Ministerul Sănătății Republicii Moldova

Colegiul de Medicină or. Cahul

Fișa de examinare clinică a

pacientului
(Profil terapeutic)

Ciorna Ștefan Ion

A curat pacientul eleva Moga Eugenia grupa AM-53

Cahul 2016
I. Date pașaportale:
1) Ciorna Ștefan Ion
2) Sexul: Masculin, Vîrsta: 58 ani;
3) Domiciliul: r.Cahul s.Brînza;
4) Lucul de muncă, profesia: Șofer de cursă lungă;
5) Data internării: 03.05.2016 ora 1015 ;
6) De cine a fost trimis: A fost adus cu salvarea;
7) Diagn. instituției care l-a trimis: Abdomen acut? colică renală?
8) Diagn. de internare: Pancreatită cronică recidivantă, stadiul II, forma algică;
9) Diagnosticul clinic:

a) de bază- Pancreatită cronică recidivantă;

b) Complicațiile- dereglări funcționale a pancreasului, cu sindrom algic în acutizare ;

c) DZ tip II, forma medie compensată.Polinefropatie. HTA esențială.

Insuficiență cardiacă nespecifică;

II. Acuzele pacientului:

Pacientul acuză: Sindrom algic
Caracterul:
colicativ, surd, permanent, înțepător sau apăsător.
Localizare:
epigastriu, sub rebordul costal drept sau stîng, în reg. spraombilicală.
Iradiere:
unghiul costo-diafragmal stîng sau drept, retrosternal, în spate, în centură, umărul stâng, reg. ilio-inghinală,
coapse, organe genitale.
Durata:
peste 24 ore (asta și o deosebește de durerea în colica biliară care durează cîteva ore).
Se accentuează la întrebuinţarea:
alcoolului, alimentelor grase, picante.

Scăderea ponderală : La început nesemnificativă, ca ulterior este foarte evidentă (din cauza malabsorbției).

Sindromul dispeptic: este caracterizat prin inapetență, eructații, meteorism postprandial, garguiment,
constipații sau diaree intermitentă. Voma și greața sunt mai rare. Icterul este moderat și apare în timpul
apariției durerii.

Sindromul de malabsorbției: se manifestă prin pierdere ponderală, hipovitaminoze dar cel mai pronunțat este
steatorea (sunt scaune voluminoase, grase și urît mirositoare).

III. Anamneza bolii:

1) Se consideră bolnav de 5 ani. După spusele pacientului maladia s-a dezvoltat după o lungă perioadă de
consum de alcool.
2) În acest interval de timp s-a tratat de 2 ori staționar. Tratamentul corespunde fișei medicale clinice
individuale.
 S-a investigat în felul următor: laborator:
 Hemograma +VSH,
 Urograma, deteminarea hiperamilazuriei,
 Examenul biochimic (niv. Proteinei, acizilor sealici, seromucoizilor, proteinograma,
fibrinogenul seric, fosfataza alcalină, bilirubina serică, conținutl Alfa-amilazei, lipazei
pancreatice, elastazei, fosfolipazei, tripsinei etc.).
 Examenul coprologic (pentru determinarea prezenței de grasimi neutre, acizi grași).
 Teste invazive:
 cercetarea conținutului duodenal pentru determinarea conținutului de
bicarbonați, enzime pancreatice.
 Cercetarea sucului pancreatic pur.
 Testul standart de toleranță la glucoză,
 Stabilirea conținutului insulinei,glucagonului și somatostatinei.

instrumentale:

 Radiografia abdominală,
 USG transabdominală,
 USG endoscopică,
 Colangiopancreatografia endoscopică,
 Tomografia computerizată,
 Rezonanța magnetică,
 FEGDS etc.

A primit urmatoarul tratament cu:

 Regim alimentar cu aport de 2500-3500kkal/24h

 Blocatorii H2 receptorilor histaminei de gen. a III-a (famotidina),
 Inhibitorii pompei de protoni (omeprazol),
 Antacide (fosfalugel, maalox, almagel),
 Spasmolitice miotrope (papaverina, drotaverina),
 Terapia antioxidantă (Vitamina E, C, Seleniu),
 Antiproteolitice (gordox, contrical),
 Terapia antibacteriană cu penicilina etc.
Ca complicație s-a asociat: Diabetul zaharat tip 2 și colecistită acută necalculoasă.
3) Ultima acutizare a avut loc pe data de 02.05.2016 cînd la pacient au apărut următoarele simptome:
Uscăciune în gură, cefalee, dureri foarte puternice în regiunea etajului superior a abdomenului, de
caracter înjunghetor, prezintă greață, palpitații. Aceasta l-a facut să cheme urgența.

Este internat în IMSP SR Cahul secția Terapie pentru concretizarea diagnosticului și tratament necesar.

IV. Anamneza vieții:

a)Scurte date biografice: Născut 13.07.1957.

S-a născut într-o familie de muncitori, fiind al 4-lea copil, s-a născut la termen, fără complicații, s-a dezvoltat
comform vîrstei. Condițiile de viață erau satisfăcătoare.

A început studiile la 7 ani la școala primară, a absolvit școala profesională.

A început activitatea de munca la 22 ani , activînd ca șofer de cursă lungă. Condițiile de muncă erau
satisfăcătoare.

b) Anamneza de muncă: A activat ca șofer timp de 15 ani. În prezent invalid de gr.II.

c)Anamneza sexuală: S-a căsătorit la 27 ani . Are 3 copii. Relațiile în familie sunt bune.

d) Anamneza alergologică:

 La preparate medicametoase nu prezintă reacții alergice,

 La produse citrice nu prezintă reacții alergice,
 La alergeni de altă natură nu prezintă reacții alergice.

e) Deprinderi daunătoare: fumător de 15ani.

f) Antecedente patologice: Pancreatită acută, HTA netratată. Nu a fost în contact cu bolnavi de TBC, Hepatita
virală B și pacienți cu boli venerice.

g) Anamneza de asigurare: Asigurat Nr. Poliței: 091003625.

h) Anamneza familiară și ereditatea: părinții ambii decedați

Mama- DZ tip1 cu complicații foarte grave.

Tata- HTA gr.II-III. Insuficiență cardiacă decompensată.

V. Starea prezentă a pacientului:

Starea generală de gravitate medie, cunoștința clară. Atitudinea bolnavului forțată.

Expresia feței: cu semne de durere.

Greutatea: subnutriție.

Constituția: Astenic, hipotrof.

Tegumentele: palide, calde, curate, uscate.

Edeme nu se determină.

VI. Examinarea SR:

Inspecția: torace comformat normal,Respirație de tip costal.

Palpația: Vibrații vocale se transmit nemodificate pe întrega arie pulmonară.

Percuția: Sonoritate pulmonară nemodificată

Auscultația: Murmur vezicular, raluri lipsesc.

VII. Examinarea SCV:

Inspecția: modificări de formă a reg. precordiale nus.
Palpația: șocul apexian se determină în spațiul intercostal V, pe linia medioclaviculară.

Percuția: limitele matității relative a cordului: Dreapta- la nivelul coastei IV, pe linia sternală dreaptă, Stînga-
la nivelul spațiului intercostal V, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară stîngă.

Auscultația: Zgomotele cardiace sunt ritmice. Puls ritmic de o fregvență de 97bI, de o amplitudine și
celeritate normală.

VIII. Examinarea SD:

Se evidențiază stadiile avansate a deficitului ponderal și carenței de vitamine.

Inspecția: tegumente uscate, care pierd elasticitatea, capătă nuanță murdar-surie, cu pigmentație pe față, pe
mîini și partea lateral-stîngă a abdomenului sau în jurul ombelicului.

Limba este uscată, saburală, papilile linguale sunt atrofiate, prezintă fisuri cu exulcerații la unghiurile
orificiului bucal, miros neplăcut din gură.

Abdomenul de formă obișnuită, puțin mărit din cauza meteorismului. În regiunea abdomenului și pieptului
sunt prezente niște elemente de culoare roșie punctiforme, clar delimitate, puțin proieminente, care se mai
numește ,,simptomul picăturilor de rubin,,.

La fel se determină atrofia țesutului adipos subcutanat în regiunea proiecției pancreasului.

Palpația: abdomenul este sensibil la palpare în regiunea etajului superior, cu sindrom dolor prezent.

IX. Examinarea S.Urinar:

Micțiuni libere, fără dureri.

Se palpează rinichii în regiunea lombară și sunt în limitele normei.

Percuția: Semnul Giordano- negativ din ambele părți.

X. Examinarea S. Endocrin:
Din partea glandei tiroide schimbări patologice nu se determină. Repartiția țesutului celulo-adipos subcutanat
este uniform.

XI. Examinarea SN:

Conștiința clară, intră în contact cu lucrătorul medical, este puțin iritat din cauza durerii.

În sfera senzitivă schimbări nu sunt, prezintă sensibilitate crescută la durere.

XII. Argumentarea diagnosticului preventiv:

Pe baza acuzelor pacientului, examenului obiectiv, antecendentelor patologice și în urma investigări
pacientului se presupune diagnosticul preventiv: Pancreatită cronică recidivantă, stadiul II, forma algică cu
dereglări funcționale a pancreasului, cu sindrom algic în acutizare.
XIII. Planul de cercetare paraclinică a pacientului:
 laborator:
 Hemograma +VSH,
 Urograma, deteminarea hiperamilazuriei,
 Examenul biochimic (niv. Proteinei, acizilor sealici, seromucoizilor, proteinograma,
fibrinogenul seric, fosfataza alcalină, bilirubina serică, conținutl Alfa-amilazei, lipazei
pancreatice, elastazei, fosfolipazei, tripsinei etc.).
 Examenul coprologic (pentru determinarea prezenței de grasimi neutre, acizi grași).
 Teste invazive:
 cercetarea conținutului duodenal pentru determinarea conținutului de
bicarbonați, enzime pancreatice.
 Cercetarea sucului pancreatic pur.
 Testul standart de toleranță la glucoză,
 Stabilirea conținutului insulinei,glucagonului și somatostatinei.

instrumentale:

 Radiografia abdominală,
 USG transabdominală,
 USG endoscopică,
 Colangiopancreatografia endoscopică,
 Tomografia computerizată,
 Rezonanța magnetică,
 FEGDS etc.

XIV. Planul tratamentului:

Dieta Nr. 9 care exclude glucidele solubile în apă, limitează lipidele animale și pastele făinoase. Sare de
bucătărie pînă la 12g/zi.
Se recomandă: pîine de secară în forme simple,biscuiți cu xilită. Supe de lugume și crupe,cașă de ovăz și
hrișcă. Cartofi, castraveți.Ouă nu mai mult de 2 pe zi. Carne slabă de vită, pasăre și pește. Sucuri de fructe și
legume. Lapte integral, smîntînă și unt în preparate.
Regimul pacientului este liber doar trebuie să respecte dieta și sa evite efortul fizic.
Tratamentul Medicamentos:
 Blocatorii H2 receptorilor histaminei de gen. a III-a:
Rp.: Tab.Famotidina 40mg
DS. 1past. 3 ori/zi.
 Inhibitorii pompei de protoni (nopaza, omeprazol)

Rp.: Tab.Omeprazol 40 mg

DS.1past. 3 ori/zi.

 Antacide (Fosfalugel, Maalox, Almagel):

Rp.: Tab.Maalox 400mg
DS. 1p de 3 ori pe zi.
 Spasmolitice miotrope (Papaverina, Drotaverina):
Rp.: Papaverina 2%-2,0
 DS. 2,0 i/m.
 Terapia antioxidantă (Vitamina E, C, Seleniu),
 Antiproteolitice ( Contrical, Gordox):
Rp.:Sol.NaCl 0,9%-200,0
Sol. Gordox 10ml (100 000 UI)
DS. Perfuzie i/v.
 Complex de vitamine grupului B :

Rp.:Sol. Milgama 2,0

DS. 2,0 i/m o dată pe zi.

 Terapia antibacteriană:

Rp.: Benzilpenicilina de Na 1,0

DS. 1,0 timp de 5-7 zile.

 Perfuzii i/v pentru corectarea deshidratării:

Rp.: Sol. NaCl 0,9%-400,0
Sol. Pentoxyfillini 5,0
DS. Perfuzie i/v.
Rp.: Sol. Ringer 500,0
DS. perfuzie i/v.
Rp.: Sol. Hemodez 200,0
DS. perfuzie i/v .
 Soluții saline în perfuzii i/v (Disol, Trisol, Acesol 500,0 etc.)
A respectat dieta și regimul prescris. I sa administrat toate preparatele prescrise.

XV. Planul de îngrijire a pacientului:

Regimul pacientului este liber doar trebuie să respecte dieta și să evite efortul fizic, să nu fumeze și să nu
consume Alcool.
Dieta Nr. 9 care exclude glucidele solubile în apă, limitează lipidele animale și pastele făinoase. Sare de
bucătărie pînă la 12g/zi.
Se recomandă: pîine de secară în forme simple,biscuiți cu xilită. Supe de lugume și crupe,cașă de ovăz și
hrișcă. Cartofi, castraveți.Ouă nu mai mult de 2 pe zi. Carne slabă de vită, pasăre și pește. Sucuri de fructe și
legume. Lapte integral, smîntînă și unt în preparate.
Monitorizarea: Puls ritmic de o fregvență de 97bI, de o amplitudine și celeritate normală.
TA la mîna stîngă 155/90 mmHg,
la mîna Dreaptă 160/100 mmHg,
Respirația- liberă, fără dificultăți, 20 rI,
Greutatea -72 kg,
Talia – 178 cm.
Școlarizarea pacientului cu Diabet Zaharat tip 2 și HTA gr.II esențială.
În caz de febră- schimbarea lenjeriei de pat mai des, se dau să bea băuturi calde. În caz de febră 380C și mai
mult se adm. Antipiretice:
Rp.: Tab. Paracetamoli 500mg
DS. 1past. intern (sub controlul temperaturii).
 În caz de vomă- asigurarea cu un vas, după ce a vomitat să-i dăm să clătească cavitatea bucală cu un pahar de
apă fiartă și răcită.

XVI. Epicriza:
Pacientul Ciorna Ștefan născut pe data de 13.07.1957, domiciliat în satul Brînza, s-a aflat în secția terapie a
IMSP SP Cahul de pe data de 03.05.2016 pînă pe data de 11.05.2016 cu diagnoza de pancreatită cronică
recidivantă cu dereglarea funcției exo- și endocrine, acutizare. DZ tip 2 forma medie, compensată,
polineuropatie diabetică. HTA esențială gr.II, grupa de risc.

Pacientului a fost investigat:

Hemograma- Hemoglobina-145g/l, Eritrocite- 4,4; indice de culoare- 1,0; hematocritul- 41,0; Trombocite-
228, Leucocite- 8,1.
Examenul biochimic- Glucoza- 5,84mmol/l, ureea-10,38 mmol/l.
Urograma- Cantitatea-50ml, culoarea galbenă, densitatea – 1012, Glucoza- negativ, Bilirubina- negativ,
Recția- acidă, transparentă, Proteine- negativ, corpi cetonici- negativ.

Radiografia abdominală: s-a determinat calcinări pancreatice intraductale.

USG endoscopică – s-a determinat schimbări în parenchimul și canalele pancreatice.

Pacientul a primit tratament comform fișei de observație:

 Blocatorii H2 receptorilor histaminei de gen. a III-a:

Rp.: Tab.Famotidina 40mg
DS. 1past. 3 ori/zi.
 Inhibitorii pompei de protoni (nopaza, omeprazol)

Rp.: Tab.Omeprazol 40 mg

DS.1past. 3 ori/zi.

 Antacide (Fosfalugel, Maalox, Almagel):

Rp.: Tab.Maalox 400mg
DS. 1p de 3 ori pe zi.
 Spasmolitice miotrope (Papaverina, Drotaverina):
Rp.: Papaverina 2%-2,0
DS. 2,0 i/m.
 Terapia antioxidantă (Vitamina E, C, Seleniu),
 Antiproteolitice ( Contrical, Gordox):
Rp.:Sol.NaCl 0,9%-200,0
Sol. Gordox 10ml (100 000 UI)
DS. Perfuzie i/v.
 Complex de vitamine grupului B :

Rp.:Sol. Milgama 2,0

DS. 2,0 i/m o dată pe zi.

  Terapia antibacteriană:

Rp.: Benzilpenicilina de Na 1,0

DS. 1,0 timp de 5-7 zile.

 Perfuzii i/v pentru corectarea deshidratării:

Rp.: Sol. NaCl 0,9%-400,0
Sol. Pentoxyfillini 5,0
DS. Perfuzie i/v.
Rp.: Sol. Ringer 500,0
DS. perfuzie i/v.
Rp.: Sol. Hemodez 200,0
DS. perfuzie i/v .
 Soluții saline în perfuzii i/v (Disol, Trisol, Acesol 500,0 etc.)

Starea s-a ameliorat, se externează în stare satisfăcătoare cu recomendații:

1. La evidența medicului de familie cu DZ tip 2 și Pancreatită cronică recidivantă.

2. Dieta N9, respectarea regimului.
3. Tab. Mezim forte 1past. x 3 ori/zi.
4. Tab. Siofor 500mg 1 past. pe zi seara.
5. Tab. Veroșperon 15mg 1past. dimineața.
6. Controlul repetat peste 2 săptămîni și o lună la medic endocrinolog.