Sunteți pe pagina 1din 21

Ministerul Sănătății al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie „N. Testemițanu”

Departamentul Medicina Internă: Catedra Cardiologie


Șef catedră: profesor universitar,doctor habilitat-Liviu Grib

Fișă de observație clinic


A pacientului : Fiodorcicova Evdochia

Conducatorul grupei:conferentiar universitar-Samohvalov Elena

Curator:Chiciuc Veronica,grupa M1307

Chisinau 2016
I-Date generale
 Numele, prenumele: Fiodorciucova Evdochia
 Vîrsta: 70, 17.03.1946
 Domiciliu: Chisinau,Ciocana, str. L.Rebreanu
 Profesiunea și specialitatea: pensionara
 Data internării: 16.02.2017, ora 14:30
 Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie ischemica.Angor pectoral agravat.
 Diagnosticul prezumtiv : Cardiopatie mixta(ischemica,hipertensiva).Hipertensiune arteriala gradul
II,risc aditional inalt.
 Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta(hipertensica, ischemica) ,Angor pectoral, HTA de gradul II , risc
aditional inalt.

II-Datele subiective
1.Acuze:
A)de ordin principal
 Dispnea la efort moderat
 Cefalee de intensitate mare în regiunea occipitală, care iradiază spre regiunea frontal.
 Vertij
 Astenie marcata la efort minimal
 Edeme periferice severe(membrele inferioare) dure la palpare.
 Dureri retrosternale cu caracter de intepatura

B)De ordin general:

 Insomnie,cupată cu sedative(sol.Diazepam 10 mg),în staționar.


 Slăbiciune generală cu scăderea capacității de munca
 Diminuarea capacității de muncă.
 Înrăutățirea calității vieții.
 Uneori prezinta fenomene diseptice-greata,voma
 2. Istoricul actualei boli(anamnesis morbis)
 Pacienta se consideră bolnava de aproximativ 10 ani, cînd a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat pentru
care administreaza metformin dimineat si seara 850 mg, si apoi peste aproximativ 2 ani cu cord
hipertensiv,ajungind valorile in crize hipertensive 180/100 mmHg, o singira data TA sistolica a atins
valoarea de 200mmHh,urmind in ambulator urmatorul tratament:
-tab.cardiomagnil-75 mg/zi dimineata dupa masa
-verospiron-50 mg/zi-2 prize
-tinctura de valeriana(in caz de dureri retrosternale)-30 picaturi/priza
-diroton-20 mg/zi-dimineata dupa masa
 Starea pacientei s-a agravat pe data de 17.02.2017 cind a inceput a simti vertijul, tahicardia, si-a
pierdut cunostinta, a fost transportata de urgenta la spital.
 Prin urmare sub trimitereaa serviciului AMU, se interneaza in ISMP Sfinta Treime,sectia de
cardiologie pentru examinarea clinica si paraclinica minutioasa si observarea in dinamica a
pacientei.

Factori de risc:
1. Vîrsta – 70 ani
2. Sexul - femenin
3. Ereditatea – boli cardiovasculare prezente la mama si la frate(ambii decedati din aceasta
cauza)-pacienta nu cunoastea date despre virsta aparitia BCV la mama.
4. Diabet zaharat .
5. Hipertensiune arterială – 150/90mmHg, cu crize hipertensive – 180/100 mmHg.
6. Dislipedemie(CT-5,7 mmol/L.LDL-3,88 mmol/L)
7. Sedentarism
8. stres
 SCORE-5%(in urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora cum ar fi:IMA.ictus cerebral.moarte
subita este de 5 %)
 FRAMIGHAM-15%-Riscul penru urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora este-scazut

3.Anamneza vieții(anamnesis vitae):


1. Date succinte biografice: Pacienta s-a născut în Camenca, într-o familie cu 4 copii, ea fiind al doilea.
În copilărie s-a dezvoltat în conformitate cu particularitățile de vîrstă, fiind un copil activ, cu spirit de
inițiativă și succese remarcabile la învățatură.
2. Antecedente personale fiziologice: primele semne de maturizare sexuală au apărut în jurul vîrstei de 14
ani. S-a căsătorit la vîrsta de 25 ani.avind 2 sarcini.Menopauza aparind la virsta de 52 ani.
3. Deprinderi nocive: consumul de băuturi alcoolice, fumatul activ sau folosirea narcoticelor,folosirea
alimentelor grase pacientul-neagă.
4. Antecedente personale:
 În 2000 pacienta este diagnosticata cu Diabet Zaharat,administreaza metformin dimineata si
seara 850mg.
 Sufera de bronita cronica.
 In ianuarie, 2017 a suferit de pneumonie
 Colecistectomia laparoscopica

.
5.Anamneza alergologică: alergie la medicamente, polen, produse alimentare neagă. Antecedente de
astm pulmonar, prurit, urticarie sau rinită alergică neagă.
Înțepăturile de insecte și contactul cu detergenții chimici, precum praful de spălat, gelul pentru vase ș.a.
le suportă fără careva particularități.
6.Antecedente eredocolaterale: mama a suportat boli cardiovasculare(pacienta date nu cunoaste) urmat
de deces.
7.Anamneza de asigurare socială .: pacientul posedă poliță de asigurare socială.grupa de invaliditate-
nu prezinta.
Date obiective
1.Examinarea clinica a bolnavului

 Starea generală: graviditate grava,inaltimea-165 cm,greutatea-85kg,dezvoltarea fizica-


satisfacatoare
 Expresia feţii (fizionomia): cu semne de durere si disconfort
 Cunoştinţa: clară
 Constituţia: tip constituţional – normostenica,exteriorul cerespunde cu virsta
 Tegumentele: umede, cianotice bilateral, roz, erupţii erizepeloide,dereglari de sensibilitate nu se
depisteaza.
 Părul: starea părului – normal
 Unghiile: nu sint fragile
 Ţesutul celulo-adipos subcutanat: grosimea plicii adiposo-cutanate in regiunea inghinala – 5cm
 Edeme: severe-mebrele inferioara.
 Ganglionii limfatici periferici: ganglionii submaxilari, suboccipitali, preauriculari, sterno-mastoidieni,
supra/subclaviculari, axilari, supraepitrohleari, cubitali nu se palpeaza.
 Muşchii: mediu dezvoltaţi. Forta musculara 3 puncte. Nu se determina hipertonus, sau atrofii.
 Articulaţiile: de configuratie normala, fara patologii.

2.Aparatul respirator
Acuze

Inspecția
 Respirația nazală nu este dereglată.
 În timpul actului de respirație se implică ambele aripile nazale.
 Vocea este neschimbată.
 Cutia toracică este de formă conică, fosetele supra- și infraclaviculare se observă bine.
Hemitoracele sting ramine in urma in actul de respiratie
 Respirația este de tip toracic. Mișcările respiratorii au o amplitudine diminuata,nu sunt ritmice,
cu frecvența de 17 respirații pe minut.

Palparea
 Cutia toracică este elastică.
 Puncte dureroase în regiuna parasternală, paravertebrală și în spațiile intercostale nu au fost
identificate.
Vibrațiile vocale sunt dimimuate bilateral subscapular

Percuția
 Percuţia comparativă: sunetul pulmonar absent pe fetele posterioare ale cutiei toracice
subscapular bilateral,diminuat in regiunile invecinate acestora

 Percuţia topografică:
Înălțimea apexurilor pulmonare și lățimea cîmpului Kroning:

Partea Dreapta Stânga

Anterioară 4 cm superior de 4 cm superior de


claviculă claviculă

Posterioară Procesul spinal VII Procesul spinal VII

Campul Kroning 5 cm 5 cm

(lățimea)

 Limitele inferioare pulmonare pe liniile topografice clasice:

Dreapta Stânga

Parasternală Spaţiul intercostal V -

Medioclaviculară Marginea superioară a -


coastei VI

Axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a


coastei VII costei VII

Axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a


coastei VIII costei VIII

Axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a


coastei IX costei IX

Scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a


coastei X costei X

Paravertebrală La nivelul vertebrei Th La nivelul vertebrei Th


XI XI

 Mobilitatea respiratorie a bazei pulmonare pe linia axilară medie bilateral:

Dreapta Stânga

6,5cm 7,0 cm
Auscultația
Caracterul respiratiei: murmur vezicular-diminuat pe partea stinga,absent pe partea dreapta-
subscapular..suflu tubar-auzit mai bine la expir in regiunea apexilor, la nivelul laringelui și traheei –
respirație tubară.
Zgomote respiratorii supraadaugate: raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală, frotația pleuro-pericardiacă - nu
se aud.

3.Aparatul cardiovascular
Acuzele

 Durere retrosternală cu character de intepatura


 Dispnee pronuntata in repaus ce se acutizeaza la efort minimal si in pozitie orizontala
 Edeme periferice severe(membrele inferioare)

Inspecția
 Starea vaselor sangvine în regiunea gîtului: dans arterial, turgescența venelor jugulare nu se
observă.
 Inspecția regiunii precordiale: bombarea regiunii precordiale nu se observă.Șocul apexian nu
este vizibil.Șocul cardiac absent.

Palpația
 La palpație șocul apexian se determină în spaţiul intercostal V din stînga,deplasat de la linia
medioclaviculară in jos si in stinga.. Puterea, amplituda și rezistenţa acestuia sînt moderate.
Lăţimea aproximativ 1,5 cm. Şocul cardiac, freamăt catar sistolic, sau diastolic nu se determină.
Percuția
Limitele matității relative: din dreapta (marginea dreaptă a sternului);din stînga (sp V i-c pe linia
medioclaviculară;superior (coasta III)
Limitele matității absolute:din dreapta (marginea stîngă a sternului); din stînga (cu un cm mai medial de
limita din stînga a matitatii relative); superior (coasta IV)
Limitele pediculului vascular:sp II i-c de la punctul aortei pînă la punctul arterei pulmonare:7cm.

Configurația cardiovasculară

___________________ Dreapta Stînga


I spatiu intercostals Linia sternală dreaptă Linia sternală stîngă
Al II-lea spatiu Linia sternală dreaptă Linia sternală sîngă
intercostals
Al III-lea spațiu 0,5cm lateral de linia 1,5cm lateral de linia
intercostals sternală dreaptă sternală stîngă
Al IV-lea spațiu 1cm lateral de linia 3 cm lateral de linia sternală
intercostals sternală Stîngă
Dreaptă
Al V-lea spațiu intercostal --------------------------- linia medio-claviculară stîngă deplasat in jos si
in stinga cu 1-1,5 cm

Auscultația:

Caracteristica zgomotelor cardiace în toate focarele:


 mitral- zgomotul I se auscultă bine, zgomotul II-mai slab.
 aortal- zgomotul II se auscultă bine, zgomotul I-mai slab, zgomotele cardiace sînt ritmice,
diminuate.
 pulmonar- zgomotul II se auscultă bine,zgomotul I-mai slab.
 tricuspidian- zgomotul I se auscultă bine, zgomotul II-mai slab.
 punctul Erbah- zgomotul II se auscultă bine.
Zgomotele cardiace sînt ritmice, diminuate. FCC=76b/min.
Frotație pericardică, frotație pleuro-pericardiacă sau suflu cardiopulmonar- nu s-au auscultat.

Examinarea vaselor sangvine


La inspecție Venele jugulare – nu se determină pulsaţie patologică sau turgescenţă. Pe membrele
inferioare vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. Nu se
atestă semne de tromboflebită sau flebotromboză.

La palpare se determină pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis şi tibialis
posterior. Pe artera radială puls ritmic, plin, tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu
frecvenţa 64 b/min, deficit de puls nu se determină. Pe artera dorsalis pedis puls ritmic, tensiunea şi
amplituda în normă(la piciorul sting,cel drept este amputate). Puls capilar lipseşte. Pe arterele carotide
nu se auscultă suflu. Pe arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. La examinarea venelor gîtului turgescența este normală, pulsația nu se
apreciază.

La auscultația venelor gîtului sufluri nu se determină, „zgomotul de drîmbă” nu se auscultă.

Tensiunea arterială: brațul stîng 150/90

Brațul drept 150/90

4.Sistemul digestiv
Acuze
Discomfort moderat la înghițire, dureri în regiunea epigastrică și în hipocondrul stîng care apar
postprandial, în deosebi după alimentele cu un conținut crescut de grăsimi.
Inspecția
Cavității bucale:

 Cavitatea bucală: mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare roz- pală, curată.
Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
 Limba este umedă, cu depuneri albicioase predominant la baza limbii, fără ulcerații;
 Gingiile de culoare roz-pale, nu se atestă hiperemie,sîngerare,secreții purulente.Amigdalele
inelului Waldayer-Pirogov roze, curate fără semene de inflamație.
 Dinții: îngălbeniți, fără semen de carie dentară. Sunt toți prezenți.

Abdomenului:

 Abdomenul este simetric, mobil, participă în actul respirator,colaterale venoase (capul meduzei)
nu se determină.. Semne de ascită și hipertensiune portală nu sunt prezente. Semnele de iritare a
peritoneului sunt absente.

Palpația:

 Superficială: abdomenul este moale, cu sensibilitate la durere și o încordare ușoară a mușchilor


presei în regiunea hipocondrului sting. Semnul Blumberg negativ.
 Profundă după Obrazțov-Strajesco – colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil cu
suprafață netedă,indolor. Cecul cilindric, indolor, moale cu suprafața netedă. Segmentul distal al
ileonului indolor ,moale, apendicele, colonul ascedent cilindric,moale, puțin mobil cu suprafață
netedă, indolor, colonul transvers și descendent fără particularități patologice.Stomacul și
regiunea bulbului duodenal la palpare dureros.

Percuția
La percuție sunet timpanic în regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid
liber. Sunetul timpanic este caracteristic pentru regiunea spațiului Traube, fosa iliacă dreaptă(cecul),
mezogastru(ansele intestinale), iar sunet mat- pentru regiunea ficatului, pancreasului și splinei. Proba de
fluctuație- negativă.

Auscultația
 Auscultativ se determină zgomote hidroaerice intestinale periodic .Sufluri vasculare nu s-au
determinat. Peristaltismul intestinal este diminuat. Frotație peritoneală nu se auscultă.

6.Ficatul și vezica biliară


Inspecția
Proieminență sau pulsație în hipocondrul drept se observă-+1 cm

Percuția (după Kurlov)


Limitele

1)De sus în jos:linia medioclaviculară dreaptă-spațiu i/c V.

2)De jos în sus: linia medioclaviculară dreaptă--+1 cm de la marginea rebordului costal.

3) De sus în jos:linia mediană anterioară- spațiu i/c VI.

4) De jos în sus: linia mediană anterioară- vîrful apendicelui xifoid.

5)Perpendicular pe rebordul costal stîng- pînă la sunet mat.

Dimensiunile ficatului după Kurlov:

Pe linia medioclaviculară dreaptă(între punctele 1și2 )-12cm(este mărit)

Pe linia mediană anterioară (între punctele 3și4)-10cm

Pe arcul costal sting(între punctele 3și5)-9cm

Palpația:
Ficatul este situate cu 4 cm sub rebordul costal drept, are contur neted, consistență moale, margini
rotungite, puțin dureros deoarece în timpul palpării am observat semne de durere pe fața
bolnavului.Vezica biliară nu se palpează, Semnul Ortner și Murphy-pozitive(indică un process
inflamator al vezicii biliare).

Pancresul nu se palpează

Splina
La inspecție nu se determină proieminență în hipocondrul stîng.

Percutor se determină dimensiunile longitudinală aproximativ 9cm, și transversală aproximativ 3,7 cm.

7.Sistemul uro-genital
Acuze
Dureri în regiunea lombară absente. Micțiunile sunt libere, fără dureri și fără arsuri. Jetul urinar
neîntrerup, nu se constată retenție

Inspecția
La inspecția regiunii lombare nu se observă careva modificări.
Palparea
În poziție orizontală ,verticală și laterală rinichii nu se palpează, (nu este prezintă ptoza renală)

Percuția
Simptomul Giordano- negative pe ambele parti

8.Sistemul endocrin
Acuze
Sete, poliurie, prurit cutanat, pacientul nu acuză.Apetitul este dimimuat
Inspecția
Dezvoltarea fizică este completă.Simptome de virilism pacientul nu prezintă. Acromegalie, exoftalmie,
semnele Grefe, Moebius, Stelvag, Koher, Jofrua- negative. La nivelul abdomenului nu se observă zone
de hyper- sau depigmentații.
Tesutul adipos subcutanat este depus uniform
Pilozitatea este de tip masculin.
La nivelul glandei tiroide vergeturi, hyper- sau depigmentații nu se observă.
Auscultația
 Vasele sangvine a glandei nu sunt mărite și nu se auscultă.
Palpația
 Glanda tiroidă nu se palpează.

9.Sistemul hematopoietic
Acuze
 Hemoragii nazale,din gingii, gastrointestinale, pulmonare, renale - nu se vizualizează. Dureri
spontane în oase,dureri în gît la deglutiție, arsură pe vîrful limbii, senzația de greutate și durere
în hipocondrul drept si sting pacientul nu acuză.
Inspectia
 Tegumentele sunt calde, de culoare roz-pale, mucoasele vizibile sînt roz-pal, unghiile de coloare
roz, cu luciu păstrat. În partea stîngă a abdomenului nu se observă nici o proeminență.Pe gît, în
regiunea axilară, subclaviculară și inghinală nu se observă nici o formațiune de volum.
Palparea
 Ganglionii limfatici occipitali, retroauriculari, submandibulari, cervicali anteriori și posteriori,
supra- și infraclaviculari,axilari, inghinali și poplitei nu se palpează.
Palparea splinei- splina nu se palpează, nu este marită în dimensiuni, indolor în această zonă.
Percuția
 La percutarea oaselor pacientul nu acuză durere.
 Diametrul longitudinal a splinei-9cm, iar cel transversal-4cm.
Auscultația
 Frotații splenice-absente.

10.Sistemul nervos
 Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător,, atenția, memoria(de fixare, de evocare) sunt
adecvate.dispozitia si emotiile-negative.
 Organele senzitive: mirosul,,fără devieri de la normă.vazul-absent in ochiul drept,in ochiul sting
prezenta doar perceperea luminioasa intr-o masura diminuta.ausul diminuat in cauza
hipertensiunii arteriale.
 Starea reflexelor cutanate și reflexelor osteotendinoase este satisfăcătoare.

III-Diagnosticul prezumtiv
In baza urmatoarelor date:

1.Acuze:
A)de ordin principal
 Dispnea la efort moderat
 Cefalee de intensitate mare în regiunea occipitală, care iradiază spre regiunea frontal.
 Vertij
 Astenie marcata la efort minimal
 Edeme periferice severe(membrele inferioare) dure la palpare.
 Dureri retrosternale cu caracter de intepatura
B)De ordin general:

 Insomnie,cupată cu sedative(sol.Diazepam 10 mg),în staționar.


 Slăbiciune generală cu scăderea capacității de munca
 Diminuarea capacității de muncă.
 Înrăutățirea calității vieții.
 Uneori prezinta fenomene diseptice-greata,voma

Istoricul actualei boli(anamnesis morbis)


 Pacienta se consideră bolnava de aproximativ 10 ani, cînd a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat pentru
care administreaza metformin dimineat si seara 850 mg, si apoi peste aproximativ 2 ani cu cord
hipertensiv,ajungind valorile in crize hipertensive 180/100 mmHg, o singira data TA sistolica a atins
valoarea de 200mmHh,urmind in ambulator urmatorul tratament:
-tab.cardiomagnil-75 mg/zi dimineata dupa masa
-verospiron-50 mg/zi-2 prize
-tinctura de valeriana(in caz de dureri retrosternale)-30 picaturi/priza
-diroton-20 mg/zi-dimineata dupa masa
 Starea pacientei s-a agravat pe data de 17.02.2017 cind a inceput a simti vertijul, tahicardia, si-a
pierdut cunostinta, a fost transportata de urgenta la spital.
 Prin urmare sub trimitereaa serviciului AMU, se interneaza in ISMP Sfinta Treime,sectia de
cardiologie pentru examinarea clinica si paraclinica minutioasa si observarea in dinamica a
pacientei.

2.Factori de risc:
9. Vîrsta – 70 ani
10. Sexul - femenin
11. Ereditatea – boli cardiovasculare prezente la mama si la frate(ambii decedati din aceasta
cauza)-pacienta nu cunoastea date despre virsta aparitia BCV la mama.
12. Diabet zaharat .
13. Hipertensiune arterială – 150/90mmHg, cu crize hipertensive – 180/100 mmHg.
14. Dislipedemie(CT-5,7 mmol/L.LDL-3,88 mmol/L)
15. Sedentarism
16. stres
 SCORE-5%(in urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora cum ar fi:IMA.ictus cerebral.moarte
subita este de 5 %)
 FRAMIGHAM-15%-Riscul penru urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora este-scazut

3.examinarea pe sisteme de organe:

A)Aparatul respirator
Inspectia-miscarile respiratorii-amplituda micsorata

Palpatia-vibratiile vocale attenuate subscapular bilateral,nu sunt ritmice

Percutia-sunet pulmonar absent bilateral subscapular,diminuat in regiunile invecinate acestora

Auscultatia-murmur vesicular absent subscapular bilateral.diminuat in regiunile invecinate.

B)Sistemul cardio-vascular:
Zgomotele cardiace sînt ritmice, diminuate. FCC=66b/min.
Tensiunea arteriala-bratul drept=bratul sting-150/90mmHg.in crize hipertensive-180/100 mmHg

Se stabileste diagnosticul prezumtiv: Cardiopatie mixta(ischemica,hipertensiva).Hipertensiune


arteriala gradul II,risc aditional inalt.
IV.Planul investigațiilor
1. ECG
2. markerii biologici
3. analiza generala a singelui
4. analiza biochimica a singelui
5. analiza generala a urinei

Rezultatele investigațiilor:
1.ECG

Interpretare:
 Ritm sinusal: distanțe R-R egale; unda P pozitivă înainte de fiecare complex QRS în derivațiile
II, III, aVF, V3,V6
 Frecvența- 72 bătăi pe minut
 Axa electrică a cordului deviată spre stînga(vectorul sumar se află la -30 grade, R1>R2>R3)
 Intervalul PQ=0,14 sec
 Durata coplexului QRS-0,14 secunde
 Prezenta undei de tip R in I,aVL,V5-V6,si de tip S in aVF,V1-V2

Concluzie:ritm sinusal cu FCC-72batai/minut.AEC cu deviatie spre stinga.Bloc complet


de ram sting a fasciculului Hiss.

2.markerii cardiaci:

-troponina-negativa;
CK-MB-14un/l(N-0-24 un/l)
Concluzie:markerii injuriei miocitare sunt in limitele normei-se exclude prezenta infarctului
miocardic,iar CPI:Angina instabila este incerta

3.Analiza generală a sîngelui 17.02.2017

Hemoglobina 133g/l 130,0-160,0 g/l


Eritrocite 4,1*10 la puterea12 g/l 4,0-5,0*10la 12g/l
Indice de culoare 0,89 0,85-1,05
Hematocritul --- 40,0-48,0
Leucocite 6,8*10 la puterea 9 4,0-9,0* 10 la 9
Neutrofile: Nesegmentate 2% 1-6%
Segmentate 67% 47-72%
Euzinofile --- 0,5-5%
Bazofile - 0-1%
Limfocite 27% 19-37%
Monocite 3% 3-11%
Celule plasmatice -- --
VSH 20mm/h 2-15 mm/h
Interpretare: VSH marit ne indica prezenta unui process inflamator.

4.Analiza biochimică a sîngelui 17.02.2017


Parametrii Rezultatul Valori de referință
Protrombina 97% g/l 62-80%
Fibrinogenul 1,02 <2,6
Ureea 9,7 g/l 2,5-7,1 g/l
Creatinina 182 mmol/l 53-115 mmol/l
Bilirubina totală 12,3 mmol/l 0-17 mmol/l
Bilirubina conjugată 3 0-5,1 mmol/l
Bilirubina liberă 9,3 mmol/l 0-12 mmol/l
Glucoza 11,3 mmol/l 3,8-5,8 mmol/l
ALAT 13 U/l 0-49 U/l
ASAT 15 U/l 0-40 U/l
Colesterolul total 5,7 mmol /l 3,5-5,0 mmol/l
HDL 1,88 >1,3mmol/L
Trigliceride 1,16 mmol/l 0,46-1,88 mmol/l
LDL 3,88 <3mmol/L
Kaliu 5,0 mmol/l 3,5-5,0 mmol/l

Natriu 140 mmol/l 135-145 mmol/l


Interpretare: nivelul crescut de protrombină ne indică un grad crescut cuagulabilitate sanguină;
nivelul crescut de uree ne vorbește despre o afectare semnificativă a rinichilor, iar nivelul
crescut de creatinină ne indică o afecțiune importantă a ficatului,colesterolul si LDL marit ne
indica prezenta dislipidemiilor,Glucoza marita-prezenta DZ tip 2.

5.Analiza generala a urinei 17.02.2017

Cantitatea 90ml
Culoarea Galben
Reacția Slab acida
Transparența Transparentă
Densitatea relativă 1015
Proteine 3 g/l
Corpi cetonici Negativ
Epiteliu: plat Absent
Renal
Eritrocite nemodificate 1-2 în cîmpul de vedere
Cilindri hialini Unici
Mucozități ---
Bacterii Cantitati mici
Interpretare: prezenta proteinurie ce ne indică o afectare la nivel de rinichi

V-Diagnosticul diferențial
Criterii HTA metabolica HTA esențialǎ HTA tip endocrin- HTA tip
Feocromocitomul renal

Cauza Diabet zaharat,steatoza Necunoscutǎ exces de catecolamine Stenoza


hepatica,obezitate renala,n
efropatia
ischemic
a,hipoxia
renala
etc

Nivelul de Norma hipersecreție Norma


catecolamine
Norma
in sȋnge
Analiza urinei Norma sau prezenta Norma prezența de metanefrina
glucozei sau acidului
Proteinur
vanilmandelinic
ie,ureea
si
cretinina
serica
crescuta

Simptome durerile de cap, uneori astenie,vertij,slab palpitatii Simptom


mai accentuate iciune generala cardiace,transpiratii ele
dimineața, amețeli, slab pronuntata abundente preponderent insuficien
vâjâieli în urechi, in jumatatea superioarǎ tei renale
senzație de deget acorpului,cefalee,poate
mort, apariția de aparea o poliurie.
puncte luminoase sau
negre în câmpul vizual.

Pe ECG Pot fi prezente semne de pot fi prezente Scurtarea intervalului P-


hipertrofie ventriculara semne de Q,largirea complexului
hipertrofie a VS QRS,largirea intervalului
Q-T,aritmii
supraventriculare si
ventriculare,pot fi -----
inregistrate semne ce
caracteristice leziunii

miocardului.

VI-Diagnosticul clinic
In baza urmatoarelor date:

1.Acuze:
A)de ordin principal
 Dispnea la efort moderat
 Cefalee de intensitate mare în regiunea occipitală, care iradiază spre regiunea frontal.
 Vertij
 Astenie marcata la efort minimal
 Edeme periferice severe(membrele inferioare) dure la palpare.
 Dureri retrosternale cu caracter de intepatura

B)De ordin general:

 Insomnie,cupată cu sedative(sol.Diazepam 10 mg),în staționar.


 Slăbiciune generală cu scăderea capacității de munca
 Diminuarea capacității de muncă.
 Înrăutățirea calității vieții.
 Uneori prezinta fenomene diseptice-greata,voma
 2. Istoricul actualei boli(anamnesis morbis)
 Pacienta se consideră bolnava de aproximativ 10 ani, cînd a fost diagnosticata cu Diabet Zaharat pentru
care administreaza metformin dimineat si seara 850 mg, si apoi peste aproximativ 2 ani cu cord
hipertensiv,ajungind valorile in crize hipertensive 180/100 mmHg, o singira data TA sistolica a atins
valoarea de 200mmHh,urmind in ambulator urmatorul tratament:
-tab.cardiomagnil-75 mg/zi dimineata dupa masa
-verospiron-50 mg/zi-2 prize
-tinctura de valeriana(in caz de dureri retrosternale)-30 picaturi/priza
-diroton-20 mg/zi-dimineata dupa masa
 Starea pacientei s-a agravat pe data de 17.02.2017 cind a inceput a simti vertijul, tahicardia, si-a
pierdut cunostinta, a fost transportata de urgenta la spital.
 Prin urmare sub trimitereaa serviciului AMU, se interneaza in ISMP Sfinta Treime,sectia de
cardiologie pentru examinarea clinica si paraclinica minutioasa si observarea in dinamica a
pacientei.

Factori de risc:
17. Vîrsta – 70 ani
18. Sexul - femenin
19. Ereditatea – boli cardiovasculare prezente la mama si la frate(ambii decedati din aceasta
cauza)-pacienta nu cunoastea date despre virsta aparitia BCV la mama.
20. Diabet zaharat .
21. Hipertensiune arterială – 150/90mmHg, cu crize hipertensive – 180/100 mmHg.
22. Dislipedemie(CT-5,7 mmol/L.LDL-3,88 mmol/L)
23. Sedentarism
24. stres
 SCORE-5%(in urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora cum ar fi:IMA.ictus cerebral.moarte
subita este de 5 %)
 FRAMIGHAM-15%-Riscul penru urmatorii 10 ani de a suporta o BCV majora este-scazut

3.examinarea pe sisteme de organe:

A)Aparatul respirator
Inspectia-miscarile respiratorii-amplituda micsorata

Palpatia-vibratiile vocale attenuate subscapular bilateral,nu sunt ritmice

Percutia-sunet pulmonar absent bilateral subscapular,diminuat in regiunile invecinate acestora

Auscultatia-murmur vesicular absent subscapular bilateral.diminuat in regiunile invecinate.

B)Sistemul cardio-vascular:
Zgomotele cardiace sînt ritmice, diminuate. FCC=64b/min.
Tensiunea arteriala-bratul drept=bratul sting-150/90mmHg.in crize hipertensive-180/100 mmHg

4.examinari paraclinice
A)ECG- Concluzie:ritm sinusal cu FCC-72batai/minut.AEC cu deviatie spre stinga.Bloc
complet de ram sting a fasciculului Hiss..
B)Analiza biochimica a singelui- nivelul crescut de protrombină ne indică un grad crescut
cuagulabilitate sanguină; nivelul crescut de uree ne vorbește despre o afectare semnificativă a rinichilor,
iar nivelul crescut de creatinină ne indică o afecțiune importantă a ficatului,colesterolul si LDL marit ne
indica prezenta dislipidemiilor,Glucoza marita-prezenta DZ tip 2.

C) Analiza generala a urinei - prezenta proteinurie ce ne indică o afectare la nivel de


rinichi

Se stabileste urmatorul:

 Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta(hipertensica, ischemica) ,Angor pectoral, HTA de gradul II ,


risc aditional inalt. DZ tip-2.

VII-Tratamentul
 Nemedicamentos
 Evitarea supraefortului fizic si psihoemotional
 Dieta Nr.10: presupune micșorarea valorii energetice pe contul lipidelor, si partial a glucidelor.
Este sporit continutul de potasiu, magneziu, substante lipotrope, alimentelor cu actiune
alcalinaproduse lactate degresate :lapte,brînză,iaurt, pește roșu și pește oceanic nesarat și
neafumat,carne slabă de găină,vițel,iepure,miel, cel puțin 300 g pe zi de legume și fructe. Este
limitat consumul alimentelor care excita aparatul cardiovascular si nervos, ficatul, rinichii,
substantelele care supraîncarca sistemul digestiv și celor care contribuie la meteorism:cafea,
condimente,energizante, cașcaval,salamuri,alcool. Prelucrarea culinara este efectuata prin
fierbere,la aburi sau coacere. Se exclude bucatele greu digerabile. Bucatele se pregatesc fara
sare. Temperatura bucatelor e obișnuită
 Se recomandă plimbări zilnice la aer liber, aproximativ 30 min pe zi,pentru menținerea greutății
corporale în limitele admisibile și pentru îmbunătățirea hemodinamicii.

 Medicamentos
 Tab.Torasemid-10 mg-1tab/zi dimineata pe nemincate
 Tab.Lozartan-40 mg-1tab/zi seara
 Tab.Cardiomagnil-75 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
 Tab.Siofor 500 mg-1tab./zi-permanent
 Tab.Rosuvastatina-10 mg-1tab/zi
 Tab.Kardiket-20 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
 Tab.Panangin 1tab/2 ori pe zi(sub controlul K)
 Tab.Esentiale Forte N-1 tab/3 ori pe zi-timp de o luna

VII-Evoluția zilnică a bolii


1)17.02.2017
 Starea generală a pacientului este gravitate medie.
 Evoluția bolii în dinamică e pozitiva cu scaderea valorilor tensiunii arteriale.
 Obiectiv:Tegumentele roz-pale,la palpare calde și umede, edeme pe membrele inferioare sunt
severe,eruptii erizepeloide,cianotice bilateral. Caracterul respirației la auscultația plămînilor
murmur vezicular absent subscapular bilateral.hidrotoraxul nu a involuat.FR 17 resp/min.
Zgomotele cardiac ritmice,atenuate.FCC=70 b/min ,TA d=150/90mmHg, TA
s=150/90mmHg.Abdomenul este moale, indolor la palpare,balonat ,ficatul fara schimbari
patologice.
 Scaunul de consistență moale, micțiuni libere,indolore.
 Semnul Giordano negativ bilateral
 Urmează tratamentul conform fișei de indicații.

2)20.02.2017
 Starea generală a pacientului este gravitate medie.
 Evoluția bolii în dinamică pozitiva cu scaderea valorilor tensiunii arteriale.astenia prezenta,
dispneea prezenta la efort moderat.
 Obiectiv: Tegumentele roz-pale,la palpare calde și umede, edeme pe membrele inferioare sunt
severe,eruptii erizepeloide,cianotice bilateral. Caracterul respirației la auscultația plămînilor
murmur vezicular absent subscapular bilateral.hidrotoraxul nu a involuat. FR 15 resp/min.
Zgomotele cardiac ritmice,atenuate.FCC=64 b/min ,TA d=150/90mmHg, TA
s=150/90mmHg.Abdomenul este moale, indolor la palpare,balonat ,ficatul fara schimbari
patologice. Scaunul de consistență moale, micțiuni libere,indolore.
 Semnul Giordano negativ bilateral
 Urmează tratamentul conform fișei de indicații.

3)22.02.2017
 Starea generală a pacientului este relativ satisfacatoare
 Evoluția bolii în dinamică pozitiva -dispneea prezenta la efort inalt.edemele au diminuat cu
pierderea in greutate de aproximativ 300-400 g/zi,valorile tensiunii arteriale 150/90mmHg,
astenia prezenta doar la efort marcat
 Obiectiv: Tegumentele roz-pale,la palpare calde și umede, edeme pe membrele inferioare sunt
severe,eruptii erizepeloide,cianotice bilateral. Caracterul respirației la auscultația plămînilor
murmur vezicular diminuat subscapular bilateral.
 FR 18 resp/min. Zgomotele cardiac ritmice,atenuate.FCC=59 b/min ,TA d=150/90mmHg, TA
s=130/90mmHg.Abdomenul este moale, indolor la palpare,balonat ,ficatul fara schimbari
patologice. Scaunul de consistență moale, micțiuni libere,indolore.
 Semnul Giordano negativ bilateral
 Urmează tratamentul conform fișei de indicații.

VIII-Epicriza
 Pacienta Fedorciucova Evdochia nascuta pe data de 17.03.1946 in Camenca ,IMSP Spitalul
Sfinta treime,sectia cardiologie pe data de 17.02.2017,adusa de serviciul AMU, prin urmare
conform acuzelor,istoricul bolii,examenului obiectiv si a examinarilor paraclinice I sa stabilit
urmatorul Diagnosticul clinic: Cardiopatie mixta(hipertensica, ischemica) ,Angor pectoral,
HTA de gradul II , risc aditional inalt. DZ tip-2.

Urmind urmatorul tratament:

 Nemedicamentos
 Evitarea supraefortului fizic si psihoemotional
 Dieta Nr.10: presupune micșorarea valorii energetice pe contul lipidelor, si partial a glucidelor.
Este sporit continutul de potasiu, magneziu, substante lipotrope, alimentelor cu actiune
alcalinaproduse lactate degresate :lapte,brînză,iaurt, pește roșu și pește oceanic nesarat și
neafumat,carne slabă de găină,vițel,iepure,miel, cel puțin 300 g pe zi de legume și fructe. Este
limitat consumul alimentelor care excita aparatul cardiovascular si nervos, ficatul, rinichii,
substantelele care supraîncarca sistemul digestiv și celor care contribuie la meteorism:cafea,
condimente,energizante, cașcaval,salamuri,alcool. Prelucrarea culinara este efectuata prin
fierbere,la aburi sau coacere. Se exclude bucatele greu digerabile. Bucatele se pregatesc fara
sare. Temperatura bucatelor e obișnuită
 Se recomandă plimbări zilnice la aer liber, aproximativ 30 min pe zi,pentru menținerea greutății
corporale în limitele admisibile și pentru îmbunătățirea hemodinamicii.
 Medicamentos
 Tab.Torasemid-10 mg-1tab/zi dimineata pe nemincate
 Tab.Lozartan-40 mg-1tab/zi seara
 Tab.Cardiomagnil-75 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
 Tab.Siofor 500 mg-1tab./zi-permanent
 Tab.Rosuvastatina-10 mg-1tab/zi
 Tab.Kardiket-20 mg-1 tab/zi dimineata dupa masa
 Tab.Panangin 1tab/2 ori pe zi(sub controlul K)
 Tab.Esentiale Forte N-1 tab/3 ori pe zi-timp de o luna.

In urma tratamentului-starea pacientului este in dinamica pozitiva cu atenuarea dispneii prezente la


effort minimal si in pozitie culcata,cefaleii,astenia prezenta doar la effort marcat.disparitia edemelor pe
membrele inferioare si regiunea lombo-sacrala.Valorile tensionale variind intre 130/90-150/90 mmHG

 Pacienta urmeaza a fi externata pe data de 27.02.2017cu urmatoarele recomandari:

1. Consultația periodică la medicul specialist

2. Respectarea tratamentului prescris de medicul curant.

3.Schimbarea periodica a pozitiei corpului in pat pentru evita supraincarcarea fizica a unei parti
anumite ale corpului.

5. Respectarea dietei nr.10.

6. Regim rațional de muncă și odihnă, cu evitarea maxim posibilă a factorilor de risc.

7. Plimbări zilnice la aer liber cel puțin 30 de minute.

 Prognosticul :pentru viață – favorabil, pentru muncă – rezervat.