo sau heparina in prevenirea docosului sa reinfarctizala 5436 pacient care au primitterapie fbrinalitica in subgrupul de 1021 pacienti unde s-a administrat concomitent hparins, fondaparinux nu a fost superior heparinei in prevenitea decesului,reinfarctizarii sau complicailor hemoragice major. Inte-un studiu mare cu streptokinazi, nu sa constatat niclo reducere @ mortalitti la 30 2ile, dar semnifcativ mai putine reinfarctizar cu bivalirudina, inhibitor direct al trombinei, _administrata pentru 48 ore, comparativ cu heparina, totusicu prefulunel cresterimodestesi nesemnificative a complicatilor hemoragice non-cerebrale Bivalirudina nua fost studiats in asociere cu agent fbrin-specic. Inhibitor diecti al trombine nu sunt recomandati ca medicatie adjuvanta a terapielfibrinolitce. « Terapia antitrombotica fard tratament de reperfuzie La pacienti care se prezint in interval de 12 ote de la debutul simptomelor, sla care nu sa administrsatterapia de reperfuzie, sau la pacientii prezentat{i dupa 12 ote, aspitina, cliopidogrelul si un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinuxy ‘webule administrate cat de curand posibil (Tabelul 8). In OASIS-6 s-a dovedit superioars heparine! intr-un subgtup de 1641 pacient si poate fi antitromboticul de preferat pentru aceasta indicatie. Daca coronarografia/PCl este necesara la un pactent aflat sub tratament cu fondaparinus, este recomandat un bolus de 5000 U ix. de heparind pentru evitares trombozel de cateter. Dozele recomandate sunt ilustrate In Tabelele 9 si 10. La majoritatea pacientilor care nu a primit terapie de reperfuzie, angiografia inainte de extemnare este recomandats, similar pacientilor cu fibrinoiza reusita (Tabelul 11), daca nu exist contraindicati . Prevenirea si tratamentul obstructiei microvasculare si leziunil de reperfuzie Fenomenul de,no-reflow la pacienticu STEMI se caracterizeaza prin reperfuzie miocardica Inadecvats dup re-deschiderea cu succes a arterei coronare epicardice responsabila de infarct. In functie de tehnica folosita, 10-40% din pactentit supust terapiei de reperfuzie pentru STEMI pot avea semne de,no-reflow. Fenomenul de no-reflow’ poate apirea ca si consecinta a embolizailor micravasculare formate din resturile trombotice sau ateromatoase (bogate in lipide), leziunilor de reperfuzie, distrugerilor microvasculare, disfunctiel endoteliale,inflamatiel s1 edemului ‘miocardie.™" Fenomenul de sno-reflow’ poate determina ischemie mocardic& prelungita, poate avea drept consecinta aritmil severe sau deteriorare hemodinamicd critic’ si se asociaza cu un rise semnificativ crescut de complicaticlinice. Anularea fenomenului de no-teflow’ se asociazd cu un efect favorabil asupra remodelérii ventricululul stang, chiar sin absenta Jimbunatatiri semnificative a functiei contractile egionale, Tehnicile diagnostice de identificare a fenomenulul de .no-reflow' dun PCI inchic ‘gradarea angiografic a fluxuluiin vasulresponsabil de infarct sia blushulu (vezi Tabelul 12) si masurarea velocitatifluxuluiintracoronar (decelerarea rapid a veloctati uxulu diastolic)". Tehnicile noninvazive care au fost utllzate sunt analiza rezolutiel segmentulul ST, ecocardiografia de contrast, tomografa cu emis de foton, comografia cu emisie de: pozitroni (PET)srezonanta magnetic’ cu contrast imbunatatt (RMN). Diagnosticul de no reflow’ se pune cand postproceduralfluxul TIMI este <3 sau dacé fluxul TIMI este 3, cand MBG (grad de blush miocardic) este 0 sau 1, sau atunci cand rezolutia segmentului ST a4 ‘ore de la procedurd este <70%, Tabelul 12. Gradarea fluxului coronar sia blushului miocardic TIMI _ | Nu existé ux anterograd dincolo de ocluzie TIMIT | Substanja de cotrast tece dincolo de obstructie, dar nu opacifiaza intveg patul coronarian distal de obsteuctie TiMi2 | Substanta de contrast irece de obstructie i opaciaza patul coronar distal de obstructie. Totus rata de patrundere in vas 2 substantei de contrast distal de obstructie sau rata clearance-ului acesteia din patul distal (sau amandous) sunt perceptibil mai lente comparativ cu patrunderea in sau clearance-ul la nivel arilor comparabile, neperfuzate de vasul anterior ocluzionat, de exemplu,artera coronaré opus sau patul coronarian proximal de obstruct TiMI3 | Fluxul anterograd in patul distal de obstructie apare la fel de prompt ca 91 fluxul anterograd in patul proximal de obstructie, iar clearance-ul substante de ocntrast este la fel de rapid ca s clearance-ul dintr+0 zona neimplicata a aceluiasvas sau dintr-o arteré opus. BGO | Fara blush miocardic sau staining blush [datorat legarllsubstanyel de contrast in spatiul extravascular) ‘MBG 1 _ | Blush miocardic miniMBG2_| Blush miocardie moderat, mal mic decat cel obtinut in timpul angiografel la rivelul unei artere contralateral sau ipsilateral, neresponsabila de infarct MBG3_ | Blush miocardic normal, comparabil cu cel obtinut in timpul angiografei la nivelul unei artere contralaterale sau ipsilateral, neresponsabila de infarct Grade de lus in vasul responsabil de infarct realizat de grupul TM Gradul de blush miocardic (MBG) este un parametru densitometric, semicantitati, care depinde de faza tisulard a perfuziei miocardice care apare ca si ‘blush sau ‘ground-glass dupa oachizitieradiologics suiclent de lungs, cu 25 cadre/sec. MBG se masoaralapacienti cu flux TIMI 3 si are la bazé principiul conform cruia un pat microvascular conservat permite trecerea facili substantel de contrastvdin sistemul arterial in sistemul venos al ciculatietcoronare, cea ce corespunde unui‘blush’ semnificativ la nivel miocardic ‘Administrarea intracoronariana de vasodilatatoare precum adenozina, verapamil, nicorandil, papaverina si nitroprusiatul, in timpul si dupa PCI primara, sa dovedit c& Jimbunstateste fhoxul in artera coronara responsabild de infarct si perfuzia miocardicd,s/sau reduce dimensiunea infarctuki dar lipsesc studile mari randomizate prospective. Perfuzia i.cu dozé mare de adenozina sa asociat, de asemenea, cu reduce a dimensiunilorzonei de infarct, dar prognosticul clinic nu sa imbunatatit semnificativ (Tabet 13) Abciximabul, antagonistulreceptorlor GP iba sa demonstrat a imbunatateste perfuzia tisulara i este recomandat ca co-terapie antitrombotica in PCI primard (vezi sectiunea Dla). Folosirea dispozitivelor adjuvante pentru prevenirea embolizarit distale este aliscutata in sectiunea 0.1 Tabelul 13. Recomandari pentru prevenirea si tratamentul fenomenului de .no- reflow’ Recomandari Clas" [Nive Prevenire Aspirarea vombulul ta ‘bciximab 0.25 mg/kg bolus si perfuzie 0.125 ya/kgimin | ta pentru 12-24 ore Tratament ‘Adenoziné 70 yg/kg/min iv. timp de 3 ore in timpul si dupa ib 8 Pct ‘Adenozing: bolus intracoronar 30-60ug in timpul PCI WD € ‘Verapamil: bolus intracoronar 0.5-Img in timpul PCI Tb c “clasa de recomandare Nivel de evident .. Bypassul coronarian Numarul de pacienti care necesita bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass graft) in faza acutd, este limita, dar CABG poate fi indicat dups eecul PC, ocluzie coronariané care nu se preteaza la PCI, prezenta simptomelor refractare dupa PCI, soc cardiogen sau complicatii mecanice precum rupture de ventrcul,regurgitarea mitrala ‘acuta, sau defectul septal interventricular. Daca pacientul necesita implantare de stent de urgent’ pentru leziunea responsabila, dar revascularizare chinuegicala ulterioara, este recomandata folosirea stenturilor metalice in locul celor acoperite, pentru evitatea trombozei de stent perioperator. La pacientil cu indlcatie de CABG, de exemplu boalé multivasculara, se recomanda tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI efectuarea ulterioar8 a CABG, In condi mal stabil. 2. Insuficienta de pompa si socul a. Caracteristici clinice Insuficienta cardiaca se datoreaza afectrii miocardice, dar poate si consecinta aitmie! gi ‘a complicailor mecanice precum regurgitarea mitral sau defectul septal interventricular. Insufcienga cardiac in timpul fazei acute a STEMI se asociaza cu un prognostic prost pe termen scurt si lung. Caracteristiile cinice constau in dficutate in respirate,tahicardie sinusala, zgomot tel ralutl pulmonare, bazale sau extinse la intreaga arie pulmonara, Gradul de insuficiengd poate f incadrat conform clasificl Killip: clasa 1, fara rari sau -2gomot tre; clasa 2, congestie pulmonar’ cu raluri <50% din cémpul pulmonar sau zgomot ‘wellasa 3, edem pulmonar cu alu peste 50%%din c8mpul pulmonar;clasa4, 0c. Categorie hemodinamice care pot si apar in STENI sunt lustrate in Tabell 14 IMasurile generale includ monitorizarea pentru aritmil, verificares anomalilor electrolitice si prezenta conditilor concomitente precum valvulopati sau boalé pulmonaré. Congestia pulmonar poate fi evaluat’ cuajutorulaparatelorradiologice portable. Ecocardiograia este Ln instrument chele de diagnostic si webuie efectuatd pentru aprecierea extensiel afectsri rmiocardice si posible camplicati precum regurgitarea mitrala si defectul septal venticult. b.Insuficienta cardiacd usoard (clasa Killip) ‘Oxigenul rebuie administat precace pe masca sou sonda nazali, dar trebuie precauti in cal prezenfeiboliipulmonarecroniceEsteindicat monitrizareasaturaielin oxigen asingeluiperiferic Grade ugoare de insuficientd réspund adesca rapid Ia itrati gi diuretice, precum futoserid 20-40 mg iv. lent, tepetat la 1-4 ore interval, dacd este necesar. Doze mai matt pot fi necesare la paciengi cu insuficienta renala sau uz cronic de diuretice. Daca nu este prezenti hipotensiunea, sunt indicat nitrati iv. Doza de nitratltrebuie ajustat in functiede tensiunea arterial pentru evitarea hipotensiunil. Inhibitor enzimei de conversie a angiotensinel(IECA] sau un blocant de receptor de angiotensina (BRA) daca IECA nu este tolerat, trebuie iniiat in 24 ore in absenta hipotensiuni, hipovolemiet sau insuficientel renale semnificative(Tabelul 15).Vezi de asemenea sectiunea DS. «cInsuficienga cardiaca severd si socul (clasele Killip Il si1V) Tiebule administrat oxigen iar pulsoximetria est indicat pentru monitorizarea saturate} In oxigen, Gazele sangvine trebuie verificateregulat si poate fi necesar venilatia pe masca cde CPAP sau intubare orotraheala si suport ventilator. Ventilatia noninvaziva trebuie luata in comsiderare cit de curdnd posbil a ecore pacient cu edem pulmonar acut cardiogen. Daca pacientul nu este cu hipotensiune, tebuie administraté nitroglcerina iv, incepind cu 0.25 ig/ka/min screscind la flecare 5 min, pana apare 0 scadere a tesiuni ateriale sistolice 230 mm Hg sau pina tensiunea arteriala sistolic scade <90 mm Hg, Agent inotropi pot f valoros in conditi de hipotensiune, Dopamina este preferat8 atunci cind presiunea sangvin’ este foarte scazutd intro dozd de 5-15 yg/kg/min. Dac sunt prezente semne de hipoperfuzie renal, webuie avuta in vedere dopamina in doza de <3.0 pa/ka! ‘min, Dovezile din studi clinice sunt limitate (Tabelul 15) Tabelul 15. Tratamentul insuficient le pomp’ si socului cardiogen Iintubarea si ventlayia mecanicd trebuie restranse la pacient la care oxigenarea nu este Recomandari clase | Nivel adecvata cu administrarea de oxigen pe masca faciala sau ventilate non-invaziva sau la “Tratarnentl ianfidenjel conace uyoure (dasa Kip) pacieni epuizatl respirator cu hipercapnie. a - - . Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg iv. Repetat | G Tabelul 14. Categorii hemodinamice Disa de anss ds ues TTensiune arterial normal, recventa cardiac si respiratorie ara coed mute prevencd hipowensune2 ‘ S Normal pee TAa Inhibiton ECA in absenfa hipotensiuni, hipovolemiei sau | a Stare “Tahicardie, egomote cardlace puternice, arculatie periferic’ bund Insuficlengel renale hiperdinarnich BRA (valsartan) daca IECA nu est tolerat i 8 ipolandione “Tratamentulinsuficientei cardiace severe (casa Kilip W) ipotensiane ealda,bradicarcie, venodilatalie, presiune venoasa 9 t ¢ jugulard normal, perfuzie tsulard scazuta. Apare de obicei in SSuport ventilator in functie de gazele sangvine \ c ae infarcte inferioare, dar poate fi produsd side opioiz.Raspunde la Furosemid vezi mal sus i c atropin’ sau pacing Nita daca nu e prezentahipotensiunea i c Tnfarct de ventral | Presiune venoasa jugular cescuta, perfuze tsularé scizuta sau ‘Agentiinotopi-doparins rn c drept $06 bradicarde, hipotensiune aieeadobalna 7 f Hipovoleme | Yen0constice,presiune venooajagulr seu, prfzie Evaluare hemedinamicd cu cateter cu balon otant 1 8 tisulard scSzuta, Raspunde laperfuzie cu luide SaaS ; fe Insuficienta de pomp “ratamentul socului (clasa Killip V). Congestie Tahicardie, ahipnee,rlur bazale a i e — - Suport ventilator mecanicin functie de gazele sangvine [1 c Escenas ec cm Evaluare hemodinamicd cu cateter cu balon flotant Tm c ‘Semne dince de perfume tslarascazuta(oligure, caaerea Acrent nctrope dopa oa E Soceardiagen | capacitati mentale), hipotensiune, puls slab, tahicarde, edem leniiotatericd (i © ptiontt Balon de contrapulsatie iraaortc i € Dispoztive de astare VS nm €