UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE

" NICOLAE TESTEMIŢANU"

Catedra Chirurgie Nr.1 ”Nicolae Anestiadi”

Şef catedră: prof. univ.,dr. hab. șt. med.

ROJNOVEANU Gheorghe

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Coordonator : ȚÎNȚARI Stanislav , asistent universitar

Studentul: SERBULENCO Nicoleta , gr. M 1417

Chişinău 2017
 I. DATE GENERALE
Numele si prenumele: Eordachescu Ion Vasile
Virsta: 33 de ani
Data naşterii: 06.12.1984
Sexul: M
Domiciliu: r.Anenii Noi, s.Cobusca Veche
Profesia: nu lucreaza

Data internării: 02.02.2018

Tipul internarii: programat
Trimis de : IMPS „Spitalul Clinic Republican”

II. ANAMNEZA
Acuzele in ziua curatiei: nu prezinta
Acuzele la internare:
Febra 38°, slăbiciune generală, mialgii generale, hiperestezie cutanată, dureri surde
bilaterale în regiunea lombară, mai accentuate în partea dreapta.

III. ISTORICUL BOLII

Se consider bolnav de 3 zile, cînd pentru prima data au apărut primele semne de sindrom
infecțios (febra 37,3°, slăbiciune generală, mialgii generale, hiperestezie cutanată) dupa care
s-au asociat dureri surde bilaterale în regiunea lombara .
Starea pacientului s-a inrautatit progresiv cu ridicarea febrei pînă 38°, agravarea stări
generale a pacietului. Pe data de 01.02.2018 pacientul s-a adresat de sinestatator in sectia
de internare IMPS „Spitalul Clinic Republican” pe data de 02.12.2017, fiind internata in
mod programat pentru diagnostic și tratament.

Anamneza alergologica : Neaga alergie la medicamente sau alti alergeni

Anamneza epidemiologica: hepatita virala, boli venerice, TBC-neaga. Ultimile 6 luni nu a
contactat cu bolnavi de maladii contagioase.

IV. Anamnesis vitae

1. Date succinte biografice:
S-a nascut in 06.12.1984 in r.Anenii Noi, s.Cobusca Veche in familie de 3 copii, fiind al
doilea copil in familie,a crescut si s-a dezvoltat satisfacator. A facut studiile in
mun.Chisinau la scoala profesionala.
La moment- locuieste cu familie în casa pe pămînt, conditii sanitare-satisfacatoare. Are 2
copii.
2.Activitatea de munca: nu lucreaza
3.Deprinderi nocive:
Fumat-neaga .Consuma alcool ocazional. Alte deprinderi nocive-neaga.
4.Antecedente personale: absente
5.Antecedente eredo-colaterale: Nu sunt evidentiate boli cronice in familie.

IV. E X A M E N U L OBIECTIV
Inspectia generala
Starea generala relativ satisfacatoare, constiinta clara, facies obisnuit,pozitia activa.
Tipul constitutional -normostenic, starea de nutritie –normoponderala
Tegumentele palide,elasticitate redusa, edeme absente, eruptii pe tegumente-absente ,
Limba-saburala, uscata. Sclerele- fara semne de icter.
Tesutul muscular- normotonus.
Ganglionii limfatici –nu sunt mariti, nu se palpeaza.

Sistemul osteo-articular – aparent integru, fara deformatitati vizibile.

Aparatul respirator
Acuze: nu prezintă
Inspectia. Cutia toracica dezvoltata fara deformitiati patologice,ambele hemitorace participa
uniform la actul de respiratie, fara implicarea musculaturii auxiliare.
Palparea. Punctele dureroase intercostal si paravertebral nu se determina.
Vibratia vocala este exagerata subscapular pe ambele parti.
Percutia. Submatitate subscapular din ambele parti. Limitele superioare ale plaminilor si
cimpurile Kronig – fara modificari.
Auscultatia. Murmur vezicular pe ambele arii pulmonare. FR= 18/min.

Aparatul cardiovascular
Acuzele: nu prezinta
Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare :socul cardiac nu se depisteaza. Pulsul – 88/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace ritmice,clare .TA = 110/70 mm Hg

Aparatul digestiv
Acuzele: Dureri in epigastru si hipocondrul stang ,accentuate dupa ingestia de alimente si
la efort fizic,vome „in zat de cafea „ ,hemoragie rectala cu sange neschimbat ,marirea
abdomenului in volum .
Inspectie: Limba saburala, uscata. Abdomenul marit in dimensiuni, circulatia colaterala
vizibila de la nivelul abdomenului „cap de meduza”
Palpare: Abdomenul sensibil la palpare, in special in epigastru.
Ficatul si splina nu se palpeaza. Semne de iritare a peritoneului –negative.
Percutie : Matitate in zonele declive ale abdomenului.
Auscultatie : Se determina clapotaj.

Aparatul urogenital
Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze , mictii libere, indolore.
Palpare: Rinichii nu se palpeaza
Percutie: Semnul de topotament Giordano este negativ bilateral.

Glande endocrine
Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos
Constiinta clara, pacientul este orientat temporospatial.
Sufera de hipermetropie -poarta ochelari.
Palpator: Nu se depisteaza puncte dureroase Walleix.

V. D I A G N O S T I C D E PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date:
- Anamnestice cu acuze la internare - Dureri in epigastru si hipocondrul stang
,accentuate dupa ingestia de alimente si la efort fizic,vome „in zat de cafea „ , dispnee,
hemoragie rectala cu sange neschimbat, marirea abdomenului in volum , astenie
generalizata, inrautatirea starii generale. Gastrita cronica in anamneza.
- Datele examenului obiectiv ale aparatului digestiv: abdoment marit in dimensiune,
„Cap de meduza”, sensibil la palpare si percutie, semne peritoneale negative

Presupun diagnosticul : Hemoragie digestiva superioara profuza. Ciroza hepatica

decompensata de etiologie neidentificata. Hipertensiune portala. Ascita.
Gastrita cronica.

Pentru precizarea diagnosticului este necesar examenul paraclinic :

- Analize le laborator
*analiza generala de sange – anemie?
*analiza biochimica a sangelui – hiperbilirubinemie? Scaderea INR ? Cresterea
transaminazelor? Hipoproteinemie?
*analiza urinei –urobilirubinurie?
- Fibrogastroduodenoscopia –pentru concretizarea sursei si activitatii hemoragiei
- USG abdominal – starea organelor interne (ficat,splina).
- Radiografie abdomina- excluderea unei ocluzii intestinale.
- Radiografia toracica- excluderea patologiei pulmonare si a cavitatii pleurale.
- ECG – pentru excluderea patologiei cardiace (dispnee in anamneza)
- Colonoscopia- pentru a exclude hemoragia din intestinul gros.

VI. CERCETARILE DE LABORATOR ŞI INSTRUMENTALE

1.Panedoscopia pana la duoden (22.12.2017)

Esofag – permiabil, mucoasa palida, in 1/3 distala –inel Schatzki. Cardia distinsa
Stomac- fara continut, mucoasa palida, in regiunea subcardiala –eroziuni.Pilor permiabil
Duoden- bulbul deformat, mucoasa palida,iesirea libera

Concluzie: Eroziuni acute gastrice. Deformatie bulbara. Hernie hiatala.

2. Radiografia abdomenului (22.12.2017)

Concluzie: Cupolele diafragmului cu contur net. Aer liber subdiafragmatic nu se determina.
Nivele hidroaerice absente.

3.Examenul radiologic al toracelui (22.12.2017)

Concluzie: Bilateral sinusurile obturate. Fara infiltratii si fracturi.

4.Ultrasonografia abdominala
Concluzie: In cavitatea abdominala se determina lichid liber in volum mare. De examinat
organele interne nu e posibil. Se recomanda control planic dupa pregatire.

5. ECG
Concluzie: Fibrilatie atriala 105-170’ . Voltaj micsorat in derivatiile standarte. Hipertrofia
ventriculara stanga. Schimbari de focar (cicatrice?) in reg.antero-apical.

6.Examenul indicilor de hemostaza

Componentul investigat Rezultatul Valori de referinta

Protrombina dupa Quick 80 70.00-100.00%
INR 1.34 2.00-3.50 sec
Timpul de tromboplastina 27 23-37 sec
activat (TTPA)
Timpul de trombina 24 8-14 sec
Fibrinogen 2.4 2-4 g/l
Complexele fibrin – Neg 0-5 %
monomerice solubile
(CFMS)
Y-testul cu etanol neg

Concluzie : Pacienta este predispusa la hemoragie

7. Hemoleucograma

Componentul investigat Rezultat Valori de referinta

Hemoglobina 101 120-140 g/l
Eritrocite 2.2 3.7-4.7*10’12/l
Indicele de culoare 1.01 0.85-1.05
Hematocrit 23 36-42%
Trombocite 75.0 180-320 * 10’9/l
Leucocite 9.4 4-9 *10’9/l
 L. nesegmentate 10 1-6%
L.segmentate 77 47-72%
Limfocite 9 19-37%
Monocite 4 3-11%
VSH 65 2-15 mm/ora

Concluzie: Anemie cu trombocitopenie si leucocitoza moderata cu devierea slaba a

formulei leucocitare spre stanga. VSH crescut.
Se confirma diagnosticul de ciroza hepatica cu suspectie la hipersplenism .

8. Examenul biochimic al sangelui

Component investigat Rezultat Valori de referinta
Proteina totala 73 65-85 g/l
Uree 9.2 2.80-8.30 mmol/l
Creatinina 133 44-115 mkmol/l
Bilirubina totala 16 5-21 mkmol/l
Bilirubina conjugata 7 0-5 mkmol/l
Bilirubina libera 9 5-16 mkmol/l
Glucoza 5.1 3-50-6.20 mmol/l
ALAT 23 0-40 u/e
ASAT 68 0-40 u/e
Fosfataza alcalina 95 39-114 u/e
GGTP Y glutamin 59 0-50 u/e
transpeptidaza
Beta-lipoproteine 16 35-55 unitati
Amilaza 31 0-90u/e

Concluzie: Semne minore de insuficienta poliorganica.

VII. DIAGNOSTIC CLINIC

In baza urmatoarele date:
-Anamnestice cu acuze la internare – Dureri in epigastru si hipocondrul stang
,accentuate dupa ingestia de alimente si la efort fizic,vome „in zat de cafea „ , dispnee,
hemoragie rectala cu sange neschimbat, marirea abdomenului in volum , astenie
generalizata, inrautatirea starii generale. Gastrita cronica in anamneza.
-Datele examenului obiectiv ale aparatului digestiv : Abdomenul marit in dimensiuni,
circulatia colaterala vizibila de la nivelul abdomenului „cap de meduza” . Abdomen
sensibil la palpare, in special in epigastru. Semne de iritare a peritoneului –negative.
Matitate in zonele declive ale abdomenului. Clapotaj.

-Rezultatele investigatiilor paraclinice : Eroziuni acute gastrice, lichid liber in volum

mare in cavitatea abdominala, Anemie cu trombocitopenie si leucocitoza moderata cu
devierea slaba a formulei leucocitare spre stanga. VSH crescut.
 Am stabilit urmatorul diagnostic:
Diagnosticul clinic: Ciroza hepatica decompensata de etiologie toxica.
Complicatii: Hipertensiune portala. Ascita. Hipersplenism. Hemoragie digestiva
superioara.
Boli asociate: Gastrita eroziva.

VIII. TRATAMENTUL
1.Pentru restabilirea volumului circulant de sange :
Sol.Glucoza 5% -500ml o data/zi
Sol. NaCl 0.9%-500ml o data/zi
Sol.Ringer- 500ml o data/zi
Albumina- 400 ml o data /zi
Plasma proaspat congelata - 2 doze (150 ml o doza) o data /zi

2. Tratament antiacid- IPP

Pantoprazol 30 mg i/v 2 ori in zi .
Papaverina 2%-2ml, 2ori pe zi

3.Pentru normalizarea functie hepatica: Heptral 400 mg o data/zi

4.Echilibrarea electrolitica : Sol. Panangin 5ml i/v o data/zi

5. Normalizarea functiei renale si respiratorii:Sol. Eufilina 2.4 % -2 ml ,i/v, de 2ori/zi

6.Tratament hemostatic : Sol. Etamzilat 2ml ,i/v, de 2 ori/zi

7.Diureza fortata :Sol. Furosemid 40 mg la sfarsitul perfuziilor.

IX. JURNAL
Data: 27.12.2017
Starea generala a bolnavei relativ satisfacatoare, constiinta clara, pozitia activa. Acuze nu
prezinta. Tegumentele palide.
Aparatul respirator: auscultativ – murmur vezicular pe ambele arii pulmonare,raluri nu se
determina . Frecventa respiratorie – 22/min.

Aparatul cardiovascular: zgomotele cardiace sunt ritmice, pulsul – 88/min, TA – 110/70

mm Hg .
Aparatul digestiv: abdomenul marit in volum, simetric, la palpare- moale , dureros in
epigastru, ficatul si splina nu se palpeaza.

Data: 28.12.2017
Starea pacientei- relativ satisfacatoare, stabila.
Acuze nu prezinta. Tegumentele palide.
Frecventa respiratorie – 20/min.
Pulsul – 79/min, TA – 115/75 mm Hg .
Abdomenul marit in volum, simetric, la palpare- moale , dureros in epigastru, ficatul si
splina nu se palpeaza.

X. E P I C R I Z A

Pacienta Voluta Antonina , nascuta in data de 18.12.1949, domiciliata in r.Calarasi,

s.Oniscani a fost internata la Spitalul Clinic Municipal de Urgenţă in data de 22.12.2017,
mod urgent, cu urmatoarele acuze : dureri in epigastru si hipocondrul stang , vome „in zat
de cafea „ , dispnee, hemoragie rectala cu sange neschimbat, marirea abdomenului in volum
,gastrita cronica in anamneza.
La examenului obiectiv ale aparatului digestiv s-a depistat: abdomen marit in dimensiuni
sensibil la palpare, circulatia colaterala vizibila la nivelul abdomenului „cap de meduza” .
Semne de iritare a peritoneului –negative. Matitate in zonele declive ale abdomenului.
Clapotaj
La examenul paraclinic se atesta: eroziuni acute gastrice, lichid liber in volum mare in
cavitatea abdominala, anemie cu trombocitopenie si leucocitoza moderata cu devierea
slaba a formulei leucocitare spre stanga. VSH crescut.
In baza tuturor expuse mai sus, s-a definitivat diagnosticul de ciroza hepatica
decompensata de etiologie toxica,complicata cu hipertensiune portala, ascita,hipersplenism
si hemoragie digestiva superioara. Boli asociate: Gastrita eroziva.
Pacienta urmeaza tratamentul prescris in sectie.

Recomandari la externare:
- Regim alimentar – dieta nr.5 . Excluderea legumelor si fructelor crude, boboaselor,
limitarea consumului de grasimi (din carne sau lactate). Limitarea consumului de
ceai,cafea, cacao, ciocolata.
- Evidenta la hepatolog. Tratament periodic in sectia de hepatologie.
- Fibrogastroduodenoscopie , USG, analizele clinice- o data la jumatate de an

XI. P R O N O S T I C
Pronosticul pentru viata este rezervat.
Daca pacienta va urma recomandarile prescrise anterior este posibila evolutia procesului
intr-o stare subcompensata , cu ameliorarea starii generale a pacientei .
In cazul progresarii semnelor de hipersplenism- este recomandata efectuarea splenectomiei.
In cazul ineficientii tratamentului – transplant de ficat.