DECLARAȚIE

Persoana evaluată:

Subsemnatul/Subsemnata...............................................................identificat prin C.I.,

seria....................................număr..................................domiciliat(a) în localitatea....................................

Strada......................................................nr. ...............bl......................, sc..................., ap. ...............

Jud.......................................telefon............................, declar pe proprie răspundere că am luat la

cunoștință de scop, durata, proceduri, riscuri, limite ale confidențialității sarcinilor, precum și dreptul de
a mă retrage oricând de la participarea la desfășurarea serviciilor psihologice.

Semnătura persoanei evaluate

Evaluator:

Declar ca rezultatele evaluării nu pot fi utilizate decât în scopul declarat și nu poate fi folosit în alt scop
fără consimțământul scris al emitentului.

Data: Semnătura și parafa evaluatorului