Fiziopatologia tulburărilor

metabolice

Tulburări ale metabolismului

glucidic: Diabetul zaharat
 Glucoza
• Tulburările metabolismului glucidic =>
diabetul zaharat = „Diabet mellitus”
• Glucoza reprezintă pentru organism cea mai
importantă sursă de energie
• Glicemie = nivelul glucozei în sânge
• Conform Asociației Europeene de Studiu a
Diabetului (EASD), valori normale: 73-110
mg/dl
 Glicemie
• Reglarea glicemiei
• Ea este reglată de doi hormoni
secretaţi de pancreas şi
anume:
– Insulina: secretată de celulele
β din insulele lui Langerhans
– Glucagonul: secretat de
celulele α din insulele lui
Langerhans
 Tipuri de diabet

• Tipul 1: Diabet juvenil, insulino-dependent

• Pancreasul îşi pierde întreaga capacitate
secretorie: organismul sintetizează anticorpi
împotriva celulelor pancreatice şi a insulinei
• Pacientul depinde de insulină exogenă
• Există o anumită componentă genetică, mai
redusă decât în cazul diabetului de tip 2
• Debutează brusc
 Tipuri de diabet

• Tipul 2: al adultului, insulino-independent

• Pancreasul păstrează o anumită capacitate secretorie
de insulină
• Există un deficit relativ de insulină
• Celulele devin rezistente la insulină
• Apare la persoanele adulte, dar poate apărea şi la tineri
• Anumite forme de diabet de tip 2 au nevoie de
insulină exogenă
• Genetic dependent
• Factor favorizant: obezitatea
• Debutează lent, progresiv
 Tipuri de diabet
• Diabetul secundar
• Apare în contextul unor afecţiuni
– Pancreatite
– Tumori pancreatice
– Tratamente medicamentoase care duc la creşterea
glicemiei (glucocorticoizi, h.tiroidieni, adrenalina)
 Tipuri de diabet
• Diabetul gestaţional
– Apare în timpul sarcinii
– Dispare după naştere, dar ulterior pacientele pot
dezvolta diabet de tip 2
 Simptome

• Hiperglicemia
• Valorile normale ale glicemiei stabilite de Asociatia Europeana
de Studiu a Diabetului (EASD) se incadreaza intre 73 - 110
mg/dl pe nemancate
• Deficitul total sau parţial de insulină care duce la o creştere a
nivelului glicemiei peste valorile fiziologice detremină apariţia
DIABETULUI ZAHARAT
– Valoarea glicemiei bazale ≥126 mg/dL
– Valoarea glicemiei ≥ 200 mg/dL la 2h după administrarea
a 75g glucoză (în cadrul testului de toleranţă la glucoză).
 Simptome
• Glicozurie
– Depăşirea capacităţii de reabsorbţie tubulară la
nivelul tubului contort proximal

• Poliurie
– Glucoza rămâne la nivelul tubului renal -> creşte
presiunea osmotică -> impiedică apa să se
reabsoarbă - > apa rămâne în tubii renali -> creşte
volumul de urină
 Simptome
• Polidipsie
– Pierderea unor cantităţi mari de lichide -> sete
– Senzaţie de sete, consum excesiv de lichide

• Polifagie
– În diabet sunt accentuate procesele catabolice
 Modificarea metabolismului în
diabet
• Metabolismul glucidic
– Apare o hiperglicemie
– Deficitul parţial sau total de insulină
• Insulina
– Trecerea glucozei din sânge în celule şi transformarea
ei în celulă
– Transformă excesul de glucoză în glicogen
• Diabet zaharat
– Glucoza nu ajunge în celulă şi nu este folosită
– Excesul de glucoză nu este transformat în glicogen
 Modificarea metabolismului în
diabet
• Metabolsimul proteic
– Este favorizat catabolismul proteic =
transformarea proteinelor în aminoacizi =>
gluconeogeneză
– Se produce o scădere a masei musculare =>
slăbiciune musculară
– Scade rezistenţa organismului la infecţii (anticorpii
sunt structuri proteice)
 Modificarea metabolismului în
diabet
• Metabolismul lipidic
• Este favorizat catabolismul lipidic = lipoliză
– Creşte nivelul de acizi graşi liberi – pot fi folosiți pentru
sintetizarea trigliceride, VLDL, LDL = genereaza un profil
aterogen
• Creşterea de TG = pancreatite, steatoză hepatică (=încărcarea ficatului
cu grăsimi)
– Acizi graşi liberi => Degradare = acetil CoA – ciclul Krebs –
energie
• O parte din acizi graşi -> metaboliti acizi = acid aceto acetic, acid beta
hidroxi butiric => modifică pH sanguin = acidoză metabolică
• O parte se transformă în corpi cetonici (acetona) imprimă o respiraţie
cu miros caracteristic (miros fructat)
• Apare o respiraţie caracteristică (Kussmaul)
 Complicaţiile diabetului

• Acute
• Coma hiperosmolară: dezhidratări intense ale ţesuturilor
(mai ales la cei cu diabet tip 2)
– Colaps cardio-vascular (prăbuşire a tensiunii arteriale)
– Extremităţi reci
• Coma cetoacidozică (mai ales la cei cu diabet tip 1)
– Acumularea în exces de metaboliţi acizi => dezechilibre
electrolitice, pierderea stării de conştienţă, moarte
• Coma hipoglicemică
– Pacientul nu îşi corelează alimentaţia cu terapia antidiabetică
– Simptomatologie de tip adrenergic: tegumente palide şi reci,
tahicardie, ameţeli
– Se corectează prin administrare de glucoză
 Complicaţiile diabetului

• Cronice
• Microangiopatii
– Cauze
• Afectarea colagenului din strucura peretelui vascular =>
devine mai rigid
• Metabolizarea glucidelor pe căi anormale (metabolizarea pe
calea poliolior => sorbitol)
• Hipoxii locale
– Vase afectate: la nivelul ochilor şi rinichilor
• Retinopatia diabetică: poate să ducă la orbire
• Nefropatia diabetică: este afectat nefronul, în timp ce scade
filtrarea glomerulară, poate să apară proteinurie, HTA şi
insuficienţă renală
 Complicaţiile diabetului

• Macroangiopatii
– Cauze:
• Ateroscleroza
• Afectarea colagenului din peretele vascular
• Creşterea coagulării => tromboze
• Creşterea aderării şi agregării plachetare
• Formarea unor produşi de metabolism patologi la nivelul
vaselor de sange
• Acumularea de sorbitol
• Acumularea de specii reactive ale oxigenului
– Cele mai afectate sunt vasele de la nivelul inimii
(coronare), vasele cerebrale, şi vasele periferice.
 Complicaţiile diabetului

– Consecinţe:
• cardiopatia ischemică ( de la angină pectorală la infarct
miocardic)
• accidente vasculare cerebrale importante
• la nivelul membrelor poate duce la amputarea acestora
 Complicaţiile diabetului
• Neuropatia diabetică
– Nivelul crescut de glucide afectează neuronul şi celulele
gliale
– Neuroni somatici: scăderea sensibilităţii termice, tactile,
dureroase; durere, parestezii/pareze, atrofie musculară
– Neuroni vegetativi: tahicardii de repaus, PA fluctuantă,
vomă, gastropareză, tulburări de tranzit, atonia vezicii
urinare, tulburări de dinamică sexuală
• Piciorul diabetic reprezintă un sindrom cu cauză
neurologică, vasculară şi infecţioasă. Se impune o
atenţie şi un control periodic al picioarelor pacienţilor
diabetici pentru a evita apariţia unor infecţii ca urmare
a diminuării sensibilităţii la acest nivel.
 Tulburări proteice: Guta

• O modificare în metabolizarea bazelor

purinice, care se transformă în final în acid
uric
• Principala cauză a gutei este hiperuricemia
(peste 7 mg/dl) datorită perturbărilor din
metabolismul bazelor purinice
• Poate să apară printr-o producere în exces, fie
prin eliminarea necorespunzătoare a acidului
uric
Producerea în exces de acid uric
– Hiperproducția se poate produce prin
• aport exogen de alimente bogate în acid uric - carne,
organe, fructe de mare, carne roşie, carne tânără.
• producție endogenă crescută de acid uric, prin influenţarea
unor mecanisme enzimatice (creșterea cantității de
fosforibozil-pirofosfat-sintetază sau deficiență de
fosforiboziltransferază) care produc acid uric.
• degradarea accelerată a acizilor nucleici tisulari în condiţiile unui
turnover celular rapid, proliferării, morţii celulelor: în crizele
leucemice explozive, terapia citotoxică pentru malignitate, hemoliză
sau rabdomioliză.
• degradarea excesivă a ATP-ului din mușchi în caz de efort fizic mare,
crize epileptice. Hiperuricemie din infarctul miocardic, inhalarea de
fum sau cea din insuficienţa respiratorie acută poate fi pusă în
legătură cu degradarea accelerată a ATP-ului.
 Scăderea excreţiei de acid uric

• În hiperuricemie
– Scade filtrarea glomerulară
– Scade secreţia tubulară
– Creşte reabsorbţia tubulară
• Stări patologice
– Insuficienţă renală, boală renală polichistică (filtrarea)
– Diabet insipid(reabsorbția)
– Acidoza, acidoza lactică (secreția)
– Cetoacidoză diabetică (secreția)
– Hipotiroidism
– Consumul de alcool (secreția)
– Administrare de medicamente (Salicilaţi > 2g/zi-secreția, diuretice
tiazidice-reabsorbția).
• Când hiperuricemia există, plasma şi lichidele
extracelulare sunt suprasaturate în uraţi; este
favorizată formarea cristalelor şi depunerea la
nivelul ţesuturilor. În aceste condiţii pot rezulta
principalele manifestări ale gutei
• Manifestările gutei
– Artrite acute inflamatorii
– Depozite tofice (depozite de urat, cristale de urat în
jurul articulaţiilor)
– Nefrolitiaza urică
– Nefropatie urică
 Guta
• Guta este o artropatie inflamatorie indusă de depunerea
de cristale de urat la nivelul articulaţiilor, ceea ce duce la
simptome specifice ce afectează calitatea vieţii pacientului
• Mecanisme patogenice în gută
• La temperatură fiziologică, (37°C), la pH normal (7.4)
solubilitatea uratului în plasmă este 0.415 mmoli/l (6.8
mg/dl).
• Peste această valoare a concentraţiei, serul este
suprasaturat cu acid uric şi există posibilitatea precipitării
cristalelor de urat sub formă aciculară la nivel sinovial
(articular)
• Cristalele de urat pot iniţia, amplifica şi susţine un episod
inflamator , datorită abilităţii lor de a stimula sinteza şi
eliberarea mediatorilor umorali şi celulari ai inflamaţiei
 Guta
• Cristalele de urat interacţionează cu fagocitele
provocând un răspuns fagocitar tipic, dar activează şi
căi de semnalizare specific care determină o eliberare
importantă de IL-8 (interleukină-8). Această citokină
este principalul chemoatractant responsabil de invazia
neutrofilelor la nivel sinovial, sinovită produsă de
neutrofile semnalizând criza acută de gută
• În timp, cristalele de urat formează tofusul gutos
(structură granulomatoasă care conţine cristalele de
urat într-o matrice protein-lipid- polizaharidică care în
cele din urmă se calcifiază)
Tofi gutosi
 Guta
• Depozitele de urat tind să apară în articulaţiile
periferice unde temperatura este mai scăzută,
aici solubilitatea uratului fiind mai mica
• Precipitarea uratului monosodic din urină la
nivelul rinichiului poate duce la apariţia calculilor
renali sau nefrolitiază urică
• Într-un procent de 20-25% pacienţii cu gută pot
dezvolta nefrolitiaza. Nefrolitiaza poate precede
debutul artritei gutoase la aproximativ 40% din
pacienţii cu ambele afecţiuni
Localizare
Nefropatie urică (=nefroză uratică)
– Manifestare tardivă a gutei severe care poate
cauza insuficienţă renală cronică
– Este datorată precipitării acidului uric în tubii
renali, canalele colectoare, ceea ce cauzează
distrugerea căii urinare. Se dezvoltă în scurt timp
de la supraproducţia de urat şi hiperuricozurie
marcată. Factorii ce favorizează formarea
cristalelor de acid uric includ deshidratarea şi
acidoza
 Stadii de evoluţie a bolii

– Hiperuricemia asimptomatică
• Nivelul de acid uric în plasmă este crescut
• Nu există simptome caracteristice de gută
– Artrita gutoasă acută
• Durere puternică, instalată brusc, însoţită de inflamaţie şi de
creşterea în volum a articulaţiei
– Intervalul gutos asimptomatic (perioada intercritică)
• Perioada între două atacuri de gută
• Nu există simptome
• Nivelul uricemiei este crescut
– Guta tofică cronică
• Apare în timp
• Se formează tofi
• Articulaţiile se deformează, devin voluminoase
• Durerea este persistentă, dar de intensitate slabă
Evolutia gutei