1.

Anamneză

Date biografice generale

Numele şi prenumele: Hîncu Ion

Data şi anul naşterii:1940 r.Teleneşti s.Chişteniţa

Profesia: pensionar

Data internării: 3.02.2009

Acuzele
Slăbiciune în braţul şi piciorul stîng,neîndeminare în ele.Tremur în braţul stîng.Prepnderent în repaus.

Istoricul bolii actuale

Din spusele pacientului şi din documentaţia medicală trimisă în extras ,în mai 1993 a suportat intervenţie
neurochirurgicală al meningiomului de unghi pontocerebelos pe stînga.După intervenţie starea generală
satisfăătoare,fără acuze pe durata zltimilor 15 ani, dar în septembrie 2008 a apărut o slăbiciune în braţul şi
piciorul stîng.A urmat o cură de tratament în SR Teleneşti,şi după 3 zile de tratament a regresat pareza, dar
persista totuşi.A fost trimis la INN pentru precizarea diagnozei şi cură de tratament specializat.Pentru a exclude
recidiva de Tm indicată şi efectuată CT a cranuilui,exclus proces neo.

Antecedente eredo – colaterale

În familia bolnavului mama a suferit de HTA cu accese da AVC.

Antecedente personale
Boli infecţioase acute ( rujeola, difteria) şi cronice (tuberculoza, lues, toxoplasmoza, hepatita virală ) pacientul
neagă. Intoxicaţii, toxice personale cronice şi toxice profesionale neagă.Nu fmează , alcool a consumat în limitele
normalului.

1.6 Antecedente de mediul social

 A început să lucreze de la 23 de ani ca agronom. Gradul efortului fizic a fost moderat. Din factorii profesionali
dăunători putem menţiona frigul, umezeala, vibraţie, zgomot şi încordare vizuală. Nu a fost întotdeauna respectat
regimul de muncă şi odihnă. Nu au fost folosite zile de odihnă şi concedii.. Gradul efortului intelectual a fost
mediu. Stresuri psihoemoţionale şi fizice neagă.

2. Examenul obiectiv somato-viceral

2.1 Starea generală a bolnavului

Starea generală satisfăcatoare;

Starea de nutriţiei normoponderală;

Înălţimea 170 cm, greutatea 70 Kg;

Palpaţia ganglionilor linfatici – negativă;

Expresia feţei: normală.

Tipul constituţional: normostenic.

Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt roz pale. Pielea este umeda, turgorul este redus.

Ţesutul adipos subcutanat: este normal dezvoltat.

Edeme pe gambe nu prezinta.

Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali,
poplitei) nu se palpează.

Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare ale feţei
(maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).

Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Venele nu sunt turgescente.

Amigdalele palatine nu sunt mărite şi nu sunt hiperemiate.

Glanda tiroidă nu se palpează

Muşchii şi sistemul ostioarticular – hemipareza parţii stîngi a corpului, un uşor hipotonus a membrelor stîngi,
mişcări mici în articulaţia genunchiului, coxofemurala şi a cotului. Efortul muscular la membrele stîngi il
apreciemcu nota 4, iar la cele drepte cu nota 5. Fracturi, luxaţii nu a suportat.
2.2 Aparatul respirator

Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul nazal. Eliminări din
nas- absente. Respiraţie nazală liberă.
Vocea: puţin îngroşată.

Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate. Ambele hemitorace
participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii, proeminări- absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificată.
Spaţiile intercostale în inspiraţie nu sunt retractate. Tipul respiraţiei- mixt, preponderent toracic. Mişcări
respiratorii cu o amplitudă înaltă, ritmice, cu o frecvenţă de 18 pe minut.

Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase. Vibraţia vocală păstrată pe
regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuţia
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice
Ascultaţia
In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadăugate lipsesc.
Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice .

2.3 Aparatul cardovascular

Inspecţia:

Tensiune arterială 150/80.

Starea vaselor sanguine în regiunea gîtului:

dans arterial, turgescenţa sau dilatarea venelor jugulare şi puls venos pozitiv nu se determină.

Regiunea precordiala nu este bombată, localizarea şocului apexian este în spaţiul intercostal 5 cu 2 cm mai lateral
de linia medioclaviculară stingă.

Palparea:

Pulsul 78 batai/min.

Socul apexian amplasat în spaţiul intercostal 5 cu 2 cm mai lateral de linia medioclaviculara stingă,avînd laţimea
de aproximativ 1 cm; amplitudinea, puterea, rezistenta - satisfacatore

Şocul cardiac, freamatul sistolic, diastolic şi pericardiac nu se palpeaza.

 Ascultaţia

Zgomotele cardiace nu sunt ritmice. La apex şi apendicele xifoid primul zgomot este mai puternic ca zgomotul
doi.În focarul aortic şi pulmonar, al doilea zgomot este mai puternic ca primul zgomot. Nu se auscultă sufluri
diastolice.În punctul II de ascultaţie se ascultă suflu sistolic.

2.4 Aparatul degestiv

Acuze : Nu prezinta

Inspecţia:

Cavitatea bucală fără miros fetid, mucoasa de culoare roz, fără ulceraţii. Limba de culoare roz, umedă, fără
adipozitaţi sau ulceraţii. Gingiile de culoare roz . Forma abdomenului - obişnuită, abdomenul este simetric,
participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase ( capul meduzei ) şi cicatrici nu se determină.

Palpaţia superficială :

Abdomenul este suplu, nu sint prezente dureri somatice la palparea regiunei ambilor hipocondri . Grosimea
plicii abdominale este 2 cm-supraponderala .

Palpaţia profundă după Obrazţov – Strajesco

Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor,
moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil.

Percuţia:

La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului.

Auscultaţia:

La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.

2.5 Aparatul urogenital

 Edeme lipsesc. Dureri în regiunea lombară lipsesc. Dureri în regiunea suprapubiană- absente.
Micţiunile libere. Nu sunt asociate de dureri, arsuri.

Urina: culoarea galbenă.

Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme lipsesc.
Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi pe traiectul ureterelor
nedureroasă.

Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.

2.6 Sistemul endocrin

Acuzele
Bolnavul acuze din partea sistemului endocrin nu prezinta.

Inspecţia

Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.

Dezvoltarea fizică e completă . Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente .

3.Examenul neurologic

3.1 Nervii cranieni

I. Nervul olfactiv

Acuitatea olfactivă normală. Manifestări patologice: anosmie, hiper – sau hiposmie, halucinaţii olfactive
absente
II. Nervul optic

Acuitatea vizuală în limitele vîrstei. Scotomul central – negativ. Hemianopsiile bitemporale, binazale,
omunime superioare şi inferioare; tulburari ale cîmpului vizual de tip cadran absente, sensibilitatea cromatică
prezentă. La examinarea fundului de ochi – papila nervului optic bine delimitată şi de culoare roz – gălbuie,
sistemul arterial şi venos fără modificări.

III, IV,VI. Nervi oculomotori

Fantele palpebrale egale. Poziţia globilor oculari centrală. Motilitatea globilori oculari deplină. Diplopie,
strabizm, nistagmus apsente. Reflexele pupilare – fotoriacţia directă şi asociată, reflexul de acomodare şi
convergenţă normale şi simetrice.

V. Nervul trigemen

Porţiunea senzitivă normală. Palparea punctelor de emergenţă Walleix, foramen infraorbitalis, incizura
supraorbitalis, foramen mentalis obişnuit. Reflexele cornian şi conjuctival egale dreapta stinga, normale.

Porţiunea motorie: aspectul muşchilor masticatori şi mişcările muşchilor masticatori sunt egale. Reflexul
maseterian normal.

VII. Nervul facial

Expresia ridurilor frontale normale, ptoza palpebrală inferioară absentă, semnul Bell absent. Plica nazolabială
atenuată pe stînga. Hiperlacrimaţia, epifora, xeroftalmia – absente. Normoacuzie, normoagenizie.

VIII. Nervul acustic – vistibular

Acuitatea auditivă normală. Nistagmus apsent. Deviaţia posturală în poziţia Romberg nu se poate determina.

IX, X, XII. Nervul glosofarengian, nervul vag şi nervul hipoglos

Ovula în stare de repaus pe linie mediană, la contracţie pe linie mediană, deglutiţia pentru lichide şi solide
normală. Limba in stare de repaus pe linie mediană, la protruzie pe linie mediană, aspect normal. Dizartrie,
disfonie. Reflexele farengian vomitiv normal. Semnele automatizmului normal palmomentonier, Marinesco-
Radovici pozitiv bilateral, labial al sugarului, nazolabial, plîns, rîs spazmodic absent. Funcţia salivară normală.

XI. Nervul accesoriu

Poziţia capului în stare de repaus pe linie mediană.

3.2 Motilitatea
 Mersul fără schimbări.

Ortostaţiunea normală

Hiperchinezii, crize epileptice, fasciculaţii patologice absente.

Forţa musculară: mîina dreapta 5p., stîngă 4p., piciorul drept 5p., stîng 4p.

Normotonus la membrele drepte, uşor hipotonus la membrele stîngi.

Reflectivitatea:

Osteotendinoase

Stiloradial D – normal, S – exagerat,

Bicipital D – normal. S – exagerat,

Tricipital D – normal, S – exagerat,

Rotulian D – normal, S – exagerat,

Achilian D – normal, S – exagerat,

Cutanate

Cremasterian D – normal, S – exagerat,

Abdominal superior, mediu, inferior D – normal, S – exagerat,

Plantar D – normal, S – exagerat,

Reflexe patologice: reflexul Babinschi şi clonusul plantar pozitiv.

3.3 Sensibilitatea
Sesibilitatea subiectivă: dureri, parestezii, hiperestezii, hipoestezii, hiperpatie, anestezie este negativ.

Sensibilitatea obiectivă: superficială (algică, tactilă, termică) prezentă, profundă (simţul artrochinetic,
mioartrochinetic) prezent.

Manevre de elongare: Neri, Lasegue, Turin, Sequerd sunt negative.

Semnele menigiene: redoare occipitală, semnul Kernig, Bruzinski (superior, mediu inferior) Lesage – negativ.
3.4 Sistemul nervos vegetativ
Tulburări vasomotorii negativ

Tulburări secretorii (uscaciunea pielii, secreţie lacrimală, salivară, retenţie sau inconteneţă de urină şi de scaun)
negativ.

3.5 Sindroame corticale cerebrale

1. Apraxie, agnozie, alexia, agrafia, astereognozia, autotopognozia – negativă.
2. Limbajul normal, vocea nazonată şi monotonă.
3. Psihicul: starea de conştiiţă – conştient, orientarea în timp şi spaţiu normală, amnezie anterogradă,
comportamentul melancolic.
4. Somnul – insomnie.

3.6 Deagnosticul de localizare

În urma strîngerii anamnezii, examenului clinic şi paraclinic procesul patologic este localizat în unghiu
pontocerebelos pe stînga.

3.7 Deagnosticul preventiv

Hemepareză pe stînga sever pronunţată în mîină şi picior provocată de meningiom.

3.8 Explorări paraclinice

3.8.1 Analiza generală a sîngelui

3.8.2 Analiza urinii

3.8.3 Radiograma

3.8.4 Glucoza sîngelui

3.8.5 Colosterolul

3.8.6 HDH colesterolul

3.8.7 Trigliceridele

3.8.8 Electrocardiograma
 Radiograma:Rg cutiei toracice,arborile pulmonar transparet,sinusurile libere,inima normală.

ECG: ritmul sinusal,FCC-66 pe minut,AEC-N.Dereglări moderate a perioadei de repolarizare a miocardului în

regiunea anterioară septală.

3.9 Diagnosticul diferenţial

Diagnosticul diferenţial al meningiomului îl facem cu următoarele patologii: AVC hemoragic, hemoragie
subarahnoidiană, tumori cerebrale, anevrizme cerebrale, meningită, encefalită, traumatizme craniocerebrale,
anomalii congenitale craniocerebrale, hidrocefalee. AVC ischemic îl diverenţiem de patologiile sus numite prin TC
în primele trei ore, RM, angiografie prin RM,ultrosonografie, radiografie simplă cranială, angiografie cerebrală,
cardiogramă, examenul LCR, Scaner cerebral.

3.10 Diagnosticul clinic final principal

Hemipareză uşoară pe stînga.sindrom extrapiramidal pe stînga.Stare
după aflarea meningiomuli de unghi ponto-cerebelos(1993)

3.11 Boli concomitente

HTA gr.II,risc înalt,evoluează în crize.

4. Tratament
 Cinetoterapie

Ergoterapie

Magnitoterapie

Medicamentos

5. Prognostic

Pentru sănătate – satisfăcător

Pentru viaţă – în dependenţă de evoluţia bolii, de motivarea pacientului şi de respectarea instrucţiunilor date
de medic.

Pentru lucru – inapt

6. Epicriza, recomandari
Pacientul Hîncu ION născut 1940 r.Teleneşti s.Chişteniţa. A fost internat pe data de03.02.2009 în Spitalul
Neurologic Republican cu diagnosticul de encefalopatie discirculatorie de tip mixt cu urmatoarele acuze:
Slăbiciune în braţul şi piciorul stîng,neîndeminare în ele.Tremur în braţul stîng.Prepnderent în repaus.

În spital au fost efectuate urătoarele investigări: Analiza generală a sîngelui,Analiza

urinii,Radiograma,Glucoza sîngelui,Colosterolul,HDH colesterolul,Trigliceridele ,Electrocardiograma.

Afost efectuat următorul tratament: Cinetoterapie

Ergoterapie

Magnitoterapie

Medicamentos

La moment pacientul este externat din spital pentru prelungirea tratamentului.

Recomandări: masaj;

proceduri fizioterapeutice şi balniare;

exerciţii fizice;

profelaxia acceselor de HTA