Formular valabil incepand cu data de 02.10.

2017

FORMULAR DE IDENTIFICARE SI ACTUALIZARE DATE PERSOANE FIZICE

I. INFORMATII DE IDENTIFICARE
NUME __________________________________ PRENUME ___________________________________________
COD NUMERIC PERSONAL __________________________
PRENUMELE TATALUI _____________________ PRENUMELE MAMEI _____________________________
ACT DE IDENTITATE Tip ____________ Seria ______ Nr. _________________ Eliberat de ____________________
Tara emitenta _____________________ La data de ___/___/_________ Valabil pana la ___/___/_____________
Numele mamei inainte de casatorie _______________________
Data Nasterii ___/___/________ Locul Nasterii ______________________ Tara Nasterii _____________________
Tara de Cetatenie ______________________ Rezidenta SUA DA NU Formular W9 DA NU
REZIDENT FISCAL in Romania DA NU (in cazul nerezidentilor se va atasa certificatul de inregistrare fiscala; in cazul
in care nu se prezinta certificatul de rezidenta fiscala, cota de impozit aplicabila este cea din Romania)
Numar de identificare fiscala SUA (TIN), daca este cazul ____________________

TARA DE REZIDENTA FISCALA NUMARUL DE IDENTIFICARE FISCALA (NIF)

Certific faptul ca am declarat toate rezidentele fiscale.

Declar ca nu am furnizat NIF-ul din urmatoare motive: tara de rezidenta nu emite NIF sau alt
echivalent functional tara de rezidenta nu a emis un NIF pentru persoana fizica.
PERSOANA EXPUSA POLITIC* NU DA, dupa cum urmeaza:
Persoana care exercita o functie publica cu importanta Membru direct al familiei persoanelor care exercita
functii publice importante Asociat apropiat al persoanei care exercita functii publice importante
*se completeaza in cazul nerezidentilor, conform prevederilor Legii nr.656/2002 republicata .
STARE CIVILA necasatorit/a casatorit/a divortat/a vaduv/a
II. ADRESA
DOMICILIU: Str. _______________________________________________________ Nr. _______________ Bl. ____________ Sc. ________ Ap. ____________
Localitate _____________________ Judet/Sector ___________ Cod Postal _______________ Tara __________________________
RESEDINTA: Str. _____________________________________________________ Nr. _________________ Bl. ____________ Sc. ________ Ap. ___________
Localitate ________________ Judet/Sector ___________ Cod Postal _______________ Tara _________________________________
CORESPONDENTA (in Romania) DOMICILIU RESEDINTA ALTA ADRESA
(se completeaza in cazul in care este diferita de adresa de domiciliu/ resedinta sau acestea nu sunt din Romania)
Str. _______________________________________________________________________ Nr. _______________ Bl. ____________ Sc. ________ Ap. ____________
Localitate ________________________ Judet/Sector _______________ Cod Postal ____________________
DATE DE CONTACT
Telefon fix ____________________Telefon mobil (inregistrat in Romania, inclusiv pentru notificarile prin SMS,
conform sectiunii MODALITATI NOTIFICARE)______________ Telefon mobil (suplimentar) ___________________
E-mail _______________________________________________ Fax________________________
III. SITUATIA PROFESIONALA SI INFORMATII FINANCIARE
OCUPATIA Salariat Antreprenor Pensionar Student/Elev Liber profesionist Altele____________
Denumire Angajator /Companie detinuta: ______________Tip companie: SRL SA Altele_____________
Sediul Angajatorului/Companiei detinute: ___________________________________________________________
Functie actuala:__________________ Profesie (in cazul liber profesionistilor) ___________________________
TIP ANGAJARE Perioada nedeterminata Perioada determinata Timp redus de lucru
In perioada de proba Fara loc de munca
Venit anual __________
Altele ___________________
Moneda __________

1 /2
 Formular valabil incepand cu data de 02.10.2017

IV. MODALITATI NOTIFICARE

Titularul solicita ca, pentru toate produsele si serviciile puse la dispozitia sa de catre Banca, in masura in care nu se
prevede altfel prin dispozitii legale imperative, sa fie notificat prin una dintre urmatoarele modalitati (se va bifa
una din variante)1:
e-mail SMS (in Romania) scrisoare transmisa la adresa de corespondenta
V. RELATII SPECIALE CU ALPHA BANK ROMANIA (“BANCA”) SI RELATII DE GRUP
Potrivit informatiilor prevazute de OUG 98/2006, Regulamentul nr. 25/2011 declar urmatoarele:
Relatii speciale cu Banca DA NU Relatii de grup DA NU
Salariat al Bancii DA NU Membru al familiei unui salariat al Bancii DA NU
Numele membrilor grupului _____________________________________________________________________
Declar pe proprie raspundere ca sunt /nu sunt ruda si/sau afin pana la gradul II inclusiv cu un salariat al
Bancii sau cu alte persoane aflate in relatii speciale cu Banca.
VI. PRELUCRAREA DATELOR CU CARACTER PERSONAL
Prin semnarea acestui document imi dau consimtamantul si autorizez Banca (inregistrata sub numarul 601 din Registrul
de evidenta a prelucrarilor de date cu caracter personal) sa prelucreze datele mele personale, cu respectarea
prevederilor din Legea nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal
si libera circulatie a acestor date. Cunosc ca am dreptul de acces, dreptul de a corecta datele mele personale, dreptul de
interventie asupra datelor, dreptul de opozitie, dreptul de a fi informat de catre Banca conform legii sus-mentionate si
dreptul de a ma adresa justitiei. In acest sens, orice cerere sau sesizare va fi transmisa in scris la sediul central al Bancii,
Calea Dorobantilor nr. 237B, sector 1, Bucuresti. Acordul dat prin prezentul formular priveste inclusiv dreptul Bancii de
a transmite datele mele personale in scopul prelucrarii catre parteneri sau terti subcontractanti, catre birouri sau
agentii de servicii de organizare a bazelor de date (de tipul Biroul de Credit, Centrala Riscului de Credit, SWIFT,
Transfond etc.), actionari, afiliate ale Bancii (societati de asigurari, leasing, brokeraj, etc.), angajatori, autoritati
competente pentru indeplinirea obligatiilor legale. Datele pot fi trimise in Romania si in state in/din afara Uniunii
Europene, inclusiv Statele Unite ale Americii si in Singapore, in urmatoarele scopuri: pentru furnizarea de servicii
financiare si bancare, in scopuri statistice, de marketing si publicitate, de raportare in sistemul Biroului de Credit, pentru
colectare debite/recuperare creante si dezvaluire catre terti contractanti, in conditiile legii. Ma oblig sa furnizez toate
documentele si informatiile solicitate de Banca si sa notific in scris, deindata, in cazul modificarii celor declarate in
prezentul formular. Declar pe proprie raspundere sub sanctiunea dispozitiilor art. 326 din Codul Penal (sau a oricaror
prevederi legale aplicabile falsului in declaratii la momentul prezentei) ca toate informatiile inscrise in aceasta cerere
precum si toate documentele prezentate, sunt complete, reale si valide, luand la cunostinta despre consecintele legale
rezultate in urma furnizarii de date false. Inteleg totodata ca furnizarea tuturor acestor date este necesara derularii
relatiilor cu Banca in conditii legale si ca, in lipsa acestora Banca nu poate derula operatiunile specifice activitatii sale.
VII. PRELUCRAREA DATELOR PERSONALE IN SCOPURI DE MARKETING
Autorizez Banca sa ma includa in programele de loializare si ofertele speciale lansate pentru clientii persoane
fizice, inclusiv pentru promovarea oricaror produse si servicii ale Bancii. DA NU

Data ___/____/___________ Semnatura client ___________________________

REZERVAT BANCII
Unitate ABR ____________________________
CIF _____________________ Deschis la ___/____/___________ in unitatea ______________________________________________________
Data operarii in sistem ___/____/___________ Verificare / Semnaturi autorizate__________________
Data verificarii ___/____/___________ Verificare / Semnaturi autorizate__________________
Directia Carduri
Data primirii ___/____/___________ Verificare / Semnaturi autorizate__________________
Data operarii in sistem ___/____/___________ Verificare / Semnaturi autorizate__________________

1
Prezenta optiune se aplica inclusiv si modifica contractele de credit acordate in cadrul programului Prima Casa/Prima Masina care
prevad o alta modalitate de notificare a comisionului de gestiune.

2 /2