Jud.......................................telefon............................, declar pe proprie răspundere că am luat la
cunoștință de scop, durata, proceduri, riscuri, limite ale confidențialității sarcinilor, precum și dreptul de a mă retrage oricând de la participarea la desfășurarea serviciilor psihologice.
Semnătura persoanei evaluate
Evaluator:
Declar ca rezultatele evaluării nu pot fi utilizate decât în scopul declarat și nu poate fi folosit în alt scop fără consimțământul scris al emitentului.