Formularul AP 1.

3 – M 121/ 123/ 125/ 312/ 313/ 322

ANTET BENEFICIAR

RAPORT DE EXECUTIE
DATA ___/ ________/ ______

Subsemnatul (nume, prenume) ……………………………………….………………………………………………………..

in calitate de beneficiar al contractului nr. ………………………………………… semnat cu Agentia de
Plati pentru Dezvoltare Rurala si Pescuit la data …………..………, pentru proiectul …………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
la data depunerii Cererii de plata nr. …………………..………………./ transa ……… realizarile in cadrul
proiectului se prezinta astfel:

1.Realizari fizice

1.1 Lucrari achizitionate

…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

1.2 Bunuri achizitionate

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

1.3 Servicii achizitionate

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

2. Realizari financiare

2.1 Cheltuielile eligibile efectuate

Din valoarea totala eligibila a proiectului de ………………………………………...LEI, pana la data de ....
……. cheltuielile eligibile efectuate sunt de …………….......LEI, respectiv pentru prezenta cerere de
plata sunt de ……….............LEI, reprezentand ………% din valoarea totala eligibila a proiectului.

Actualizare
Acest tabel se va completa doar daca sunt prevazute in buget cheltuieli la capitolul
„Actualizare” in vederea decontarii:
-diferentelor de curs valutar aferente contractelor incheiate in alte valute decat moneda
nationala;

Pagina 1 din 2
 -ajustarea preturilor din ofertele castigatoare, daca in contractele de achizitie sunt prevazute
clauze in acest sens.

Motivatia
Nr. Tipul de Factura Pret unitar Valoare totala
Furnizor
Crt achizitie* nr/ data
in oferta actualizat in oferta actualizata
0 2 3 4 5 6 7 8
1
1

.......
* lucrari/ bunuri/ servicii

Descrierea actiunilor de publicitate intreprinse:

…………………………………………………………………………………………..…………
………………………………………………………………………………........................

Alte raportari
Realizarile de mai sus au fost obtinute in conditiile respectarii obligatiunilor asumate prin
contractul de finantare si a anexelor acestuia, precum si a contractelor de achizitie incheiate,
astfel:
1. toate bunurile achizitionate de la inceputul derularii investitiei sunt montate si puse in
functiune;
2. toate bunurile si operatiunile sunt inregistrate in evidenta contabila a societatii/ asociatiei in
mod distinct;
3. bunurile, serviciile si lucrarile achizitionate sunt conforme cu datele din Cererea de
finantare, Studiul de fezabilitate, Planul de afaceri si Proiectul tehnic de executie;
4. toate achizitiile respecta regula de origine

Beneficiar (reprezentant legal)

Nume si prenume: ____________________________
Semnatura si ștampila: _________________________
Data: ______/ ____________/ ________

Pagina 2 din 2