UMF “Carol Davila”, Facultatea de Medicină Dentară, Anul II

Disciplina de Fiziopatologie şi Imunologie

Prep. Univ. Dr. Alexandru Croitoru

Explorarea proteinelor și a elementelor figurate ale sângelui (L.P.)

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A
PROTEINELOR PLASMATICE ŞI A FICATULUI

 Metabolismul proteinelor:
- proteinele sunt sintetizate de hepatocite;
- metabolizarea lor constă în scindarea hidrolitică a acestora până la aminoacizi, sub acţiune enzimatică;
- din aminoacizii aflaţi în circulaţia sangvină, se utilizează strictul necesar pentru producerea unei cantităţi
corespunzătoare de protide specifice, restul de aminoacizi fiind convertit în glucide sau lipide, deoarece
aminoacizii nu se depun sub formă de rezervă;
- proteinele participă la reglarea echilibrului acido-bazic, a presiunii intravasculare, fiind totodată şi elemente
transportoare de gaze respiratorii, ce intervin în apărarea imună (ca Ac sau proteine reactive de fază acută) şi în
procesul de coagulare a sângelui.

 Dozarea proteinelor:
- se realizează din serul pacientului, după îndepărtarea fibrinogenului din plasmă*;
- are ca scop testarea directă a funcţiei hepatice;
- valorile normale ale proteinelor totale – 65-85 g/l (6-8 g/dl sau 6-8 g/100ml ser).

* plasmă = sânge fără elemente figurate;

ser = sânge fără proteine şi elemente figurate, care au fost înlăturate prin coagulare;
exudat = apă cu multe proteine;
transudat = apă cu puţine proteine.

1
 Semnificaţia modificării profilului proteinelor plasmatice:

1. FIBRINOGENUL
- factorul I al coagulării;
- proteină plasmatică ce se transformă prin proteoliză în fibrină;
- este, totodată, o proteină reactivă de fază acută ;
- concentraţia plasmatică este de 200-400 mg/dl (0,3 g/100ml ser);
- concentraţii crescute apar în sindroamele inflamatorii din bolile infecţioase, cancere, afecţiuni coronariene;
- fibrinogenul scade în ciroza hepatică, leucemii, neoplasme.

2. VITEZA DE SEDIMENTARE A HEMATIILOR – VSH

Fiziologic, hematiile se resping reciproc datorită sarcinilor electrice membranare. Viteza de sedimentare a
hematiilor (VSH) la o ora de la recoltare pe anticoagulant este de ↓ 20 mm la ♀ şi ↓ 15 mm la ♂.
Un VSH crescut desemnează sindroame inflamatorii şi sindroame anemice, în timp ce un VSH scăzut este
caracteristic policitemiilor (policitemia vera, maladie proliferativă a măduvei osoase hematogene, cunoscută şi ca
”leucemie pe linie eritrocitară”, caracterizată prin hiperproducţie de hematii – 30 mil/mm3) şi modificărilor de formă
a hematiilor (sferocitoze, siclemii).

3. ELECTROFOREZA

Aprecierea raportului cantitativ dintre diferitele tipuri de proteine se realizează prin electroforeză. Aceasta
studiază proteinele serice şi nu pe cele plasmatice, deoarece fibrinogenul împiedică separarea netă a fracţiunilor.
Electroforeza furnizează valori procentuale despre albumine şi globuline, indicând cu mare acurateţe tipurile de
disproteinemii (anomalii ale proteinelor serice cu modificarea raportului real dintre fracţiunile proteice).

 Valorile normale ale fracţiunilor proteice:

gama-globuline – 12-20%; alfa1-globuline – 3%;
beta-globuline – 9%; albumine – 60%.
alfa2-globuline – 6%; Raport albumine/globuline = 1,5.

 Utilizările diagnostice ale electroforezei:

reumatism articular acut (↑α2-globulinele);
ciroză hepatică (↑β şi γ-globulinele, ↓albumina);
infarct miocardic (↑α1-globulinele);
diferite infecţii (↑γ-globulinele);
hepatite (↑α2 şi γ-globulinele).

2
4. ALBUMINELE
- sunt sintetizate la nivel hepatic;
- reprezintă 60% din totalul proteinelor plasmatice;
- concentraţia serică 40-45 g/l;
- patologic, apar sub formă de hipoalbuminemii, prin malnutriţie, ciroză hepatică, sindrom nefrotic;
- hiperalbuminemiile se întâlnesc doar în sindroame de hemoconcentraţie (creşte concentraţia de elemente
figurate circulante, în urma pierderilor de plasmă din torentul circulator = anhidremie).

5. GLOBULINELE
- sunt proteine glicosilate (conţin glucide-hexoze, hexozamine, acid sialic, legate printr-o legătură de tip
glicozilaminil) cu funcţii specifice;
- au rol de transport, de inhibitori enzimatici, de proteine de fază acută.

A. Proteinele cu rol de transport

Substanţele Fracţia
Proteina Caracteristici
transportate electroforetică
- creşte în sarcină şi stări inflamatorii
- scade în boala Wilson (degenerescenţa
ceruloplasmina ioni de Cu hepato-lenticulară) – ionii de Cu se des- alfa2
prind de albumină şi se depun în nucleii
bazali, ficat, cornee
- apare rapid în urină în cadrul sindroame-
transferina ioni de Fe lor nefrotice beta
- are valori scăzute în etilismul cronic

B. Proteinele cu rol de inhibitori enzimatici

alfa1-antitripsina, alfa2-antiplasmina

3
 C. Proteinele de fază acută

Proteină Caracteristici

- 0,5-1,5 g/l
- fixează Hb şi nu permite filtrarea sa la nivel glomerular
haptoglobina
- scade în hemolize
- creşte în stările inflamatorii
fibrinogenul Vezi pagina 2
- < 1 mg/dl
- marker precoce al inflamaţiei
- creşte în stările inflamatorii şi infecţioase şi după o intervenţie
proteina C reactivă (CRP)
chirurgicală
- un nivel plasmatic menţinut crescut după 4 zile de la operaţie,
indică apariţia unei complicaţii infecţioase

 Tulburările patologice ale proteinelor plasmatice

A. HIPERPROTEINEMIILE
- sunt rar întâlnite;
- pot fi reale sau false;
a) hiperproteinemiile reale apar prin sinteza în exces a unei fracţiuni proteice, mai ales a gama-globulinelor,
cum este cazul gama-globulopatiilor monoclonale (când apare şi disproteinemie);
b) hiperproteinemiile false sunt produse prin deshidratări, care duc la hemoconcentraţie, însă fără
disproteinemie.

B. HIPOPROTEINEMIILE
- sunt mai frecvente;
- pot fi reale sau false;
a) hipoproteinemiile reale apar prin deficit de sinteză proteică (deficit de aport alimentar, malabsorbţie
proteică, boli hepatice) sau prin pierderi crescute de proteine (în sindrom nefrotic sau arsuri întinse);
b) hipoproteinemiile false apar prin hiperhidratări care duc la hemodiluţie.

4
 Modificările proteinelor plasmatice în patologia ficatului:
 în hepatitele acute apare disproteinemie de tip inflamator acut (predomină IgM);
 în hepatitele cronice proteinemia este normală (↑policlonal gama-globulinele);
 în ciroza hepatică apar:
 hipoproteinemie;
 hipoalbuminemie;
 hipergama-globulinemie policlonală (↑35%), ce interesează IgG, IgA şi IgM.

6. MARKERII TUMORALI:
- sunt molecule de natură proteică produse de celulele tumorale şi care apar în circulaţia sangvină la individul
neoplazic;
- dozarea markerilor tumorali permite orientarea diagnosticului şi urmărirea în evoluţie a neoplasmului.

6.1 Alfa1-fetoproteina (AFT) – are valori crescute în:

a) patologia sarcinii (sd. Turner, anencefalie);
b) hepatocarcinom (cu recidivă tumorală sau metastaze);
c) afecţiuni hepatice benigne (ciroză, tumori hepatice);
d) tumori testiculare.

6.2 Antigenul carcinoembrionar (ACE):

- are valori crescute în cancerul mamar, hepatocarcinom, cancer de colon şi pancreas cu metastaze
hepatice;
- creşterea ACE se corelează cu extensia tumorii, recidiva sau metastazarea.

6.3 Antigenul specific prostatic (PSA).

7. ENZIMELE SERICE:
- se clasifică în:
a) enzime de citoliză – care se găsesc în citoplasma celulară şi valoarea lor serică creşte atunci când ţesuturile
care le conţin sunt lezate;
b) enzimele de colestază – care sunt excretate în mod normal prin bilă;
c) enzimele de excreţie – care sunt secretate de glandele exocrine.

5
SINDROMUL DE CITOLIZĂ HEPATICĂ
Presupune alterarea membranelor hepatocitelor cu eliberarea plasmatică a constituenţilor celulari. Se produc
astfel, fie creşteri reversibile ale permeabilităţii membranei celulare, fie hepatocitoliză şi moarte celulară.

a) Enzimele de citoliză:
1. Transaminazele:
- se găsesc în ficat şi miocard;
- acestea sunt:
 TGO sau ASAT (transaminaza glutamooxaloacetică / aspartatamino-transferaza) – 2-20 U.I;
 TGP sau ALAT (transaminaza glutamopiruvică / alanilaminotransferaza) – 2-24 U.I.

FICAT MIOCARD

 în hepatitele acute
- ↑TGP mai mult + TGO moderat (înainte
de apariţia icterului)  în IM
- ↑TGP = citoliză hepatică - ↑TGO după 6-10 ore
 în hepatitele anicterice - ↑↑↑TGO la 24 ore
- singurii parametrii care se modifică sunt - ↓TGO după 3-4 zile
TGO şi TGP

2. Lactatdehidrogenaza (LDH):
Acidul lactic rezultă prin degradarea acidului piruvic, pe cale enzimatică, reacţia fiind catalizată de LDH. LDH-ul
are cinci izoenzime, rezultate în urma diverselor combinaţii ale celor două lanţuri din care se compune – H (heart) şi
M (muscle).
LDH1, LDH2 predomină în muşchiul cardiac şi în hematii. Catalizează reacţia inversă (ac. lactic în ac. piruvic),
deoarece metabolismul miocardului este intens oxidativ şi aerob.
LDH3, LDH4 predomină în muşchii scheletici şi catalizează reacţia directă, în conformitate cu metabolismul
muşchilor scheletici, intens anaerob.
LDH5 apare la nivel hepatic.

Valorile LDH seric - ↓480 U.I/l

6
 Variaţii patologice

MIOCARD MUŞCHI STRIAŢI FICAT

 ↑ LDH1, LDH2 la 12-24 ore

 ↑ LDH3, LDH4 în inflamaţii  ↑ LDH5 în hepatite, tumori
de la infarct
musculare (miozite) şi trauma- hepatice, intoxicaţii ale
 ↑ LDH1, LDH2 în anemiile
tisme ale muşchilor scheletici ficatului
hemolitice

3. Creatinfosfokinaza (CPK):
CPK este o enzimă ce se găseşte în 3 forme izoenzimatice, prezente în citoplasma şi mitocondriile celulelor din
miocard (CPKMB), muşchi (CPKMM)şi creier (CPKBB).
CPKMB este un parametru biochimic util, cu valoare prognostică, în infarctul miocardic. Concentraţia de CPK
creşte cu câteva zile înainte de o afecţiune cardiovasculară.
Valori normale CPK - ↓170-190 U.I/l
Valori normale CPKMB - ↓24 U.I/l

!!! Ordinea creşterii enzimelor de citoliză în IMA !!!

I. CPKMB la 3-6 ore
II. TGO la 6-10 ore
III. LDH1,2 la 12-14 ore

b) Enzimele de colestază:
1. Fosfataza alcalină (FA):
- este constituită din 3 forme izoenzimatice – hepato-biliară, osoasă şi intestinală;

Creşteri ale concentraţiei serice

FA hepato-biliară FA osoasă FA intestinală

 osteomalacie
 cancer hepatic  ciroză hepatică
 rahitism
 blocaj biliar prin calculi  ulcer duodenal
 metastaze osoase

7
SINDROMUL EXCRETOBILIAR

Hb – globină

hem – Fe

protoporfirină biliverdină

bilirubină neconjugată (BN)

+ albumine

hepatocit
intestin
+ BC transportată bilirubină conjugată (BC)
O2 FICAT

stercobilinogen 90%

10%
RINICHI

urobilinogen

 Bilirubina neconjugată (BN):

– rezultă prin degradarea hemului;
– este liposolubilă;
– circulă legată de albumine;
– nu este filtrată la nivel renal.

 Bilirubina conjugată (BC):

– este hidrosolubilă;
– se excretă la nivelul polului biliar al hepatocitelor;
– ajunge în intestin unde este degradată de glucuronidazele bacteriene şi se transformă în urobilinogen sau
stercobilinogen care colorează fecalele.

Concentraţia normală a bilirubinei totale (BT) este sub 1 mg/dl, din care 80-85% este BN.

8
 Tipurile de icter
Icterul reprezintă colorarea galbenă a tegumentelor şi mucoaselor, cauzată de creşterea concentraţiei
bilirubinei.
Sursa principală de bilirubină a organismului îşi are originea în catabolismul Hb rezultată prin distrugerea
eritrocitelor îmbătrânite.
 Subicter – BT = 1,5 – 2 mg/dl;
 Icter franc – BT = peste 3 mg/dl ;
 În obstrucţiile complete ale căilor biliare valoarea maximă posibilă a BT este de 30 mg/dl.

c) Enzimele de excreţie:
1. Amilaza:
- provine din glandele salivare şi sucul pancreatic;
- creşteri apar în pancreatita acută hemoragică, parotidita virală (oreion) şi traumatismele parotidiene.

2. Fosfataza acidă (FAc):

- provine din prostată;
- creşte în cancerul de prostată şi metastaze osoase (la nivelul osului coxal şi sacru).

HEMATOPOIEZA ŞI INVESTIGAREA LINIEI ALBE

Procesul de formare a celulelor sangvine este denumit hematopoieză.

În viaţa embrionară se disting 3 etape ale hematopoiezei, desfăşurate în 3 regiuni diferite. Producţia celulelor
sangvine începe în sacul vitelin, în zilele 14-19 ale vieţii intrauterine, unde masele de celule mezenchimale se
grupează, formând insulele sanguine. În această etapă precoce a hematopoiezei, denumită şi mezoblastică, aproape
toate celulele formate sunt eritrocite nucleate, caracteristice pentru faza embrionară precoce.

Începând din săptămâna a 6-a, producţia de eritrocite a sacului vitelin se reduce. Se va iniţia a 2-a etapă a
hematopoiezei, la nivelul ficatului, unde se vor acumula celule rotunde, bazofile, identice cu eritroblaştii din organele
hematopoietice ale adultului. Aceste celule sunt denumite eritroblaşti definitivi, pentru a fi deosebite de eritorblaştii
primitivi din sacul vitelin; ele vor da naştere la eritrocite anucleate. În luna a 2-a, în sinusoidele ficatului apar, de

9
asemenea, granulocitele şi megacariocitele. În săptămâna a 12-a, splina fetală va deveni, alături de ficat, un sediu al
hematopoiezei.

Hematopoieza din ficat şi splină se reduce progresiv pe măsură ce măduva osoasă se constituie şi preia funcţia
de formare a celulelor sangvine.

După naştere, măduva osoasă reprezintă organul principal al hematopoiezei la indivizii sănătoşi. În ficat şi
splină rămâne un număr mic de celule suşe (stem) hematopoietice care, în anumite condiţii, pot deveni active.
Celulele sangvine părăsesc parenchimul medular şi pătrund în sinusurile venoase, prin fenestraţiile celulelor
endoteliale.

Hematopoieza este un proces autoîntreţinut. Mecanismele de reglare a hemato-poiezei sunt complexe, fiind
implicate molecule semnal şi factori de creştere.

 ONTOGENIA CELULELOR HEMATOPOIETICE

Celula hematopoietică primitivă, denumită şi celulă stem pluripotentă, va da naştere la două tipuri de celule:
– Celula stem meiloidă multipotentă.
– Celula stem limfoidă.
Celulele stem au capacitatea de a-şi menţine constant numărul prin autoreînnoire ("ciclul de multiplicare"),
alături de posibilitatea maturării în alte tipuri celulare ("ciclul de maturare").
Celulele stem limfoide vor genera celulele progenitoare, care se vor matura în limfocitele B şi T.
Celulele stem mieloide multipotente se diferenţiază în variate tipuri de celule progenitoare mieloide,
care vor urma linia de maturare în eritrocite neutrofile, eozinofile, bazofile, monocite şi trombocite.

 Nomenclatura celulelor stem

Celulele stem ce determină liniile au grad de potenţialitate diferit. Unele celule stem pot determina toate
liniile (sunt totipotente) şi au viaţă mai lungă şi capacitate de autoreînnoire crescută. Alte celule sunt pluripotente –
formează mai multe linii dar nu pe toate, altele sunt bipotente şi formează 2 linii, iar altele sunt unipotente, formând o
singură linie.

Astfel:
- blast = celulă tânără
- cit = celulă evoluată
- meta = după
- pro = înainte

10
 LINIA ALBĂ LIMFOCITARĂ

Celulă stem  limfoblast  limfocit tânăr  limfocit adult

Nu toate etapele de diferenţiere au loc în MRH, unele limfocite diferenţiindu-se şi în timus.

Valorile procentuale ale tipurilor de limfocite din sângele periferic sunt următoarele:

o 65 – 80% celule T

o 10 – 30% celule B

o 2 – 10% celule NK ("Natural Killer")

Atât limfocitele B cât şi limfocitele T exprimă pe suprafaţa lor molecule specifice: fiecare celulă devine astfel
capabilă să recunoască un determinant antigenic specific. Aceste molecule de suprafaţă sunt reprezentate de
imunoglobuline (pentru limfocitul B) şi, respectiv, de receptorul celulei T (TCR).

Contactul cu un antigen specific, în prezenţa unor celule intermediare (macrofage) declanşează proliferarea
limfocitelor şi transformarea lor în celule efectoare sau celule cu memorie.

Grupul limfocitelor T efectoare include:

o celule helper (CD4+) care induc activitatea limfocitelor B şi maturarea altor tipuri de limfocite T;

o celule supresoare – suprimă producţia de Ac dependentă de LT;

o celule citotoxice (CD8+) care deprimă activitatea limfocitelor B şi exercită un efect citotoxic asupra
celulelor străine şi a celor infectate cu virus.

Raportul T helper/T supresor este de 2:1.

Celulele NK distrug celulele tumorale şi pe cele infectate cu virusuri. Celulele NK determină liza celulelor
ţintă învelite în anticorpi şi adesea sunt denumite celulele citotoxice dependente de anticorpi; ele acţionează
independent de sistemul de histocompatibilitate MHC I şi MHC II.

Rolul celulelor T:

1. mediază imunitatea celulară împotriva virusurilor, fungilor şi a germenilor intracelulari;

2. participă la reacţiile de hipersensibilitate întârziată, de respingere a grefelor;

11
 3. cooperează cu celulele B în producerea de anticorpi specifici;

4. deprimă funcţia ceululelor B.

În urma contactului cu un antigen specific, limfocitele B se diferenţiază în plasmocite sau în celule B cu

memorie. În cursul răspunsului imun primar, majoritatea anticorpilor sunt de tip IgM, iar răspunsul imun secundar
apare cu anticorpi IgG, ca rezultat al activării celulelor B cu memorie.

EXPLORAREA LINIEI ALBE

Leucograma normală cuprinde numărul de leucocite (ele sunt în număr de până la 10.000/mm3) şi formula
leucocitară. Aceasta reprezintă raportul procentual al diferitelor tipuri de globule albe. Practic explorarea liniei albe se
realizează pe baza numărului de leucocite şi a formulei leucocitare, care constă în examinarea leucocitelor pe un frotiu
de sânge.
Sub limita de 4.500/mm3 se consideră leucopenie, iar peste 10.000/mm3 leucocitoză. Leucocitozele severe
sunt caracteristice proliferărilor neoplazice de la nivelul măduvei hematogene şi se numesc leucemii.

Proliferările celulelor stem - leucemiile

 Apar progenitori patologici cu o mare capacitate de înmulţire, dar cu alterarea diferenţierii şi maturării.
 Leucemiile acute se caracterizează prin lipsa de maturare sau maturarea minimă a unei clone care proliferează
anormal. Ele apar în special la copii şi evoluează spre exitus într-un interval de săptămâni-luni.
 Leucemiile cronice se caracterizează prin maturarea aproape completă a celulelor din clona neoplazică. Ele apar
în special la vârstnici şi au o durată de supravieţuire mai lungă, de câţiva ani.

Limfocitozele benigne
Limfocitozele reactive cu creşterea marcată a numărului de limfocite (15.000-25.000/mm3) apar în infecţii
virale ca tusea convulsivă sau mononucleoza infecţioasă.

În tusea convulsivă limfocitoza apare prin scăderea pătrunderii limfocitelor în ţesuturile limfoide şi
persistenţa lor în circulaţie, în special a LT.

Mononucleoza infecţioasă este produsă de virusul Epstein-Barr (VEB), care infectează unele clone de LB
circulante, ce proliferează continuu. LB modificate exprimă pe suprafaţă antigene virale care induc activarea LT ca
expresie a răspunsului imun celular.

12
Limfopeniile
Limfopeniile pot să apară prin:
 Producţie scăzută la nivelul măduvei hematogene (→ imunodeficienţa limfopenică cu deficit selectiv de LB, LT)
 Modificări tranzitorii în distribuţia limfocitelor (→ infecţii grave, politraumatisme, după intervenţii chirurgicale
laborioase)
 Distrugeri crescute (→LES, infecţiile virale)
 Pierderi crescute (→ rupturi ale canalului toracic, enteropatiilor exudative)

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A ERITROCITELOR

 Linia roşie eritrocitară.

- cele mai numeroase elemente figurate sangvine (la ♂ 5 mil/mm3 şi la ♀ 4,5 mil/mm3);
- celule anucleate;
- au o membrană lipoproteică, ce prezintă pe stratul superficial formaţiuni mucopolizahari-dice, care conferă
specificitatea grupelor sangvine;
- transportă gazele respiratorii prin intermediul hemoglobinei (Hb) – o moleculă de Hb leagă patru molecule
de O2.

 Hemoglobina.
Valori normale:
- la bărbat – 15 g/dl;
- la femeie – 13 g/dl.
Variaţii patologice:
a) scăderea concentraţiei Hb:
 sindrom anemic absolut (prin scăderea masei de hematii circulante);
 sindrom anemic relativ (prin volum plasmatic crescut cu hemodiluţie);
b) creşterea concentraţiei Hb:
 poliglobulii reale/policitemii (prin creşterea masei totale de hematii circulante);
 poliglobulii relative (deshidratare cu hemoconcentraţie).

13
 Hematocritul (Ht) – volumul procentual al hematiilor din sângele total.
Valori normale:
- la bărbat = 46%
- la femeie = 40%
Variaţii patologice:
a) scăderea Ht:
 sindroame anemice absolute;
 hemodiluţie;
b) creşterea Ht:
 poliglobulii reale;
 hemoconcentraţie.

 Indicii eritrocitari.
a. VEM = MCV = volumul eritrocitar mediu = Ht/nr. hematii x 10 = 80-100 μ3
b. CHEM = MCHC = concentraţia de Hb eritrocitară medie = Hb/Ht x 100 = 32-36 g/dl
VEM – apreciază dacă hematiile sunt micro-, normo- sau macrocitare
CHEM – hematii hipo-, normo- sau hipercrome

 Reticulocitele.
- se găsesc în concentraţie de 0,5 – 1,5% (25.000-85.000/mm3);
- un număr scăzut indică o anemie de origine medulară prin lipsa factorilor eritropoietici;
- la o zi după ce au părăsit măduva hematogenă se transformă în eritrocite;
- sunt celule adulte, anucleate şi conţin Hb.

EXPLORAREA SINDROAMELOR ANEMICE

Anemia reprezintă scăderea concentraţiei de Hb, a numărului de eritrocite (NE) şi a Ht sub valorile normale.
Hb = Hem + globină
↓ ↓
Fe talasemii
↓
anemie feriprivă
anemia din bolile cronice

14
 Tipuri de anemii.
A. Anemia feriprivă:
 cel mai răspândit tip de sindrom anemic;
 se instalează prin aport insuficient de Fe, pierderi în exces, sau cele două mecanisme asociate;
 valorile normale ale sideremiei sunt între 50 şi 150 μg/dl şi scad în anemia feriprivă, neoplazii, boli
inflamatorii asociate sindroamelor anemice.

B. Anemia din bolile cronice:

 apare în infecţii trenante, boli autoimune, neoplazii;
 de obicei, Hb are valori între 7 şi 11 g/dl.

C. Beta-talasemia majoră (anemia Cooley):

 hemoglobinopatie transmisă autozomal recesiv, caracterizată prin deficit de sinteză a lanţurilor beta
globinice;
 scade Hb A după primul an de viaţă; deficitul este suplinit de Hb F (fetală), care nu este însă suficientă şi
se instalează un sindrom anemic sever, de 2-6 g/dl, ce necesită transfuzii periodic;
 transfuziile supraîncarcă organismul copilului cu fier care saturează macrofagele şi apoi se depune la
nivel tisular, producând hemosideroză şi în final moartea.

D. Anemiile megaloblastice:
 se caracterizează hematologic prin pancitopenie (reducerea tuturor componentelor celulare ale sângelui –
hematii, leucocite, trombocite);
 presupun transformarea megaloblastică a măduvei hematogene (blaştii sunt celule sangvine imature din
măduva hematogenă, care nu îşi îndeplinesc rolul fiziologic);
 mielopoieza devine ineficientă (distrugerea blaştilor în măduvă, ca o consecinţă a defectelor de structură
ale acestora);
 se asociază un deficit de vitamină B12.

E. Anemiile aplastice (aplaziile medulare):

 se caracterizează prin pancitopenie (cu nivel sever de reticulocite scăzute), leucopenie cu
trombocitopenie;
 celulele hematopoietice sunt înlocuite de celule grăsoase;
 sideremia este crescută.

15
 F. Anemia posthemoragică acută:
 scădere a masei sangvine prin hemoragie internă sau externă;
 dupa 24-48 ore de la hemoragie se evaluează corect pierderile de sânge, pentru că abia acum Hb, Ht, NE
îşi stabilizează valorile în funcţie de severitatea hemoragiei;
 hemograma indică creşteri ale numărului de trombocite în prima oră, leucocite la 2-6 ore şi reticulocite
începând cu ziua a 3-a.

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ A
ECHILIBRULUI FLUIDO-COAGULANT

Trombocitele sau plachetele sangvine sunt produse de megacariocit (celulă gigant a măduvei hematogene) şi
distruse în splină, după 3 zile de viaţă în circulaţia sangvină. Rolul acestora este de a păstra integritatea endotelială,
adică de a adera la endoteliile vasculare lezate, opunându-se hemoragiilor.

Hemostaza este un proces fiziologic complex, prin care se opresc hemoragiile produse prin lezarea unui vas de
sânge mic sau mijlociu, cu scopul de a menţine o volemie normală. Hemoragia produsă prin lezarea vaselor de calibru
mare necesită hemostază chirurgicală.

Elementele care intervin în realizarea hemostazei sunt:

 endoteliul vascular;
 plachetele sangvine;
 cei 13 factori plasmatici şi tisulari ai coagulării.

În vasele mici, oprirea hemoragiei se realizează fără activarea factorilor plasmatici ai coagulării, fiind suficiente
mecanismele vasculo-plachetare.

Etapele hemostazei:
I. Hemostaza primară – timpul vasculo-plachetar:
- vasoconstricţia vasului lezat, ceea ce conduce la reducerea pierderilor sangvine;
- vasodilataţia vaselor colaterale, care favorizează irigarea cu sânge a ţesuturilor dependente de vasul lezat;

16
 - aderarea şi agregarea plachetară – este iniţiată de acţiunea factorilor proagreganţi (trombină, colagen,
tromboxan A2) şi rezultă dopul plachetar (cheagul alb trombocitar), care este capabil să oprească
extravazarea hematiilor dar nu şi a plasmei;
- degranularea trombocitară (metamorfoza vâscoasă), care pune în libertate factori cu rol în amplificarea
coagulării (FP3, FP4).

II. Hemostaza secundară (coagularea) – activarea factorilor plasmatici ai coagulării:

- formarea complexului activator al protrombinei;
- transformarea protrombinei în trombină;
- transformarea fibrinogenului plasmatic solubil (factorul I al coagulării) în fibrină insolubilă sub acţiunea
enzimatică a trombinei care provine din factorul II al coagulării – protrombina, activată de tromboplastina
tisulară (factorul III), în prezenţa ionilor de calciu;
- rezultă cheagul roşu fibrinoplachetar;
- factorii plasmatici ai coagulării sunt produşi în ficat şi în celulele endoteliale ale vaselor de sânge;
- se realizează pe două căi – extrinsecă şi intrinsecă.

III. Timpul trombodinamic sau retracţia cheagului

IV. Intervenţia fibrinolitică:

- liza enzimatică a cheagului de fibrină, sub acţiunea plasminei (enzimă proteolitică);
- îndepărtarea completă a cheagului, după vindecarea completă a leziunii vasculare.

 EXPLORAREA HEMOSTAZEI PRIMARE

1. Timpul de sângerare (TS).
- investighează global hemostaza primară;
- metoda Duke efectuează o incizie de 1-2 mm la nivelul lobului urechii şi pe o hârtie de filtru se absoarbe
sângele, până ce hârtia nu se mai colorează în roşu;
- TS = 2 – 4 minute;
- alungirea TS înseamnă:
a) cantitate/calitate necorespunzătoare a trombocitelor;
b) lipsa factorului Von Willebrand;
c) vasculopatii;
d) administrare de medicamente cu efect antiagregant plachetar (aspirină, dipiridamol).

17
 2. Testul Rumpel-Leede.
- test de fragilitate capilară;
- se aplică un tensiometru la plica cotului şi se ridică presiunea până la valoarea medie a TA, menţinându-
se aşa timp de 5 minute; apoi se apreciază numărul de peteşii cutanate pe o arie de 5 cm;
- interpretare test:
a) – = sub 10 peteşii [test normal (peteşiile = hemoragii subcutanate)];
b) + = 10-30 peteşii;
c) +++ = peste 40 peteşii (trădează o fragilitate capilară crescută).

3. Numărătoarea trombocitelor.
- numărul trombocitelor în sângele circulant variază între 150.000 şi 400.000/mm3;
- valori sub 100.000/mm3 indică o trombocitopenie;
- valori sub 70.000/mm3 indică un pericol crescut de hemoragie;
- valori sub 20.000/mm3 prezintă risc vital;
- valori peste 500.000/mm3 apar posthemoragic.

4. Testul de adezivitate plachetară, prin metoda Salzman, determină procentul Tb care aderă la o suprafaţă
străină, prin trecerea sângelui venos printr-o coloană standard, cu perle de sticlă. VN = 25 – 60%. Valori
crescute apar în tromboze şi adezivitatea scade în boala von Willebrand.

 EXPLORAREA HEMOSTAZEI SECUNDARE

1. Timpul de coagulare (TC).
- măsoară timpul necesar coagulării sângelui in vitro;
- TC prin metoda Millan este de 10-12 minute;
- alungirea TC apare în deficit de factori ai coagulării.

2. Timpul Howell (TH).

- se mai numeşte şi timpul de recalcifiere a plasmei;
- valori normale 1 – 2 minute;
- alungirea TH semnifică un deficit al factorilor plasmatici pe calea intrinsecă (XII, XI, IX, VIIIc) şi pe
calea comună (X, V, II, I). Deficitul de factor VIIIc se traduce prin hemofilie A.

18
 3. Timpul Quick (timpul de protrombină) – TQ.
- constă în recalcifierea plasmei în prezenţa tromboplastinei tisulare (factorul III);
- valorile normale ale TQ sunt între 10 şi 15 secunde;
- TQ este alungit la pacienţii cu afectare hepatică acută sau cronică (cei acuţi sunt galbeni, iar cei cronici au
o culoare pământie), în caz de administrare de trombostop (care inhibă sinteza hepatică a factorilor de
coagulare).

4. Testele de diferenţiere pe calea intrinsecă.

- determină, practic, tipul de hemofilie;
- un deficit de factor VIIIc indică o hemofilie de tip A, în timp ce un deficit de factor IX indică o hemofilie
de tip B; deficitul de factor XI indică hemofilia C.

5. Timpul parţial de tromboplastină (PTT) explorează calea intrinsecă şi calea comună a coagulării,
independent de factorii plachetari ai coagulării. Valorile normale sunt cuprinse între 70 şi 110 secunde.
PTT se alungeşte la pacienţii sub tratament anticoagulant. Valori scăzute apar în sindromul de CIVD.

 INVESTIGAREA TIMPULUI TROMBODINAMIC

Retracţia cheagului sau timpul trombodinamic are loc după formarea trombusului roşu, ca rezultat al
contracţiei determinate de FP7 şi de reaşezarea spontană a moleculelor în reţeaua de fibrină (sinereză).
Retracţia cheagului începe la 30 minute după coagulare. Lipsa de retracţie sau întârzierea procesului este cauzată
de trombocitopenie.

 INVESTIGAREA FIBRINOLIZEI
1. Timpul de liză a cheagului sangvin (TLCS).
- liza cheagului se produce între 48 şi 72 ore.

2. Evidenţierea produşilor de degradare a fibrinei (PDF).

- concentraţia PDF în serul normal este sub 10 microg/ml;
- creşteri ale concentraţiei apar în CIVD, tromboze arteriale sau venoase, terapie fibrinolitică.

19
1. Aspectul inițial al vasului 2. Vasul lezat

3. Hemostaza primară (1) 4. Hemostaza primară (2)

5. Hemostaza secundară 6. Integritatea endotelială restabilită

20