BRD-Groupe Société Générale S.A. CAPITAL SOCIAL ÎN RON: 696.901.518 lei; R.C. J40/608/19.02.

1991;
Turn BRD - Bdul. Ion Mihalache nr. 1-7, RB - PJR - 40 - 007 /18.02.1999; C.U.I./C.I.F. RO361579
011171, Bucureşti, România Prelucrare înscrisă în registrul de evidenţa a prelucrărilor de date cu
Tel:+4021.301.61.00 caracter personal sub. nr. 1788.
Fax:+4021.301.66.36 Atestat CNVM nr. 255/06.08.2008, înregistrată în Registrul Public al CNVM
http://www.brd.ro cu nr. PJR01INCR/400008

FORMULAR DE INTRARE ÎN RELAŢII CU BANCA

- PERSOANE FIZICE
ID
Unitatea client
Cod consilier Tip
clientelă client
1
Date de identificare ale clientului titular de cont
NUME:
PRENUME:
Pseudonim (dacă este cazul)
Data Locul
CNP2 Naşterii Z Z L L A A A A naşterii
Rezidenţa: Rezident Nerezident Ţara de rezidenţă fiscală:
Tip act de identitate: BI CI Paşaport Adeverinţă de identitate Altul
Seria Nr. Sexul: M F Cetăţenia: Română Alta
Tara emitere document: Localitate emitere document: Data emitere document:
Nivel studii: Gimnaziale BAC BAC şi şcoală tehnică Şcoală profesională Primare/fără studii Superioare
Sector de activitate: agricultură Industrie comerţ servicii altele
Statut profesional: salariat manager/patron independent profesiuni liberale
student/elev pensionar fără remuneraţie altele
Stare civilă: căsătorit/ă celibatar/ă divorţat/ă altele
Cu copii în întreţinere Număr copii Locul de muncă (denumirea angajatorului)

ADRESA PRINCIPALĂ (de domiciliu):

Tipul3 şi numele străzii Nr.
Bl. Sc. Et. Ap. Sector / Cod poştal
Judeţ
Localitatea Ţara România Alta
ADRESA DE CONTACT (în cazul în care este diferită de adresa principală):
Tipul3 şi numele străzii Nr.
Bl. Sc. Et. Ap. Sector / Cod poştal
Judeţ
Localitatea Ţara România Alta
DATE DE CONTACT (domiciliu):
Telefon fix4 Telefon mobil5
Fax4 E-mail6 @
DATE DE CONTACT (loc de muncă):
Telefon fix4 Telefon mobil5
Fax4 E-mail6 @

Persoană expusă politic: da nu Funcţia publică deţinută (dacă este cazul):

7
Sunt beneficiarul real al contului şi disponibilităţilor : da nu
Sursa fondurilor8:
Scopul şi natura relaţiei de afaceri9:
Cod: 345C; Data BT: 10.09.2012

1. În cazul în care se produc modificări ale datelor declarate, în termen de 5 zile aceste date se vor actualiza;
2. Sau alt element unic de identificare în cazul cetăţenilor străini;
3. Ex: Str., Bvd., Pas., Al., Int. etc.; 4. Inclusiv prefixul; 5. Obligatoriu pentru BRD SMS Banking; 6. Obligatoriu pentru BRD-NET;
7. în cazul în care răspunsul este “Nu”, clientul va completa Anexa privind identificarea beneficiarului real pentru Persoane Fizice;
8. Sursa fondurilor ce urmează a fi derulate prin Bancă, conform veniturilor/activităţilor economice realizate, respectiv : venituri din salarii ; venituri nesalariale (rente,
chirii, etc.), venituri din dividende, dobânzi şi/sau acţiuni, venituri din vânzări de bunuri mobile/imobile, împrumuturi de la persoane fizice/juridice, resurse de la alte bănci,
cadouri/donaţii/sponsorizări, altele.
9. Scopul şi natura relaţiei de afaceri cu banca reprezintă motivul principal pentru deschiderea unui cont în bancă, cum ar fi: Derularea operaţiunilor financiare curente (ex:
plăţi, încasări, etc); Accesarea produselor-serviciilor oferite de bancă (creditare, economisire, etc.); Constituirea de garanţii, etc.
 Formular de intrare în relaţii cu Banca - persoane fizice Exemplar Bancă Pag. 2

Tip cont / produs

CONT CURENT
Nr. Moneda: Suma:
1 RO BRDE
2 RO BRDE

CONT de DEPOZIT
Nr. Moneda: Suma:

Nr. cont curent Termenul depozitului: Rata dobânzii la constituirea depozitului6:

RO BRDE (zile) (%)

Tip dobândă: fixă7 variabilă8

Modalitatea de plată a dobânzii: lunară la expirarea termenului depozitului prin capitalizare
9
Condiţii de reînnoire a depozitului: Automat fără reînnoire

CONT de ECONOMII ATUCONT

Nr. cont: Moneda: Suma:
RO
RON
BRDE
EUR
ATENŢIE: Pentru titularii minori, completaţi obligatoriu şi formularul standard. USD Rata dobânzii :
6

% pe an
Sold minim: 500 LEI / 400 EUR / 700 USD (capitalizare trimestrială)

CARDURI Selectaţi tipul cardului solicitat10:

Carduri în lei Carduri în lei tehnologie contactless13 Carduri în valută
14
MAESTRO INSTANT PAY STICKER MASTERCARD STANDARD ÎN EUR
VISA ELECTRON INSTANT PAY BRELOC14 VISA CLASSIC ÎN USD
VISA ELECTRON FERMIER11 MASTERPASS TRANSPORT MASTERCARD GOLD ÎN EUR
MASTERCARD STANDARD MAESTRO - RATB12 VISA GOLD ÎN USD
MASTERCARD BRD - EPAYMENT MASTERCARD STANDARD - RATB12
MASTERCARD STANDARD A LA CARTE12 MAESTRO TRANSPORT
VISA CLASSIC MASTERCARD STANDARD TRANSPORT
VISA CLASSIC A LA CARTE12 MASTERCARD MASTERPASS SUPORTER12
MASTERCARD GOLD ÎN LEI CLUB ____________ cod fotografie___________
VISA GOLD ÎN LEI MASTERCARD BRD - VREAUBILET
VISA CLASSIC TRANSPORT

Numele Dumneavoastră, aşa cum doriţi să apară pe card (maximum 19 litere şi spaţii): Parola:

Consimt ca Banca să procedeze la reţinerea sumelor datorate pentru operaţiuni cu cardul efectuate de subsemnatul sau Utilizatorii, prin
debitarea contului curent menţionat mai sus, deschis prin prezentul formular. Dacă aţi optat pentru 2 conturi, bifaţi care: 1 2
Acord de blocare a depozitului colateral (dacă doriţi să solicitaţi un descoperit autorizat de cont)
Prin semnarea prezentului formular, consimt ca Banca să procedeze la blocarea accesului la contul de depozit menţionat mai jos pe toată
perioada de valabilitate a contului.
Nr. cont:

ASIGURARE CONFORT Completaţi obligatoriu şi formularul de asigurare.

6. Dobânda este calculată în baza unui an calendaristic de 365 de zile;

7. Dobânda este fixă pe termenul depozitului; 8. Dobânda poate varia pe termenul depozitului;
9. În cazul depozitelor cu reînnoire automată, se constituie automat un nou depozit, la rata dobânzii valabilă la momentul reînnoirii şi în aceleaşi condiţii;
10. Puteţi selecta mai multe carduri, în aceeaşi monedă cu contul(rile) curent(e) deschis(e) anterior; 11. Comercializat în cadrul Programului “Fermierul”;
12. Pentru card cu design personalizat “A la Carte / Suporter, vă rugăm să semnaţi Termenii şi condiţiile de emitere card şi Regulile de acceptare si validare a fotografiei
(Anexa nr.1) numai după citirea şi acceptarea acestora; pentru cardurile Transport RATB, vă rugăm să semnaţi Termenii şi condiţiile de emitere aferente (Anexa nr. 1)
numai după citirea şi acceptarea acestora.
13. Carduri emise cu tehnologie contactless sub însemnele MasterCard PayPass ce permit efectuarea de plăţi rapide, prin simpla apropiere a cardului de terminalul de
plată dedicat. Pentru plăţile cu valori mai mici sau egale cu 100 Lei, nu este necesară introducerea codului PIN, iar chitanţa se ridică opţional. Pentru plăţile cu valori mai mari
de 100 Lei, se va introduce obligatoriu codul PIN, se va semna şi ridica chitanţa. Lista comercianţilor acceptanţi este afişată pe site-ul www.brd.ro.
14. Se ataşează la contul curent în Lei deschis la BRD cu card Maestro sau MasterCard emis în prealabil. Instant Pay este folosit exclusiv pentru plăţi la comercianţii
acceptanţi.
 Formular de intrare în relaţii cu Banca - persoane fizice Exemplar Bancă Pag. 3

Servicii de bancă la distanţă

SERVICIUL VOCALIS
Subsemnatul, titular de cot, solicit Băncii informaţii prin telefon privind toate conturile mele pe care le deţin în calitate de titular, posibilitatea efectuării
de transferuri prin telefon şi posibilitatea de aderare / modificare a serviciului BRD SMS Banking şi de modificare a profilului de utilizator BRD-
Net, prin telefon, conform Condiţiilor Generale Bancare.
IDENTIFICATOR15:

SERVICIUL BRD SMS Banking

Numar de telefon principal :
Doresc să ader la serviciul BRD SMS Banking cu toate conturile mele pe care le deţin în calitate de titular. Pentru împuterniciţi cât şi pentru titular
pentru a adera cu mai multe numere de telefon, numai cu anumite conturi şi / sau pentru parametrizarea funcţionalităţilor, completaţi obligatoriu
şi formularul standard.
Dintre conturile cu care aţi aderat la BRD SMS Banking, contul suport din care vi se va percepe comisionul lunar de utilizare va fi contul curent (de
tip SV) deschis prin prezentul formular. Dacă aţi optat pentru 2 conturi, indicaţi care:
1 2

SERVICIUL BRD-Net
Doresc să ader la serviciul BRD-Net cu toate conturile mele pe care le deţin în calitate de titular.
Pentru a adera numai cu anumite conturi şi/sau pentru a desemna beneficiarii, completaţi obligatoriu şi formularul standard.
Dintre conturile cu care aţi aderat la BRD-Net, contul suport din care vi se va percepe comisionul lunar de utilizare va fi contul curent (de tip SV)
deschis prin prezentul formular. Dacă aţi optat pentru 2 conturi, indicaţi care: 1 2
16; 17
Împuternicesc pe :
Nume
Prenume
Data
CNP naşterii Telefon
Z Z L L A A A A

Tip act de identitate: BI CI Paşaport Adeverinţă de identitate Altul

Seria Nr. Sexul: M F Cetăţenia: Română Alta

să efectueze toate operaţiunile curente în:

1
toate conturile mele din prezentul formular următoarele conturi din prezentul formular : Cont curent Cont de economii
2
Solicit emiterea unui card de tipul precizat la secţiunea "Carduri", pe contul curent deschis prin prezentul formular, pentru
împuternicitul menţionat anterior, acesta devenind astfel Utilizator pe cardul respectiv.
Numele, aşa cum doriţi să apară pe card (maxim 19 litere şi spaţii):
Prezenta împuternicire este valabilă pe o perioadă de 15 ani şi poate fi revocată în orice moment.
Prin semnarea acestui formular, declar că am luat cunoştinţă, am înţeles şi am primit un exemplar din Condiţiile Generale Bancare pentru Persoane Fizice,
Ghidul de tarife şi comisioane în lei şi valută şi Lista de dobânzi practicată de BRD, documente care fac parte integrantă din Contractul semnat între Bancă şi
Client. Declar că am avut acces la toate condiţiile şi informaţiile privind drepturile şi obligaţiile părţilor menţionate în Contract, cu 15 zile calendaristice înainte
de semnarea acestuia.

Sunt de acord cu prelucrarea datelor mele personale, aşa cum sunt menţionate în prezentul formular, de către Bancă, în scop de marketing, pentru realizarea de comunicări comerciale
prin utilizarea unor sisteme automate de apelare care nu necesită intervenţia unui operator uman, prin fax ori prin poşta electronică sau prin orice altă metodă care foloseşte serviciile de
comunicaţii electronice destinate publicului, precum şi cu primirea de comunicări comerciale prin poştă. Sunt de acordca Banca să comunice aceste date partenerilor săi contractuali,
furnizorilor de servicii, sau persoanelor juridice din cadrul Société Générale, într-un asemenea scop.

Semnătură Bancă Semnătura împuternicitului/

(de primire a cererii) utilizatorului18:

Semnătură Client18:
Data solicitării:
Z Z L L A A A A

15. Cuvânt uşor de reţinut de către Client. Identificatorul este necesar pentru serviciul de transferuri prin telefon;
16. Pentru mai mulţi împuterniciţi/utilizatori, sau pentru împuterniciţi/utilizatori diferiţi pe produse, completaţi formularele standard;
17. În cazul în care împuternicitul nu este client al băncii, este necesar ca şi acesta să completeze un Formular de intrare in relaţii cu banca.
18. Clientul (titular de cont/împuternicitul/utilizatorul său) declară că datele completate sunt corecte şi că este responsabil de legalitatea operaţiunilor din cont.