Tehnologia Lucrarilor Protetice pe Implante – Curs 2.

Examinarea si diagnosticul in implantologia orala

• Diagnosticul clinic
• Diagnosticul protetic
• Diagnosticul ocluzologic
1. Examenul clinic general
- aprecierea dezvoltarii somatice: normo, hipo-, hipersom;
- concordanta intre varsta biologica si cea cronologica;
- sistem nervos: echilibrat, neechilibrat, labil;
- comportament: cooperant, necooperant;
2. Examen loco-regional
Examen exooral
Inspectie – norma frontala
- tipul fetei: oval, rotund, patrat, triunghiular;
- tegumente: culoare, afectiuni, tumefactii, ulceratii, fistule, cicatrici;
- asimetria fetei;
- proportionalitatea etajelor: in repaus (DVR) si in ocluzie (DVO);
- spatiul liber de vorbire (free-way space);
- aspectul obrajilor: normali, infundati;
- aspectul santurilor periorale;
- aspectul si raportul buzelor: rosul buzelor.
Inspectie – norma laterala
- profil: drept, convex, concav;
- raportul buzelor: normo-, pro-, retrocheilia buzei superioare.
Palpare
- integritatea contururilor osoase;
- puncte de emergenta a nervilor supra-, suborbitar si mentonier;
- puncte sinusale;
- grupe de limfonoduli;
- tonus muscular: normal, hipo-, hipertonic;
- ATM: deschiderea gurii; excursia condilului; excursia mentonului;
Auscultatie – zgomote articulare.
Examenul endooral
 Examenul oncologic preventiv
 Examenul arcadelor alveolo-dentare
Examenul monomaxilar
- forma arcadelor: eliptica, parabola, hiperbola;
- dentatia: temporara, mixta, permanenta;
- arcada dentara: integra, scurtata, intrerupta;
- curbele de ocluzie: sagitala, transversala;
- modificari ale arcadelor: sensul si zona;
Examenul odontal
- numarul si topografia dintilor restanti;
- starea odontala: leziuni carioase, abrazie, discromii, displazii, eroziuni, fracturi dentare, malpozitii;
- tratamente: obturatii, lucrari protetice.

1
Examenul parodontal
- culoarea mucoasei gingivale;
- factori de iritatie parodontala: placa, tartru, factori iatrogeni;
- retractii gingivale;
- pungi parodontale: false, adevarate;
- secretie gingivala: spontana, la presiune;
- mobilitatea dintilor: gr. I, II, III;
- aprecierea igienei orale.
Examenul suportului muco-osos
Campul protetic maxilar
Substratul osos
1. Creasta alveolara
- forma arcadei;
- inaltime: inalta, medie, atrofiata;
- latime: lata, medie, ingusta;
- contur pe sectiune;
- directie: paralela cu planul de ocluzie, ascendenta sau descendenta spre distal;
- versant vestibular: retentiv, neretentiv, neutru;
- exostoze;
2. Tuberozitati
- relief: bine reprezentat, mediu, atrofiat;
- versant vestibular: retentiv, neretentiv, neutru;
- polul inferior;
- polul posterior;
3. Bolta palatina
- inaltime: adanca, medie, plata;
- latime: ingusta, lata;
- torus palatin: forma, marime, sediu
Substratul mucos
- rezilienta mucoasei;
- mobilitatea orizontala.
Campul protetic mandibular
Substratul osos
1. Creasta alveolara
- forma, inaltime, latime;
- contur pe sectiune: ascutit, rotunjit, trapez;
- versant vestibular: retentiv, neretentiv, neutru;
- directia crestei : paralela cu planul de ocluzie, ascendenta sau descendenta spre distal;
2. Tuberculul piriform
- directia: orizontal, oblic, vertical;
- consistenta;
- insertia ligamentului pterigo-mandibular;
3. Torus mandibular
- absent;
- prezent: forma, marime;

2
Substratul mucos
- rezilienta mucoasei: mare, medie, mica;
- mobilitatea orizontala.
Organe mobile de la periferia campului protetic
- frenuri;
- bride;
- limba: pozitie, insertie, tonicitate, marime;
- planseul: insertie;
- glanda sublinguala;
- saliva: cantitativ, calitativ;
- reflexe exagerate.
Examenul functional al ocluziei
Examenul static
In zona frontala: vertical, sagital, transversal;
La nivelul caninilor;
In zona laterala: vertical, sagital, transversal;
Examenul cinematic
In RC si IM: Point Centric, Long Centric, contacte premature, ocluzie de necesitate;
In miscarea de propulsie:
- normal (ghidata de minim 2 perechi de antagonisti)
- patologic (interferente propulsive active sau pasive)
In miscarea de lateralitate:
- normal (protectie canina sau de grup);
- patologic (caninul nu participa sau ghidarea pe un dinte frontal)
Examenul functiilor ADM
- Masticatia: numarul dintilor absenti si starea lor de sanatate, obiceiuri alimentare, tip de masticatie
(rapida, lenta);
- Deglutitia: normala, infantila;
- Fonatia: afectata sau nu;
- Fizionomia: afectata sau nu;
- Mimica: mobila sau imobila;
- Parafunctii:bruxism nocturn sau diurn;
- Autointretinerea: perturbata sau nu.
Diagnostic
- Diagnosticul afectiunii acute;
- Diagnosticul odontal-edental;
- Diagnosticul parodontal;
- Diagnosticul ocluzal;
- Diagnosticul functional;
- Diagnosticul afectiunii generale.
Diagnosticul protetic
În vederea unei evaluări protetice complexe preimplantare în examinarea pacientului se
urmărește:
 Dimensiunea verticală de ocluzie existentă;
 Spațiul interarcadic;

3
  Planul de ocluzie existent
 Ocluzia existentă;
 Poziția transmucozală a implantului;
 Forma arcadelor;
 Lucrările protetice existente;
 Numărul și localizarea dinților absenți;
 Linia surâsului și a vorbirii;
 Flectarea mandibulei;
Dimensiunea verticala de ocluzie (DVO)
- distanta dintre doua puncte reper de la nivelul maxilarului, respectiv mandibulei, cand dintii
antagonisti sunt in contact centric;
- evaluarea DVO prin teste functionale;
- pozitie variabila chiar si la acelasi individ;
- DVO supradimensionata – rar intalnita, datorita contactelor premature produse prin migrari
verticale si orizontale ale dintilor;
- DVO subdimensionata (prabusita) – in edentatii terminale sau laterale extinse neprotezate
sau edentatii subtotale si totale;
-DVO scade treptat (teoriile moderne);
Dimensiunea verticala de ocluzie (DVO)
- determinarea DVO prin metode subiective si obiective;
- subiective: dimensiunea verticala posturala (DVP), teste fonetice si de deglutitie;
- DVP – free-way space (3 mm);
- pronuntia consoanei “S” (2 mm);
- obiective: masuratori faciale si proportionalitati antropometrice (“proportii divine”)
Dimensiunea verticala de ocluzie (DVO)
- corelata cu diferite valori faciale si corporale;
- asociata cu urmatoarele dimensiuni:
 distanta bipupilara;
 distanta verticala intre unghiul extern al ochiului si comisura bucala;
 distanta verticala de la spranceana la aripa nasului;
 DV a nasului de la subnasion la glabella;
 distanta cheilion-cheilion, urmand curbura fantei bucale;
 distanta ophryon-trichion;
 distanta de la unghiul extern al ochiului la unghiul intern al celuilalt ochi;
 DV a urechii;
 distanta intre varful policelui si cel al indexului;
 dublul latimii unui ochi;
 dublul distantei dintre unghiurile interne ale ochilor;
 distanta dintre unghiul extern al ochiului si ureche.
Spatiul interarcadic
- de la nivelul crestei osoase edentate pana la nivelul planului de ocluzie;
- spatiul minim necesar pentru o suprastructura fixa este de 8 mm;
- ideal este nevoie de 9-10 mm posterior si de 10-12 mm in portiunea frontala a arcadei;
- include 3mm de margine gingivala, 2 mm de suprafata ocluzala si minim 5 mm pt bontul protetic;
- pentru suprastructurile mobilizabile necesarul de spatiu este de minim 14 mm.

4
Planul de ocluzie existent
- in special regiunea posterioara a arcadei;
- examinarea dintilor adiacenti si antagonisti bresei edentate;
- evaluarea spatiului protetic nu doar in functie de distanta pana la arcada antagonista ci si in
functie de rezerva osoasa existenta;
- evaluarea planului de ocluzie in functie de pozitia finala a suprastructurii implantului;
- utilizarea modelelor diagnostice “wax-up” utila;
Ocluzia existenta
- Intercuspidarea maxima (IM) – pozitie ocluzala a mandibulei in care se produce o
intercuspidare completa a dintilor antagonisti independent de pozitia condililor;
- Relatia centrica (RC) - cea mai sigura pozitie functionala mandibulo-maxilara, precis
reproductibila si stabila, cu sau fara prezenta dintilor;
- Ocluzia centrica (OC) – relatia ocluzala interarcadica atunci cand mandibula se afla in relatie
centrica (RC);
- Pozitie identica in IM si RC (Point Centric);
- Diferenta intre cele 2 pozitii in toate cele 3 planuri (Long Centric);
Ocluzia existenta
Examinarea ocluziei va respecta urmatorii timpi:
- anamneza, pentru tulburarile functionale datorate contactelor premature sau interferentelor;
- examinarea raporturilor ocluzale in RC;
- examinarea raporturilor ocluzale in IM;
- examinarea miscarilor de propulsie si a ghidajului anterior;
- examinarea miscarilor de lateralitate;
- cu ajutorul modelelor de studiu montate in articulatoare adaptabile pe baza inregistrarilor realizate
cu ajutorul arcului facial.
Pozitia transmucozala a implantelor
- importanta in suprastructura de tip FP1;
- pozitia ideala sub marginea incizala la frontali si sub foseta centrala la dintii laterali;
- pozitionarea orala mai favorabila decat cea vestibulara;
- plasarea mai meziala sau distala a implantului cu consecinte estetice mai putin importante daca nu
avem suras gingival;
Forma arcadelor
- morfologia crestelor alveolare edentate difera de cea a arcadelor dentare;
- crestele alveolare: ovale, patrate sau in “V”;
- forma crestei este decisiva in cazul unei suprastructuri de tip “overdenture” cu suport implante
interforaminale;
- forma patrata mai putin favorabila (console anterioare) decat forma in “V” (console posterioare);
- distanta anterior-posterioara da informatii asupra lungimii maxime a consolei posterioare;
- Dimensiunea anterior-posterioara a consolei distale sa nu depaseasca o valoare de 2,5 ori mai mare
decat dimensiunea anterior-posterioara a poligonului de sustinere reprezentat de implante;
Lucrari protetice existente
- lucrarile protetice vechi– planul de ocluzie, fatete de abrazie;
- lucrare protetica mobilizabila in relatie cu lucrare protetica sprijinita pe implante (necesita
readaptare sau captusire);

5
- nemultumirile legate de pozitia, culoarea dintilor, curburile arcadelor remediate in lucrarea pe
implante;
- lucrari provizorii pt disfunctii ATM, DVO redus sau prabusit, estetica lucrariilor;
Numarul si localizarea dintilor absenti
- numarul si topografia dintilor absenti influenteaza planul terapeutic;
- molarul secund mandibular absent de obicei nu se inlocuieste cu implant;
- molarul doi maxilar este recomandat sa fie inlocuit cu implant;
- numarul dintilor absenti influenteaza prognosticul lucrarii protetice pe implante;
- spatiul crescut intre bonturile protetice creste flexibilitatea protezei;
- flectarea corpului de punte variaza direct proportional cu cubul lungimii sale si cu distanta ocluzo-
gingivala;
- o punte cu un intermediar sufera o flectare de 8 ori mai mica decat o punte cu 2 intermediari si de
27 de ori mai mica decat o punte cu 3 intermediari.
Linia surasului si a vorbirii
- pozitia buzelor evaluata in repaus, in suras si in vorbire;
- importanta in cazul lucrarilor FP-2 si FP-3 frontale;
- pozitia buzei inferioare frecvent neglijata;
Flectarea mandibulei
- asupra mandibulei pot apare forte musculare si ligamentare mari;
- forte de torsiune distal de gaura mentoniera si cresc spre ramul ascendent;
- gradul deformarii mandibulare 0,8 mm la molarul prim si pana la 1,5 mm la ramul ascendent;
- in cazul implanturilor fortele de torsiune de 10 pana la 20 de ori mai mari decat a dintilor
naturali;
- lucrari protetice fixe totale mandibulare pe implante sunt contraindicate;
- alternative: conectori nerigizi; aliaje cu proprietati elastice; reducerea dimensiunii V-O;
cresterea numarului de implante cu doua sau mai multe suprastructuri; cresterea suprafetei
implantelor si a retentiei pentru elementele de agregare.
Factori de stress ocluzal
- Etiologia resorbției osoase crestale precoce și a pierderii precoce a implantelor
endoosoase se datorează stressului excesiv care se transmite la interfața imatură dintre os și
implant.
- Pentru a reduce stressul la nivelul interfeței os-implant trebuie crescută suprafața de
contact dintre os și implant sau/ și reduse forțele care se exercită asupra implantului.
- Odată ce s-a stabilit planul protetic trebuie luate în calcul și evaluate forțele care se
vor exercita asupra interfeței os-implant.
- Mărimea variabilității forțelor la pacientul implantologic este mai ușor de evaluat
decât suprafața pe care aceste forțe acționează.
Se citează mai mulți factori răspunzători de stressul ocluzal:
 Parafuncțiile
 Bruxismul
 Strângerea dinților
 Presiunile limbii
 Poziția implantului pe arcadă
 Dinamica masticatorie
 Arcada antagonistă

6
  Direcția de acțiune a forțelor
 Raportul coroană- implant
Parafunctiile
- presiune ocluzala repetata si sustinuta asupra dintilor sau implantelor;
- cauzele parafunctiilor dentare: locale; sistemice; psihologice; ocupationale; involuntare;
voluntare;
- Locali: morfologia dentara si ocluzia;
- Sistemici: paralizia cerebrala, epilepsia, diskineziile medicamentoase;
- Psihologici: starile tensionale si de anxietate;
- Ocupationali: profesii care implica precizie sau care dezvolta obiceiuri vicioase;
- Involutare: ridicarea unor greutati; franari bruste;
- Voluntare: mestecatul de guma; rontaitul de instrumente de scris; sustinerea telefonului
intre mandibula si umar; fumatul pipei
Semne clinice ale traumei ocluzale:
- sensibilitate dentara;
- atritie;
- cresterea mobilitatii;
La nivelul implanturilor:
- microfracturi osoase la interfata;
- resorbtie osoasa ireversibila la interfata;
- fractura componentelor implantului sau ale lucrarii protetice;
- destabilizarea lucrarii protetice sprijinite pe implante;
Bruxismul
- forte ocluzale verticale si orizontale de intensitate mult mai mare decat cele fiziologice;
- afectarea: dintilor, implanturilor, lucrarile protetice, muschilor, osul alveolar si ATM;
- diurn sau nocturn (cateva ore pe zi);
- semne clinice: hipertrofia muschilor masticatori, devierea liniei mediane in miscarile de deschidere,
limitarea deschiderii gurii, mobilitatea dentara, abfractia tesuturilor dentare de la colet;
- dupa gradul de atritie: usor, moderat, sever;
- Bruxismul sever: amplitudine (de 4 pana 7 ori mai mari fortele), durata (ore), directie (lateral), tip
(forfecare);
Strangerea dintilor
- forte statice la nivelul suprafetelor ocluzale ale dintilor;
- directia verticala a fortelor pe planul de ocluzie;
- absenta atritiei dentare;
- semnele clinice: mobilitate dentara, sensibilitate la cald/rece, tensiune si/sau hipertrofie
musculara; devierea liniei mediane in deschiderea gurii, limitarea deschiderii gurii, linii de
stress la nivelul smaltului, eroziuni la coletul dintilor;
Presiunile limbii
- forte patologice cu care limba actioneaza in deglutitie;
- presiunile cele mai intalnite: anterioare, posterioare unilaterale si bilaterale;
- directia lor orizontala este nociva;
- evaluarea presiunilor anterioare prin retractia buzei inferioare;
- evaluarea presiunilor laterale prin retractia cu un instrument a obrazului;
- limba ocupa spatiul creat prin edentatie (marita de volum);

7
 - micsorarea conturului lingual al dintilor mandibulari si cuspizii linguali ai dintilor posteriori
modelati pentru a proteja limba;
Pozitia implantului pe arcada
- fortele care se exercita asupra implantelor depind de pozitia acestuia pe arcada;
- forte mai mari in regiunea molara;
- fortele din regiunea incisivilor ˂ decat in zona caninilor ˂ zona molarilor;
- interfata os-implant mai mare posterior decat in zona anterioara
Dinamica masticatorie
- responsabila pentru intensitatea fortelor exercitate asupra sistemului implanto-protetic;
- influentata de: sexul pacientilor, masa musculara, dieta, statusul dentar, statusul general si
varsta;
Arcada antagonista
- tipul arcadei antagoniste de evaluat inaintea conceperii planului protetic;
- dintii naturali transmit forte > protezele partiale sau totale;
- protezele partiale transmit forte intermediare intre arcadele dentare si protezele totale;
Directia de actiune a fortelor
- rol major in intensitatea fortelor exercitate asupra implanturilor;
- de trei tipuri: de tensiune, de compresiune, de forfecare;
- stresul mecanic localizat in jumatatea coronara a implantului si a osului adiacent;
- incarcarea verticala induce un stres mai mic decat incarcarea sub un anumit unghi;
Raportul coroana-implant
- important in evaluarea fortelor care se transmit asupra sistemului implanto-protetic;
- in special fortele cu directie laterala sau cand actioneaza ca o parghie la nivelul extensiilor;
- inaltimea coroanei mare => momentul fortei care actioneaza lateral este crescut;
- raport coroana – implant ideal 1:2;
- in practica raport C/I este de 1:1,5;
- raport C/I minim necesar 1:1 (antagonisti dinti naturali).