DELIRIUMUL SI ALTE STARI

CONFUZIONALE ACUTE
Dr. Slabu Ana-Maria medic rezident neurologie an III

Sindromele confuzionale debutate brusc la un pacient cu functii mentale anterioare normale, are o
incidenta mare in sectiile de urgenta ale unui spital, prezentand diverse etiologii.

Definirea starii mentale normale sau anormale este dificila , in aceste sitauatii anameneza riguroasa a
anturajului transand diagnosticul. Clasic, confuzia este definita ca incapacitatea pacientului de a
gangi cu viteza, claritatea si coerenta obisnuita. Cele mai evidente atribute sunt

1. Alterarea atentiei;
2. Puterea de concentrare;
3. Dezorientarea ce poate fi manifeste sau demonstrabila in urma anamenezei;
4. Diminuarea perceptiei si halucinatiile/iluziile vizuale si auditive, precum si deliriul paranoid
sunt trasaturi care pot insoti tabloul clinic;

Confuzia este o característica a sindromului demential, unde este rezultatul unei insuficiente
progresive ale cognitiei, limbajului , moemorie si a altor functii intelectuale, acolo, natura progresiva
si permanente a confuzie mentale o diferentiaza de starile confuzionale acure si a deliriumului carea
u implicatii diferite. In final, tulburarile emotionale intense, de tipul maniacal sau depersiv, pot
interfera cu atentia si coerenta gandirii si prin urmare pot mima o stare confuzionala.

Termenul de delirium ramane sa exprime o varienta particulara a starii confuzionale marcata de

agitatie. In plus, fata de multiplele elemente negative ale gandirii incoherente mentionate mai sus,
deliriumul este caracterizat printro importante tulburare a perceptiei, reprezentate de : halucinatii si
vise intense, fantezii si iluzii strane si absurde, incapacitatea de a dormi, diskinezii de tipul
tremorului, anxietate importante.

Aspecte observationabile ale comportamentului si intelectului in

starile confuzionale, delirium, amnezie si dementa
La patul bolnavului pot fi obervate elemente comportamentele ale bolnavului si componentele
activitaii mentale reprezentate de:

 Procesul atentiei;
 Pereceptia si aperceptia( constientizarea stimulilor externi)
 Capacitatea de rememorare a evenimentelor din trecut indepartat si apropiat;
 Abilitatea de a gandi si a reactiona;
 Temperamentul, starea actuala si emotia;
 Initiativa, impulsul, dorinta;
 Comportamentul social;
 Instrospectia;

Dintre acestea, primele doua sunt senzoriale, urmatoarele 2 sunt cognitive, a cincea este afectiva si

1
urmatoarele voletionale;

Tulburari ale atentiei

Intrerupearea facila a fluxului coerent al gandirii prin intruzia altor ganduri sau actiuni poarta numele
de inatentie. Doua componente sunt importante in mecanismul atentiei: una este o stare de
permanenta alerta, care este prezenta in mod normal de-a lungul vietii in starea de veghe, respectiv
selectia dintr-o multitudine de senzatii si ganduri; Pacienetul confuz poate prezenta inatentie in
aproape orice sarcina ar executa. Daca gradul confuziei este usor, pacientul poate acuza o dificultate
de concentrare. Daca este sever, in paralel apare o lipsa a capacitaii de introspectie si problema
devine mai evidenta prin faptul ca, pacientul este usor de distras prin stimuli ambientali, prin
observarea impresitensti si impreseverentiei in conversatie si in acte motorii.

Atentia asupra unei modalitati senzitive, in particular, necesita participarea cortexului senzitiv, care
trebuie sa initieze simultan procese pereceptive si apreciative discutate anterior. Aceste procese sunt
mai complexe, iar tulburarilor aceste functii duc la instalarea unor forme unice de inatentie precum
agnozia sau anozognozia;

Tulburari ale pereceptiei

Procesul achizitiei prin simturi a cunsoterii asupra lumii sau asupra sinelui, prin integrarea celor
experimentate este mai mult decat un simplu proces de a fis constien de caracteristicile unui stimul.
Perceptia unui stimul sufera tulburari usor predictibile in diverse boli. Cel mai frecvent, exita o
tulburare prin reducerea numarului de perecptii intr-o unitate data de timp si o incapacitate de a le
sintetiza corespunzator si de a le reactiona cu activitatile mentale in curs de desfasurare in acel
moment. O alta posibilitate este prezenta inatenstiei si a fluctuatilor de atentie, inabilitatea de
concentrare si de persitenta intr-o anumita sarcina. Aceasta duce frecvent la dezorientare in timp si
spatiu.Modificarile calitative apar de asemenea, mai ales sub forma deformarilor senzoriale, cauzand
interpretarea gersita a stimulilor dim mediul inconjuarator si identificarea gresita apersoanelor.
Exista o inabilitare de a perecepe simultan toate elementele unui complex de stimuli, deficit numit
inabilitate de organizare subiectiva. Aceste perturabari majore a sferi perceptuale sunt caracteristice
deliriumului si a tuturor starilor confuzionale. Pierderile mai specifice ale perceptiei sunt mafisfestate
in sindroamele de negijenta. Cele mai dramatice sunt obervate in asociere cu leziunile parietale
drepte, in care pacientul inconstient fata de fata de jumatatea stanga si mediul inconjurator.

Tulburari ale memorieI

Retinerea informatiei si a experientelor invatate este parte a tuturor activitatilor mentate. Memorie
paote fi subdivizata arbitrar in cateva parti: inregistrarea, fixarea si fixarea, retinerea, recunsoterea si
reamintirea si reproducerea. Cum a fost mentionat mai sus, exista o incapacitate de invetare si
memorie la pacientii cu perectie si atentie alterate, datorita faptului ca materialul de invatare nu a
fost inregistrat si asimilat.

In sindromul amnezic Korsakoff informatia nou prezentata pare a fi inregistrata corect, dar nu
poate fi retinuta mai mult de cateva minue (amnezie anterotrograda, sau incapacitatea de a invata).
Acest sindrom exista intodeauna un defict de reamintire si reproducere a amintirilor formate in urma
cu cateva zile, saptamani sau chiar ani de la de debutul bolii (amnezie retrograda). Astefel, apar
confabulatiile, care reprezinta a treia trasatura a acestui sindom ce nu este constanta si invariabila.

2
Tulburari ale gandirii
Gandirea reprezinta cea mai inalta forma de organizare a activitatii intelctuale, ramane cea mai greu
de definit dintre toate operatiunilor mintale. Substituirea cuvintelor si cifrelor in locul obiectelor pe
care le simbolizeaza este o parte fundamentala a cestui proces. Aceste simboluli sunt transformate
in indei sau cocepe, iar aranjarea ideilor noi, precum si a celor reamintite intr-o anumita ordine sau
relatie constituie o parte intricata a gandirii, care depaseste scopul acestei analize.

Tulburarile de gandire sunt destul de evidente in delirium si alete stari confuzionale, in manie, in
alte demente si in schizofrenie. In starile confuzionale de orice tip organizarea procesului gandirii
este perturbata, cu fragmentare, repetitie si perseverae. Tulburarile de gandire pot de asemenea sa
ia forma fugii de idei; pacientii trec pre afacil de la o idee la alta, iar asocierele pae care le fac sun
multiple. Aceasta este o trasatura comuna a starilor hipomaniacale si maniacale si a anumitor
psihoze schizofrenoide. Starea opusa cu saracierea ideilor este comuna starilor depresive. Oafectiune
conexa este bradifenia (gandirea lenta) este comparabila cu bradikinezia din afectiunile
extrapiramidale. Cele doua coexistafrecvent la pacientiii cu boala Prckinson poate declara ca
gandirea sa este atat de lenta de parca se simpte blocat. Continutul gandirii nu este modificat, dar
poate fi inutil daca este incetinit. Gandirea poate fi atat de perturbata incat ideile sa nu corespunda
realitatii. Cand gandirea eronata este mentinuata in ciuda evidentilor contradictiunilor spunem ca
pacientul sufera de delir. Aceasta patologie este specifica mai multor afectiunei: afectiuni bipolare,
schizofrenie, stari paranoide, dar fi in fazele incipiente ale dementei.

Tulburari ale emotiilor, despozitiei si afectului

Viata emotionala a pecientului este exprimata intr-o varietate de modalitati. Starile emotionale
puternice, persitente, precum frica si anxietatea, pot aparea ca recatii la stimulii de viata si sunt
insotite de numeroase perturbari ale functiei viscerale. Dca sunt excesive, prelungite si
disproportionale, fara de stimuli, deobicei sunt manifestrai ale unei tulburari anxioase sau depresive.
Manifestarile excesiveafective labilesi slab controlate, sau neinhibate sunt un sindrom comun al
multor afectari cerebrale ce implica caile cortici0nuclere, facand parte din sindromul pseudobulbar
care apare prin intreruperea legaturilor dintre emotiile traite de pacient si manifestarea lor externa
in general fiind in aceeasi directie dar in mod excesiv.Pe de alta parte toate emotiile sau exprimarea
lor poate sa lipseasa de exemplu in starile de apatie si depresie. Raspunsul emotional poate fi
nepotrivit pentru fata de stimul, de exemplu un gand trist poate sa para amuzant’.

Tulbuarari ale impulsurilor si ale activitatii

Impulsurile defines nevoile de baza, motivatiile sau scopurile prin intermediul carora fiecare
organism este motivat sa ating o serie de scopuri. Activitatea motorie este aparent un obiectiv
necesar si suficient in sine, deoarece putin indivizi pot ramane nemiscati pentru amai mult timp .
Reducerea cantitativa a miscariica si activitate spontana este una din cele mai frecvente manifestari
ale afectarii cerebrale. Un aspect important ale acestei stari numita abulie, reprezinta reducerea
concomitenta si intarzierea importanta in producerea miscarilor, limbajului, ideatiei si reactiile
emotionale. Catatonia afectiune in care pacienul este asezat, tacut si nu raspunde la stimuli senzitivi,
uneori poate aparea o incercare de a repetare a unor fraze ore in sir.Cauzele catatoniei sunt depresia
majora si psihozele.

Nivele patologie de agitatie si hiperreeactivitate motorie sau mentala reprezinta extrema opusa si
poareta numele de akatisie care se refera la miscari continue, fara oprire si inabilitatea de a sta

3
linsitit, ce apre ca o consecinta a adminstradii indelungate de medicatie atipsihotica, butirfenone si
L0dopa.

Tulburari de comport social

Tulburari de comportament sunt manifestari comune in toate starile confuzionale si starile delirante
si in special in cele de etiologie toxico-metabolice, dar si in alte cauze organice. Persoanele post fi
complet indiferent fata de persoanele din jurul lor sau invers. Membii familiei pot fi tratati cu lipsa de
respect, suspicios sau acuzati pe nedrept.

Sindroamele confuzionale-aspecte generale

Clasic se caracterizeaza printr-o alterare a perceptiei, atentiei si constienteti care interfera cu
calritatea, viteza si coerenta gandirii. In mod caracteristic, aceste anomalii fluctueaza in severitate
sunt mai importante seara. In formele usoare, pacientul pare alert si chiar poate trece drept normal.
Orientarea temporo spatiala este imprecisa, deseori data fiind decalata cu cateva zile, anul fiind cu
cativa ani sau cu un deceniu in urma, sau cu ultimile doua cifre inverstae,; rsapunsul este scurt,
mecanic. Pe masura ce convesrstia se adanceste, conversatia devine mai dificila, raspunzand cu un
singur cuvant. Asterixisul este o manifestare comuna in cazurile in care o encefalopatie toxica sau
metabolica este responasbila de starea confuzionala.

Etiologie
In prectica, cele mai frecvente cauze sunt reperezentate de intoxicatiile cu medicamente,
encefalopatiile metabolice endogene, in special dezechilibrele hidro-electrolitice(hipo,
hipernatremie, hiperosmolaritatea), hipercalcemia, tulburarile echilibrului acido-bazic, insuficeinta
hepatica, renala, hiper- hipoglice,mia, starile febrile, septice si insuficienta cardiaca si pulmonara
cronica.

Suferinta emisferelor cerebrale, difuza sau focala este o alta clasa a starilor confuzionale tranzitorii
sau persitente. Traumatismele cerebrale minore, sau crizele epileptice. Leziunile cerebrale focale pot
declansa stari confuzionale acute;O varienata de boala cerebrala difuza sau generalizata poate asocia
stari confuzionale precum: menigira, encefalita, purpura trombotica, trombocitopenieca, coagularea
vasculara diseminata, tumori, hematom sudural.

Fiziopatologia starilor confuzionale

In majoritatea caurilor nu se descopera o stare patologica substantiala, deoarece anomaliile
patologice sunt metabolice si celulare.Electroencefalograma este aprope inavitabil anormala chiar si
in formele usoare ale acestiul sindrom. Unde lente, de voltaj inalt, bilateral, in intervalul 2-4 pe
secunda de tip delta sau 5/7 secunda teta. Deliriumul pacientului cu sevraj etanolic dupa o perioada
de intoxicare lunga. Simptomele se instaleaza intr-o perioada de 2 si 3 zile. Primul indiciu este
dificultatea de concentrare, iritabilitate, nelinistea, tremor, insomnie. Pot prezenta dezorientare
momentana, iluzii sau halucinatii tranzitorii.

Ulterior pacientul poate vorbi incontinuu sau poate fi distras, natent, expresia sa poate da senzatia ca
este derenjat sau amentat de prezenta anturajului. Prezinta halucinatii vizuale, tactile, auditive.
Semnele de hiperreactivitate vegetativeintr0o mare masura fac distinctia inter delirium si alte stari
confuzionale. Tremor cu frecventa mare si miscari bruste, nelisistite sunt invariabile si sunt violente.
Fcaies hiperemic, pupile sunt dilatate, conjunstive hiperemiate, puls rapid, tensiune arteriala ridicata,

4
temperatura crescuta, acociata cu hipersudoratie. Aceste manifestari rezulta din hiperreactivitatea
sistemului nervos simpatic. Cel mai sigur indiciu de remisiune este apritia intervalelor de luciditate.

Deliriumul poate fi prezent si in alte afctiuni crebrale precum encefalira virala, meningoencefalita,
boala Wenike, traumatismele cerebrale, hemoragii cerebrala post-chirurgicale. Din punct de vedere
topografic leziunile pot fi localizate la nivelul mezencefalului si hipotalamusului, lobilor temporali,
unde implica sitemul reticulat activator ascendent.

Starile confuzionale induse de medicatie

Cand luam in considerare fiziopatologia deliriumului si a confuziei trebuie subliniat ca intoxicatia cu
substante. Cele mai dinstinctive simptome sund determinae anticolinergice directe si indirecte. In
contrast in sindromul serotoniergic asociat cu doze excesivede antidepresive, salivatia este normala,
transpiratia este crescuta, peristaltismul intestinal este crecut, diareea este fecventa. Medicamentele
folaosite in tratamentul bolii Parckinson sunt conuscute prin faptul ca produc confuzie.

Boli cerebrale difuze si demente care complica starile confuzionale

Aproape toate afectiunile care complica o patologie de fond pot produce o stare confuzionala la un
pacient varstinic, cele mai comune sunt bolile infectioase febrile, traumatismele, in special
traumatismele cerebrale minore, interaentiile chirurgicale, doze mici de medicatie anelgezica sau
sedativa, folosite indiferet de cauza.

Statusul epileptic non-convulsivant.Apare mai ales la pacientii cunsocuti cu epilepsie, pacienti cu stari
septice si cu purpura tromboticatrombocitopenica. Singura modalitate de a diagnostica este
monitorizarea EEG pentru mai mult de 30 minute.

Clasificarea si diagnosticul starilor confuzionale

Primul pas in diagnosticul pozitiv este recunoasterea faptului ca pacientul este confuz. Acest fapt este
evident in majoritatea cazurlor, dar poate fi trecut cu vederea, dupa cu am spus anterior, in formele
usoare. Abilitatea de a retine un sir de numere inainete si inapoi, pronuntarea pe litere a unor
cuvinte. Odata stabilit faptul ca pacientul este confuz, dagnosticul diferential trebuie sa fie facut intre
starea confuzionalaasociata unei activitati psihomotorii, deliriumul, demente umbrinta, starea
confuzionala care compica o afectiune cerebrala focala, de aceea trebuie urmarite semnele de
focalizare acuta neurologica.

Trebuie relaizata o examinare exausiva neurologica si medicala, asociata investigatilor imagistice CT

si IRM si in cazurile de febra sau la cele fara o cauza aparenta hemoleucograma, Rx pulmonara,
punctie lombara.