Sunteți pe pagina 1din 12

A.

Sindromul metabolic
A.1. Metabolismul protidic

Se caracterizeaza printr-o scadere marcata a capacitatii de proteosinteza a ficatului fiind afectate


sintezele de
a) Albumina
b) Factori proteici ai coagularii
c) Unele enzime
d) Sinteze de apoproteina samd
Scaderea accentuata de sinteza de proteine se reflecta la niv plasmatic printr-o hipoproteinemie si in
particular printr-o hipoalbuminemie importanta (albumina fiind pricipala proteina produsa de ficat dpv
cantitativ) deasemenea scaderea sintezei proteice face ca in organism sa apara o crestere a
catabolismului proteic de unde si cresterea de aminoaacizi circulanti , cu aceasta crestere a
aminoacidomiei contribuie insasi insuficienta hepatica.
Alte mecanisme la deficit proteic
e) Scaderea aportului proteic (datorita inapetentei accentuate pe care o au pacientii)
f) Scade absorbtia intestinala a diferitelor peptide in cadrul scaderii generale a absorbitiei ca
urmare a stazei circulatiei in tot teritoriul port.
Scaderea nivelului de albumina conduce la reducerea pCO (presiune colloid-omsmotica) a plasmei
fenomen ce favorizeaza constituirea edemelor sistemice , constituirea ascitei. Deasemenea niv scazut de
albumina implica si modificarea unor substante transportate in sange (farmacocinetica medicamentelor,
cinetica AG, cinetica bilirubinei)

A.2. Metabolismul lipidic

In IH apare o modificare a lipidogramei serice in sensul cresterii nivelului de AG liberi, a cresterii de TG


si a scaderii niv de cholesterol (C ) esterificat. Cresterea AG liberi in circulatie se datoreaza cresterii niv
lipolizei la niv tesutului adipos ca urmare a excesului unor hormone precum glucocorticoizi, glucagon
(excesul acestora se produce prin deficitul de inactivare hepatica a lor in cadrul IH)
Afectarea sintezei de apoproteine de unde si formarea redusa de lipoproteine, astfel diferite fractiuni
lipidice rezultate din activitatea metabolica tisulara, fractiuni lipidice de origine animala sau chiar
produse in ficat numai pot fi incorporate eficient in molecule de LP si exportate de ficat si autnci aceste
fractiuni se depun in hepatocte producand asa numita steatoza hepatica care bineinteles agraveaza si
mai mult IH . Exceptie face VLDL care in stadiile nu foarte avansate se genereaza in cantitati ceva mai
mari, asta datorita unui exces de insulina, care favorizeaza orientarea AG catre sinteza de TG si avem o
dispozitie mai mare de AG, si mai mult insulina favorizeaza inglobarea acestor TG in molecule VLDL pe
care le exporta si din acest motiv TG plasmatice sunt crescute (din cauza VLDL). Pe masura ce IH se
agraveaza va scadea evident si nivelul VLDL
Colesterolul esterificat scade din cauza deficitului sintezei proteice si nu se mai produce enzima LCAT
(care esterifica colesterolul) . In plasma colesterolul poate N sau chiar crescut pe seama C liber care
nemaiputandu-se elibera din cauza stazei biliare creste nivelul sau in circulatie.
In IH scade foarte mult si aportul de lipide in cadrul inapetentei generale dar scade foarte mult si
absorbtia intestinala a lipidelor (aceasta in primul rand din cauza scaderii excretiei sarurilor biliare dar
si din cauza stazei portale care afecteaza intestinal) . Topirea treptata a tesutului adipos care impreuna
cu catabolismul proteic (topirea masei musculare) face ca bolnavul cu IH sa fie slabi, desi ca greutate pot
avea una mare din cauza RHS (edeme sistemice si ascita importanta)

A.3. Metabolismul glucidic

In stadiile initiale ale IH se produce constant o hiperglicemie din cauza careia apare si
hiperinsulinismul. La baza acestei hiperglicemii stau la baza mai multe mecanisme
a) Exces de glucocorticoizi si glucagon stimuleaza glicogenoliza hepatica
b) Aceeasi H creste si glicogenogeneza hepatica (din aa), functia aceasta fiind mai tardive afectata
c) Distrugerile de hepatocyte conduc deasemenea la disparitia rezervelor de glycogen si deci la
mobilizarea glucozei din aceste hepatocyte distruse
d) Excesul de glucocorticoizi si glucagon creste Rez-Tisulara la actiunile insulinei deci o cant mai
mica de glucoza va intra in tesut.
e) Scade capacitatea hepatocitelor restante de a mai forma reserve de glycogen (scade
glicogenogeneza)
f) De foarte multe ori cauza principal ce determina o IH este procesul imflamator al ficatului si se
administreaza glucocorticoizi, dar si diureticele tiazinice au ca efecte adverse hiperglicemia.
La sfarsitul IH se ajunge la hipoglicemie prin:
- Afectarea gluconeogenezei (din aa rezultati din catabolismul proteic)
- Scaderea pana aproape de disparitie a depozitelor hepatice de glicogen in urma distructiei
massive de hepatocite si in urma glicogenolizei din etapele precedente.

A.4 Metabolismul vitaminic

In IH apare un deficit vitaminic atat in ceea ce priveste vitaminele liposolubile (A,D,K,E) cat si
vitaminele hidrosolubile . Deficitul de vit Lipo se datoreaza in principat scaderii aportului alimentar
dar si a scaderii absorbtiei de lipide (datorandu-se maldigestiei lipidelor prin absenta sarurilor biliare
dar si din cauza stazei sangvine protale)
Deficitul vit Hidro se datoreaza scaderii aportului alimentar general, a scaderii absorbtiei intestinale
dar si din cauza capacitatii scazute ficatului de a mai stoca vitamine + scaderea capacitatii ficatului
de a mai activa atat vit Lipo cat si Hidro ca de exemplu B12, D, K, B6.
- Deficitul de vitamina A este responsabil de aparitia unor tulb cutaneo-mucoase precum
uscaciunea tegumentelor/mucoaselor , acea imflamatie a mucoasei linguale (glosita)
- Deficitul vit K intervine in sdr hemoragic
- Deficitul de vit B12 conduce la aparitia unei anemii megaloblastice
- Deficitul de vit D determina o serie de tulb de tip osteoporoza
A.5. Metabolsmul hidroelectrolitic

In ceea ce prveste metabolismul apei si Na+ (HS) inca din primele stadii apare o pronuntata
tendinta de RHS renala consecinta a cresterii c% de aldosteron si vasopresina pe care ficatul
insuficient nu le mai poate inactiva. RHS favorizeaza constituirea edemelor sistemice si ascitei. Cu
toata aceasta RHS care duce la o crestere a volemiei totale , volumul circulant efectiv (VEC) tinde sa
scada pe masura ce se contituie edemele sistemice, ascita dar si din cauza unei staze sangvine
importante in tot teritoriul port din cauza barajului fibrotic ce apare in ciroza. Aceasta tendinta de
reducerea VEC prin volum si baroreceptori conduce la activarea sistemului simpatic, si daca ne
referim la rinichi : scaderea VEC la care se mai adauga si VsC arteriorlor aferente face sa se
hiperactiveze sistemul SRAA. Astfel edemele sistemice se autointretin permanent.
In ceea ce priveste ionul de K+.
- In stadiile nu foarte avansate se intalneste o hipopotasemie,
 principalul mecanism fiind excesul de aldosteron (la niv tubilor renali distali se da la schib pt
Na+) + tratamentele cu diuretice .
 Alt mecansim este evident scaderea aportului si absorbitiei generale.
- In stadiile mai avansate a IH ,dimpotriva, se ajunge la o Hiperpotasemie cu toate efectele
nedorite, principalele mecanisme fiind
 Aparitia unei insuficiente renale functionale complicatie a insuficientei hepatice numita si
sindrom hepato-renal in cadrul careia scade capacitatea rinichiului de a mai elimina K+ atat
prin filtrare cat si prin secretie tubulara.
 Mobilizarea K+ din cellule de pe proteinatul de potasiu intracellular din cauza unei acidoze
importante ce apare in stadiile avansate ale IH
 Hipercatabolismul proteic la nivel cellular duce la distrugerea de proteine celulare si
deasemenea prin aceasta distrugere se elibereaza K+

A.6. Metabolismul acido-bazic

- In stadiile initiale apare frecvent o alcaloza metabolica la care se poate asocia si o alcaloza
respiratorie, alcaloza devenind mixta. Alcaloza metabolica este consecinta eliminarii exagerate
ionilor de H+ consecinta a hiperaltosteronismului. Alcaloza respiratorie (se caracterizeaza prin
scaderea CO2) se datoreaza ascitei care impinge in sus diafragmul si zonele bazale pulmonare
devin mai prost ventilate. Apare un oarecare grad de hipoxemie (scade pO2) se stimuleaza
centrul respirator hiperventilatie alveolara prin care se elimina cantitati sporite de CO2
alcaloza
- In stadiile avansate dimpotriva apare o acidoza metab pronuntata la care se asociaza si o
acidoza respiratorie.
 Acidoza metabolica mecanisme:
a) Afectarea functiei de gluconeogeneza conduce la imposibilitatea utilizarii a.lactic pt formarea de
glucoza
b) Sindromul hepatic-renal in cadrul careia scade capacitatea rinichiului de a elimina H+(ioni de
hydrogen) si saruri de amoniu (scade amoniogeneza) + scade recuperarea si generarea ionului
bicarbonat(HCO3-)
 Acidoza respiratorie
a) Prin deprimarea centrilor resp si evident scaderea eliminarilor CO2
Deprimarea centrilor se produce prin alterarea grava a functiillor ficatului si prin numarul mare de
sunturi porto-cave dezvoltate, ajung in circulatia generala diferiti compusi toxici, in special de origine
intestinala (amoniac, fenoli , indoli, scatoli) generand acea encefalopatie portala in cadrul careia se
deprima si centrii respiratori.

B. Sindromul endocrin
Inactivarea hormonilor se face prin 2 reactii :
- Reactii de oxidare in cadrul sist microsomal al cit.P450
- Reactii de conjugare in special prin UDP-glucozil-transferazei/conjugazei
In IH aceste 2 sisteme de inactivare sunt profund alterate , astfel:
a) Creste niv de aldosteron si vasopresina  RHS
b) Creste niv de glucocorticoizi cu efecte in special metabolice : lipoliza, glicoleza, gluconeogeneza,
catabolismul proteic, cresc RT la actiunile insulinei
c) Hormonii pancreatici : insulina are o secretie mai mare datorita hiperglicemiei care apare in
primele stadia de IH dar cu toate acestea actiunile ei la niv systemic sunt scazute datorita RT.
Glucagonul deasemenea este intr-o cantitate crescuta datorita stimularii alfa-adrenergice
+deficit hepatic de inactivare al glucagonului
d) Hormonii sexuali cresc deasemenea in circulatie datorita deficitului de inactivare hepatica in
special de cei femini (estrogenilor) atat la sexul feminin cat si la cel masculin. Hormonii masculini
sexuali daca nu pot fi inactivati in ficat, ei pot fi converti in SR/tes muscular/ tes adipos, in
estrogeni (estradiol) de aceea si la barbati creste niv de estrogen. Se mai datoreaza si din cauza
colestazei
- Excesul de estrogen : ginecomastie, impotenta, atorfia testiculara
- La femei : tulb importante ale ciclului menstrual
- Ambele sexe :scade libido, scade parul axillar pubian
Deasemenea au si un important efect vasodilatator ceea ce explica la bolnavii cu IH aparitia
eritemului palmo-plantar, de stelute vasculare, de tendinta de scadere tensionala. hTA
stimuleaza prin volum si baroR cresterea debitului cardiac, tahicardie, si cresterea vitezei de
circulatie  sindrom circulator hiperkinetic. La cresterea vitezei de circulatie se mai adauga si
cresterea nr de suntuti porto-cave.
C. Sindrom hemoragic.
In IH apar frecvent fenomene hemoragice mai mult sau mai putin grave : cutanate, viscerale datorate
atat hemostazei cat si aparitia unei exacerbari a fibrinolizei . Principalele mecanisme care intervin in IH
sunt:
a) Scaderea sintezei hepatice a factorilor proteici
 Factori K dependent: 2,7,9,10
 Factori K independ :fibrinogen 5,8,12,13
b) Hipovitaminoza K afecteaza odata in plus sinteza factorilor K dependent iar mecanismele sunt:
 Deficitul general de aport
 Deficit general de absorbtie
 Deficit de absorbtie lipidica in particular pt vit lipo
 Suntarea ficatului de catre putina vit K ce se absoarbe ajungand in circulatia generala,
diluandu-se si apoi sosisnd la ficat pe cale arteriala intr-o c% mica pe unitatea de timp
insufficient pt a se constitui reserve intrahepatice.
 Distrugerea de hepatocyte si deci a scaderii rezervelor intrahepatice de vit.K
 Incapacitatea ficatului insufficient de a active vit K
c) Trombocitopenia este consecinta sechestrarii accentuate de trombocite in splina din cauza HTP
(hipertensiune portal) In plus apare si fenomenul de hipersplenism distrugandu-se o cantitate
mai mare de elem figure decat in mod normal
d) Aparitia unei hiperfibrinolize primare datorata IH de a mai inactive acei activatori tisulari de
plasminogen care sunt produsi in permanenta de endoteliu, si apare excesul de plasmina.
Deasemenea prin afectarea fct de proteosinteza nu mai produce acea alfa2-antiplasmina, acel
agent ce contracareaza plasmina. Excesul de plasmina produce si liza Factorilor coagularii
1/5/8/10
e) Ruperea unor anastomose porto-cave foarte solicitate si dilatate asa cum sunt cele de la baza
esofagului, rupere care poate sa se produca chiar la eforturi mici, fie spontan provocand
hemoragii poate chiar fatale uneori

D. Sindrom de colestaza/ staza biliara/ Excretobiliar


Prin sindrom de colestaza se intelege in general totalitatea tulb de eliminare a bilei incepand de la
polul biliar al hepatocitului si mergand pana la varsarea canalului coledoc in duoden. In IH si in
particular in ciroza (luata ca model) staza biliara este una intrahepatica datorita stanjenirii circulatiei
bilei prin canaliculeele biliare inglobate progresiv in acel puternic process de fibroza intrahepatic.
Deasemenea la incarcarea hepatocitelor restante cu bila mai intervine si un alt mechanism :
scaderea capacitatii acestor hepatocyte de a secreta . Deci toti constituotii din bila dinspre pulul
capilar sa traca in circulatie  cresterea colesterolului liber, saruri bliliare, bilirubina .
Consecinte ale stazei biliare :
a) Maldigestia lipidelor alimentare din cauza deficitului de saruri biliare din intestine si din cauza
maldigestiei scade si abs lipidelor dar si vit. Lipo.
b) Staza biliara intrahepatica favorizeaza infectiile biliare intrahepatice care agraveaza sindromul
imflamator
c) Excesul de saruri biliare si depunerea lor in tesuturi determina acel prurit pe care il au bolnavii
cu colestaza
d) Aparitia icterului datorat nivelului crescut de bilirubina. Bilirubina creste atat pe seama BD
(conjugate) cat sip e seama BI (neconjugate)
f) BD creste pt ca hepatocitul nu mai poate secreta bila in canalicul si atunci acest component
trece in sange si deasemenea din cauza stazei intracanaliculare
g) BI creste din cauza incapacitatii hpatocitelor estante de a mai prelui. Al 2lea mechanism este
scaderea capacitatii hepatocitului de a mai conjuga Bil. Si a 3lea mechanism este hemoliza din
cadrul hipersplenismului.
Modificarea de culoare din unrina si scaun. Excesul de BD da acel aspect brun inchis urinii.
Prin lipsa ei din intestine face ca scaunele sa fie decolorate, cu atat mai mult acea steatoree din cauza
deficitului de abs lipidica.

E. Sdr deficitului functiei antitoxice


Ficatul intervine in mod normal in activarea, neutralizarea , metabolizarea multor compusi toxici
care au mai multe proveniente :
- intestinala (activitatea florei bacteriene, inclusive endotoxine ),
- Externa : medicamente
Functia AntiTox e indeplinita in principal de hepatocyte tot prin acele reactii de oxidare si conjugare
dar si macrofagele intrahepatice care pot fagocita germeni de proveninenta intestinala, si celele
Kupfer care au capacitatea de a stoca , de a depozita pt o perioada mai lunga sau mai scurta de timp
diferite elemente nocive inclusive metale grele.
Prin scaderea pronunata a masei de hepatocyte foarte multi toxici ajung in circulatia generala,
neinactivati, neneutralizati, in plus prin utilizarea sunturilor porto-cave se ajunge direct in circulatia
generala generand encefalopatia portala. In plus din cauza deficitului functiei antitoxice apare si un
risc crescut de intoxicatie medicamentoase chiar la doze uzuale. Medicamentele trec ca atare in
circulatia generala si pot provoca fenomene brutale, aici contribuind si scaderea albuminei
principalul transportator al medicamentelor care medicamentele in stare libera efectele lor sunt
mult mai pronuntate.
Sdr de Hipertensiune portala

= peste 15 mmHg sau un gradient presional portocav mai mare de 10mmHg


- hipertensiunea portala se intalneste cel mai frecvent in cadrul insuficientei hepatice cronice si
in primul rand in cadrul cirozeihepatice (cea mai frecventa cauza ) dar, mai rar, se poate intalni
si in afara insuficientei hepatice, atat in conditii acute cat si in conditii cronice.

- in general, sdr de hipertensiune portala se poate produce prin 2 mecanisme fiziopatologice:

1. Cresterea rezistentelor vasculare in sistemul port la diferite nivele (in functie de sediul
obstacolului hipertensiunile portale se impart in hipertensiuni hepatice, prehapatice si post
hepatice.

2. debitul portal forate mare, din cauza unor anastomoze arterio venoase importante.

- hipertensiunea portala care se dezvolta in cadrul cirozei hepatice + sdr insuficienta hepato
celulara:

Hemodinamica intrahepatica in cazul cirozei hepatice

Ciroza= scadere hepatocite (necroza), puternica fibroza interstitiala hepatica si formarea unor
noduli de regenerare => dezorganizarea structurii tesutului hepatic si daca ne referim la
procesul de firbozare, el este principalul mecanism care stanjeneste circulatia portala
intrahepatica.

Prin procesul de fibrozare datorat eliberarii continue de factori de crestere (FGF) se formeaza
adevarate septuri conjunctive intrahepatice care pot distruge foarte multe capilare sinusoidale
si in cadrul proceselor de remaniere intravasculara se pot stabili comunicari intre capilare
sinusoide si venulele centrolobulare => hepatocitele sunt suntate chiar printr-un proces
intrahepatic, primind mai putini nutrienti. In plus, prin distrugerile de capilare, nu numai
sinusoidale, ci si cele care tin de vascularizatia arteriala a ficatului, se elibereaza factori de
cestere vasculara (inflamatia neovascularizatiei)=> in cadrul procesului de fibroza cu disectie de
vase prin procesele de neovascularizatie se pot construi si vase de legatura intre capilare si
arteriole dar si vase restante, nedistruse => presiunea in sistemul vascular creste si mai mult=>
in amonte, presiunea portala se va mari suplimentar => presiunea creste datorita:

1. Baraj fibrotic pre/post sinusoid

2. Datorita aparitiei comunicarilor dintre circulatia arteriala si sistemul sinusoidal


Datorita pres crescute din capilarele sinusoidale, acestea se endotelizeaza suplimentar=>
permiterea extragerii oxigenului scade (endotelizarea completa= permeabilitate mai mica). In
plus, difuziunea oxigenului si a acestor substante este ingreunata pentru ca pesiunea crescuta
din sinusoide favorizeaza edemul interstitial hepatic. Un timp, acest deficit de nutrienti si
oxigen este compensat prin aparitia cailor de comunicare anormale intre arteriole si circulatia
sinusoidala, insa cu timpul si aceste vase vor fi afectate.

In ceea ce priveste circulatia sistemica in cadrul cirozei hepatice, ea se caracterizeaza printr un


sistem circulator hiperkinetic, tradus prin tahicardie, cresterea debitului cardiac, cresterea
vitezei de circulatie.

Tahicardia si cresterea debitului cardiac sunt consecinta tendintei de reducere a volumului


efectiv circulant ceea ce determina o activare a sistemului simpatoadrenergic (odata cu
formarea edemelor sistemice, a ascitei si sechestrarilor sanguine importante in tot teritoriul
portal, cosecinta a barajului fibrotic). Acest debit cardiac crescut, un timp, concura la o
oxigenare ceva mai buna a hepatocitelor.

Cresterea vitezei e circulatiei se datoreaza numeroaselor sunturi portocave care se dezvolta ca


un mecanism compensator, dar la acesta crestere contribuie si deschiderea unor multiple
anastomoze arterio-venoase care exista in mod natural in plaman, in organele abdominale, in
tegumente, in tesutul adipos. Sub actiunea excesului de estrogeni (efect vasodilatator) dar si
asupra unui exces circulant de feritina si histamina de provenienta intestinala pe care ficatul
insuficient nu le mai poate inactiva ( in plus este si suntat). Formarea rapida, a edemelor
sistemice, a ascitei ca si folosirea unui tratament diuretic mult prea intens poate conduce,
dimpotriva, la scaderea debitului cardiac si a perfuziei tisulare, mergand pana la o ischemie
hepatica => agravarea insuficientei hepatocelulare, in plus aceasta scadere poate avea efecte
negative si asupra rinichiului, hipoperfuzia renala poate fi atat de avansata => insuficienta
renala = sindrom de insuficienta hepato-renala.

Consecintele principale ale hipertensiunii portale in cadrul cirozei hepatice:


1. Staza portala importanta in teritoriul mezenteric si peritoneal => sidr malabsorbtie
generala=> meteorism, sdr dispeptic. In plus , malabsorbtia este accentuata si de edemul
intestinal, cresterea preziunii hidrostatice in capilare , favorizeaza aparitiei ascitei ca si
cresteea limfei, la nivel peritoneal.
2. din cauza stazei portle dar si din cuza difuziunii mai grele a oxigenului, a nutrientilor de la
nivelul hepatocitelor datorita ocolirii in mare parte a hepatocitelor, datorita suntarii,
hepatocitele sunt private de substantele hepatotrope, importante in mentinerea integratii
hepatocitare. Substante precum vitamine, lipid, glucagon, insulina, etc. Aceasta privare
cronica va conduce la o atrofie treptata ceea ce agraveaza si mai mult sidr. de insuficienta
hepatocelulara.
3. Cresterea foarte mare a presiunii hidrostatice in vasele presinusoidale, postsinusoidale
favorizeaza pe langa edemul interstitial si cresterea formarii de limfa in ficat si atunci cand
este depsita capacitatea canalului toracic e a o prelua, acest exces e limfa strabate capsula
hepatica si ajungand in peritoneu, constituind ascita cu un lichid bogat in proteine.
4. hipertensiunea portala provoaca o importanta staza in splina, venele splenice fiind
tributare sistemului port => splenomegalie, sechestrare accentuata a elementelor figurate
si hipersplenism
5. ca o compensare a hipertensiunii accentuate in sistemul port, se ezvolta treptat o serie de
anastomoze porto cave la nivelul vaselor din treimea inferioara a esofagului, la nivelul
rectului, a colonului ascendent, descendent, la nivelul peetelui abdominal, dar cele mai
importante sunt varicele esofagiene. La nivelul peretelui abdominal, apare din acest motiv
aspectul de circulatie colaterala. De altfel, ascita + circulatia colaterala legata de aceste
anstomoze sunt 2 din principalele semne e hipertensiune portala
6. o alta consecinta a hipertensiunii portale, dar legata indirect de dezv anstomozelor
portocave care sunteaza ficatul este ajungerea unor substante toxice de origine intestinala
in circulatie ( indoli, scatoli, fenoli, amonic, endotoxine, etc. ) care odata in plus ajung la un
nivel crescut deorece ficatul, pe langa faptul ca e suntat, nu ii poate neutraliza=>
encefalopatia hepatica. Datorita stazei din sistemul mezenteric, nu mai sunt "spalati" o
serie de factori procoagulanti ( tromboplastinici) si care ajung in circulatia centrala. In plus,
din necrozele hepatocitare se elibereaza si factori procoagulanti astfel incat nivelul lor
crescut in sange determina o oarecare activare a procesului de coagulare care consuma si
mai mult din putinii factori ai coagularii aflati in sange. In plus, daca ajung in circulatia
centrala si endotoxine de origine intestinala, acestea , prin microleziunile endoteliale pe
care le produc, pot activa si mai mult procesul de coagulare.
complicatiile hipertensiunii portale:

 hemoragia digestiva superioara datorita ruperii varicelor esofagiene, posibil fatala


 ascita, repezinta o acumulare e lichid transudativ in cavitatea peritoneala avand la baza
urmatoarele mecanisme:
 cresterea pesiunii hidrostatice in capilarele consecutiva barajului fibrotic intrahepatic
 accentuarea cresterii presiunii hirdostatice din cauza retentiei renale cescute de apa si sodiu
( eces de aldosteron, hormon antidiuretic sii excesul de estrogeni → scad eliminarile
hidrosaline)
 un alt mecanism care contribuie atat la edeme cat si la ascita este scaderea presiunii coloid
osmotice a plasmei
 o contributie la formarea ascitei o are si transferul de limfa hepatica prin cavitatea
peritoneala
 encefalopatia portala. In general, prin encefalopatie hepatica, se intelege un sdr neuropsihic
care insoteste atat diferitele hepatopatii acute cat si hepatopatiile cronice active, agresive.
Imbraca forma cea mai simpla, de la o simpla astenie pana la coma hepatica, cre insoteste
stadiile finle ale insuficientei hepatice.

In cazul cirozei hepatice, encefalopatia portala este explicata prin urmatoarele teorii:

A. Teoria intoxicatiei amoniacale

- amoniacul provine din catabolismul proteic, la nivel renal din dezaminarea glutaminei(
reabsorbtiei tubulare, mica mica), la nivel intestinal, neutralizare de catre ficat prin ureogeneza
trasforma aproape in totalitate acest amoniac in uree, un compus mult mai putin toxic pe care il
trimite in sange fiind eliminata prin secretie si filtrare tubulara renala. In insuficienta hepatica,
functia de urogeneza este perturbata => hiperamoniemie, (bonus de amoniac si datorita
suntarii ficatului). Aparitia sidr hepatorenal face ca ureea sa nu se mai elimine bine prin rinichi,
ajunge prin mucoasa intestinala, unde sub actiunea bacteriilor este transformata in amoniac.

La nivel cerebral, principala cale de detoxifiere este combinarea sa cu acidul glutamic,


generandu se glutamina. Asta produce o depletie de acid glutamic( aminoacid cu functie de
neurotransmitere, aminoacid excitator). Depletie de acid glutamic=> scade transaminarea
dintre ac glutamic si ac oxaloacetic -> acid asparttic si α-cetoglutaric. Acidul aspartic este de
asemenea neurotransimtator excitator=> scade transmiterea la nivel cerebral. De semena
acidul α-cetoglutaric este implicat in ciclul Krebs, scaderea lui => scaderea ATP cerbreal. De
asemenea, inhiba intrarea glucidelor la nivel hepatic.

B. Teoria falsilor neurotransmitatori.

- la nivel cerebral exista o gama larga de neurotransmitatori ( dopa, ach, serotina, aa excitatori -
ac glutamic, aspartic ; aa inhibitori - glicina, serina , GABA, prostaglandine, substanta p, etc.

- datorita deficitului functiei antitoxice a ficatului si datorita sunturilor porto-cave care au


afectat ficatul ajung in ciruclatia centrala si o serie e amine e provenienta precum tiamina, fenil
etanol amina csre se aseaza pe receptorii anumitor neurotransmitori = blocanti .

C. Teoria intoxicantiei cu acizi grasi cu lant scurt

- multi ag pecum acidul octanoic, valeric se pot atasa la membranele neuronale din creier si la
randul lor pot fixa neurotransmitatori, blocand intractiunea cu receptorii lor. De asemenea au
un anumit rol si in decuplarea oxidarii => decuplarea mecanismului energetic

D. Fenoli, scatoli, produsi toxici care sunteaza ficatul, nu sunt inactivati, => afectare neuronala

E. Acidoza metabolica severa care afecteaza echipamentele enimatice la nivel cerbra

Alte tulburari fiziopat in afara celor 2 componente principale:

A. tulburari respiratorii - in insuf hepatic apare si o disfunctie respiratorie restrictiva prin


hipoventilarea zonelor pulmonare inferioare datorita acumularii lichidului de ascita. Pe
masura ce SE DEZVOLTA anastomozele portocave se pot dezvolta si anastomoze porto
pulmonare => incarcare suplimentara cu sange => creste travaliul respirator si impreuna cu
compresia exercitata de lichidul de ascita contribuie la dispnee. In plus, din cauza cresterii
presiunii, din cauza excesului de sange care vine prin sunturile porto pulmonare, se pot
deschide anastomoze alveolare capilare, lucru ce accentueaza hipoxemia.
B. sindromul hepatorenal, o consecinta a insuficientei hepatice cronice si are la baza o
scadere importanta a perfuziei rinichiului generand o insuficienta renala functionala prin
deficit de perfuzie:
> tendinta de scadere a volumului circulant datorita formarii eemelor, a ascitei, a stazei, a
folosirii abuzive de diuretice si din cauza sdr hemoragic

> vasoconstrictia exagerata a rinichiului, hiperactiv. sist adrenegic, dar si exces renina
angiotensina

> tulburari hematologice - anemia , se datoreaza sechestrarii si hemolizei intrasplenice. Scade


productia de eritrocite + sangerari care accentueaza sangerarile. Leucopenia/trombocitopenia,
consecinte ale hipersplenismului

> tulburari cutaneomucoase(deficit vitA) -> limba zmeurie depapilata; estrogeni→vasodilatatie,


etc.

> tulburari digestive, esofagul in zona inferioara prezinta varicele esofagiene, stomacul prezinta
ulceratii, sdr de malabsorbtie din cauza deficitului de saruri biliare, respectiv din cauza stazei
portale.