Sunteți pe pagina 1din 13

Apariţia în ultimii ani a unor metode şi tehnici noi restaurative, precum şi a noilor tipuri de materiale de

restaurare, din ce în ce mai performante, îl pun pe medicul practician în faţa alegerii unor opţiuni
terapeutice cât mai adecvate fiecărui caz clinic în parte.

Utilizarea unei tehnici şi a unor materiale potrivite permit rezultate optime în cazul restaurării defectelor
mici şi medii ale dinţilor laterali cu materiale compozite. Această abordare poate fi considerată o
alternativă interesantă la restaurările protetice convenţionale, fiind minim invazivă şi realizându-se
cueconomie de timp şi costuri pentru pacient.

Dintre materialele plastice de restaurare, răşinile compozite oferă aspectul cel mai estetic. În realizarea
restaurărilor compozite se preferă materiale universale sau anterioare, fotopolimerizabile, cu sistemele
adezive din noua generaţie care au o capacitate îmbunătăţită de aderare la dentină, au cel mai bun
comportament clinic.

Concluzie: Desi s-au facut progrese in preventia ,in educatia sanitara,iar fluorul este mai accesibil caria
dentara ramane o problema majora a sanatatii in toate tarile si afecteaza dintitia primara cat si cea
permanenta .

Caria suprafeţelor de contact dinţilor laterali prezintă o problemă actuală în stomatologie cauzată de
frecvenţa crescută apariţiei complicaţiilor lor. Majoritatea restaurărilor clasice nu au durata de viaţă
lungă, deseori apare caria secundară şi inflamaţia papilei gingivale interdentară. Pentru a obţine un
rezultat pozitiv este nevoie de o abordare complexă luând în consideraţie anamneza, examinare clinică,
alegerea corectă tehnicii şi a materialului.
1

Fig. Adeziv dentinar All Bond Universal(Bisco)

1. Deschiderea procesului carios / uşurarea accesului

Constituie calea de abordare a procesului carios şi permite evidenţierea întinderii în


suprafaţă a cariei. Este primul act al pregătirii oricărei cavităţi. Deschiderea trebuie să fie
suficient de mare pentru a permite o bună vizibilitate – directă şi indirectă – şi un acces
satisfăcător pentru instrumentarea procesului carios. Acest deziderat impune uneori un sacrificiu
de ţesut dentar sănătos. Este recomandabil, însă, ca deschiderea să nu fie exagerată, pentru că de
mărimea ei poate depinde ulterior calitatea retenţiei cavităţii şi rezistenţa pereţilor dintelui.

În astfel de forme clinice abordarea se face indirect, după o prealabilă uşurare a accesului, de
multe ori fiind necesară pentru aceasta chiar îndepărtarea unor zone de ţesuturi sănătoase.

Indiferent de calea de acces, cavitatea trebuie deschisă proporţional cu întinderea în


suprafaţă a procesului carios pentru a crea un câmp corespunzător de acţiune instrumentarului
ce va fi folosit în continuare.

Exereza dentinei alterate

Succede deschiderii şi constă în îndepărtarea în întregime a conţinutului procesului carios


(se îndepărtează dentina infectată, dentina afectată se va păstra şi se va trata corespunzător).
Prin îndepărtarea dentinei alterate se evită apariţia ulterioară a recidivelor de carie şi a
complicaţiilor pulpare.

După îndepărtarea dentinei alterate, se obţine conturul primar al cavităţii, forma de la care se
pleacă pentru a se ajunge la conturul definitiv şi care îl condiţionează pe acesta din urmă. Este
necesar să se efectueze un control riguros al pereţilor pentru depistarea resturilor de dentină
alterată, care vor trebui îndepărtate, sau a deschiderilor punctiforme ale camerei pulpare, care
impun alegerea unui alt procedeu terapeutic. Controlul se realizează prin palparea tuturor
pereţilor cavităţii cu o sondă rigidă, exceptând peretele pulpar/parapulpar, care se palpează cu o
sondă flexibilă.

2. Extensia preventivă

Este operaţia prin care marginile cavităţii sunt amplasate în ţesut dentar sănătos, în zone
accesibile curăţirii artificiale şi autocurăţirii, pentru a evita apariţia cariei secundare marginale.

O parte din extensia preventivă se obţine chiar prin acţiunea de deschidere a cavităţii, dar
uneori, mai ales la cariile cu deschidere mică şi la cariile incipiente, aceasta nu este suficientă,
fiind necesară o fază specială de deplasare a pereţilor cavităţii spre zonele dentare
corespunzătoare.

Alteori, dimpotrivă, la cariile întinse în suprafaţă (cu deschidere mare), marginile cavităţii se
găsesc deja situate pe zonele dentare expuse curăţirii artificiale şi autocurăţirii, ca urmare a
evoluţiei procesului carios şi, în acest caz, realizarea extensiei preventive constă numai în
îndepărtarea în totalitate a ţesuturilor alterate de la marginile cavităţii, pentru ca acestea să fie
amplasate în ţesut sănătos.

La cavitatea de clasa I extensia preventivă constă în:

- scoaterea marginilor cavităţii în zonele expuse curăţirii artificiale ale pantelor cuspidiene;

- desfiinţarea marmoraţiilor din şanţuri;

- desfiinţarea punţilor de smalţ subţiate existente între două sau mai multe cavităţi de pe aceeaşi
suprafaţă şi unirea acestora într-o singură cavitate.

La cavitatea de clasa a II-a se crează o extensie a cavităţii orizontale şi una cavităţii


verticale. Extensia preventivă a cavităţii orizontale este identică cu a unei cavităţi de clasa I.

Extensia preventivă a cavităţii verticale se face în două planuri: transversal (vestibulo-oral)


şi vertical (ocluzo-cervical). Prin extensia în plan transversal se urmăreşte desfiinţarea
contactului cu dintele vecin. În cazul în care punctul de contact nu a fost desfiinţat prin evoluţia
procesului carios, marginile vestibulară şi orală ale cavităţii verticale se vor plasa la circa 1 – 2
mm în afara contactului cu dintele vecin. Dacă însă punctul de contact cu dintele vecin a fost
desfiinţat de procesul carios, marginile vestibulară şi orală ale cavităţii vor fi plasate la distanţe
mai mari, putând ajunge să fie situate aproape de jumătatea feţei vestibulare/orale.

În plan vertical, extensia preventivă a cavităţii verticale urmăreşte acelaşi principiu al


desfiinţării contactului ce dintele vecin; astfel, pragul gingival va fi plasat întotdeauna la
minimum 2 mm sub punctul de contact.

Alteori, datorită întinderii mari în suprafaţă a procesului carios, extensia preventivă se face
la distanţe mari; se poate ajunge ca pereţii cavităţii să fie aproape de ½ feţei vestibulare / orale –
în cazul cariilor proximale la dinţii laterali – sau aproape de vârful cuspidului – la cariile
ocluzale.

La cavităţile ocluzale şi proximale de pe dinţii laterali aplicarea întocmai a principiului


extensiei preventive este obligatorie.

3. Forma de retenţie

Se referă la mijloacele folosite în prepararea cavităţii pentru ca materialul de obturaţie


introdus ulterior să nu fie dizlocat de forţele care acţionează asupra lui. Cavitatea trebuie astfel
preparată încât să asigure stabilitatea şi menţinerea viitoarei obturaţii.

Direcţiile în care se poate deplasa obturaţia sunt:

- verticale (axiale);
- sagitale (mezio-distale);

- transversale (vestibulo-orale);

- combinate.

Cu cât cavitatea este mai complexă, cu atât tendinţa de deplasare este mai mare şi în direcţii
multiple. De aceea şi sistemul de retenţie devine mai complicat.

O modalitate general valabilă de retenţie, indiferent de tendinţa de dislocare, o constituie


frecarea între pereţii cavităţii şi faţa parietală a obturaţiei. Pentru a fi cât mai mare, retenţia prin
fricţiune presupune realizarea contactului pe o suprafaţă cât mai întinsă , iar zonele interesate să
fie cât mai rugoase. Mărirea suprafeţei de contact se poate obţine prin creşterea înălţimii
pereţilor sau prin crearea de cavităţi anexe.

 Împotriva tendinţelor de dislocare sagitală se realizează cavităţi anexe (accesorii) – aşa


numitele „cozi de rândunică” – care împiedică deplasarea obturaţiei spre peretele aproximal
distrus de carie. Aceste cavităţi de retenţie sunt unite cu cavitatea principală prin
intermediul unei porţiuni îngustate numită istm. Cavităţile de retenţie se prepară în ţesut
dentar sănătos, de aceea nu se vor face extensii mari care să prejudicieze rezistenţa dintelui.

În cavităţile extinse, cu distrucţie mare dentară, ţinând cont şi de rezistenţa pereţilor, se


foloseşte tot mai mult retenţia obturaţiei prin pivoturi fixate prin înşurubare sau cimentare în
tunele parapulpare special create în dentină.

În alegerea tuturor mijloacelor de retenţie trebuie să se ţină seama şi de principiul


rezistenţei, cele două principii - retenţia şi rezistenţa - fiind în strânsă legătură.

 Împotriva tendinţei de dislocare axială se opun următoarele elemente:

- paralelism axial a cel puţin doi pereţi verticali;

- unghiuri drepte la întâlnirea pereţilor verticali cu cel pulpar / parapulpar;

- unghiuri bine exprimate la întâlnirea pereţilor verticali;


- peretele pulpar plan sau în trepte. Când din preparare rezultă totuşi un perete pulpar concav,
se aplică obturaţie de bază pentru a obţine o suprafaţă plană.

- pentru porţiunea verticală a cavităţii de clasa a II-a – convergenţa spre ocluzal a pereţilor
vestibular şi oral.

4. Rezistenţa pereţilor cavităţii

Dintele este astfel alcătuit încât să suporte forţele fiziologice de masticaţie care-l solicită.
Dacă suferă un proces distructiv, ca în cazul cariei simple, i se schimbă comportamentul sub
acţiunea forţelor obişnuite de masticaţie, astfel încât, în distrucţiile coronare masive (carii
întinse în suprafaţă şi / sau profunzime) se poate ajunge la fracturi coronare.

Forţele ce solicită dintele se transmit în axul lung al acestuia. Din acest motiv, orientarea
pereţilor cavităţii trebuie astfel făcută încât să fie paraleli sau perpendiculari pe direcţia de
transmitere a forţelor masticatorii. Nerespectarea acestei dispuneri ar determina o solicitare în
plus a pereţilor cavităţii, alta decât cea produsă de acţiunea forţelor ocluzale, cu deformări care,
dacă depăşesc anumite valori, duc la fractura pereţilor coronari.

De aceea, se recomandă ca pereţii pulpar şi cervical să fie perpendiculari pe direcţia


exercitării forţei (pe axul lung al dintelui), iar pereţii verticali – paraleli cu axul lung al dintelui.

NU se vor păstra porţiuni de smalţ nesusţinute de dentina subiacentă. Se vor păstra numai
acele zone de smalţ nesusţinute care au formă de boltă (la nivelul cuspizilor), dar şi acelea vor fi
atent căptuşite cu ciment (CIS sau FOZ).

Adâncimea procesului carios, precum şi întinderea lui în suprafaţă, influenţează rezistenţa


pereţilor viitoarei cavităţi, subminând-o. Micşorarea lăţimii obturaţiei şi creşterea adâncimii
cavităţii sunt factori care micşorează rezistenţa.

Pe de altă parte, o cavitate puţin adâncă , dar lată, nu este favorabilă. Materialul de
obturaţie, neavând grosime suficientă, se va fractura, iar lăţimea prea mare subminează pereţii
verticali, în special pe cei reprezentaţi de crestele marginale ale premolarilor şi molarilor.

Important pentru rezistenţa celor două elemente ale ansamblului cavitate-obturaţie este ca
peretele pulpar să fie situat sub joncţiunea smalţ-dentină, în cazul cariilor superficiale. În cariile
profunde, cu evoluţie întinsă şi în suprafaţă, este necesar ca porţiunile subţiate să fie îndepărtate
până în zone a căror grosime asigură rezistenţa.

5. Finisarea marginilor de smalţ

Calitatea marginilor cavităţii şi cea a marginilor obturaţiei contribuie la prevenirea apariţiei


cariei secundare marginale.

Finisarea marginilor cavităţii este importantă pentru a realiza:

- margini de cavitate şi de obturaţie rezistente la acţiunea forţelor de masticaţie;

- adaptare cât mai bună a materialului de obturaţie la marginile cavităţii, cu îmbunătăţirea


închiderii marginale.

Trebuie eliminat orice factor care ar micşora rezistenţa marginală prin:

- îndepărtarea minuţioasă a anfractuozităţilor smalţului de la marginea cavităţii;

- rotunjirea unghiurilor conturului exterior al cavităţii;

- realizarea unui unghi de întâlnire între pereţii verticali ai cavităţii şi suprafaţa smalţului cât
mai apropiat de 900 – situaţia ideală, dar trebuie să avem în vedere şi înclinaţia cuspidiană,
variabilă de la individ la individ. Când panta cuspidiană este abruptă, pentru a nu contraveni
principiului rezistenţei, se crează un unghi mai mic (de cel puţin 700).

La cavităţile de clasa I şi a II-a, din considerente mecanice, se practică operaţia numită


bizotare. Constă în secţionarea oblică a prismelor de smalţ de la marginea cavităţii, păstrându-
li-se o bază dentinară. Gradul de înclinare al bizoului se stabileşte în raport cu felul pantelor
cuspidiene şi cu materialul de obturaţie folosit. În general se consideră că bizoul trebuie să fie în
unghi de 30-350 pentru amalgam şi de 450 pentru compozit şi pentru incrustaţii.

Strategia privind realizarea acestor cavităţi apărută în urmă cu un secol, odată cu intrarea în
epoca restaurativă, şi-a modificat principiile continuu, în funcţie de evoluţia cunoştinţelor privind
etiopatogenia cariilor dentare, histopatologia pulpară cu implicarea activă a odontoblaştilor,
progresul instrumentarului rotativ, a tehnicilor de preparare din ce în ce mai puţin agresive, cât şi
de diversitatea şi fiabilitatea materialelor de restaurare actuale.
Din acest punct de vedere, la sfârşitul secolului trecut, G.V. Black a elaborat şi
sistematizat câteva principii în prepararea cavităţilor, care îi poartă şi astăzi numele. Cu toate că
în acea perioadă exista o anarhie în domeniu, el s-a dovedit un om genial punînd bazele unei
adevărate constituţii privind restaurarea dentară. Neîndoielnic aceste principii au reprezentat un
catalizator în dezvoltarea stomatologiei restaurative, dar în acelaşi timp a crescut şi tendinţa
medicilor de a restaura chiar şi leziunile foarte mici prin îndepărtarea iraţională, ca o măsură
profilactică, a unor zone de ţesuturi dentare sănătoase.

Crearea accesului va avea în vedere ca obiectiv fundamental deschiderea procesului


carios, prin care se realizează o cale de abord necesară pentru instrumentarea corectă şi
manipularea ulterioară cât mai facilă a materialului. Uneori accesul este indirect, de pe altă faţă
decât cea afectată, aşa numitele abordări în “şanţ”, sau sub formă de “tunel”, fiind indicate astăzi
din ce în ce mai mult.

Designul cavităţii, sau forma de contur, în acest caz are un conţinut mai mult conservativ
decât preventiv, principiul economiei tisulare respectat în aceste tipuri de cavităţi, avînd după
Colon şi Besnault mai multe avantaje:

limitează suprafaţa de dentină expusă şi deci inflamaţia ce ar putea proveni dintr-o contaminare
bacteriană;
limitează volumul materialului de restaurare şi deci uşurează obţinerea retenţiei unei obturaţii
adezive;
limitează întinderea interfeţei între dentină şi material, ce ar putea constitui o cauză de inflamaţie
prin proprietăţile sale fizice, cum ar fi conductibilitatea termică, sau proprietăţile sale chimice,
cum ar fi persistenţa radicalilor liberi în caz de polimerizare insuficientă;
uşurează reconstituirea anatomică, limitînd întinderea structurilor de restaurat;
limitează fragilitatea organului dentar, direct legată de volumul pierderii de substanţă;
limitează întinderea liniei de contur, care adesea este sediul cariilor secundare;
limitează degradarea marginală, imputabilă în mare măsură variaţiilor dimensionale ale materialelor
de obturaţie, fie din timpul prizei, fie din timpul termociclării în cavitatea bucală;
ameliorează longevitatea restaurărilor, limitînd presiunile ocluzale suferite de restaurare şi păstrînd
contactele dento-dentare atât cu dinţii vecini, cât şi cu cei antagonişti;
păstrează sănătatea parodontală, menţinînd la distanţă de marginea liberă a gingiei limita cervicală a
obturaţiilor;
facilitează condiţiile de reintervenţie, dacă obturaţia va necesita o refacere, sau înlocuire.
Astfel forma exterioară va fi sinuoasă, pereţii vor fi plasaţi în smalţ şi nu vor coincide cu
contactele dento-dentare, extensiile aşa zis profilactice sunt contraindicate, iar punctele de
contact în restaurările aproximale vor fi păstrate de câte ori este posibil.

În ce priveşte exereza dentinei patologice, denumită încă şi etapa de management al


leziunii, vizează îndepărtarea dentinei infectate şi stimularea mecanismelor biologice de apărare
a organului pulpo-dentinar, prin remineralizarea dentinei din strat demineralizat sau afectat,
formarea de dentină sclerotică, sau de reacţie.

Adesea, în cazul cariilor acute, variaţiile de culoare între dentina sănătoasă, dentina
afectată şi cea infectată sunt nesemnificative, limita între ele putînd fi evidenţiată după unii
autori cu ajutorul unor coloranţi. (Caries-Marker, VOCO, Germania; Caries Detector, Kuraray
Ltd, Japonia, Caritest – Septodont). Deşi aceştia colorează dentina cariată, poate fi colorată şi
dentina circumpulpară sănătoasă şi joncţiunea smalţ-dentină, unde există un conţinut organic mai
bogat, aceste sisteme ne pot furniza indicaţii false.

Îndepărtarea dentinei infiltrate în cariile profunde se face cu instrumentar de mână


(excavatoare şi linguri Black), sau cu instrumentar rotativ, cea mai indicată fiind freza sferică sau
pară, din oţel sau carbură, cu răcire cu aer şi viteze mici.

Îndepărtarea dentinei patologice se poate realiza şi cu dispozitive laser, cu următoarele


avantaje:

se poate renunţa la anestezie, chiar şi în cariile profunde;


este exclus zgomotul frezelor;
se lucrează fără contact direct;
lipsesc presiunea şi vibraţiile;
fasciculul laser are şi o capacitate bactericidă.
Forma de retenţie, de rezistenţă şi finisarea marginilor concură la realizarea formei de
adeziune care însumează caracteristicile preparaţiei ce cresc legătura material de restaurare –
dinte, adică gradul de sigilare şi rezistenţa la deplasare a restauraţiei.

Forma de adeziune presupune realizarea unui bizou periferic la marginea de smalţ prin care
creşte suprafaţa de adeziune şi utilizarea unor agenţi de condiţionare pentru smalţ şi dentină, care
pregătesc aceste suprafeţe în vederea aplicării agenţilor adezivi amelodentinari.

Figura 1. Design bizotat

Pereţii formaţi numai din smalţ, uneori chiar subminaţi vor fi menţinuţi pe loc după căptuşire, cu
ciment glassionomer, restaurările fizionomice aşa-zis adezive, crescînd rezistenţa dintelui, faţă
de cele nefizionomice din amalgam. În cariile primare, retenţiile suplimentare dentinare: şanţuri,
lăcaşuri, cavităţi tip “coadă de rândunică”, sunt inutile şi mutilante.

Cavitatea va urmări strict defectul carios, dînd naştere unor preparaţii ultraconservative ce se
bazează mai mult pe mărimea, forma şi poziţia leziunii carioase, decât pe un concept
preconceput de “formă de contur”, realizînd astfel următoarele obiective:

cavitatea se va baza mai mult şi mai precis pe defectul respectiv;


menţinerea unui miez de substanţă dentară sănătoasă cât mai mare;
obţinerea unor margini de restaurare cât mai groase.

Arhitectura internă este rotundă, fără schimbări bruşte în dimensiunile, sau relaţiile spaţiale ale
elementelor preparaţiei. Într-o astfel de cavitate forţele de presiune se repartizează în centrul
materialului şi nu se concentrază pe anumite zone, iar contracţia de polimerizare se repartizează
uniform pe toată suprafaţa cavităţii.

Preparaţia se realizează în întregime cu un singur tip de freze, cele mai indicate fiind pară (nr.330
şi 329), sau cilindrice cu capătul rotunjit (nr.245, 271, 272). Aceste freze vor realiza planşee
netede şi unghiuri interne rotunjite şi au o viaţă mai lungă faţă de cele cu unghiuri ascuţite care
se fracturează sau se uzează prematur.

Finisarea marginilor implică rotunjirea unghiurilor, netezirea marginilor superficiale de smalţ şi


bizotarea (când este indicată), caracteristici ce optimizează forma de adeziune.

Etapa finală o reprezintă curăţirea cavităţii, principiu ce însumează tehnici pentru


îndepărtarea resturilor dentinare, etapă care uneori se suprapune condiţionării tisulare amelo-
dentinare prin care se elimină şi nedoritele smear-layer şi biofilme, incluzînd microbii reziduali,
toxinele şi orice agent utilizat în procesul de preparare a cavităţii (ex. indicatori coloranţi, soluţii
utilizate în metoda mecano-chimică, ca şi unele particule abrazive).

Preparaţiile cu design clasic, ce respectă principiile Black, sunt astăzi acceptate doar când
înlocuim o obturaţie într-o cavitate deja preparată şi când folosim materiale estetice neadezive
(ciment silicat), dar sunt din ce în ce mai mult de domeniul trecutului. Configuraţia marginală ce
o promovează este în unghi drept, iar legătura smalţ-restauraţie va fi una de tip cap la cap, cu
totul neadezivă şi inestetică.

O combinaţie între designul modern şi cel clasic – designul clasic bizotat – se obţine când
cele două tipuri de preparaţie coexistă la aceeaşi preparaţie.

Figura 2. Design clasic (a) bizotat (b)


În cazul unei foste obturaţii ce este înlocuită şi care are toţi pereţii în smalţ, prin bizotarea
marginilor, clasica formă de retenţie se transformă în moderna formă de adeziune.

Deci, în tratamentul leziunilor carioase cavitare incipiente, etapa chirurgicală va fi


realizată “a minima”, după ceea ce anglo-saxonii numesc “Atraumatic Restaurative Treatment”
(A.R.T.).

Figura 3. Design conservativ clasa I-a (A.R.T.)

Respectînd principiul economiei tisulare în managementul cariilor fisurale, Simonsen a


introdus conceptul de restaurări preventive cu răşini compozite, în care extensia a fost limitată la
necesitatea de a îndepărta numai ţesuturile cariate.

Ulterior apariţia glass-ionomerilor şi a compomerilor au dus la apariţia conceptului de


restaurări sigilante.

În cadrul acestor restauraţii adezive, etapa chirurgicală de tratament al cariilor aproximale


pe dinţii laterali va duce la obţinerea unei cavităţi proximo-ocluzale de volum mic, a unei cavităţi
tunelizate sau sub formă de şanţ.

În ce priveşte cariile cervicale şi de suprafaţă radiculară, accesul este direct, iar după
realizarea tratamentului lezional, în funcţie de materialul de restaurare utilizat, designul cavităţii
va fi bizotat, sau va include şi mijloace de retenţie suplimentară.

Astăzi ştim cu certitudine că maladia carioasă poate fi prevenită, iar cariile iniţiale pot fi
vindecate, lucru pe care ca un vizionar şi J.V. Black, le-a prezis acum un secol: “Ziua va veni
desigur, şi chiar poate în timpul vieţii dumneavoastră, când se va înţelege atât de bine etiologia şi
patologia cariilor, încât vom fi capabili să-i combatem efectele distructive, fără un tratament cu
adevărat restaurativ.”(Andrian, 2000)