Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chisinau 2016
I-Date generale
Numele, prenumele: Fiodorciucova Evdochia
Vîrsta: 70, 17.03.1946
Domiciliu: Chisinau,Ciocana, str. L.Rebreanu
Profesiunea și specialitatea: pensionara
Data internării: 16.02.2017, ora 14:30
Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie ischemica.Angor pectoral agravat.
Diagnosticul prezumtiv : Cardiopatie mixta(ischemica,hipertensiva).Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional inalt.
Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta(hipertensica, ischemica) ,Angor pectoral, HTA de gradul II , risc
aditional inalt.
II-Datele subiective
1.Acuze:
A)de ordin principal
Dispnea la efort moderat
Cefalee de intensitate mare în regiunea occipitală, care iradiază spre regiunea frontal.
Vertij
Astenie marcata la efort minimal
Edeme periferice severe(membrele inferioare) dure la palpare.
Dureri retrosternale cu caracter de intepatura
Factori de risc:
1. Vîrsta – 70 ani
2. Sexul - femenin
3. Ereditatea – boli cardiovasculare prezente la mama si la frate(ambii decedati din aceasta
cauza)-pacienta nu cunoastea date despre virsta aparitia BCV la mama.
4. Diabet zaharat .
5. Hipertensiune arterială – 150/90mmHg, cu crize hipertensive – 180/100 mmHg.
6. Dislipedemie(CT-5,7 mmol/L.LDL-3,88 mmol/L)
7. Sedentarism
8. stres
SCORE-5%(in urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora cum ar fi:IMA.ictus cerebral.moarte
subita este de 5 %)
FRAMIGHAM-15%-Riscul penru urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora este-scazut
.
5.Anamneza alergologică: alergie la medicamente, polen, produse alimentare neagă. Antecedente de
astm pulmonar, prurit, urticarie sau rinită alergică neagă.
Înțepăturile de insecte și contactul cu detergenții chimici, precum praful de spălat, gelul pentru vase ș.a.
le suportă fără careva particularități.
6.Antecedente eredocolaterale: mama a suportat boli cardiovasculare(pacienta date nu cunoaste) urmat
de deces.
7.Anamneza de asigurare socială .: pacientul posedă poliță de asigurare socială.grupa de invaliditate-
nu prezinta.
Date obiective
1.Examinarea clinica a bolnavului
2.Aparatul respirator
Acuze
Inspecția
Respirația nazală nu este dereglată.
În timpul actului de respirație se implică ambele aripile nazale.
Vocea este neschimbată.
Cutia toracică este de formă conică, fosetele supra- și infraclaviculare se observă bine.
Hemitoracele sting ramine in urma in actul de respiratie
Respirația este de tip toracic. Mișcările respiratorii au o amplitudine diminuata,nu sunt ritmice,
cu frecvența de 17 respirații pe minut.
Palparea
Cutia toracică este elastică.
Puncte dureroase în regiuna parasternală, paravertebrală și în spațiile intercostale nu au fost
identificate.
Vibrațiile vocale sunt dimimuate bilateral subscapular
Percuția
Percuţia comparativă: sunetul pulmonar absent pe fetele posterioare ale cutiei toracice
subscapular bilateral,diminuat in regiunile invecinate acestora
Percuţia topografică:
Înălțimea apexurilor pulmonare și lățimea cîmpului Kroning:
Campul Kroning 5 cm 5 cm
(lățimea)
Dreapta Stânga
Dreapta Stânga
6,5cm 7,0 cm
Auscultația
Caracterul respiratiei: murmur vezicular-diminuat pe partea stinga,absent pe partea dreapta-
subscapular..suflu tubar-auzit mai bine la expir in regiunea apexilor, la nivelul laringelui și traheei –
respirație tubară.
Zgomote respiratorii supraadaugate: raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală, frotația pleuro-pericardiacă - nu
se aud.
3.Aparatul cardiovascular
Acuzele
Inspecția
Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului: dans arterial, turgescența venelor jugulare nu se
observă.
Inspecția regiunii precordiale: bombarea regiunii precordiale nu se observă.Șocul apexian nu
este vizibil.Șocul cardiac absent.
Palpația
La palpație șocul apexian se determină în spaţiul intercostal V din stînga,deplasat de la linia
medioclaviculară in jos si in stinga.. Puterea, amplituda și rezistenţa acestuia sînt moderate.
Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şocul cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.
Percuția
Limitele matității relative: din dreapta (marginea dreaptă a sternului);din stînga (sp V i-c pe linia
medioclaviculară;superior (coasta III)
Limitele matității absolute:din dreapta (marginea stîngă a sternului); din stînga (cu un cm mai medial de
limita din stînga a matitatii relative); superior (coasta IV)
Limitele pediculului vascular:sp II i-c de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare:7cm.
Configurația cardiovasculară
Auscultația:
La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis
posterior. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu
frecvenţa 64 b/min, deficit de puls nu se determină. Pe artera dorsalis pedis puls ritmic, tensiunea şi
amplituda în normă(la piciorul sting,cel drept este amputate). Puls capilar lipseşte. Pe arterele carotide
nu se auscultă suflu. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. La examinarea venelor gîtului turgescența este normală, pulsația nu se
apreciază.
4.Sistemul digestiv
Acuze
Discomfort moderat la înghițire, dureri în regiunea epigastrică și în hipocondrul stîng care apar
postprandial, în deosebi după alimentele cu un conținut crescut de grăsimi.
Inspecția
Cavității bucale:
Cavitatea bucală: mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz- pală, curată.
Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
Limba este umedă, cu depuneri albicioase predominant la baza limbii, fără ulcerații;
Gingiile de culoare roz-pale, nu se atestă hiperemie,sîngerare,secreții purulente.Amigdalele
inelului Waldayer-Pirogov roze, curate fără semene de inflamație.
Dinții: îngălbeniți, fără semen de carie dentară. Sunt toți prezenți.
Abdomenului:
Abdomenul este simetric, mobil, participă în actul respirator,colaterale venoase (capul meduzei)
nu se determină.. Semne de ascită și hipertensiune portală nu sunt prezente. Semnele de iritare a
peritoneului sunt absente.
Palpația:
Percuția
La percuție sunet timpanic în regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid
liber. Sunetul timpanic este caracteristic pentru regiunea spațiului Traube, fosa iliacă dreaptă(cecul),
mezogastru(ansele intestinale), iar sunet mat- pentru regiunea ficatului, pancreasului și splinei. Proba de
fluctuație- negativă.
Auscultația
Auscultativ se determină zgomote hidroaerice intestinale periodic .Sufluri vasculare nu s-au
determinat. Peristaltismul intestinal este diminuat. Frotație peritoneală nu se auscultă.
Palpația:
Ficatul este situate cu 4 cm sub rebordul costal drept, are contur neted, consistență moale, margini
rotungite, puțin dureros deoarece în timpul palpării am observat semne de durere pe fața
bolnavului.Vezica biliară nu se palpează, Semnul Ortner și Murphy-pozitive(indică un process
inflamator al vezicii biliare).
Pancresul nu se palpează
Splina
La inspecție nu se determină proieminență în hipocondrul stîng.
Percutor se determină dimensiunile longitudinală aproximativ 9cm, și transversală aproximativ 3,7 cm.
7.Sistemul uro-genital
Acuze
Dureri în regiunea lombară absente. Micțiunile sunt libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar
neîntrerup, nu se constată retenție
Inspecția
La inspecția regiunii lombare nu se observă careva modificări.
Palparea
În poziție orizontală ,verticală și laterală rinichii nu se palpează, (nu este prezintă ptoza renală)
Percuția
Simptomul Giordano- negative pe ambele parti
8.Sistemul endocrin
Acuze
Sete, poliurie, prurit cutanat, pacientul nu acuză.Apetitul este dimimuat
Inspecția
Dezvoltarea fizică este completă.Simptome de virilism pacientul nu prezintă. Acromegalie, exoftalmie,
semnele Grefe, Moebius, Stelvag, Koher, Jofrua- negative. La nivelul abdomenului nu se observă zone
de hyper- sau depigmentații.
Tesutul adipos subcutanat este depus uniform
Pilozitatea este de tip masculin.
La nivelul glandei tiroide vergeturi, hyper- sau depigmentații nu se observă.
Auscultația
Vasele sangvine a glandei nu sunt mărite și nu se auscultă.
Palpația
Glanda tiroidă nu se palpează.
9.Sistemul hematopoietic
Acuze
Hemoragii nazale,din gingii, gastrointestinale, pulmonare, renale - nu se vizualizează. Dureri
spontane în oase,dureri în gît la deglutiție, arsură pe vîrful limbii, senzația de greutate și durere
în hipocondrul drept si sting pacientul nu acuză.
Inspectia
Tegumentele sunt calde, de culoare roz-pale, mucoasele vizibile sînt roz-pal, unghiile de coloare
roz, cu luciu păstrat. În partea stîngă a abdomenului nu se observă nici o proeminență.Pe gît, în
regiunea axilară, subclaviculară și inghinală nu se observă nici o formațiune de volum.
Palparea
Ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari, submandibulari, cervicali anteriori și posteriori,
supra- și infraclaviculari,axilari, inghinali și poplitei nu se palpează.
Palparea splinei- splina nu se palpează, nu este marită în dimensiuni, indolor în această zonă.
Percuția
La percutarea oaselor pacientul nu acuză durere.
Diametrul longitudinal a splinei-9cm, iar cel transversal-4cm.
Auscultația
Frotații splenice-absente.
10.Sistemul nervos
Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător,, atenția, memoria(de fixare, de evocare) sunt
adecvate.dispozitia si emotiile-negative.
Organele senzitive: mirosul,,fără devieri de la normă.vazul-absent in ochiul drept,in ochiul sting
prezenta doar perceperea luminioasa intr-o masura diminuta.ausul diminuat in cauza
hipertensiunii arteriale.
Starea reflexelor cutanate și reflexelor osteotendinoase este satisfăcătoare.
III-Diagnosticul prezumtiv
In baza urmatoarelor date:
1.Acuze:
A)de ordin principal
Dispnea la efort moderat
Cefalee de intensitate mare în regiunea occipitală, care iradiază spre regiunea frontal.
Vertij
Astenie marcata la efort minimal
Edeme periferice severe(membrele inferioare) dure la palpare.
Dureri retrosternale cu caracter de intepatura
B)De ordin general:
2.Factori de risc:
9. Vîrsta – 70 ani
10. Sexul - femenin
11. Ereditatea – boli cardiovasculare prezente la mama si la frate(ambii decedati din aceasta
cauza)-pacienta nu cunoastea date despre virsta aparitia BCV la mama.
12. Diabet zaharat .
13. Hipertensiune arterială – 150/90mmHg, cu crize hipertensive – 180/100 mmHg.
14. Dislipedemie(CT-5,7 mmol/L.LDL-3,88 mmol/L)
15. Sedentarism
16. stres
SCORE-5%(in urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora cum ar fi:IMA.ictus cerebral.moarte
subita este de 5 %)
FRAMIGHAM-15%-Riscul penru urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora este-scazut
A)Aparatul respirator
Inspectia-miscarile respiratorii-amplituda micsorata
B)Sistemul cardio-vascular:
Zgomotele cardiace sînt ritmice, diminuate. FCC=66b/min.
Tensiunea arteriala-bratul drept=bratul sting-150/90mmHg.in crize hipertensive-180/100 mmHg
Rezultatele investigațiilor:
1.ECG
Interpretare:
Ritm sinusal: distanțe R-R egale; unda P pozitivă înainte de fiecare complex QRS în derivațiile
II, III, aVF, V3,V6
Frecvența- 72 bătăi pe minut
Axa electrică a cordului deviată spre stînga(vectorul sumar se află la -30 grade, R1>R2>R3)
Intervalul PQ=0,14 sec
Durata coplexului QRS-0,14 secunde
Prezenta undei de tip R in I,aVL,V5-V6,si de tip S in aVF,V1-V2
2.markerii cardiaci:
-troponina-negativa;
CK-MB-14un/l(N-0-24 un/l)
Concluzie:markerii injuriei miocitare sunt in limitele normei-se exclude prezenta infarctului
miocardic,iar CPI:Angina instabila este incerta
Cantitatea 90ml
Culoarea Galben
Reacția Slab acida
Transparența Transparentă
Densitatea relativă 1015
Proteine 3 g/l
Corpi cetonici Negativ
Epiteliu: plat Absent
Renal
Eritrocite nemodificate 1-2 în cîmpul de vedere
Cilindri hialini Unici
Mucozități ---
Bacterii Cantitati mici
Interpretare: prezenta proteinurie ce ne indică o afectare la nivel de rinichi
V-Diagnosticul diferențial
Criterii HTA metabolica HTA esențialǎ HTA tip endocrin- HTA tip
Feocromocitomul renal
miocardului.
VI-Diagnosticul clinic
In baza urmatoarelor date:
1.Acuze:
A)de ordin principal
Dispnea la efort moderat
Cefalee de intensitate mare în regiunea occipitală, care iradiază spre regiunea frontal.
Vertij
Astenie marcata la efort minimal
Edeme periferice severe(membrele inferioare) dure la palpare.
Dureri retrosternale cu caracter de intepatura
Factori de risc:
17. Vîrsta – 70 ani
18. Sexul - femenin
19. Ereditatea – boli cardiovasculare prezente la mama si la frate(ambii decedati din aceasta
cauza)-pacienta nu cunoastea date despre virsta aparitia BCV la mama.
20. Diabet zaharat .
21. Hipertensiune arterială – 150/90mmHg, cu crize hipertensive – 180/100 mmHg.
22. Dislipedemie(CT-5,7 mmol/L.LDL-3,88 mmol/L)
23. Sedentarism
24. stres
SCORE-5%(in urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora cum ar fi:IMA.ictus cerebral.moarte
subita este de 5 %)
FRAMIGHAM-15%-Riscul penru urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora este-scazut
A)Aparatul respirator
Inspectia-miscarile respiratorii-amplituda micsorata
B)Sistemul cardio-vascular:
Zgomotele cardiace sînt ritmice, diminuate. FCC=64b/min.
Tensiunea arteriala-bratul drept=bratul sting-150/90mmHg.in crize hipertensive-180/100 mmHg
4.examinari paraclinice
A)ECG- Concluzie:ritm sinusal cu FCC-72batai/minut.AEC cu deviatie spre stinga.Bloc
complet de ram sting a fasciculului Hiss..
B)Analiza biochimica a singelui- nivelul crescut de protrombină ne indică un grad crescut
cuagulabilitate sanguină; nivelul crescut de uree ne vorbește despre o afectare semnificativă a rinichilor,
iar nivelul crescut de creatinină ne indică o afecțiune importantă a ficatului,colesterolul si LDL marit ne
indica prezenta dislipidemiilor,Glucoza marita-prezenta DZ tip 2.
Se stabileste urmatorul:
VII-Tratamentul
Nemedicamentos
Evitarea supraefortului fizic si psihoemotional
Dieta Nr.10: presupune micșorarea valorii energetice pe contul lipidelor, si partial a glucidelor.
Este sporit continutul de potasiu, magneziu, substante lipotrope, alimentelor cu actiune
alcalinaproduse lactate degresate :lapte,brînză,iaurt, pește roșu și pește oceanic nesarat și
neafumat,carne slabă de găină,vițel,iepure,miel, cel puțin 300 g pe zi de legume și fructe. Este
limitat consumul alimentelor care excita aparatul cardiovascular si nervos, ficatul, rinichii,
substantelele care supraîncarca sistemul digestiv și celor care contribuie la meteorism:cafea,
condimente,energizante, cașcaval,salamuri,alcool. Prelucrarea culinara este efectuata prin
fierbere,la aburi sau coacere. Se exclude bucatele greu digerabile. Bucatele se pregatesc fara
sare. Temperatura bucatelor e obișnuită
Se recomandă plimbări zilnice la aer liber, aproximativ 30 min pe zi,pentru menținerea greutății
corporale în limitele admisibile și pentru îmbunătățirea hemodinamicii.
Medicamentos
Tab.Torasemid-10 mg-1tab/zi dimineata pe nemincate
Tab.Lozartan-40 mg-1tab/zi seara
Tab.Cardiomagnil-75 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
Tab.Siofor 500 mg-1tab./zi-permanent
Tab.Rosuvastatina-10 mg-1tab/zi
Tab.Kardiket-20 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
Tab.Panangin 1tab/2 ori pe zi(sub controlul K)
Tab.Esentiale Forte N-1 tab/3 ori pe zi-timp de o luna
2)20.02.2017
Starea generală a pacientului este gravitate medie.
Evoluția bolii în dinamică pozitiva cu scaderea valorilor tensiunii arteriale.astenia prezenta,
dispneea prezenta la efort moderat.
Obiectiv: Tegumentele roz-pale,la palpare calde și umede, edeme pe membrele inferioare sunt
severe,eruptii erizepeloide,cianotice bilateral. Caracterul respirației la auscultația plămînilor
murmur vezicular absent subscapular bilateral.hidrotoraxul nu a involuat. FR 15 resp/min.
Zgomotele cardiac ritmice,atenuate.FCC=64 b/min ,TA d=150/90mmHg, TA
s=150/90mmHg.Abdomenul este moale, indolor la palpare,balonat ,ficatul fara schimbari
patologice. Scaunul de consistență moale, micțiuni libere,indolore.
Semnul Giordano negativ bilateral
Urmează tratamentul conform fișei de indicații.
3)22.02.2017
Starea generală a pacientului este relativ satisfacatoare
Evoluția bolii în dinamică pozitiva -dispneea prezenta la efort inalt.edemele au diminuat cu
pierderea in greutate de aproximativ 300-400 g/zi,valorile tensiunii arteriale 150/90mmHg,
astenia prezenta doar la efort marcat
Obiectiv: Tegumentele roz-pale,la palpare calde și umede, edeme pe membrele inferioare sunt
severe,eruptii erizepeloide,cianotice bilateral. Caracterul respirației la auscultația plămînilor
murmur vezicular diminuat subscapular bilateral.
FR 18 resp/min. Zgomotele cardiac ritmice,atenuate.FCC=59 b/min ,TA d=150/90mmHg, TA
s=130/90mmHg.Abdomenul este moale, indolor la palpare,balonat ,ficatul fara schimbari
patologice. Scaunul de consistență moale, micțiuni libere,indolore.
Semnul Giordano negativ bilateral
Urmează tratamentul conform fișei de indicații.
VIII-Epicriza
Pacienta Fedorciucova Evdochia nascuta pe data de 17.03.1946 in Camenca ,IMSP Spitalul
Sfinta treime,sectia cardiologie pe data de 17.02.2017,adusa de serviciul AMU, prin urmare
conform acuzelor,istoricul bolii,examenului obiectiv si a examinarilor paraclinice I sa stabilit
urmatorul Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta(hipertensica, ischemica) ,Angor pectoral,
HTA de gradul II , risc aditional inalt. DZ tip-2.
Nemedicamentos
Evitarea supraefortului fizic si psihoemotional
Dieta Nr.10: presupune micșorarea valorii energetice pe contul lipidelor, si partial a glucidelor.
Este sporit continutul de potasiu, magneziu, substante lipotrope, alimentelor cu actiune
alcalinaproduse lactate degresate :lapte,brînză,iaurt, pește roșu și pește oceanic nesarat și
neafumat,carne slabă de găină,vițel,iepure,miel, cel puțin 300 g pe zi de legume și fructe. Este
limitat consumul alimentelor care excita aparatul cardiovascular si nervos, ficatul, rinichii,
substantelele care supraîncarca sistemul digestiv și celor care contribuie la meteorism:cafea,
condimente,energizante, cașcaval,salamuri,alcool. Prelucrarea culinara este efectuata prin
fierbere,la aburi sau coacere. Se exclude bucatele greu digerabile. Bucatele se pregatesc fara
sare. Temperatura bucatelor e obișnuită
Se recomandă plimbări zilnice la aer liber, aproximativ 30 min pe zi,pentru menținerea greutății
corporale în limitele admisibile și pentru îmbunătățirea hemodinamicii.
Medicamentos
Tab.Torasemid-10 mg-1tab/zi dimineata pe nemincate
Tab.Lozartan-40 mg-1tab/zi seara
Tab.Cardiomagnil-75 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
Tab.Siofor 500 mg-1tab./zi-permanent
Tab.Rosuvastatina-10 mg-1tab/zi
Tab.Kardiket-20 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
Tab.Panangin 1tab/2 ori pe zi(sub controlul K)
Tab.Esentiale Forte N-1 tab/3 ori pe zi-timp de o luna.
3.Schimbarea periodica a pozitiei corpului in pat pentru evita supraincarcarea fizica a unei parti
anumite ale corpului.