Dată în faţa mea

Data: _________
Numele, prenumele, semnatura lucrător SPCRPCIV
_________________________________________

DECLARAŢIE

Subsemnatul(a) ____________________________ născut(a) la data de

__________ în judeţul/sectorul ____________ fiul lui _____________ şi al
_____________ posesor al actului de identitate seria ___ nr. _______ CNP
_______________ domiciliat în _________________ str. _____________________, nr.
___, bl. ____, sc. ___, et. ___, ap. ____, sector____, cunoscând prevederile art. 292 cod
penal privind falsul în declaraţii, declar pe propria răspundere că certificatul de
înmatriculare al vehiculului cu numărul _______________________ a fost:

o - pierdut

o – furat

o - deteriorat.

Atât declar, susţin şi semnez personal în vederea eliberării unui nou certificat de
înmatriculare.

Data _______ Semnătura_______________