MANIU ALMA CHIRILĂ MAGDALENA

POP SEVER NECULA VIOLETA

Caiet de lucrări practice în ORL

CLUJ-NAPOCA, 2005

1
 Cuprins

Noţiuni generale de examinare în ORL S. Pop Pg. 2

Rinologie S. Pop Pg.4

Faringologie Magdalena Chirilă Pg.14

Laringologie Magdalena Chirilă Pg.20

Otologie Alma Maniu, Violeta Necula Pg.29

2
 NOŢIUNI GENERALE DE EXAMINARE ÎN ORL

Examenul ORL al unui pacient trebuie să parcurgă următoarele etape: anamneza

sau examenul subiectiv, examenul obiectiv local, examenul obiectiv general şi
examinările paraclinice.

1. Anamneza: caută să investigheze principalele sindroame subiective caracteristice

fiecărui organ în parte. O anamneză bine condusă la un pacient cooperant ne
furnizează uneori diagnosticul fără a mai fi necesare şi alte examinări. Este important
să acordăm întreaga noastră atenţie detaliilor subiective oferite de bolnav pentru a-i
câştiga încrederea. Un eminent profesor de chirurgie de la Universitatea Johns
Hopkins în anii 40, Dr. Warfield Firor, spunea ca dacă stăm pe scaun în faţa
pacientului şi vorbim cu el timp de 5 minute, concentrându-ne asupra datelor furnizate
de către acesta, pacientul va avea senzaţia că a petrecut aproape o jumătate de oră în
cabinetul nostru, în timp ce dacă în cursul anamnezei stăm în picioare, dăm evidente
semne de nerăbdare, ne plimbăm dintr-un colţ în altul al cabinetului, pacientul va
experimenta exact opusul situaţiei descrise anterior, el va avea impresia că a stat cu
medicul doar 5 minute, chiar dacă per total timpul interogatoriului a fost de 30
minute.

2. Examenul obiectiv ORL cuprinde trei etape: inspecţia, palparea şi examenul

endocavitar. Pacientul va fi aşezat pe un scaun de consultaţie ORL, medicul ocupând
loc pe un alt scaun în faţa pacientului. În zilele noastre orice pacient poate fi
considerat un potenţial purtător de virus HIV până la proba contrarie, de aceea este
recomandabil ca medicul să îşi ia o serie de măsuri de precauţie înainte de a începe
examenul obiectiv: bonetă, mască, ochelari de protecţie, mănuşi.
O atenţie deosebită trebuie acordată examinării copilului. Este remarcabil dacă
reuşim să-i câştigăm încrederea , purtând înainte de începerea examinării o scurtă
discuţie axată pe subiecte care să-i capteze interesul. Răbdarea medicului este
esenţială. La copiii mici este necesară de cele mai multe ori imobilizarea, în braţele
unui ajutor care încrucişează picioarele peste picioarele copilului, cu mâna stângă îi
înconjoară toracele şi membrele superioare, iar cu mâna dreaptă fixează fruntea
copilului.
Examenul endocavitar reprezintă cea mai importantă etapă în examenul obiectiv
ORL, aceasta datorită faptului că organele de examinat sunt în majoritatea lor
cavitare. Pentru efectuarea examenului endocavitar avem nevoie de o sursă de lumină.
Oglinda frontală reflectă spre organul examinat fasciculul luminos al unui bec electric
de 100-150 W, plasat în dreptul urechii stângi a pacientului. Oglinda frontală rămâne
un instrument de referinţă în specialitatea noastră. Cu toate că a fost inventată cu mulţi
ani în urmă, iar originile ei se pierd în antichitate, oglinda frontală reprezintă şi în
zilele noastre unul dintre cele mai accesibile şi mai bine realizate instrumente de
iluminat folosite la examinarea pacienţilor. Este vorba de o oglindă concavă, care
prezintă în centrul ei o gaură, prin care priveşte ochiul examinatorului. Oglinda
focalizează razele luminoase reflectate, provenite de la becul electric, într-un punct

3
corespunzător distanţei focale a oglinzii. Se mai pot folosi lămpi frontale electrice,
oglinzi cu lampă de halogen, etc.
În examenul endocavitar sunt folosite tot mai frecvent endoscoapele. Tijele
endoscopice Hopkins cu unghiuri de deflexie variabile de 0, 30, 70, 90, 120 de grade,
trebuie procurate împreună cu o sursă de lumină, şi un cablu conductor cu fibre
optice, care face legătura între sursa de lumină şi endoscopul rigid. Aceste instrumente
permit o examinare endocavitară mult mai precisă şi mai completă.

3. Examenul obiectiv general: trebuie efectuat obligatoriu. Corelaţiile patologice

între sfera ORL şi patologia altor specialităţi sunt foarte frecvente.

4. Examinările paraclinice şi funcţionale: sunt variate şi sunt specifice fiecărui

organ în parte, fiind descrise la fiecare capitol.

4
 RINOLOGIA

EXAMENUL PIRAMIDEI NAZALE, A FOSELOR NAZALE ŞI A

SINUSURILOR PARANAZALE

1. Examenul subiectiv, anamneza, caută să evidenţieze principalele sindroame

rinologice:
a) Sindromul de obstrucţie nazală se manifestă prin respiraţie nazală dificilă,
dacă obstrucţia este unilaterală sau incompletă; dacă obstrucţia este bilaterală atunci
apare respiraţia bucală, la care se adaugă anosmia şi rinolalia închisă, sau vocea
nazonată.
b) Sindromul secretor poate să se prezinte sub două variante:
 hiposecreţie, cu uscăciunea mucoasei nazale (rinite atrofice, ozena, boli
sistemice cum ar fi sindromul Sjogren, lupusul eritematos).
 hipersecreţie, cunoscută şi sub denumirea de rinoree, care la rândul ei poate să
îmbrace mai multe caractere: apoasă (vârstnici, alergie nazală), seroasă (rinite
acute virale), mucoasă (rinite cronice), mucopurulentă (rinite acute
suprainfectate, sinuzite, tumori, corpi străini nazali), sangvinolentă (tumori),
crustoasă (ozena). O categorie aparte este reprezentată de rinolicvoree,
scurgerea de lichid cerebrospinal prin fosele nazale(fistule congenitale sau
posttraumatice).
c) Sindromul senzitiv se manifestă în principal prin durere la nivelul piramidei
nazale sau la nivelul proiecţiei superficiale a sinusurilor paranazale. În cazul afectării
sinusurilor anterioare ale feţei, durerea este percepută la nivel facial, în timp ce
patologia sinusurilor posterioare determină o durere la baza craniului. Durerea poate
să iradieze orbitar, retroorbitar, în ceafă, la nivelul arcadelor dentare, etc.
Hiperestezia mucoasei nazale este descrisă în principal în cursul inflamaţiilor
acute, pacienţii acuză senzaţii neplăcute, chiar dureroase, la inspirul aerului rece.
Hipoestezia şi anestezia mucoasei nazale determină pacienţilor o falsă senzaţie
de obstrucţie nazală, cu toate că fosele sunt permeabile. Este caracteristică rinitelor
atrofice, ozenei, apare şi în lepra cu localizare nazală. Datorită anesteziei, nu mai este
perceput pasajul aerului inspirat la nivelul foselor nazale, rezultând o falsă senzaţie de
obstrucţie, augmentată şi de prezenţa obiectivă a crustelor, caracteristice afecţiunilor
mai sus amintite.
d) Sindromul senzorial se manifestă prin tulburări ale simţului olfactiv. Aceste
tulburări pot fi de ordin cantitativ şi calitativ.
Tulburările cantitative sunt de două tipuri:
 hiposmia şi anosmia, care pot să fie congenitale (rare, ex. anosmia albinică,
sindromul Kallmann manifestat prin anosmie asociată cu hipogonadism
hipogonadotrofic), sau câştigate (de cauză rinologică, când un obstacol
localizat la nivelul foselor nazale împiedică substanţele odorizante să ajungă la
mucoasa olfactivă, sau de cauză neurologică în nevrite, afecţiuni ale SNC,
traumatisme);

5
  hiperosmia, rară, uneori putem spune că este o calitate;
Tulburările calitative ale olfacţiei:
 parosmia se caracterizează prin identificarea eronată a unui miros real,
denaturarea unui miros pe care pacientul îl simte. În literatura anglosaxonă
această tulburare este descrisă ca „nothing smells normal”, adică nimic nu mai
miroase normal! Este întâlnită la gravide, epileptici, isterici.
 cacosmia constă în perceperea unui miros neplăcut, dezagreabil. Cacosmia
poate să fie subiectivă, o adevărată halucinaţie olfactivă, în afecţiuni psihice,
sau poate să fie obiectivă, când mirosul neplăcut este perceput şi de anturaj
(ozena, goma sifilitică cu localizare nazală, corpi străini nazali vechi, neglijaţi,
suprainfectaţi).
e) Sindromul vascular:
 congestia sau hiperemia mucoasei nazale (inflamaţii ale mucoasei);
 anemia mucoasei (după aplicare de vasoconstrictoare);
Epistaxisul este o hemoragie cu exteriorizare la nivelul orificiilor narinare.

II. Examenul obiectiv:

1. Inspecţia urmăreşte să depisteze modificări patologice atât la nivelul
piramidei nazale, cât şi a feţei în general. Pentru început se studiază mimica feţei,
căutându-se eventualele elemente ale unei paralizii faciale, se solicită pacientului să
încrunte fruntea, să închidă ochii, să arate dinţii, să fluiere. Apoi se trece la inspecţia
amănunţită a întregii regiuni faciale, şi a piramidei nazale în mod special. Putem
constata modificări congenitale sau dobândite ale piramidei nazale şi ale regiunilor
învecinate: nasul în şa, nasul coroiat excesiv, nasul scoliotic, aplazia nazală, proboscis
nasi, fisuri mediane ale feţei, fistule şi chiste ale dosului nasului. De asemenea se
evaluează modificările piramidei nazale apărute în cadrul unor traumatisme (plăgi
tegumentare, deviaţii posttraumatice ale piramidei), infecţii, inflamaţii, tumori
benigne sau maligne. O pondere importantă este reprezentată de afecţiunile
dermatologice. Foarte importantă este şi inspecţia regiunii orbitare, şi a globilor
oculari, sediul frecvent al unor complicaţii apărute în cadrul evoluţiei unor afecţiuni
infecţioase şi tumorale rinosinusale.
2. Palpaţia se execută cu delicateţe. În traumatisme ale feţei se caută semnele
de fractură ale piramidei nazale: durere în punct fix, mobilitate anormală, crepitaţii
osoase, emfizem subcutanat. Obligatoriu trebuie palpate şi regiunile adiacente,
rebordul orbitar, arcada zigomatică, regiunea frontală pentru a depista eventuale
leziuni traumatice asociate.
Formaţiunile tumorale benigne, maligne, chistele de asemenea se palpează pentru
a aprecia consistenţa formaţiunii, mobilitatea, sensibilitatea.
La pacienţii la care se suspicionează o sinuzită acută se va testa sensibilitatea
dureroasă a proiecţiei superficiale la nivelul feţei a sinusurilor paranazale anterioare.
Fiecare sinus are puncte palpatorii de elecţie, trigger points, unde sensibilitatea
dureroasă este maximă. Astfel, în cazul sinusului frontal sunt descrise două puncte
dureroase: punctul supraorbitar, care corespunde incizurii supraorbitare, localizată la
nivelul unirii treimii interne cu cele două treimi externe ale rebordului orbitar
superior, la acest nivel trecând pachetul vasculonervos supraorbitar; al doilea punct
este localizat la nivelul unghiului superointern al orbitei, şi corespunde fosetei
trochleare. Sensibilitatea celulelor etmoidale anterioare se caută în unghiul intern al
orbitei. Sinusul maxilar prezintă la rândul său două puncte de proiecţie: primul dintre
ele este punctul infraorbitar, corespunde emergenţei pachetului vasculonervos
infraorbitar, şi este localizat la aproximativ 0,5 cm sub mijlocul rebordului orbitar

6
inferior, iar al doilea punct este reprezentat de fosa canină, depresiune care se percepe
la palpare la nivelul peretelui anterior maxilar, imediat lateral şi înapoia bosei canine,
proeminenţă determinată de rădăcina caninului. Palparea acestor puncte sinusale se
efectuează simetric de o parte şi de cealaltă, şi alternativ, nu concomitent pe ambele
părţi.
Se recomandă ca tot în cadrul palpării, să se testeze şi sensibilitatea cutanată a
feţei, regiune inervată senzitiv de către nervul trigemen. Pacientul este cu ochii
închişi, iar examinatorul plimbă pe tegumentul fiecărei hemifeţe o bucată de vată
efilată, rugând pacientul să compare senzaţiile între puncte simetrice dreapta-stânga.
Hipoestezia, sau anestezia tegumentară apar în afectarea nervului trigemen pe tot
parcursul său, în afecţiuni neurologice sau ORL (tumori sinusale, tumori de
rinofaringe cu extensie endocraniană, tumori de unghi pontocerebelos). Foarte utilă
este şi testarea reflexului cornean.

3. Examenul endocavitar:

3.1. Narinoscopia: este metoda prin care se efectuează examenul vestibulului

nazal. Vestibulul nazal reprezintă partea cea mai anterioară şi mai inferioară a foselor
nazale, este căptuşit cu tegument care la acest nivel prezintă glande sebacee şi fire de
păr numite vibrize, şi este net delimitat de fosele nazale propriu zise printr-o linie care
separă tegumentul vestibulului de mucoasa de culoare roşietică care căptuşeşte pereţii
foselor nazale – limen nasi.
Pentru efectuarea narinoscopiei avem nevoie de oglinda frontală şi de sursa de
lumină. Pacientul şi medicul examinator sunt aşezaţi pe scaune faţă în faţă. Medicul
proiectează lumina cu ajutorul oglinzii frontale la nivelul regiunii narinare, iar cu
ajutorul mâinii stângi fixează capul pacientului: cele patru degete ale mâinii sunt
sprijinite pe fruntea bolnavului, iar cu ajutorul policelui medicul ridică vârful nasului,
permiţând fasciculului luminos să pătrundă la nivelul vestibulului nazal. Se foloseşte
mâna stângă deoarece cel mai frecvent sursa luminoasă este plasată în stânga
pacientului.

Fig.1 Narinoscopia

7
 Se evidenţiază astfel limita netă dintre vestibul şi fosa nazală propriu zisă (limen
nasi), prin intermediul modificărilor de culoare ale tegumentului, respectiv mucoasei
nazale. În mod patologic se pot evidenţia, malformaţii congenitale (atrezii narinare,
chiste narino-vestibulare), stenoze dobândite de obicei posttraumatic, corpi străini,
traumatisme locale, infecţii, inflamaţii cutanate (vestibulită, furuncul al vestibulului
nazal), tumori etc. Deplasând cu ajutorul policelui vârful nasului în stânga şi în
dreapta, se pune în evidenţă şi marginea anteroinferioră a cartilajului patrulater,
acoperită de mucoasă, care intră în constituţia septului nazal, putându-se obiectiva şi
deviaţii anterioare ale septului nazal.

3.2. Rinoscopia anterioară: este metoda de examinare a foselor nazale.

Fosele nazale sunt două cavităţi simetrice, care se întind de la limen nasi, până la
nivelul orificiilor posterioare numite choane, prin care se face comunicarea cu
rinofaringele. Fiecare fosă este delimitată de 6 pereţi. Peretele intern este reprezentat
de septul nazal, care este constituit dintr-o porţiune anterioară cartilaginoasă (cartilajul
patrulater), şi o porţiune posterioară, osoasă (lama perpendiculară a etmoidului şi osul
vomer). La nivelul porţiunii anteroinferioare a septului se găseşte o zonă bogat
vascularizată, pata vasculară a lui Kiesselbach, locul de origine al epistaxisului
anterior. Peretele inferior sau planşeul foselor este constituit din procesul palatin al
osului maxilar şi din lama orizontală a osului palatin. Peretele superior este format în
cea mai mare parte de lama ciuruită a osului etmoid. Mucoasa care acoperă această
zonă are o culoare gălbuie, la acest nivel fiind localizaţi receptorii olfactivi. Peretele
posterior prezintă două regiuni, una inferioară, reprezentată de choane, orificiile
posterioare ale foselor nazale, prin care se realizează comunicarea cu rinofaringele, şi
una superioară care corespunde corpului osului sfenoid, unde se deschide ostiumul
sinusului sfenoidal. Peretele anterior este reprezentat de comunicarea cu vestibulul
nazal.
Peretele extern este cel mai important din punct de vedere funcţional şi cel mai
complex din punct de vedere anatomic. Peretele are o direcţie oblică de sus în jos şi
dinăuntru înafară. La nivelul acestui perete sunt prezente trei formaţiuni osteo-
mucoase, cornetele nazale, având formă de virgulă: cornetul inferior care este os de
sine stătător, cornetul mijlociu şi cornetul superior, care aparţin osului etmoid. Fiecare
cornet prezintă un cap, un corp şi o coadă. Marginea externă a cornetelor este ataşată
peretelui extern nazal, în timp ce marginea internă este liberă în lumenul fosei. Faţa
superioară a cornetelor este convexă şi priveşte superointern, iar faţa inferioară este
concavă şi priveşte inferoextern. Între faţa inferioară a cornetelor şi peretele extern al
fosei se delimitează nişte spaţii numite meaturi: inferior, mijlociu şi superior,
corespunzătoare cornetului omonim. La nivelul meatului inferior se află deschiderea
canalului lacrimo-nazal prin care lacrimile sunt deversate la nivelul foselor nazale.
Meatul mijlociu este cel mai important din punct de vedere fiziopatologic, are o
structură anatomică complexă, la acest nivel se află localizate deschiderile sinusurilor
maxilar, frontal şi ale celulelor etmoidale anterioare. În meatul superior se deschid
celulele etmoidale posterioare şi sinusul sfenoidal. Mucoasa care acoperă cornetele
prezintă un sistem vascular particular, cu o structură de tip erectil, care permite
tumefierea importantă a cornetelor până la dispariţia aproape completă a lumenului
foselor nazale.
Tehnica rinoscopiei anterioare: pentru efectuarea acestei manopere avem nevoie
de oglinda frontală, sursă de lumină, specule nazale Hartmann de diverse dimensiuni,
stilete portvată, soluţii vasoconstrictoare.

8
 Fig.2 Specul Hartmann

Pacientul şi medicul examinator sunt aşezaţi pe scaune faţă în faţă. Odată

lumina corect centrată la nivelul orificiilor narinare, se va lua speculul nazal în mâna
dreaptă, în timp ce mâna stângă se va aplica pe fruntea celui examinat. Speculul va fi
introdus închis în orificiul narinar, după care se va deschide cu grijă, prin apropierea
mânerelor. În raport cu direcţia fascicolului luminos şi implicit a privirii
examinatorului, se descriu două incidenţe pentru rinoscopia anterioară:
 incidenţa orizontală, când speculul nazal odată introdus ridică uşor vârful
nasului, fasciculul luminos va fi paralel cu planşeul fosei, ocazie cu care se va
putea examina etajul inferior al fosei, respectiv planşeul, porţiunea inferioară a
septului şi cornetul inferior cu meatul său;
 incidenţa oblică se obţine atunci când cu ajutorul mâinii stângi, care era fixată
pe fruntea pacientului, se realizează extensia capului. Se vizualizează astfel
etajul mijlociu al foselor nazale, porţiunea mijlocie a septului, cornetul şi
parţial meatul mijlociu. Deasupra cornetului mijlociu se află etajul olfactiv,
care însă nu se poate examina prin această metodă, deoarece marginea liberă a
cornetului mijlociu se apropie foarte mult de sept, şi nu permite vizualizarea
elementelor de deasupra sa.

Fig.3 Rinoscopia anterioara

9
 În cazul prezenţei la nivelul foselor de secreţii abundente care împiedică
vizualizarea elementelor anatomice, vom solicita pacientului să îşi sufle nasul, sau
vom îndepărta secreţiile cu ajutorul unui aspirator.
Există situaţii în care modificări patologice ale septului, tumefieri importante ale
cornetelor, nu ne permit o examinare amănunţită a foselor nazale. În aceste situaţii
este extrem de utilă aplicarea locală a unui vasoconstrictor: stilet cu vată îmbibat în
soluţii vasoconstrictoare (efedrină1%), aplicarea unei meşe îmbibată de asemenea în
astfel de soluţii, sau pulverizare locală cu ajutorul unui spray cu oximetazolină sau
xilometazolină, după care practicarea rinoscopiei anterioare este mult uşurată.
În mod patologic prin rinoscopie anterioară se pot evidenţia la nivelul foselor
nazale un calibru prea strâmt (deviaţii de sept, atrezii, rinite cronice hipertrofice), un
calibru prea larg (rinite atrofice, ozena), mucoasa pituitară congestionată,
edemaţiată(riniteacute, cronice), sau anemiată, atrofică (rinite atrofice, aplicare de
vasoconstrictoare), prezenţa în lumenul foselor a secreţiilor cu diferite caractere
(seroase, mucoase, mucopurulente, sangvinolente, crustoase, etc.), originea secreţiilor,
prezenţa de corpi străini, polipi, tumori.

3.3. Rinoscopia posterioară: este metoda de examinare clinică a rinofaringelui

şi a orificiilor posterioare ale foselor nazale, choanele.
Rinofaringele, cunoscut şi sub denumirea de epifaringe, nazofaringe sau cavum,
este etajul superior al faringelui situat posterior de fosele nazale, cu care comunică
prin intermediul choanelor. Peretele superior vine în raport cu baza craniului. Peretele
posterior corespunde planului prevertebral. La unirea peretelui posterior cu cel
superior este localizată amigdala faringiană a lui Lushka, o masă de ţesut limfatic a
cărei hipertrofie realizează la copil tabloul clinic al vegetaţiilor adenoide. Pereţii
laterali sunt importanţi datorită faptului că la acest nivel este localizat orificiul
faringian al trompei lui Eustachio, care are o formă triunghiulară cu baza în jos, buza
posterioară a orificiului este mai proeminentă (torus tubarius), iar în spatele ei se află
o depresiune, foseta lui Rosenmuller, la nivelul căreia debutează cel mai frecvent
cancerul de rinofaringe. Peretele anterior al cavumului prezintă comunicarea cu fosele
nazale prin intermediul celor două orificii posterioare ale foselor cunoscute sub
denumirea de choane.
Pentru explorarea rinoscopică posterioară avem nevoie de următoarele
instrumente: sursa de lumină, plasată la stânga pacientului, oglinda frontală, un
apăsător de limbă, o lampă de spirt precum şi o oglindă de rinoscopie posterioară cu
mâner mobil, diametrul acesteia fiind de aproximativ 10 mm, oglinda fiind aşezată la
un unghi de 45 grade faţă de mâner.
Poziţia medicului şi a pacientului vor fi identice ca şi la rinoscopia anterioară.
Prin gura larg deschisă se va proiecta fasciculul luminos pe peretele faringian
posterior. Oglinda de rinoscopie posterioară se va încălzi pentru început la flacăra
lămpii de spirt, cu suprafaţa reflectorizantă în jos, temperatura oglinzii fiind verificată
de către examinator prin presarea suprafeţei nereflectorizante în propria tabacheră
anatomică a mâinii stângi. Oglinda este ţinută în mâna dreaptă de mâner precum un
stilou. Cu mâna stângă se preia apăsătorul de limbă, şi cu ajutorul acestuia se apasă
delicat masa limbii, înaintea V-ului lingual. Atenţie, se solicită la această manevră
pacientului să menţină limba în interiorul cavităţii bucale, iar apăsătorul nu se va
introduce mai posterior de cele două treimi anterioare ale limbii deoarece regiunea
posterioară este inervată de nervul IX, şi atingerea ei la acest nivel îi va provoca
bolnavului un reflex de vomă care poate compromite examinarea! Solicităm în acest
moment pacientului să respire concomitent pe gură şi pe nas, să lase gâtul relaxat, şi

10
cu ajutorul mâinii drepte introducem oglinda de rinoscopie posterioară în cavitatea
bucală, mânerul oglinzii fiind cât mai aproape de comisura labială stângă a
pacientului. Oglinda este plasată pe dedesupt şi înapoia vălului palatin, cu suprafaţa
reflectorizantă în sus. Datorită dimensiunilor reduse ale oglinzii, imaginea obţinută
este fragmentară, pentru examenul complet al rinofaringelui fiind necesară mişcarea
uşoară în sens vertical a mânerului şi rotirea acestuia.

Fig.4 Rinoscopia posterioara

Din cele expuse mai sus rezultă că rinoscopia posterioară este unul dintre cele
mai dificile examene orl, care necesită pe lângă o tehnică adecvată şi colaborarea
pacientului. Reflexele de vomă produse prin atingerea mucoasei faringiene pot fi
cupate prin intermediul unei anestezii topice folosind un spray anestezic cu xilocaină.
Dacă pacientul este excesiv de anxios se poate realiza chiar şi o premedicaţie cu
mialgin şi atropină.
În mod normal la rinoscopie posterioară se evidenţiază următoarele elemente:
orificiile posterioare ale foselor nazale (choanele), cozile cornetelor nazale, marginea
posterioară a septului nazal, peretele superior şi posterior al rinofaringelui, cu
amigdala faringiană a lui Lushka, orificiul faringian al trompei lui Eustachio, şi
posterior de torus tubarius foseta lui Rosenmuller. În mod patologic se pot observa
hipertrofia cozilor de cornete, hipertrofia tonsilei faringiene, tumori benigne sau
maligne ale rinofaringelui, secreţii, formaţiuni polipoase etc.
Datorită dificultăţii acestei metode au fost imaginate o serie de tehnici
ajutătoare, care să permită o vizualizare mai bună a elementelor anatomice din cavum,
precum şi prelevarea de fragmente bioptice de la acest nivel. Astfel se poate practica
ridicarea vălului palatin cu ajutorul a două sonde Nelaton, introduse prin fosele nazale
şi extrase prin gură, se tracţionează anterior de aceste sonde şi vălul este ridicat. Până
la apariţia endoscopiei, pentru recoltare de biopsii se utiliza speculul Jankauer, un tub
metalic rigid cu mâner masiv, ataşat la un unghi de 100 grade, care se introducea pe
sub văl, permiţând vizualizarea pereţilor laterali şi posterior. Toate aceste dificultăţi
sunt depăşite astăzi prin introducerea pe scară cât mai largă în specialitatea noastră a
tehnicilor de explorare endoscopică, mult mai precise şi mult mai uşor de suportat de
către pacient.

11
 La copilul mic, la care nu se poate efectua rinoscopia posterioară datorită lipsei
colaborării, este util de efectuat în anumite situaţii tuşeul rinofaringelui: medicul
introduce degetul arătător al mâinii în rinofaringele copilului, pe dinapoia vălului.

3.4. Examenul endoscopic al foselor nazale: a reprezentat o adevărată

revoluţie în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor rinosinusale. Pentru realizarea
acestei examinări avem nevoie de o sursă de lumină, un cablu cu fibre optice, la care
se ataşează tijele endoscopice cu unghiuri de deflexie variabile: 0, 30, 70, 90 şi 120 de
grade. Se poate adăuga o cameră video precum şi un sistem computerizat de stocare a
imaginilor, foarte utile şi în scop didactic.
Premergător efectuării examenului endoscopic, se realizează cu ajutorul unui
spray anestezic cu xilocaină o anestezie topică de bună calitate a mucoasei nazale, de
asemenea pentru uşurinţa examinării este utilă şi administrarea unui vasoconstrictor
local. Cu ajutorul endoscoapelor rigide de 0 şi 30 de grade se practică un examen
minuţios al detaliilor anatomice ale pereţilor foselor nazale, punându-se în evidenţă
eventualele modificări patologice. Instrumentarul endoscopic modern permite
examinarea unor zone inaccesibile rinoscopiei anterioare simple: meatul superior,
recesul sfenoetmoidal, orificiile de drenaj ale sinusurilor maxilar şi frontal. Examenul
endoscopic permite şi recoltarea de probe biologice pentru culturi bacteriene sau
fungice de la acest nivel, precum şi recoltarea mult mai precisă de probe bioptice, sub
controlul vederii.
Endoscopia reprezintă metoda ideală de examinare şi a rinofaringelui. Au fost
descrise anterior dificultăţile multiple pe care le prezentau metodele clasice de
examen obiectiv al cavumului, dificultăţi depăşite cu ajutorul acestei metode
moderne. Endoscopia rinofaringelui se poate efectua transnazal, cel mai frecvent, sau
transoral. Examinarea transnazală se constituie ca o completare a examenului
endoscopic al foselor, tija endoscopică fiind trecută prin choane în rinofaringe.
Abordarea transorală implică utilizarea endoscoapelor rigide cu unghiuri de deflexie
de 90 sau 120 de grade (care văd „după colţ”), care se introduc prin cavitatea bucală
până înapoia vălului palatin, evident după o prealabilă anestezie locală.
În examenul endoscopic al foselor nazale şi al rinofaringelui putem folosi şi
fibroendoscopul flexibil (rinolaringo-fibroscopul), asemănător cu cele folosite pentru
gastroscopie, traheobronhoscopie, dar cu diametrul şi lungimea mai reduse. Rezoluţia
imaginii nu este însă la fel de bună, comparativ cu endoscoapele rigide.

3.5. Examenul endocavitar al sinusurilor paranazale: cunoscut şi sub

denumirea de sinusoscopie, permite vizualizarea cu ajutorul endoscopului a
interiorului cavităţilor endosinusale. Sinusoscopia maxilară se realizează prin
introducerea unui trocar în sinusul maxilar prin fosa canina, sau prin meatul inferior
nazal, după care cu ajutorul unui aspirator se aspiră secreţiile, pasul următor fiind
introducerea prin trocar a endoscopului rigid cu ajutorul căruia se vizualizează pereţii
sinusali. Celulele etmoidale se deschid prin meatul mijlociu, tot la acest nivel
realizându-se şi abordul sinusului frontal şi sfenoidal în cursul intervenţiilor
chirurgicale endoscopice funcţionale FESS ( Functional Endoscopic Sinus Surgery).

III. Examenul funcţional:

1. Funcţia respiratorie: Evaluarea respiraţiei nazale poate fi efectuată atât
calitativ, cât şi cantitativ. Cea mai simplă metodă constă în aplicarea unui apăsător de
limbă sub narinele pacientului, după care solicităm acestuia să expire pe nas cu gura
închisă. Aprecierea diametrului celor două pete de condens care se formează pe

12
suprafaţa apăsătorului ne oferă o informaţie asupra gradului de obstrucţie nazală.
Această metodă este cunoscută sub denumirea de rinohigrometrie.
Metodele de evaluare cantitativă a fluxului aerian nazal, a gradului de obstrucţie
nazală s-au dezvoltat în ultimii ani, nefiind însă folosite la scară largă. Dintre ele
amintim rinomanometria şi rinometria acustică.
2. Funcţia olfactivă: Evaluarea acestei funcţii senzoriale se poate realiza prin
intermediul unor metode subiective sau obiective.
Olfactometria subiectivă poate să fie la rândul ei calitativă sau cantitativă.
Aprecierea calitativă a olfacţiei se face din anamneză, întrebând pacientul dacă simte
mirosurile, respectiv prin prezentarea unor flacoane cu substanţe odorizante care se
aplică sub nasul pacientului, solicitându-se acestuia să precizeze natura mirosului
respectiv. Atenţie, nu se vor testa substanţe iritante care pot să impresioneze
terminaţiile senzitive nazale ale trigemenului! Olfactometria subiectivă cantitativă
utilizează aşa numitele olfactometre, unul dintre cele mai utilizate pe plan mondial
fiind UPSIT (University of Pennsylvania Smell Identification Test).
Olfactometria obiectivă nu implică participarea subiectivă a pacientului.
Amintim în acest sens: testarea reflexelor olfacto-pupilare, Electroolfactografia EOG,
potenţialele evocate olfactive corticale CSERP (Chemosensory event-related
potentials), biopsia olfactivă.

IV. Alte examinări:

1. Examenul imagistic al foselor nazale şi al sinusurilor paranazale:
1.a. Examenul radiologic: rămâne cea mai folosită metodă de examinare a
sinusurilor paranazale. Pentru sinusurile anterioare ale feţei sunt folosite două
incidenţe: nas-frunte-placă şi nas-menton-placă, iar pentru sinusurile posterioare se
foloseşte incidenţa axială a lui Hirz. Transparenţa sinusurilor paranazale trebuie să fie
în mod normal identică cu cea a orbitei. Se vor urmări pe radiografii detaliile
anatomice osoase, prezenţa unor eventuale linii de fractură, opacifierea unuia sau mai
multor sinusuri, nivele de lichid intrasinusale, îngroşarea mucoasei (sinuzite acute şi
cronice); prezenţa eroziunilor osoase este semn de malignitate.
În traumatismele de piramidă nazală se foloseşte incidenţa de profil cu raze
„moi”.
1.b. Echografia sinusurilor: se foloseşte uneori pentru a confirma o suspiciune de
sinuzită. Nu este însă la fel de precisă ca şi examenul radiologic propriu-zis.
1.c. Tomografia computerizată: se efectuează cu şi fără substanţă de contrast.
Este extrem de utilă în diagnosticul sinuzitelor, a complicaţiilor acestora, precum şi în
evaluarea neoplasmelor foselor nazale, a sinusurilor paranazale, a rinofaringelui, şi a
extensiei acestora în regiunile adjacente. Una din principalele limite ale acestei
metode constă în evidenţierea cu dificultate a limitei dintre ţesutul tumoral, edemul
ţesuturilor moi învecinate, şi secreţiile acumulate în interiorul cavităţilor sinusale,
datorită obstrucţiei determinată de prezenţa tumorii.
1.d. Rezonanţa magnetică nucleară: este mai puţin utilă în evaluarea de detalii ale
structurilor osoase, în schimb, comparativ cu examenul CT, are o acurateţe mai mare
în aprecierea limitei de demarcaţie între ţesuturile moi.
2. Examenul bacteriologic al secreţiilor: se pot preleva secreţiile nazale din fose,
sau secreţiile obţinute direct din sinus prin puncţie-spălătură, sau prin sinusoscopie. Se
trimit pentru examen bacteriologic şi antibiogramă. În sinuzitele cronice uneori este
utilă şi însămânţare pentru anaerobi.
3. Examenul citologic: util în special pentru determinarea prezenţei în frotiul
nazal a unei abundenţe de eozinofile, bazofile, mastocite, fiecare dintre aceste celule

13
fiind caracteristice unui anume tip de rinite. Citologia mai relevă modificări ale
celularităţii secreţiilor nazale în cadrul proceselor infecţioase bacteriene, parazitare.
4. Testele alergice: sunt utile în diagnosticul rinitei alergice. Evidenţierea
eozinofilelor în sânge sau în secreţiile nazale nu este specifică pentru rinita alergică.
Testele de certitudine sunt cele cutanate (scratch, prick test), testele de provocare
nazală, precum şi determinarea nivelurilor sangvine ale IgE prin metoda RAST.
5. Testarea funcţiei ciliare a mucoasei nazale: se poate realiza prin plasarea de
zaharină la nivelul capului cornetului inferior, şi cronometrarea apariţiei acesteia în
rinofaringe. La subiecţii normali, cam la 30 de minute de la aplicarea zaharinei pe
cornet, apare perceperea unui gust dulce. Prelungirea acestui timp este caracteristică
în disfuncţii ciliare cum ar fi sindromul Kartagener (situs inversus, bronşiectazie,
sinuzite).
6. Biopsia: reprezintă una dintre cele mai importante examinări în vederea
stabilirii diagnosticului. Ori de câte ori se evidenţiază o formaţiune tumorală la nivelul
vestibulului nazal, foselor nazale, rinofaringelui, sinusurilor paranazale, este
obligatorie recoltarea de probe bioptice, şi trimiterea acestora pentru examen
anatomopatologic. Recoltarea se realizează cu ajutorul unor pense speciale, cu cupe.
Dacă formaţiunea este vizibilă în fose, atunci prelevarea se poate face prin rinoscopie
anterioară, dacă suspicionăm o tumoră intrasinusală atunci pentru biopsie este
necesară cel puţin o sinusoscopie. Prelevarea de biopsii de la nivelul foselor,
cavumului şi sinusurilor a fost mult simplificată prin apariţia endoscopiei, care oferă
un acces direct asupra formaţiunii şi posibilitatea vizualizării şi recoltării cu mare
precizie şi cu minim discomfort pentru pacient a fragmentelor de ţesut patologic.

14
 FARINGOLOGIA
1.1 ANATOMIE

Faringele este un tub muscular ce se întinde de la baza craniului până la nivelul

gurii esofagului. Prezintă o tunică musculară şi este căptuşit la interior de tunica
mucoasă.
Faringele se divide în trei etaje:
 nazofaringele = epifaringe, cavum, rinofaringe
 orofaringele = mezofaringe, bucofaringe
 hipofaringele = laringofaringe.
Rinofaringele este situat între baza craniului şi planul ce trece prin palatul
moale. I se descriu 6 pereţi: anterior - orificiile coanale ce comunică cu fosele nazale;
superior - se învecinează cu planşeul sinusului sfenoidal; 2 pereţi laterali - orificiul
faringian al trompei lui Eustachio cu amigdala tubară, posterior existând foseta lui
Rosenmüller, locul de debut al cancerului de rinofaringe; inferior - perete virtual ce
devine real în momentul deglutiţiei prin intermediul feţei nazale a vălului palatin; la
unirea pereţilor superior cu posterior se situeză amigdala faringiană. Drenajul limfatic
al epifaringelui se realizează prin ganglionii jugulari superiori, ganglionii lanţului
spinal. Mucoasa ce tapetează cavumul este de tip respirator, epiteliu pavimentos
cilindric-ciliat. Inervaţia senzitivă este dată de nervul trigemen.
Bucofaringele este situat între planul orizontal ce trece prin palatul moale şi
marginea superioară a epiglotei. Detaliile anatomo-clinice sunt: pereţii laterali ce
prezintă în partea anterioară lojele amigdaliene, înapoia acesteia existând un şanţ
vertical ce continuă pereţii laterali al rinofaringelui; peretele posterior este în raport cu
coloana vertebrală cervicală şi este presărat cu mici foliculi limfatici aparţinând
inelului limfatic al lui Waldeyer; peretele anterior este format de istmul bucofaringian,
delimitat de luetă, marginea liberă a vălului, pilierul anterior şi limbă, prin intermediul
acestuia mezofaringele comunicând cu cavitatea bucală; pereţii superior şi inferior
sunt constituiţi de liniile orizontale ce reprezintă limitele acestui segment faringian,
Loja amigdaliană are formă triunghiulară, fiind constituită de dedublarea vălului
în cei 2 pilieri - anterior (muşchiul palato-glos) şi posterior (muşchiul palato-
faringian) -, inferior fiind delimitată de şanţul amigdalo-glos. Conţinutul lojei este
amigdala palatină, care, împreună cu amigdalele faringiană, tubară, linguală şi
foliculii de la nivelul peretelui posterior, formează inelul limfatic al lui Waldeyer.
Amigdala (tonsila) palatină are formă ovoidă, 1/3 din volum fiind în lumenul
faringian şi 2/3 intravelic. Segmentul vizibil în lumenul faringian prezintă 18-20 de
orificii- criptele amigdaliene- pline adesea cu cazeum (o substanţă gălbuie, fetidă,
formată de resturi alimentare, germeni microbieni saprofiţi şi exudatul glandei).
Segmentul intravelic este învelit de o capsulă fibroasă, între aceasta şi ţesutul
muscular existând ţesut celular lax, implicat în apariţia flegmonului periamigdalian.
Lateral, loja amigdaliană se învecinează cu spaţiul latero-faringian care este
împărţit de buchetul lui Riolan în spaţiul prestilian (conţinând glanda parotidă şi artera
carotidă externă) şi cel retrostilian (conţinând artera carotidă internă, vena jugulară
internă, narvii cranieni IX, X, XI, XII, ganglionii limfatici jugulari superiori şi
mijlocii).
Irigaţia arterială este dată de ramuri din sistemul carotidian extern, drenajul
venos fiind asigurat de vena jugulară internă. Limfa este colectată de ganglionii

15
jugulari superiori şi mijlocii, adeseori fiind afectaţi bilateral în procesele inflamatorii
sau tumorale, şi cei retrofaringieni.
Inervaţia motorie este asigurată de nervii glosofaringian şi vag (pentru toate
etajele), cea senzitivă şi senzorială de nervul IX.
Mucoasa bucofaringelui este de tip pavimentos stratificat necheratinizant.
Hipofaringele se întinde de la nivelul orizontalei prin marginea superioară a
epiglotei până la nivelul cartilajului cricoid, continuându-se cu esofagul, limita fiind
sfincterul esofagian superior. Detaliile anatomice sunt: lateral – două şanţuri numite
sinusurile piriforme, prin intermediul lor venind în raport cu pachetul vasculo-nervos
al gâtului; anterior vine în raport direct cu laringele, descriindu-se aria
retrocricoidiană; posterior continuă peretele posterior al orofaringelui, venind în
raport cu coloana vertebrală (CIII-CVI). Mucoasa hipofaringelui este de tip
pavimentos stratificat necheratinizant. Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul
laringeu superior, ramură a vagului. Drenajul limfatic este asigurat de ganglionii
jugulari mijlocii, inferiori, recurenţiali, posteriori. Datorită relaţiei directe cu laringele,
examinarea lui se va descrie la examenul laringelui.

1.2 EXAMENUL FARINGELUI

1.2.1 EXAMENUL RINOFARINGELUI

Metoda de examinare clinică a rinofaringelui se face prin rinoscopie

posterioara (vezi rinologia)

1.2.2 EXAMENUL OROFARINGELUI

A. EXAMENUL FUNCŢIONAL

1. Funcţia de deglutiţie. Deglutiţia este un act reflex declanşat de bolul alimentar

ajuns la nivelul istmului bucofaringian. Investigarea acestei funcţii se face
prin: anamneză, asistarea la deglutiţia lichidelor şi solidelor, eventual sub
ecran radiologic, cu sau fără substanţă de contrast.Funcţia respiratorie. Fiind o
răspântie a căilor aero-digestive, faringele participă la respiraţie alternativ cu
deglutiţia. Dacă apare obstrucţia rinofaringelui, respiraţia se va efectua pe cale
bucală. În obstrucţia orofaringelui sau a hipofaringelui se instalează sindromul
de insuficienţă respiratorie obstructivă superioară.
2. Funcţia fonatorie. Sunetul fundamental este produs de laringe, fiind modificat
în cavităţile de rezonanţă, inclusiv de faringe. În plus, cavitatea bucală, limba
şi faringele participă la vorbirea articulată. În obstrucţia cavumului apare
rinolalia închisă, consoanele „m” şi „n” devenind „b” şi „p” (în loc de „mamă”
va pronunţa „babă”). În insuficienţa velară apare rinolalia deschisă, în care
vocalele devin diftongi.

16
 3. Funcţia senzorială. Trei dintre gusturile fundamentale (dulce, acru, sărat) sunt
percepute de către papilele gustative de la nivelul celor 2/3 anterioare ale
limbii prin intermediul nervului lingual - coarda timpanului-intermediarul
Wrisberg. Gustul amar este perceput faringian şi de către baza limbii,
informaţia fiind transmisă de către nervul glosofaringian. Tulburările de gust –
disgueuziile - se pot investiga prin gustometria chimică (se aplică pe jumătate
de limbă tampoane îmbibate în soluţii sapide, după care bolnavul este invitat
să-şi clătească gura) sau prin electrogustometrie (foloseşte curent galvanic,
polii aşezându-se pe zona linguală de investigat şi notându-se intensitatea
curentului necesară pentru apariţia senzaţiei metalice caracteristice, datorită
electrolizei salivei).
4. Funcţia imunologică. Este asigurată de ţesutul limfatic ce constituie inelul
limfatic al lui Waldeyer: amigdala palatină, amigdala faringiană, amigdala
tubară, amigdala linguală şi foliculii limfatici de la nivelul peretelui posterior
faringian; investigarea ei se face prin teste de laborator. Reflexul de vomă face
parte din funcţia de apărare şi se produce prin atingerea cu un tampon de vată
a mucoasei faringiene.

B. EXAMENUL SUBIECTIV

Perturbarea acestor funcţii va duce la apariţia unor simptome caracteristice:

1. sindromul senzitiv: odinofagie = durerea faringiană, se accentuează cu
deglutiţia şi iradiază în urechi (otalgie reflexă); hiperestezia apare în
inflamaţii; hipoestezia este produsă de atrofia mucoasei sau de afecţiuni
neurologice; paresteziile faringiene - senzaţie continuă sau intermitentă de
corp străin faringian, care se accentuează la deglutiţia în gol şi nu apare în
timpil somnului- apar în nevroze, inflamaţii sau tumori.
2. sindromul digestiv: disfagia = perturbarea timpului faringian al deglutiţiei
prin refluarea alimentelor pe nas, refluarea alimentelor în cavitatea bucală,
stagnarea bolului alimentar în cavitatea bucală sau orofaringe.
3. sindromul respirator: obstrucţia nazală prin obstrucţia rinofaringelui sau
insuficienţa respiratorie obstructivă superioară prin obstrucţia oro sau
hipofaringelui.
4. sindromul senzorial: disgueuziile.
5. sindromul fonator: rinolalie închisă şi rinolalie deschisă.

C. EXAMENUL OBIECTIV

I. INSPECŢIA se adresează regiunii bucale, jugale, mandibulare,

submandibulare, parotidiene, notându-se modificărilor de formă, consistenţă, poziţie,
structură existente la acest nivel.

II. PALPAREA completează inspecţia regiunilor respective, adăugându-se

palparea ganglionilor aferenţi faringelui (jugulari superiori, mijlocii, inferiori, spinali)
şi ai cavităţii bucale (submandibulari, mentonieri). Adenopatia de natură inflamatorie
este dureroasă, fermă, cu semne celsiene la nivelul tegumentului suprajacent.
Adenopatia de cauză tumorală este nedureroasă, dură-lemnoasă, fixată adeseori de
planurile supra- şi subjacente.

17
 III. EXAMENUL ENDOCAVITAR
Începe cu examenul cavităţii bucale prin invitarea bolnavului să deschidă gura,
fără a scoate limba. În acest punct poate apare primul impediment: imposibilitatea
deschiderii gurii fie datorită unei afecţiuni la nivelul articulaţiei temporo-mandibulare,
fie un semn precoce în tetanos, dar mai des datorită contracturii musculaturii
masticatorii (trismus) prin procese inflamatorii sau tumorale la nivelul lojei
pterigomaxilare.
Proiectând lumina oglinzii frontale la nivelul gurii se începe examinarea
vestibulului bucal : mucoasa labială, jugală, gingiile şi şanţurile gingivo-labiale şi
gingivo-jugale, prin alunecarea delicată a spatulei de-a lungul circumferinţei
orificiului bucal. Se poate efectua palparea externă a regiunii, dar şi din interior, mâna
examinatorului trebuind să fie protejată prin mănuşa chirurgicală. Putem vizualiza
aspecte patologice precum: puncte hemoragice (teleangiectazia Osler-Rendu, leucoze,
scorbut); afte; eroziuni având deseori drept cauză cariile sau diferite lucrări dentare;
leucoplazii; tumori; semnul lui Köplik - puncte albe pe fond congestiv la nivelul
orificiului canalului Stenon, în dreptul molarului II superior- reprezentând enantemul
rujeolei, cu o zi înainte de apariţia exantemului.
Examinarea continuă prin investigarea cavităţii bucale propriu-zise formată din:
arcadele dentare, palatul dur, vălul, limba şi planşeul bucal.
Arcadele dentare pot prezenta:
- dinţi implantaţi vicios (sifilis congenital tardiv, obstrucţie nazală
cronică);
- carii dentare (cauză de sinuzită odontogenă) sau lucrări dentare
defectuoase.
Bolta palatină poate fi ogivală (obstrucţie nazală cronică), despicată (gura de
lup), erupţii hemoragice, gome , tumorete.
Limba se examinează în repaus şi proiectată înainte, când va devia de partea
afectată în paraliziile de nerv cranian XII. Poate avea aspect de limbă încărcată
(scarlatină, boli eruptive), limba scrotală, limba geografică, depozite albe sau
negricioase în candidoză, limba uscată prin deshidratare (sindrom Sjögren, uremie).
Plăgile limbii apar frecvent la epileptici, iar frenul prea scurt, ce îngreunează mişcările
limbii, se rezolvă printr-o simplă tăietură cu foarfeca. Tumorile linguale apar ca
ulceraţii pe fond infiltrat.
Invitând bolnavul să-şi aplice vârful limbii pe bolta palatină se examinează
planşeul bucal, canalele Warton. Se pot depista: ranula (tumoretă gelatinoasă), tumori
(frecvent ulcerate, fetide), hematoame.
Cavitatea bucală se poate palpa instrumental sau manual (adesea bimanual,
degetul fiind introdus în cavitatea bucală, mâna opusă fiind plasată la exterior).
Examinarea continuă cu bucofaringoscopia = examenul bucofaringelui. Se
invită bolnavul să deschidă gura, menţinând limba în spatele arcadei dentare
inferioare. Lumina oglinzii frontale se proiectează la nivelul istmului bucofaringian,
iar cu ajutorul spatulei (apăsătorului de limbă = abeslang) se apasă cele 2/3 anterioare
ale limbii, spatula nedepăşind „V”-ul lingual. Bolnavul este rugat să pronunţe vocala
„a”. Dacă limba este proiectată înainte, este comprimată între spatulă şi dinţii
inferiori; dacă se depăşeşte „V”-ul lingual şi se atinge perete posterior al faringelui se
va declanşa reflexul de vomă.

18
 Fig.5 Bucofaringoscopia (dupa Portmann)

Prin intermediul bucofaringoscopiei se pot decela următoarele aspecte

patologice:
1. paralizii velare – prin paralizia nervului vag vălul deviază spre partea
sănătoasă;
2. paralizii ale constrictorilor faringieni – prin afectarea nervului glosofaringian
peretele posterior al faringelui este tras spre partea sănătoasă în sens orizontal
(semnul perdelei);
3. modificări ale mucoasei vălului – edem (inflamaţii sau alergie), ulceraţii
(tumori maligne), formaţiuni vegetante (tumori benigne, maligne), false
membrane (plăgi, difterie), erupţii (sifilis, herpes, zoster), peteşii (sindroame
hemoragipare);
4. modificări ale amigdalelor palatine – congestie, depozite pultacee (albe pe
fond congestiv), false membrane (difterie,), ulceraţii (angina Plaut-Vincent,
leucemii acute, şancrul primar, tumori maligne), vegetaţii (tumori benigne).
Tonsilele palatine pot fi hipertrofiate (prin volumul lor strâmtează istmul
bucofaringian) sau atrofice (intravelice). Hipertrofia unilaterală sugerează o
tumoră de natură limfatică. Resturile amigdaliene se evidenţiază ca nişte
grămezi de ţesut limfatic înconjurate de cicatrici postoperatorii. De asemenea
se pot vizualiza corpi străini, de obicei oase de peşte inclavate în criptele
amigdaliene.
5. modificări ale peretelui posterior faringian – foliculi limfatici hipertrofiaţi,
ulceraţii (tuberculoase, sifilitice), atrofia mucoasei+cruste fetide (ozena),
bombarea peretelui posterior (abcesul retrofaringian al copilului, abcesul rece
cervical, tumori).
6. pilierii anteriori sau posteriori – tumefacţie (abces periamigdalian, tumori,
anevrisme), ulceraţii (tumori, sifilis).
Orofaringele se poate palpa instrumental sau digital pentru a determina
sensibilitatea, consistenţa, existenţa unor tumefacţii pulsatile.

19
 D. EXAMENUL PARACLINIC

1. Examenul bacteriologic şi micologic al secreţiei faringiene. Trebuie

interpretate în contextul clinic şi epidemiologic, pentru că nu întotdeauna
streptococul β-hemolitic are semnificaţie patologică. Printre germenii saprofiţi
prezenţi în flora obişnuită a faringelui fac parte şi streptococul, stafilococul,
pneumococii, b. coli, piocianicul şi candida albicans. Germenii care au
întotdeauna semnificaţie patologică sunt b. Koch, bacilul difteric, bacilul
Hansen.
2. Examenul imagistic. Radiografia simplă, cu sau fără substanţă de
contrast, poate semnala modificările coloanei vertebrale, apofizei bazilare.
Arteriografia este utilă în tumorile vasculare, putându-se realiza embolizarea
selectivă şi supraselectivă a pediculilor vasculari. Limfografia poate fi utilă în
evidenţierea invaziei neoplazice a ganglionilor. Tomografia computerizată şi
rezonanţa magnetică nucleară au devenit investigaţii de rutină în realizarea
bilanţului diagnostic al unui cancer orofaringian, permiţând realizarea
stadializării TNM corespunzătoare şi orientând asupra deciziei terapeutice.
Scintigrafia este utilă în diagnosticul unei tiroide aberante localizată la nivelul
bazei limbii. Ecografia cervicală poate fi uneori superioară tomografiei în
descrierea adenopatiei produsă de o inflamaţie sau tumoră la nivelul
orofarigelui.
3. Examenul histopatologic este adesea indispensabil, biopsia de la
nivelul diverselor formaţiuni tumorale de la nivelul faringelui determinând
diagnosticul pozitiv şi terapia adecvată.

20
 LARINGOLOGIA
1.1 ANATOMIA

Laringele este un organ tubular cu lumen reglabil, situat la extremitatea

superioară a traheei şi deschis în hipofaringe. Este compus din cartilaje, membrane şi
ligamente, muşchi şi mucoasă.
Cartilajele laringelui sunt hialine (tiroid, cricoid şi aritenoizii) şi fibroase
(epiglota). Membranele şi ligamentele interne şi externe leagă cartilajele între ele şi la
elementele învecinate. Membrana tiro-hioidiană are importanţă în stadializarea
cancerelor de etaj supraglotic, invazia acesteia trecând un neoplasm din T1-T2 direct
în T4, cu modificarea deciziei terapeutice. Membrana crico-tiroidiană este locul în
care se efectuează traheostomia de extremă urgenţă (coniotomia).
Musculatura laringelui se împarte în muşchi extrinseci (leagă laringele de
organele învecinate, asigură fixarea laringelui, mişcările sale de ridicare şi de
coborâre) şi intrinseci (realizează o unitate funcţională, sevind funcţiei sfincteriene dar
si celei fonatorii).
Mucoasa laringiană este în cea mai mare parte de tip respirator, cilindric ciliat,
cu excepţia unor structuri (corzile vocale, plicile ariteno-epiglotice, marginea liberă a
epiglotei) unde se întâlneşte epiteliu pavimentos stratificat necheratinizant.
Configuraţia internă a laringelui
Din raţionamente clinice endolaringele se împarte în 3 etaje:
1. Glota = spaţiul cuprins între corzile vocale (marginea liberă),
comisura anterioră (locul unde se unesc corzile vocale) şi comisura
posterioară (delimitată de aritenoizi şi plica interaritenoidiană);
2. Supraglota = formată din coroana laringiană/ orificiul superior al
laringelui (epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii), benzile
ventriculare şi ventriculii Morgagni;
3. Subglota = formată de faţa inferioară a corzilor vocale şi mucoasa
până la marginea inferioară a cartilajului cricoid.

Irigaţia arterială a laringelui este asigurată de arterele laringiene superioară şi

inferioară (ramuri ale tiroidienei superioare) şi laringiana posterioară (ram din
tiroidiana inferioară).
Drenajul venos este asigurat de vena jugulară internă.
Limfaticele se împart după cele 3 etaje ale endolaringelui. Glota este cea mai
săracă în limfatice. Supraglota drenează în ganglionii jugulari superiori şi mijlocii, iar
etajul infraglotic în ganglionii prelaringieni, recurenţiali Gougenheim, jugulari
mijlocii şi inferiori.
Inervaţia senzitivă este asigurată de nervul laringeu superior (ram al vagului)
prin ramura sa internă. Ramura externă inervează motor muşchiul crico-tiroidian.
Inervaţia celorlalţi muşchi intrinseci este realizată de nervii recurenţi, de asemenea
ramuri vagale.

21
 1.2 EXAMENUL LARINGELUI

A. EXAMENUL FUNCŢIONAL

1. Funcţia respiratorie. Este considerată funcţia vitală a laringelui, realizându-se

prin deschiderea spaţiului glotic, capabil de a regla cantitatea de aer ce trece
prin laringe. Perturbarea funcţiei respiratorii se manifestă prin insuficienţă
respiratorie de tip obstructiv superior.
2. Funcţia fonatorie. Reprezintă funcţia socială a laringelui, elementul de bază al
vieţii de relaţie şi progresului social. Vocea are următoarele caractere :
intensitate, înălţime sau ton, timbru. Alterarea sunetului de fond al laringelui
duce la apariţia isfoniilor.
3. Funcţia sfincteriană. Este denumită şi funcţia supravitală, reprezentând
protecţia arborelui respirator împotriva pătrunderii corpilor străini. Se
realizează prin acţiunea muşchilor intrinseci cu efect adductor, închizând glota
şi vestibulul laringian. Perturbarea acestei funcţii determină apariţia
sindromului de aspiraţie.
4. Funcţia în tuse şi expectoraţie. Se realizează prin închiderea glotei, creşterea
presiunii intratoracice si expulzarea aerului împreună cu secreţiile traheo-
bronşice.
5. Funcţia de fixare totacică
6. Funcţia laringelui în circulaţia sângelui.

Tulburǎrile ce apar în funcţiile laringelui pot fi decelate prin urmǎtoarele

examinǎri;
1. Stroboscopia este metoda prin care se studiazǎ mişcarea corzilor vocale,
bazându-se pe principiul stroboscopic din fizicǎ. Vibraţia corzilor vocale este
preluatǎ de un microfon extern fixat la nivelul laringelui şi transmisǎ pǎrţii
electronice a aparatului. Lumina becului stroboscopului se aprinde cu o
frecvenţǎ egalǎ cu a corzilor vocale, situaţie în care la oglindǎ corzile vocale
se vǎd imobilizate chiar şi în fonaţie. Defazarea celor douǎ frecvenţe face ca la
fiecare aprindere a luminii corzile sǎ fie surprinse în altǎ poziţie, mişcǎrile lor
devenind vizibile şi putând sǎ fie înregistrate - videostroboscopia . În acest
mod se vor putea aprecia micile defecte de vibraţie (foarte important la
profesioniştii vocale).

2. Electromiografia înregistreazǎ potenţialele de acţiune neuro-musculare. Este

utilǎ în diagnosticul diferenţial al paraliziilor recurenţiale de artritele crico-
aritenoidiene, neoplasmele laringiene.
3. Electroglotografia şi sonografia sunt metode de înregistrare a sunetelor emise
de laringe sau în vorbirea articulatǎ.

B. EXAMENUL SUBIECTIV

Perturbarea funcţiilor laringelui conduce la următoarele simptome:

Dispneea laringiană = senzaţie subiectivă de lipsă de aer. Este un simptom
grav şi major constând în reducerea debitului de aer ce trece prin laringe. Semnele

22
clinice se încadrează în aşa-numitul sindrom de insuficienţă respiratorie obstructivă
superioară, ce apare în malformaţii laringiene, corpii străini laringieni, traumatisme,
inflamaţii acute sau cronice, edeme, tumori benigne sau maligne, tulburări neuro-
motorii.
Disfonia = este produsă de modificări anatomice laringiene sau tulburări
funcţionale ale musculaturii.
Tusea- poate avea etiologie laringiană când este uscată şi însoţită de disfonie,
dispnee. Poate fi umedă (laringo-traheobronşite) sau lătratoare (laringita subglotică,
crupul difteric).
Durerea laringiană - este exacerbată de fonaţie sau de deglutiţie. Hiperestezia
se observă în laringitele acute. Hipoestezia/anestezia caracterizează afecţiunile
neurologice. Paresteziile apar în cenestopatii, inflamaţii sau tumori.

C. EXAMENUL OBIECTIV

I. INSPECŢIA se adresează regiunii cervicale anterioare, delimitată de unghiul

dintre regiunea submandibulară şi cervicală, stern şi muşchii sternocleidomastoidieni.
Laringele este situat în mijlocul acestei regiuni, la bărbaţi proeminenţa cartilajului
tiroid fiind vizibilă sub denumirea de „mărul lui Adam”. Detaliile anatomo-clinice
sesizabile în acest stadiu sunt:
Laringele deplasat lateral de către o tumoră sau colecţie purulentă, sau excesiv
de proeminent (tumoră, pericondrită);
Fistule mediane (de tract tireoglos) sau laterale (branhiale);
Tumefacţii în regiunea glandei tiroide (guşă, noduli sau tumori tiroidiene)
Tumefacţii laterale produse de daenopatie, flegmoane latero-cervicale, chiste
congenitale, anevrisme carotidiene.
Tot în cadrul inspecţiei se pot evidenţia 2 dintre semnele majore ale sindromului de
insuficienţă respiratorie obstructivă superioară:
- coborârea laringelui în inspir
- tirajul suprasternal şi supraclavicular (depresiuni în aceste regiuni în timpul
inspirului).

II. PALPAREA completează informaţiile obţinute la inspecţie şi se realizează

astfel:
palparea reperelor axului median visceral: începe cu palparea unghiului
cartilajului tiroid= proeminenţă verticală mediană şi apoi aripile cartilajului între
police şi medius. Deasupra cartilajului se palpează o depresiune- membrana tiro-
hioidiană- , la marginea ei superioară palpându-se hioidul, în potcoavă. Sub tiroid se
palpează o mică depresiune- membrana crico-tiroidiană-, locul unde se efectuează
traheostomia de extremă urgenţă, mărginită inferior de cartilajul cricoid. Sub cartilajul
cricoid se pot palpa primele inele traheale, capul fiind în hiperextensie. Deoparte şi de
alta a traheei se palpează lobii glandei tiroide.
mobilizarea laterală a laringelui : produce o senzaţie caracteristică numită
cracment laringian, prin frecarea acestuia pe coloana vertebrală.
mobilitatea activă a laringelui: se obţine invitând bolnavul să execute o
deglutiţie în gol, când întreg axul visceral ascensoinează prin contracţia musculaturii
subhioidiene.
palparea ariilorganglionare cervicale: se execută din spatele bolnavului, acesta
ţinând capul în uşoară flexie. Cu o mână se imobilizează laringele, iar cealaltă

23
palpează diferitele subregiuni prin uşoare mişcări de rotaţie. Ariile ganglionare de
palpat sunt: pre- şi retroauriculari, submaxilari, submentonieri, lanţul jugulo-
carotidian (superiori, mijlocii, inferiori),lanţul ganglionar spinal, ariile
supraclaviculare. Se descriu următoarele elemente: sensibilitate, mobilitate, număr,
consistenţă, formă, dimensiune (în cm).
În condiţii patologice putem constata:
- laringe dureros - pericondrită
- laringe deformat - traumatisme, tumori
- dispariţia cracmentului laringian - tumori laringiene sau
faringiene
- imobilizarea laringelui - tumori, cicatrici
- emfizem subcutanat - plăgi laringo-traheale, fracturi laringiene,
perforaţii esofagiene
- hematoame - posttraumatice, hemofilici
- adenopatie – inflamatorie (acută sau cronică), tumorală
(carcinoame, tumori limfoganglionare).

Fig.6 Grupele ganglionare cervicale

III. EXAMENUL ENDOCAVITAR

.
Laringoscopia indirectă este examenul de rutină al laringelui
Pentru a o efectua avem nevoie de: oglinda de laringoscopie indirectǎ (φ= 2-2,5
cm, înclinatǎ la 45˚de mâner), spirtierǎ, compresǎ, ochelar şi mascǎ de protecţie.
Înainte de utilizare, oglinda se încǎlzeşte la flacǎra spirtierei cu suprafaţa reflectantǎ în
flacǎrǎ (nu cu montura metalicǎ), temperatura ei verificându-se pe mâna
examinatorului, la nivelul tabacherei anatomice.
Invitǎm bolnavul sǎ deschidǎ gura la maximum, sǎ-şi proiecteze limba afarǎ şi
sǎ respire pe gurǎ. Examinatorul va prinde limba prin intermediul compresei de tifon
între policele mâinii stângi (pe faţa dorsalǎ a limbii) şi medius (pe faţa ventralǎ),

24
tracţionând-o cu blândeţe în afarǎ (tracţiunea puternicǎ poate produce leziuni datoritǎ
incisivilor inferiori). Oglinda de laringoscopie indirectǎ este prinsǎ în mâna dreaptǎ ca
şi cum am ţine un creion şi se introduce în cavitatea bucalǎ. În momentul aplicǎrii
oglinzii pe luetǎ invitǎm bolnavul sǎ pronunţe vocala “e”; aplicarea oglinzii pe luetǎ
se va face cu suprafaţa reflectantǎ în jos. Dupǎ terminarea aerului expirator, bolnavul
va executa o inspiraţie profundǎ.Trebuie stabilit de la început cǎ ceea ce se vede în
partea superioarǎ a oglinzii este de fapt anterior, iar ceea ce se vede în ½ inferioarǎ
este de fapt posterior.

Fig.7 Laringoscopia indirecta (tehnica manoperei şi imaginea obţinută)

Imaginea normalǎ de laringoscopie indirectǎ cuprinde o parte a hipofaringelui şi

laringele. Dinspre anterior (superior în oglindǎ) spre posterior (inferior în oglindǎ) se
pot observa urmǎtoarele detalii anatomo-clinice:
- baza limbii cu “V”-ul lingual şi ţesutul limfatic numit amigdala
lingualǎ,
- epiglota în forma literei Ω;
- valeculele = douǎ depresiuni între baza limbii şi epiglotǎ (denumite şi
fosetele gloso-epiglotice), separate între ele de plica gloso-epigloticǎ
medianǎ şi faţǎ de peretele lateral al hipofaringelui de cele 2 plici
gloso-epiglotice laterale;
- cartilajele aritenoide = douǎ proeminenţe mai lucioase situate în partea
posterioarǎ a imaginii;
- plicile ariteno-epiglotice unesc epiglota cu cei 2 aritenoizi;
- plica inter-aritenoidianǎ uneşte cei 2 aritenoizi, participând la formarea
comisurii posterioare. Epiglota, plicile ariteno-epiglotice, aritenoizii şi
plica interaritenoidianǎ formeazǎ coroana laringianǎ – orificiul
superior al laringelui. Ceea ce se obţine în imaginea de laringoscopie
în interiorul coroanei laringiene este laringele, iar în afara ei este
hipofaringele.

25
 - plicile faringo-epiglotice unesc epiglota cu pereţii laterali ai
hipofaringelui;
- corzile vocale = 2 benzi albe-sidefii în interiorul coroanei
laringiene,unite anterior în comisura anterioarǎ, inserate posterior pe
aritenoizi;
- benzile ventriculare = douǎ proeminenţe roz deasupra corzilor vocale
(numite şi falsele corzi vocale);
- ventriculii Morgagni = depresiuni între corzile vocale şi benzile
ventriculare, care însǎ nu se vizualezeazǎ la laringoscopia indirectǎ;
- spaţiul faringelui = spaţiu virtual de formǎ semilunarǎ între pereţii
laterali ai faringelui, peretele posterior faringian şi laringe, care devine
real odatǎ cu trecerea bolului alimentar. Intre peretele lateral al
laringelui şi peretele lateral al hipofaringelui, de o parte şi de alta, se
vizualizeazǎ şanţurile faringo-laringiene – sinusurile piriforme -, la
nivelul cǎrorǎ se pot observa repliurile formate de trecerea nervului
laringeu superior pe sub mucoasǎ, repliurile lui Hirtle.

Fig.8 Laringele – elemente anatomice (larongoscopie indirectă)

În mod normal în oglindǎ vom putea individualiza 3 imagini ale laringelui în

funcţie de etapa respiratorie:
 glota respiratorie – în respiraţia forţatǎ, corzile vocale se îndepǎrteazǎ
în extremitatea posterioarǎ, prin abducţia aritenoizilor, realizând un triunghi
echilateral;
 glota fonatorie – în timpul fonaţiei (pacientul pronunţǎ vocala “e” sau
“i” ), corzile vocale se lipesc pe linia medianǎ, spaţiul glotic devenind o fantǎ prin
adducţia aritenoizilor;
 glota în poziţie intermediarǎ – în cursul respiraţiei obişnuite, spaţiul
glotic are forma unui triunghi isoscel

26
 Fig.9 Laringoscopie indirectă – glota în fonaţie

Mucoasa hipofaringelui şi a laringelui este de culoare roz, cu desen vascular

vizibil, în contrast cu corzile vocale albe-sidefii.
Detaliile patologice ce se pot vizualiza la laringoscopia indirectǎ sunt:
 congestia mucoasei laringiene, inclusiv a corzilor vocale în laringite;
 hematom al corzilor vocale;
 paloarea mucoasei laringiene în anemie, tuberculozǎ;
 corpii strǎini hipofaringieni sau laringieni, obstruanţi (când apare
sindromul de insuficienţǎ respiratorie obstructivǎ superioarǎ) sau neobstruanţi;
 false mambrane în difterie, micoze;
 edemele laringiene (inflamatorii, alergice sau tumorale);
 tumori benigne (chiste, polipi, papiloame, mioame, etc);
 tumori maligne infiltro-vegetante sau infiltro-ulcerative;
 paralizia unei corzi vocale (paralizie recurenţialǎ unilateralǎ) sau a
ambelor corzi vocale (paralizie recurenţialǎ bilateralǎ în adducţie- sindrom Gerhardt
sau în abducţie - sindrom Ziemmsen).
Deoarece laringoscopia indirectǎ presupune colaborarea bolnavului pentru a se
putea vizualiza toate detaliile descrise, uneori greu de obţinut, se poate recurge la
sedarea bolnavului pentru suprimarea reflexelor vii ce împiedicǎ examinarea, se poate
efectua anestezia de contact cu xilinǎ 1%, 2% sau spray cu xylocainǎ 10%. Alteori
epiglota poziţionatǎ prea posterior împiedicǎ vizualizarea coroanei laringiene şi a
glotei.
Pentru depǎşirea acestor inconveniente, se pot efectua şi alte manevre
instrumentare endolaringiene, dar care necesitǎ efectuarea preanesteziei cu un opiaceu
şi atropinǎ pentru cuparea reflexelor vagale.

Endoscopia laringianǎ se poate efectua cu endoscopul flexibil sau rigid.

Tehnica endoscopiei cu tub rigid este asemǎnǎtoare cu cea a laringoscopiei indirecte,
folosindu-se un tub rigid de 70˚ sau de 90˚ care se introduce în cavitatea bucalǎ la fel

27
ca oglinda laringianǎ. În cazul utilizǎrii endoscopului flexibil (asemǎnǎtor
gastroscopului flexibil), acesta se introduce prin fosa nazalǎ, dupǎ prealabila
anesteziere şi anemiere a mucoasei nazale, se trece prin rinofaringe şi orofaringe pânǎ
la nivelul coroanei laringiene. În ambele situaţii se executǎ anestezia faringelui şi a
laringelui prin pulverizaţii cu xilinǎ.

Laringoscopia directǎ este o metodǎ de vizualizare a detaliilor normale şi

patologice de la nivelul hipofaringelui şi a laringelui, precum şi de efectuare a unor
manevre terapeutice (biopsii, extirparea unor tumori benigne). Se folosesc tuburi
rigide metalice, cu diametre variabile, prevǎzute cu sursǎ de luminǎ. Prin aceastǎ
metodǎ se pot vizualiza: ventriculii Morgagni, etajul subglotic, vârful sinusurilor
piriforme, aria retrocricoidianǎ. Bolnavul este în decubit dorsal, cu capul în
hiperextensie; se pǎtrunde cu laringoscopul pânǎ la nivelul bazei limbii, se
vizualizeazǎ epiglota care se încarcǎ pe tub pǎtrunzându-se la nivelul coroanei
laringiene. Pentru efectuarea unor manevre terapeutice este nevoie de instrumente de
chirurgie larungianǎ (pense speciale, aspiratoare, foarfeci de endoscopie laringianǎ).
Microlaringoscopia suspendatǎ este de fapt o perfecţionare a laringoscopiei
directe prin care laringoscopul este suspendat printr-un sistem de pârghii pe pieptul
bolnavului intubat traheal, oferind astfel avantajul de a avea ambele mâini libere, în
plus folosindu-se microscopul operator şi instrumente fine de microchirurgie
laringianǎ, laserul.

Fig.10 Microlaringoscopia suspendată (dupa Portmann)

Pentru diagnosticul precoce al tumorilor maligne laringiene se poate utiliza, de

asemenea în anestezie generalǎ, endoscopia de contact (cu un endoscop special se
pot vizualiza in vivo modificǎrile citologice de la nivelul epiteliului de acoperire al
corzilor vocale, dupǎ prealabila colorare a acestora cu albastru de metilen).

28
 D. EXAMENUL PARACLINIC

1). Examenul imagistic Radiografiile simple din profil pot decela reducerea
lumenului laringian, leziuni ale cartilajelor, împingerea organelor vecine.
Ecografia cervicalǎ este utilǎ în precizarea caracterului inflamator sau tumoral al
unei adenopatii, determinarea existenţei planului de clivaj faţǎ de axul vascular
(detaliu important pentru intervenţia chirurgicalǎ), ghidarea puncţiei-biopsie.
Tomografia computerizatǎ a devenit o explorare indispensabilǎ în diagnosticul
şi terapia unui pacient cu neoplasm laringian/hipofaringian. Îmbunǎtǎţitǎ cu substanţǎ
de contrast, poate oferi o stadializare corectǎ a tumorilor maligne, prin evidenţierea
invaziei preepiglotice, a ţesuturilor exolaringiene (cartilaj, muşchi, tegument), a
tiroidei, extensiei unui cancer de sinus piriform la gura esofagului.
Rezonanţa magneticǎ nuclearǎ are avantajul vizualizǎrii mai bune a ţesuturilor
moi. Secţiunile sagitale sau axiale se pot îmbunǎtǎţii prin utilizarea substanţei de
contrast (gadolinium).
2). Biopsia este o examinare obligatorie ori de câte ori se ridicǎ suspiciunea
unei tumori maligne.

29
 OTOLOGIA

I. EXAMENUL SUBIECTIV - Anamneza

Pacienţii cu suferinţă auriculară, se pot prezenta la medic cu unul sau mai multe
sindroame otologice:
1. Hipoacuzia sau surditatea = este diminuarea acuităţii auditive. Aceasta poate
apărea brusc sau progresiv, unilateral sau bilateral. Poate fi permanentă sau
fluctuantă. Abolirea totală a auzului se numeşte cofoză.
În funcţie de sediul leziunii din ureche, hipoacuzia poate fi de mai multe feluri:

Hipoacuzie de transmisie Hipoacuzie neurosenzorială

Ureche externă Ureche internă
Ureche medie Nerv auditiv
Sistem nervos central

pacientul vorbeşte încet pacientul vorbeşte prea tare

îşi aude propria voce prea tare nu îşi aude bine propria voce
aude mai bine în mediul cu zgomot nu se descurcă în mediu cu zgomot
( întrucât lumea vorbeşte mai tare) prezentând tulburări de
inteligibilitate ale vorbirii (aude, dar
nu înţelege bine cuvintele)
scăderea de auz interesează în special scăderea de auz interesează în special
frecvenţele joase frecvenţele înalte

Tabel 1. Caracteristicile comparative pentru hipoacuzia de transmisie şi

hipoacuzia neurosenzorială
Hipoacuzia de tip mixt apare când sunt prezente ambele tipuri de modificări.

2. Acufenele - zgomotele auriculare - tinitus = sunt sunete pe care bolnavii le

aud în ureche dar care nu provin din mediul exterior.
Acufenele pot fi obiective - sunt auzite şi de examinator (cu ajutorul unui
stetoscop fără capsulă aşezat în conductul auditiv extern al bolnavului), fiind datorate
unor sufluri vasculare sau unor mioclonii.
Acufenele subiective apar în afecţiuni ale cohleei, ale nervului cohlear sau ale
sistemului nervos central.

3. Sindromul senzitiv
Durerea otică numită şi otodinie sau otalgie este cauzată de afecţiuni ale urechii
externe sau medii.
Otalgia reflexă apare în afecţiuni ale organelor învecinate: articulaţia temporo-
mandibulară, ultimii molari, faringe, laringe.

30
 Laringe, Coloana cervicală
hipofaringe

Esofag
Orofaringe

Articulaţia
temporo-
mandibulară

Nas, sinusuri
Parotidă

Dinţi

Fig.11 Cauzele otalgiei reflexe

Hipoestezia conductului apare în neurinomul de acustic şi în paralizia facială

Pruritul apare în eczeme.

4. Sindromul secretor
Otoreea - Scurgerea auriculară poate fi de mai multe feluri în funcţie de
afecţiunea care o produce:
- seroasă, mucoasă, mucopurulentă în otite cronice
- purulentă fetidă în colesteatom
- sanghinolentă în polipi auriculari şi tumori
- sânge franc în traumatisme, tumori, tuberculoză.

II. EXAMENUL OBIECTIV

1. Inspecţia
Se observă pavilionul auricular, faţa sa externă cu aspect neregulat care are în
porţiunea medie o excavaţie profundă: ureche continuată în profunzime cu conductul
auditiv extern
- Helixul este un repliu cartilaginos care circumscrie pavilionul anterior,
superior şi
posterior.
- Antehelixul - a doua proeminenţă circumferenţială care se bifurcă în partea
superioară pentru a forma foseta naviculară – delimitat anterior de tragus şi
antitragus. Inferior se găseşte lobulul auricular care este lipsit de schelet
cartilaginos.

31
 Helix

Foseta scafoidă
Antihelix ( naviculară)

Rădăcina helixului
Concă
Tragus
Antitragus
Lobul
Coada helixului

Fig.12 Pavilionul auricular

În mod patologic putem vedea:

- pavilion decolat - urechea în ansă;
- pavilion prea mare - macrotie;
- mici proemineţe cartilaginoase - microtie
- afecţiuni dermatologice, infecţii, tumori
- tumefacţii - pericondrită, othematom
Se inspectează regiunea preauriculară unde putem vedea:
- fistule congenitale,
- adenopatie,
- muguri cartilaginoşi ( poliotie)
Regiunea retroauriculară poate prezenta tumefacţie şi congestie ( mastoidită), fistule,
cicatrici postoperatorii.
Regiunea subauriculară sau parotidiană poate prezenta tumefacţii ganglionare sau
parotidiene, parotidite, tumori.

2. Palparea
- se palpează regiunile descrise la inspecţie
- în afecţiunile jumătăţii externe ale conductului auditiv extern ( ex. furuncul,
otită externă) apare durere la mobilizarea pavilionului sau la apăsare pe
tragus.
- La sugari apăsarea pe tragus poate provoca durere şi reacţie de apărare în caz
de otite medii (semnul lui Vacher - nu are fidelitate decât 30%)
În mastoidite apare durere la palparea regiunii mastoidiene. Se palpează 3 puncte:
1. Punctul antral – care corespunde proiecţiei superficiale a antrului mastoidian -
este situat puţin înapoia şi deasupra conductului auditiv extern.
2. Punctul vârfului mastoidei
3. Punctul sinusal - care este situat pe marginea posterioară a mastoidei, sensibil
în tromboflebita de sinus lateral.
Poză cu punctele mastoidiene - atlas Donaldson

3. Otoscopia
Este metoda de examinare a conductului auditiv extern şi a membranei
timpanice. Conductul auditiv extern acţionează ca un rezonator acustic modificând
presiunea cu care undele sonore ajung la nivelul membranei timpanice. Din punct de

32
vedere anatomic el este constituit dintr-o porţiune externă cartilaginoasă şi o porţiune
internă osoasă (osul timpanal). La locul de unire al acestor porţiuni există o zonă mai
îngustă - istmul conductului auditiv extern. Tegumentul subţire care căptuşeşte
conductul auditiv extern conţine fire de păr şi glande care secretă cerumen în
jumătatea externă, pe când în porţiunea internă este lipsit de ţesut subcutanat fiind
aplicat direct pe os. Dimensiunile conductului variază între 2,5- 3 cm lungime şi 6-10
mm lărgime, având forma literei S atât în secţiune orizontală cât şi frontală. Prin
tracţiunea pavilionului în sus şi înapoi la otoscopie se redresează curbura externă
cartilaginoasă.

Nicovala
Lobul
Ciocanul Scăriţa temporal
Nervul cohleo-
vestibular
Canalele
Pavilionul semicirculare
Cohleea
Membrana
timpanică
Conductul
auditiv extern Tuba auditivă

Nervul facial Artera carotidă

Urechea Urechea
Urechea externă
medie internă

Fig.13 Elementele constitutive ale urechii

Membrana timpanică obstruează conductul auditiv extern în partea sa

internă. Diametrul membranei timpanice este cu aproximaţie 10 mm. Poziţia este
oblică de sus în jos şi dinafară înăuntru într-un unghi de 45 de grade. La nou-născut
poziţia este aproape orizontală. Suprafaţa membranei timpanice este conic concavă.
Grosimea este de aproximativ 1/10 mm. Culoarea este cenuşie, translucidă,
strălucitoare. Structura este fibroasă, cu fibre radiare şi circulare acoperite la exterior
de un tegument foarte subţire, iar la interior de epiteliul casei timpanului. Stratul
conjunctiv este slab reprezentat în porţiunea superioară.
Privind membrana timpanică se observă mai multe repere. În centrul
membranei timpanice se observă mânerul ciocanului de culoare albă care coboară de
sus în jos şi dinainte înapoi, terminându-se în mijlocul membranei timpanice unde se
vede o porţiune deprimată numită umbo. În porţiunea superioară se vede o proemineţă
ascuţită - apofiza externă a ciocanului. Membrana timpanică este inserată la nivelul
şanţului osului timpanal printr-un ligament vizibil - ligamentul lui Gerlach. Acest
ligament se desprinde de osul timpanal în partea superioară traversează membrana
timpanică şi se inseră la nivelul apofizei externe a ciocanului formându-se astfel două
ligamente timpanomaleare care împarte membrana în două zone: cea inferioară care
reprezintă 4/5 din suprafaţă, denumită pars tensa şi cea superioară situată deasupra
apofizei externe şi a celor două ligamente, care reprezintă 1/5 din suprafaţă, denumită
pars flaccida sau membrana lui Schrapnell. În partea antero-inferioară a pars tensei
se observă un reflex luminos de formă triunghiulară – triunghiul luminos al lui

33
Politzer. Uneori prin transparenţa membranei se poate observa postero-superior o
pată albicioasă care este apofiza descendentă a nicovalei.
Topografic pars tensa a membranei timpanice este împărţită în patru
cadrane prin două axe: una care continuă inferior mânerul ciocanului şi cealaltă
perpendiculară pe prima, trecând prin umbo.
Cadranele: - antero-superior
- antero-inferior
- postero- superior
- postero-inferior
Ligamentele timpano-maleare
anterior şi posterior
Braţul lung al
nicovalei Pars flaccida

Scurta apofiză a ciocanului

POSTERIOR ANTERIOR

Triunghiul luminos Politzer

Mânerul ciocanului
Pars tensa
Fig.14 Membrana timpanică

Tehnica de examinare a conductului auditiv extern şi a membranei

timpanice este următoarea: se proiectează lumina la nivelul orificiului extern al
conductului, se trage de pavilion în sus şi înapoi (la sugar în jos) şi cu mâna omonimă
urechii examinate, se introduce speculul auricular în conduct ( ex: mâna dreaptă,
urechea dreaptă). Se alege cel mai larg specul care pătrunde cu uşurinţă în conduct
până depăşim zona externă care are fire de păr. Examinarea cu precizie a conductului
auditiv extern şi a membranei timpanice necesită folosirea unor sisteme optice
măritoare; în trecut se folosea o lupă ataşată oblic în apropierea speculului auricular,
care mărea imaginea de două ori.
Speculul Siegle este un specul care se aplică etanş în conduct, prevăzut
cu o lupă având aplicat o pară de cauciuc.

Para de cauciuc

Fig.15 Speculul Siegle

34
 Otoscopul este un instrument foarte util fiind format dintr-un specul
aplicat pe un mâner în formă de tub în care se găsesc bateriile de alimentare pentru un
bec minuscul care proiectează lumina în conduct. Speculul este prevăzut cu o lupă.
Endoscopul cu fibră de stică conectat printr-un cablu la o sursă de lumină
poate fi folosit atât pentru examinare, fotografiere cât şi pentru efectuarea unor mici
intervenţii chirurgicale.
Cea mai precisă imagine de otoscopie ne-o oferă microscopul care vede
stereoscopic la o mărire de 1 până la 50 de ori. Microscopul folosit în cabinetul de
consultaţie este fixat la perete.
Sistemele optice măritoare, ca şi lentilele Hopkins folosite în otoscoapele
moderne oferă o alternativă modernă faţă de microscop în examinarea membranei
timpanice. Lumenul conductului auditiv extern este proporţional cu mult mai mic
decât suprafaţa membranei timpanice şi în mai multe cazuri curbura meatului auditiv
nu permite o vedere directă a întregii membrane timpanice. Diagnosticul endoscopic
este de multe ori superior microscopului permiţând examinarea în faţa unghiului
timpanomeatal, putând pătrunde cu uşurinţă printr-un conduct inflamat sau chiar
printr-o perforaţie mare a membranei timpanice. Este extrem de util în examinarea
postoperatorie a pacienţilor, în efectuarea de documente fotografice şi documente
video, examinarea unei cavităţi de evidare care este altfel greu de examinat.
Mobilitatea membranei timpanice poate fi cercetată folosind speculul pneumatic
Siegle care are ataşată o pară de cauciuc unui otoscop.
O altă metodă mai simplă este manevra Valsalva pacientul fiind rugat să expire
cu gura închisă şi nările pensate în timp ce se observă membrana timpanică cu
otoscopul.

III. EXAMENUL FUNCŢIONAL.

Din punct de vedere funcţional urechea are două mari roluri: captează,
transformă şi transmite informaţiile sonore la centrii superiori, realizând senzaţia
auditivă şi, alături de văz şi sistemul proprioceptiv intervine în realizarea echilibrului
static şi dinamic al individului.
Audiologia se ocupă de investigarea funcţiei auditive.
Sunetul este o undă mecanică de presiune care se propagă în mediul
ambiant şi este caracterizat prin trei parametrii de bază:
- frecvenţa (sau înălţimea) - determinată de numărul de cicli pe
secundă, se exprimă în Hertz (Hz). Fiecare ciclu este format dintr-o fază de presiune
pozitivă urmată de o fază de presiune negativă după care urmează repetarea ciclului.
Câmpul auditiv al omului se întinde între 16 Hz şi 20000 Hz. Vocea umană de
conversaţie se întinde între 250 Hz - 2000 Hz, frecvenţa cea mai bine auzită fiind cea
de 1000 Hz.
- intensitatea sunetului este determinată de energia fizică a undei de
presiune.
Intensitatea sunetului se măsoară în decibeli, decibelul fiind definit ca
cea mai mică diferenţă de intensitate pe care o poate discrimina urechea umană.
Câmpul auditiv uman se întinde între 1dB-110dB-120dB, peste care senzaţia sonoră
devine dureroasă.
- timbrul - este dat de armonicele supraadăugate; este mai puţin
important în otologie.
Unda sonoră, captată de pavilion este transmisă prin conductul auditiv extern
membranei timpanice, de care este ataşat ferm mânerul ciocanului, fiind astfel pus în
mişcare lanţul osicular, care transmite unda sonoră ferestrei ovale şi lichidelor urechii

35
interne cu o minimă pierdere de energie. În mod normal trecerea undei sonore din
mediul gazos în mediul lichid întâmpină o rezistenţă cu o pierdere de energie de
aproximativ 50 dB.
Recuperarea acestei pierderi de energie se face prin trei mecanisme:
- diferenţă de suprafaţă între membrana timpanică şi talpa scăriţei,
- funcţionarea lanţului de osişoare ca o pârghie de gradul I,
- deplasarea sistemului lichidian al urechii interne (poză) ar putea fi comparat cu un
tub încurbat deschis la ambele capete în urechea medie - prin fereastra ovală,
obstruată de talpa scăriţei şi prin fereastra rotundă, obstruată de o membrană elastică.
Unda sonoră se transmite mai repede prin lanţul osicular la fereastra ovală decât prin
aerul urechii medii la fereastra rotunda şi prin urmare are loc o defazare care face
posibilă mişcarea lichidelor din urechea internă. Dacă energia sonoră ajunge
concomitent la cele două ferestre, lichidele nu pot intra în vibraţie în mod
corespunzător. Aceasta este calea fiziologică de transmitere a sunetului - în otologie se
numeşte conducere aeriană şi se notează cu CA.

Fig. 16 Lichidele urechii interne

Ciocanul
Helicotrema
Nicovala
Scala
Scăriţa vestibulară

Membrana
bazilară
Scala
Fereastra timpanică
rotundă
- . Membrana timpanică

Lichidele urechii interne pot fi puse însă în vibraţie şi direct prin oasele
craniului. Un diapazon pus în vibraţie, ataşat direct pe craniu, este auzit datorită
conducerii osoase, CO, mai slabă decât conducerea aeriană. Celulele senzoriale
auditive se găsesc în urechea internă, în cohlee. Ele transformă energia mecanică în
impuls nervos.

36
 Cortexul
auditiv Radiaţiile acustice ale capsulei
interne

Corpul
geniculat Coliculul inferior
medial
Nucleul lemniscului lateral
Lemniscul
lateral
Nucleul cohlear posterior
Pedunculul cerebelos inferior
Nucleul cohlear anterior
Nervul cohlear
Ganglionul spiral al cohleei

Cohleea
Nucleul posterior al
corpului trapezoid

Fig. 17 Căile de conducere auditivă

Impulsul nervos ajunge prin ganglionul spiral la nucleii acustici dorsal şi

ventral din trunchiul cerebral, oliva bulbară, lemniscul lateral, tuberculii cvadrigemeni
posteriori, corpii geniculaţi, răspândindu-se prin striile acustice la nivelul scoarţei
temporale, circumvoluţiunea a 3-a.
La nivelul sistemului nervos central, senzaţia nervoasă este integrată şi
devine conştientă.
Auzul se poate testa prin metode acumetrice care sunt simple sau prin metode
audiometrice care necesită aparatură electronică specială.

A. ACUMETRIA
Foloseşte ca sursă de sunet vocea umană şi diapazoanele.
Acumetria fonică se bazează pe faptul că, într-o cameră obişnuită, vocea şoptită se
aude în mod normal la 6 metri iar cea de conversaţie la 30 de metri. Examinatorul va
folosi diverse cuvinte cum ar fi cifre, grupuri de cifre, care conţin sunete cu frecvenţe
înalte (ex. 5, 6, 10)şi cuvinte cu frecvenţe grave (ex.1, 9, 4, 8). Va şopti deci grupuri
ca: 59, 94, 85, 25, etc., solicitând ca examinatul să repete cu voce tare ce cuvinte a
auzit. Examinatul este orientat cu urechea testată spre examinator, iar cealaltă ureche
îi este mascată de către asistentă prin introducerea degetului în conductul auditiv sau
apăsarea tragusului peste conductul auditiv extern şi executarea unei vibraţii. Cu
cealaltă mână asistenta acoperă ochii examinatului pentru a-l împiedica să vadă gura
examinatorului (unii surzi pot citi cuvintele după mişcarea buzelor, fac labiolectură).
Dacă examinatul repetă corect peste 80% din cuvinte, atunci probabil că auzul său
este normal. Dacă nu suntem siguri de rezultat, putem modifica unele cuvinte: în loc
de unu să spunem tunu sau tutunu, sau în loc de doi, pronunţăm noi sau moi.
Dacă examinatul nu aude, ne vom apropia la 3 metri,1 metru, la pavilion, sau vom
utiliza vocea de conversaţie. Vom trece apoi la examinarea urechii opuse.
Folosită corect, acumetria fonică este o metodă destul de fidelă, uşoară, care
poate orienta medicul în privinţa auzului investigatului.

37
 Acumetria instrumentală foloseşte diapazoanele. Acestea sunt instrumente
metalice formate dintr-un mâner şi două braţe. Mărimile lor sunt diferite: cele grave
au braţele mai lungi, cele acute au braţele mai scurte. Se utilizează în mod obişnuit
diapazoanele de 64, 128, 256, 512, 1024 şi 2048 Hz. Ele se pun în vibraţie prin lovirea
lor de un corp contondent, adesea rotula examinatorului (cele sub 500Hz) sau ciupirea
braţelor cu unghiile degetelor police şi medius (cele peste 500Hz). Diapazoanele emit
sunete calibrate ca frecvenţă, cu armonice care durează puţin. Intensitatea sunetului
diapazonului scade destul de repede (se amortizează).
Cu diapazonul se efectuează următoarele probe:
1) Câmpul auditiv - se oferă la fiecare ureche, fiecare diapazon în vibraţie, ţinut
de mâner, cu braţele la o distanţă de 1-2 cm de pavilion şi întrebând bolnavul
dacă aude. Se notează cu plus sau minus, în dreptul frecvenţei diapazonului.
De exemplu:

UD US
64 + +
128 + +
256 + -
257 + -
512 + -
1024 + -
2048 + -
4096 + -

2) Proba Weber compară conducerea osoasă a celor două urechi ( CO).

Diapazonul de 256 Hz, în vibraţie, este aşezat pe linia sagitală a craniului (pe
vertex, pe frunte sau pe oasele proprii nazale) şi se solicită bolnavului să
spună în care ureche aude sunetul. Sunt trei posibilităţi de răspuns (în afara
răspunsului că nu aude nimic):
A. Aude diapazonul în ambele urechi sau în craniu sau nu poate preciza
în care ureche aude - Weber indiferent, care semnifică un auz normal
sau scăzut identic bilateral.

Fig.18 Weber indiferent ( după Portmann)

B. Vibraţiile diapazonului plasat pe linia mediană sunt transmise pe cale

osoasă, craniană, în mod egal la cele două cohlei şi se exteriorizează
prin urechea medie şi externă, de ambele părţi.
C. Aude diapazonul în urechea surdă sau mai surdă - Weber lateralizat la
urechea surdă sau mai surdă - semnifică o hipoacuzie de tip
transmisie.

38
 Fig. 19 Weber lateralizat la urechea hipoacuzică (după Portmann)

Diapazonul în vibraţie, plasat pe linia mediană, impresionează în

mod egal cele două cohlei, dar vibraţiile sonore nu se pot exterioriza
prin urechea cu hipoacuzie de transmisie şi are loc o creştere a
rezonanţei sonore şi lateralizarea sunetului la urechea bolnavă.
B. Aude diapazonul în urechea bună sau mai bună - Weber lateralizat la
urechea bună sau mai bună - semnifică o hipoacuzie de tip
neurosenzorial.
C.

Fig.20 Weber lateralizat la urechea sanatoasă (după Portmann)

Vibraţiile diapazonului plasat pe linia mediană nu sunt percepute de

către cohleea bolnavă, prin urmare toate vibraţiile vor impresiona
cohleea sănătoasă, cu lateralizarea sunetului la urechea sănătoasă.

3). Proba Rinne compară între ele conducerea osoasă ( CO) şi conducere aeriană
(CA) la aceeaşi ureche. Diapazonul de 256 Hz sau 512 Hz, în vibraţie, este aşezat
pe apofiza mastoidă a urechii testate, solicitând bolnavul să ne spună când nu mai
aude sunetul ( în mod normal aude 20 de secunde ). În acest moment mutăm
diapazonul cu braţele în apropierea conductului şi întrebăm bolnavul dacă mai
aude sunetul şi cronometrăm cât mai aude sunetul ( în mod normal mai aude încă
20 de secunde ).
Sunt trei posibilităţi de răspuns:

39
 A. Rinne pozitiv, când diapazonul care nu se mai aude pe apofiza
mastoidă, este auzit în continuare la conduct, de obicei tot atât timp cât a
fost auzit pe apofiza mastoidă, raportul celor două conduceri fiind
CA/CO = 2/1. Rinne pozitiv arată un auz normal.

.
Fig.21 Rinne pozitiv
B. Rinne negativ, când diapazonul care nu se mai aude pe apofiza
mastoidă nu mai este auzit nici la conduct, semnificând o hipoacuzie de
tip transmisie.

Fig.22 Rinne negativ

C. Rinne pozitiv prescurtat patologic, când diapazonul aplicat pe
mastoidă a fost auzit un timp mai scurt decât normal (de exemplu 5
secunde), dar a mai fost auzit la conduct un timp egal. Acest mod de
răspuns este caracteristic pentru o hipoacuzie de tip neurosenzorial.

Probele de acumetrie instrumentală aduc informaţii calitative asupra

hipoacuziei (tipul ei) şi mai puţin cantitative (nivelul hipoacuziei). În cazul
hipoacuziei de tip mixt, probele de acumetrie pot da răspunsuri contradictorii.

B. AUDIOMETRIA constituie modalitatea uzuală de examinare cantitativă a

auzului.
Audiometria tonală foloseşte un aparat electronic care emite tonuri pure
cu frecvenţa între 64 şi 8000 Hz, la intensitatea dorită de examinator, rezultatul
fiind sub forma unui grafic pe care se notează pragul sensibilităţii auditive pe
fiecare frecvenţă testată. Sunetele sunt emise în cască pentru determinarea
pragului auditiv pe conducerea aeriană, (CA) sau într-un vibrator care se aşează pe
mastoidă sau pe vertex (Weber audiometric), pentru conducerea osoasă (CO).
Cel mai obişnuit examen audiometric este audiograma tonală liminară,
care caută pragul auditiv, atât pe CA cât şi pe CO.
Bolnavul este solicitat să semnaleze momentul când aude cel mai slab sunet în
cască. Examinarea începe cu frecvenţa de 1000 Hz după care se caută pragul pe
frecvenţele superioare, 2000, 4000 şi 8000 Hz, apoi pe frecvenţele inferioare, 500,
250 şi 125 Hz.

40
 Curba obţinută, denumită curbă aeriană (CA), se înscrie în grafic cu puncte unite
prin linii. Se repetă căutarea pragului folosind vibratorul aşezat pe mastoidă,
obţinându-se curba osoasă (CO), care se notează cu paranteze deschise după
urechea testată, dreaptă sau stângă. Menţionăm că prin conducerea osoasă este
testată direct urechea internă, aşa că această curbă reprezintă starea urechii interne
şi a segmentului central al analizatorului auditiv. Aparatele sunt astfel calibrate
încât în mod normal curbele aeriană şi osoasă sunt suprapuse şi sunt situate între 5
şi 10 dB. Auz normal - pragul auditiv este între 0 şi 20 dB

Fig.23 Audiograma – auz normal bilateral

În hipoacuzia de transmisie, curba osoasă rămâne normală, dar cea aeriană
coboară (până la maxim 60 dB).

Fig.24 Audiogramă–Hipoacuzie de transmisie

În hipoacuzia neurosenzorială atât curba osoasă cât şi cea aeriană sunt deplasate
faţă de normal şi se suprapun.

Fig.25 Audiogramă – Hipoacuzie neurasenzorială

41
Hipoacuzia mixtă prezintă o cădere atât a curbei osoase cât şi a celei aeriene,
conducerea aeriană fiind mai căzută decât cea osoasă.

Fig.26 Audiogramă – Hipoacuzie mixtă

Audiometria poate depista uneori sediul leziunii. Astfel, în cazul în care

hipoacuzia neurosenzorială este periferică şi defecţiunea este în cohlee, se observă
distorsiuni de intensitate şi frecvenţă; distorsiunile de intensitate sunt mai uşor de
testat şi se numesc „recruitment”, în principiu constau în îngustarea câmpului
auditiv prin scăderea pragului auditiv care se apropie de pragul de disconfort,
astfel încât câmpul auditiv este înghesuit pe o distanţă de numai 40-50 dB.
Clinic, bolnavul relatează că îl deranjează zgomotele mai puternice
(trântitul unei uşi, claxoanele automobilelor) deşi urechea sa este surdă:
audiometric, el poate discrimina intensităţi mai mici decât 1 dB (0,2-0,4 dB).
Când hipoacuzia neurosenzorială recunoaşte o suferinţă a nervului auditiv, apare
fenomenul de oboseală, adică bolnavul nu reuşeşte să menţină timp de 1 minut
percepţia tonului care i se prezintă.

Audiograma vocală
Este o componentă importantă în bateria de teste audiometrice, oferind informaţii
despre auzul social al pacientului. Se oferă pacientului în loc de tonuri pure
cuvinte, fragmente de cuvinte sau propoziţii înregistrate şi se notează procentul de
cuvinte pe care pacientul le poate reproduce corect.
Audiograma vocală este importantă pentru că ne orientează asupra impactului
social al hipoacuziei, poate fi folosită împreună cu alte teste în diagnosticul
diferenţial al surdităţii, ajută protezarea auditivă, furnizează informaţii cu privire
la rezultatele unui tratament chirurgical precum şi cu privire la funcţia sistemului
nervos central.
Otoemisiunile acustice
Sunt o descoperire relativ recentă, de când s-a constatat că celulele ciliate externe
sunt capabile să emită spontan sau provocat (la administrarea unui sunet) semnale
electrice care pot fi înregistrate electronic.
Este o metodă obiectivă de testare a funcţionalităţii urechii interne, utilă în
diagnosticul surdităţii la nou-născut şi la copiii mici, în diagnosticul diferenţial al
surdităţii.
Electrocohleografia
Măsoară evenimente neuroelectrice generate de cohlee şi nervul auditiv ca răspuns
la o stimulare acustică.
Este o metodă destul de invazivă deoarece are electrodul plasat la nivelul
membranei ferestrei rotunde. Se foloseşte ca metodă de diagnostic în hidropsul
endolimfatic (Boala Meniere).

42
 Potenţiale evocate auditive
Constau în înregistrarea unor potenţiale electrice obţinute ca urmare a stimulării
sonore, prin plasarea unor electrozi la nivelul scalpului.
Testează activitatea căii auditive de la nervul cohlear până la primele 2-3 sinapse
ale căii auditive aferente, rezultatul fiind sub forma unor unde cu amplitudine şi
interval de apariţie caracteristice. Investigaţia se efectuează în anestezie generală
la copiii mici şi este cea mai sigură metodă de diagnostic. Pacienţii adulţi nu
necesită anestezie generală fiind suficientă o cameră izolată fonic, liniştită şi prin
această metodă se pot diagnostica hipoacuziile retrocohleare, cum ar fi neurinomul
de acustic.

Fig. 27 Undele potenţialelor evocate auditive

Imitanţa acustică
Testul constă în plasarea unei olive etanş în conductul auditiv extern, prin care se
introduce o energie sonoră cunoscută şi se măsoară cantitatea de energie care se
reflectă din membrana timpanică, diferenţa fiind impedanţa ( reactanţa sau
rezistenţa) sau rezistenţa membranei timpanice, a lanţului de osişoare şi ale
ferestrelor labirintice la mişcare. Măsoară sunetul reflectat.

 Timpanograma
Este reprezentarea grafică a relaţiei dintre presiunea din conductul auditiv extern
şi impedanţă (curba A normală). Modificarea presiunii din conductul auditiv
extern determină modificarea complianţei urechii medii. Curbele obţinute sunt
tipice pentru diverse afecţiuni ale urechii medii deci este o metodă utilă în
diagnosticul diferenţial al surdităţii de transmisie.

Fig.28 Timpanograma

43
 Astfel, o îngroşare a membranei timpanice, o imobilizare a osişoarelor
(curba As) sau o efuziune lichidiană (curba B) la nivelul urechii medii va creşte
impedanţa, în timp ce o întrerupere a osişoarelor (curba Ad) o va scădea.
Proasta funcţionare a trompei lui Eustachio duce la scăderea presiunii aerului în
urechea medie iar impedanţa minimă se va obţine la presiuni negative(curba C).

 Reflexul acustic
Reflexul acustic este reprezentat de reflexul stapedian şi constă în modificarea
măsurabilă a complianţei sistemului urechii medii ca urmare a contracţiei
muşchiului scăriţei (inervat de nervul facial) la stimulare cu sunete puternice. Este
absent sau nu se poate decela în diverse afecţiuni ale sistemului urechii medii
(otoscleroza, otită catarală cronică), în hipoacuzia neurosenzorială severă sau în
unele leziuni ale nervului facial.

44
 EXAMINAREA APARATULUI VESTIBULAR

Menţinerea echilibrului şi orientarea spaţială sunt asigurate de către

aparatul vestibular, împreună cu văzul şi cu sensibilitatea profundă proprioceptivă.
Aparatul vestibular este format dintr-o parte periferică şi o parte centrală.
Porţiunea periferică este alcătuită din segmentul vestibular al labirintului şi nervul
vestibular. Aceasta oferă informaţii cu privire la poziţia şi mişcările capului în spaţiu.
Porţiunea centrală, formată din nucleii vestibulari ai trunchiului cerebral şi
conexiunile lor nervoase (cerebel, nucleii oculomotori, nucleii pneumogastricului,
coarnele anterioare ale măduvei spinării) aduce informaţiile de la periferie în sistemul
de coordonare şi postură pregătind tonic activitatea motorie.

Cerebel

Fasciculul longitudinal
medial (fibre pt nucleii nv.
III, IV, VI) Pedunculul cerebelos
inferior

Nucleii vestibulari

Nervul vestibular

Nervul cohlear

Ganglionul vestibular

Tractul vestibulospinal (fibre

către motoneuronii spinali)

Fig.29 Căile de conducere vestibulară

În mod obişnuit, senzaţia de postură şi mişcare nu sunt conştiente.

Simptomatologia apare când există un dezechilibru între cele două aparate vestibulare
şi poartă numele de sindrom vestibular.
În mod schematic, aparatul vestibular funcţionează în felul următor:
Să presupunem că o persoană se roteşte în plan orizontal de la dreapta la stânga şi se
opreşte brusc. Lichidul endolimfatic din canalele semicirculare orizontale se
deplasează în virtutea inerţiei spre înainte în canalul semicircular lateral drept (curent
ampulipet) ampula fiind situată anterior şi spre înapoi în cel stâng (curent
ampulifug).
Curentul ampulipet fiind un excitant mai puternic decât cel ampulifug se
produce un dezechilibru între cele două vestibule, cel drept devine hipervalent, iar cel
stâng hipovalent, cu apariţia manifestărilor clinice. Astfel, pacientul are o senzaţie de
falsă mişcare şi caută un punct de sprijin.
Tonusul musculaturii de partea vestibului hipovalent va fi crescut,
determinând deviaţia corpului de aceeaşi parte.

45
 Ochii încearcă să păstreze poziţia mişcării, dar se deplasează în sens
invers în scop compensator.
Se naşte astfel o mişcare conjugată a globilor oculari, denumită
nistagmus. Nistagmusul este format din 2 secuse, una lentă, mai greu de observat din
cauza informaţiei vestibulare care a dezechilibrat tonusul oculomotorilor şi cealaltă
rapidă, de revenire, care se observă uşor. În mod convenţional, direcţia de bătaie a
nistagmusului a fost denumită după secusa rapidă. Deci nistagmusul bate spre
vestibului hipervalent.
În plus apar semne vegetative, datorită conexiunilor vagale: greaţă,
vărsătură, tahicardie, paloare şi o stare de rău, disconfort denumită maleză.

1. Subiectiv:
A. Vertijul - este o falsă senzaţie de mişcare a obiectelor în jurul pacientului,
sau a pacientului în jurul obiectelor, acesta descriindu-ne o stare de ameţeală.
Vertijul este acompaniat cel mai adesea de manifestări vegetative, şi trebuie
deosebit de ameţela care apare în alte manifestări patologice (hipertensiunea
arterială, hipotensiunea arterială, colica biliară, afecţiuni neurologice,
oftalmologice etc.)
B. Tulburările de echilibru - descrise de pacienţi ca imposibilitatea de a-şi
păstra poziţia în picioare sau la mers.
C. Starea de disconfort, de rău sau maleză.
2. Obiectiv se efectuează trei probe vestibulare spontane:
 Cercetarea nistagmusului spontan: se face solicitând bolnavului să
urmărească numai cu ochii degetul examinatorului sau un obiect, purtat la
aproximativ 30 cm. de ochi. Se va deplasa degetul în plan orizontal, dar
fără a depăşi 45º faţă de linia sagitală, pentru a nu ajunge în poziţia laterală
extremă unde apare nistagmusul în mod fiziologic. După câteva secunde se
va deplasa degetul în partea opusă, apoi în sus, în jos, oblic sus dreapta,
oblic sus stânga, oblic jos dreapta, oblic jos stânga. Uneori nistagmusul se
observă numai dacă aşezăm în faţa ochilor pacientului ochelari cu 20 de
dioptrii (care se numesc ochelarii Frezel).

Fig. 30 Nistagmusul (după Portmann)

 Cercetarea deviaţiilor segmentare:

 Proba braţelor întinse se execută cu bolnavul şezând, nesprijinit
de spătar, cu braţele întinse înainte, cu indexul întins şi restul
degetelor flectate. Medicul îşi ţine propriile degete în dreptul
degetelor bolnavului, ca reper, după care solicităm bolnavului să
închidă ochii, urmărind timp de 2 min. eventualele deplasări ale
mâinilor bolnavului.

46
 Fig.31 Proba braţelor întinse

 Proba indicaţiei se face ca şi precedenta pornind de la reper în jos,

45 º, fără ca pacientul să atingă ceva cu mâna după care revine la
reper. După ce execută de 2-3 ori cu ochii deschişi, pacientul
continuă mişcarea cu ochii închişi.

Fig.32 Proba indicaţiei (după

Montandon)

 Probe de echilibru
 Proba Romberg : bolnavul este ridicat în picioare, de preferinţă
desculţ, pe o hârtie curată, cu picioarele alipite atât la vârfuri cât şi la călcâie,
cu mâinile pe lângă corp. Pacientul este rugat să închidă ochii, medicul ţinând
mâinile sale în apropierea umerilor bolnavului, pregătit fiind să-l susţină la
nevoie. Se urmăreşte deplasarea laterală, înainte sau înapoi a pacientului. Se
repetă proba cu capul întors spre dreapta sau spre stânga şi se urmăreşte dacă
tendinţa de cădere urmează vestibulul hipovalent. Se poate efectua şi proba
sensibilizată, prin aşezarea picioarelor unul înaintea celuilalt, sau staţiune într-
un singur picior.
 Proba Weill-Babinski sau mersul în stea: cu ochii închişi
pacientul face 5 paşi înainte, şi apoi fără să se întoarcă face 5 paşi înapoi,
încercând să refacă acelaşi traseu cu spatele. În caz de sindrom vestibular
periferic pacientul nu va reveni la aceeaşi poziţie, ci se va rota cu fiecare
deplasare spre vestibulul hipovalent, desenând cu mersul său o stea.

Fig. 33 Proba Weill-Babinski (după Portmann)

47
 Sindromul vestibular periferic este armonios, deviaţiile segmentare sunt
orientate într-o singură direcţie, spre vestibulul hipovalent, de partea opusă
direcţiei de bătaie a nistagmusului, care bate spre vestibulul hipervalent,
închiderea ochilor accentuând dezechilibrul. Nistagmusul este orizontal-rotator,
unilateral, bate spre vestibulul hipervalent indiferent de sensul privirii şi se
epuizează.
Sindromul vestibular central are un aspect dizarmonic, una sau mai multe din
deviaţiile segmentare sunt de aceeaşi parte cu bătaia nistagmusului, nistagmusul
poate fi orizontal, vertical, închidera ochilor nu accentuează dezechilibrul.
3. Probele provocate - sunt folosite pentru investigarea funcţiei vestibulare. La ora
actuală există laboratoare sau clinici cu aparatură modernă, specializate pentru
diagnosticul afecţiunilor vestibulare.
 Proba calorică este o probă simplă prin care se irigă conductul auditiv cu
apă rece sau caldă, provocându-se un sindrom vestibular periferic. În mod
obişnuit se foloseşte apa rece, determinând un curent ampulifug în vestibulul
cercetat şi nistagmus spre urechea controlaterală. Se urmăreşte durata
nistagmusului şi asemănarea dintre criza de vertj provocată şi criza avută de
pacient. Proba se execută şi la urechea opusă după un interval de 10 minute,
făcându-se comparaţia dintre cele două urechi. Răspunsurile pot fi vestibul
normoexcitabil, hiperexcitabil sau hipoexcitabil.
Pentru a putea observa mai bine nistagmusul se pot folosi ochelari speciali, cu
lupe –ochelarii Frenzel.
 Proba rotatorie
 Măsurarea cantitativă a nistagmusului se poate face prin
electronistagmografie sau videonistagmografie.
 Cercetarea nistagmusului de poziţie - se face pentru confirmarea
diagnosticului de vertij poziţional paroxistic benign, prin manevra Dix-Hallpike.
Această manevră se execută în felul următor: pacientul stă culcat pe masa de
examinat, cu faţa în sus, capul pacientului fiind extins peste marginea mesei.
Pentru testarea urechii drepte capul pacientului este întors 45 de grade spre
umărul drept, în poziţie declivă 30○ sub planul mesei, fiind ţinut în această
poziţie 30 sec. Se urmăresc cu atenţie ochii pacientului pentru eventuala apariţie
a nistagmusului folosind ochelarii Frenzel.

Fig.34 Manevra Dix-Hallpike

Pacientul este ridicat în poziţie şezândă şi manevra se repetată spre partea

stângă. Sunt urmărite cu atenţie simptomele acuzate de pacient. În caz de vertij
poziţional benign apare nistagmus orizontal-rotator, spre urechea declivă,
geotrop, după o perioadă de latenţă de 2-10 sec., şi durează mai puţin de un
min., acompaniat de regulă de vertij. Vertijul poziţional benign este de obicei
datorat cupulolitiazei canalului semicircular posterior.

48
 4. Alte examinări
Examenul secreţiei auriculare – se face examenul bacteriologic şi micologic în
cazul otitelor supurate
Examenul imagistic
 Radiografia clasică - explorează osul temporal în mai multe incidenţe,
cele mai folosite fiind: incidenţa Schüller (temporo-timpanică) şi incidenţa
Chaussé III (occipito-zigomatică)
 Tomografia comuterizată prin care se pot examina toate detaliile
anatomice ale urechii medii şi interne, este folosită pentru diagnosticul
recidivei colesteatomului în cazul intervenţiilor chirurgicale în tehnică
închisă, complicaţiilor endocraniene ale otitelor, precum şi a tumorilor de
unghi pontocerebelos.
 Rezonanţa magnetică nucleară este folosită investigarea imagistică a
tumorilor de unghi pontocerebelos, precum şi pentru explorarea nervului
facial.

Bibliografie:
1. Cincă D., Stamatoiu I., Sbenghe Ţeţu Liliana - Otoneurologie Clinică, Ed.
Didactică şi Pedagogică – Bucureşti, 1979.
2. Pascu Al.- Audiometrie, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 2000.
3. Toupet M – Examen du patient vertigineux, Editions Techniques-Encycl. Med.
Chir. ( Paris-France), Oto-rhino-laryngologie, 20-200-A-05, 1993.
4. Albu S.- Îndreptar de lucrări practice O.R.L., Editura Casa Cărţii de ştiinţă,
2002.
5. Tomescu E., Cosgarea M. – Caiet de lucrari prctice in ORL, Litografia UMF
Cluj, 1992.
6. Tomescu E., Cosgarea M., Nicoara T. – Urgenţe şi manevre în practica ORL
de cabinet, Ed. Dacia 1996.
7. Pracy R., Siegler J., Stell P. M. – Ear, Noase and Throat – A short Textbook,
Ed. Hodder and Stoughton 1988

49