Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Sindromul metabolic
A.1. Metabolismul protidic
In stadiile initiale ale IH se produce constant o hiperglicemie din cauza careia apare si
hiperinsulinismul. La baza acestei hiperglicemii stau la baza mai multe mecanisme
a) Exces de glucocorticoizi si glucagon stimuleaza glicogenoliza hepatica
b) Aceeasi H creste si glicogenogeneza hepatica (din aa), functia aceasta fiind mai tardive afectata
c) Distrugerile de hepatocyte conduc deasemenea la disparitia rezervelor de glycogen si deci la
mobilizarea glucozei din aceste hepatocyte distruse
d) Excesul de glucocorticoizi si glucagon creste Rez-Tisulara la actiunile insulinei deci o cant mai
mica de glucoza va intra in tesut.
e) Scade capacitatea hepatocitelor restante de a mai forma reserve de glycogen (scade
glicogenogeneza)
f) De foarte multe ori cauza principal ce determina o IH este procesul imflamator al ficatului si se
administreaza glucocorticoizi, dar si diureticele tiazinice au ca efecte adverse hiperglicemia.
La sfarsitul IH se ajunge la hipoglicemie prin:
- Afectarea gluconeogenezei (din aa rezultati din catabolismul proteic)
- Scaderea pana aproape de disparitie a depozitelor hepatice de glicogen in urma distructiei
massive de hepatocite si in urma glicogenolizei din etapele precedente.
In IH apare un deficit vitaminic atat in ceea ce priveste vitaminele liposolubile (A,D,K,E) cat si
vitaminele hidrosolubile . Deficitul de vit Lipo se datoreaza in principat scaderii aportului alimentar
dar si a scaderii absorbtiei de lipide (datorandu-se maldigestiei lipidelor prin absenta sarurilor biliare
dar si din cauza stazei sangvine protale)
Deficitul vit Hidro se datoreaza scaderii aportului alimentar general, a scaderii absorbtiei intestinale
dar si din cauza capacitatii scazute ficatului de a mai stoca vitamine + scaderea capacitatii ficatului
de a mai activa atat vit Lipo cat si Hidro ca de exemplu B12, D, K, B6.
- Deficitul de vitamina A este responsabil de aparitia unor tulb cutaneo-mucoase precum
uscaciunea tegumentelor/mucoaselor , acea imflamatie a mucoasei linguale (glosita)
- Deficitul vit K intervine in sdr hemoragic
- Deficitul de vit B12 conduce la aparitia unei anemii megaloblastice
- Deficitul de vit D determina o serie de tulb de tip osteoporoza
A.5. Metabolsmul hidroelectrolitic
In ceea ce prveste metabolismul apei si Na+ (HS) inca din primele stadii apare o pronuntata
tendinta de RHS renala consecinta a cresterii c% de aldosteron si vasopresina pe care ficatul
insuficient nu le mai poate inactiva. RHS favorizeaza constituirea edemelor sistemice si ascitei. Cu
toata aceasta RHS care duce la o crestere a volemiei totale , volumul circulant efectiv (VEC) tinde sa
scada pe masura ce se contituie edemele sistemice, ascita dar si din cauza unei staze sangvine
importante in tot teritoriul port din cauza barajului fibrotic ce apare in ciroza. Aceasta tendinta de
reducerea VEC prin volum si baroreceptori conduce la activarea sistemului simpatic, si daca ne
referim la rinichi : scaderea VEC la care se mai adauga si VsC arteriorlor aferente face sa se
hiperactiveze sistemul SRAA. Astfel edemele sistemice se autointretin permanent.
In ceea ce priveste ionul de K+.
- In stadiile nu foarte avansate se intalneste o hipopotasemie,
principalul mecanism fiind excesul de aldosteron (la niv tubilor renali distali se da la schib pt
Na+) + tratamentele cu diuretice .
Alt mecansim este evident scaderea aportului si absorbitiei generale.
- In stadiile mai avansate a IH ,dimpotriva, se ajunge la o Hiperpotasemie cu toate efectele
nedorite, principalele mecanisme fiind
Aparitia unei insuficiente renale functionale complicatie a insuficientei hepatice numita si
sindrom hepato-renal in cadrul careia scade capacitatea rinichiului de a mai elimina K+ atat
prin filtrare cat si prin secretie tubulara.
Mobilizarea K+ din cellule de pe proteinatul de potasiu intracellular din cauza unei acidoze
importante ce apare in stadiile avansate ale IH
Hipercatabolismul proteic la nivel cellular duce la distrugerea de proteine celulare si
deasemenea prin aceasta distrugere se elibereaza K+
- In stadiile initiale apare frecvent o alcaloza metabolica la care se poate asocia si o alcaloza
respiratorie, alcaloza devenind mixta. Alcaloza metabolica este consecinta eliminarii exagerate
ionilor de H+ consecinta a hiperaltosteronismului. Alcaloza respiratorie (se caracterizeaza prin
scaderea CO2) se datoreaza ascitei care impinge in sus diafragmul si zonele bazale pulmonare
devin mai prost ventilate. Apare un oarecare grad de hipoxemie (scade pO2) se stimuleaza
centrul respirator hiperventilatie alveolara prin care se elimina cantitati sporite de CO2
alcaloza
- In stadiile avansate dimpotriva apare o acidoza metab pronuntata la care se asociaza si o
acidoza respiratorie.
Acidoza metabolica mecanisme:
a) Afectarea functiei de gluconeogeneza conduce la imposibilitatea utilizarii a.lactic pt formarea de
glucoza
b) Sindromul hepatic-renal in cadrul careia scade capacitatea rinichiului de a elimina H+(ioni de
hydrogen) si saruri de amoniu (scade amoniogeneza) + scade recuperarea si generarea ionului
bicarbonat(HCO3-)
Acidoza respiratorie
a) Prin deprimarea centrilor resp si evident scaderea eliminarilor CO2
Deprimarea centrilor se produce prin alterarea grava a functiillor ficatului si prin numarul mare de
sunturi porto-cave dezvoltate, ajung in circulatia generala diferiti compusi toxici, in special de origine
intestinala (amoniac, fenoli , indoli, scatoli) generand acea encefalopatie portala in cadrul careia se
deprima si centrii respiratori.
B. Sindromul endocrin
Inactivarea hormonilor se face prin 2 reactii :
- Reactii de oxidare in cadrul sist microsomal al cit.P450
- Reactii de conjugare in special prin UDP-glucozil-transferazei/conjugazei
In IH aceste 2 sisteme de inactivare sunt profund alterate , astfel:
a) Creste niv de aldosteron si vasopresina RHS
b) Creste niv de glucocorticoizi cu efecte in special metabolice : lipoliza, glicoleza, gluconeogeneza,
catabolismul proteic, cresc RT la actiunile insulinei
c) Hormonii pancreatici : insulina are o secretie mai mare datorita hiperglicemiei care apare in
primele stadia de IH dar cu toate acestea actiunile ei la niv systemic sunt scazute datorita RT.
Glucagonul deasemenea este intr-o cantitate crescuta datorita stimularii alfa-adrenergice
+deficit hepatic de inactivare al glucagonului
d) Hormonii sexuali cresc deasemenea in circulatie datorita deficitului de inactivare hepatica in
special de cei femini (estrogenilor) atat la sexul feminin cat si la cel masculin. Hormonii masculini
sexuali daca nu pot fi inactivati in ficat, ei pot fi converti in SR/tes muscular/ tes adipos, in
estrogeni (estradiol) de aceea si la barbati creste niv de estrogen. Se mai datoreaza si din cauza
colestazei
- Excesul de estrogen : ginecomastie, impotenta, atorfia testiculara
- La femei : tulb importante ale ciclului menstrual
- Ambele sexe :scade libido, scade parul axillar pubian
Deasemenea au si un important efect vasodilatator ceea ce explica la bolnavii cu IH aparitia
eritemului palmo-plantar, de stelute vasculare, de tendinta de scadere tensionala. hTA
stimuleaza prin volum si baroR cresterea debitului cardiac, tahicardie, si cresterea vitezei de
circulatie sindrom circulator hiperkinetic. La cresterea vitezei de circulatie se mai adauga si
cresterea nr de suntuti porto-cave.
C. Sindrom hemoragic.
In IH apar frecvent fenomene hemoragice mai mult sau mai putin grave : cutanate, viscerale datorate
atat hemostazei cat si aparitia unei exacerbari a fibrinolizei . Principalele mecanisme care intervin in IH
sunt:
a) Scaderea sintezei hepatice a factorilor proteici
Factori K dependent: 2,7,9,10
Factori K independ :fibrinogen 5,8,12,13
b) Hipovitaminoza K afecteaza odata in plus sinteza factorilor K dependent iar mecanismele sunt:
Deficitul general de aport
Deficit general de absorbtie
Deficit de absorbtie lipidica in particular pt vit lipo
Suntarea ficatului de catre putina vit K ce se absoarbe ajungand in circulatia generala,
diluandu-se si apoi sosisnd la ficat pe cale arteriala intr-o c% mica pe unitatea de timp
insufficient pt a se constitui reserve intrahepatice.
Distrugerea de hepatocyte si deci a scaderii rezervelor intrahepatice de vit.K
Incapacitatea ficatului insufficient de a active vit K
c) Trombocitopenia este consecinta sechestrarii accentuate de trombocite in splina din cauza HTP
(hipertensiune portal) In plus apare si fenomenul de hipersplenism distrugandu-se o cantitate
mai mare de elem figure decat in mod normal
d) Aparitia unei hiperfibrinolize primare datorata IH de a mai inactive acei activatori tisulari de
plasminogen care sunt produsi in permanenta de endoteliu, si apare excesul de plasmina.
Deasemenea prin afectarea fct de proteosinteza nu mai produce acea alfa2-antiplasmina, acel
agent ce contracareaza plasmina. Excesul de plasmina produce si liza Factorilor coagularii
1/5/8/10
e) Ruperea unor anastomose porto-cave foarte solicitate si dilatate asa cum sunt cele de la baza
esofagului, rupere care poate sa se produca chiar la eforturi mici, fie spontan provocand
hemoragii poate chiar fatale uneori
1. Cresterea rezistentelor vasculare in sistemul port la diferite nivele (in functie de sediul
obstacolului hipertensiunile portale se impart in hipertensiuni hepatice, prehapatice si post
hepatice.
2. debitul portal forate mare, din cauza unor anastomoze arterio venoase importante.
- hipertensiunea portala care se dezvolta in cadrul cirozei hepatice + sdr insuficienta hepato
celulara:
Ciroza= scadere hepatocite (necroza), puternica fibroza interstitiala hepatica si formarea unor
noduli de regenerare => dezorganizarea structurii tesutului hepatic si daca ne referim la
procesul de firbozare, el este principalul mecanism care stanjeneste circulatia portala
intrahepatica.
Prin procesul de fibrozare datorat eliberarii continue de factori de crestere (FGF) se formeaza
adevarate septuri conjunctive intrahepatice care pot distruge foarte multe capilare sinusoidale
si in cadrul proceselor de remaniere intravasculara se pot stabili comunicari intre capilare
sinusoide si venulele centrolobulare => hepatocitele sunt suntate chiar printr-un proces
intrahepatic, primind mai putini nutrienti. In plus, prin distrugerile de capilare, nu numai
sinusoidale, ci si cele care tin de vascularizatia arteriala a ficatului, se elibereaza factori de
cestere vasculara (inflamatia neovascularizatiei)=> in cadrul procesului de fibroza cu disectie de
vase prin procesele de neovascularizatie se pot construi si vase de legatura intre capilare si
arteriole dar si vase restante, nedistruse => presiunea in sistemul vascular creste si mai mult=>
in amonte, presiunea portala se va mari suplimentar => presiunea creste datorita:
In cazul cirozei hepatice, encefalopatia portala este explicata prin urmatoarele teorii:
- amoniacul provine din catabolismul proteic, la nivel renal din dezaminarea glutaminei(
reabsorbtiei tubulare, mica mica), la nivel intestinal, neutralizare de catre ficat prin ureogeneza
trasforma aproape in totalitate acest amoniac in uree, un compus mult mai putin toxic pe care il
trimite in sange fiind eliminata prin secretie si filtrare tubulara renala. In insuficienta hepatica,
functia de urogeneza este perturbata => hiperamoniemie, (bonus de amoniac si datorita
suntarii ficatului). Aparitia sidr hepatorenal face ca ureea sa nu se mai elimine bine prin rinichi,
ajunge prin mucoasa intestinala, unde sub actiunea bacteriilor este transformata in amoniac.
- la nivel cerebral exista o gama larga de neurotransmitatori ( dopa, ach, serotina, aa excitatori -
ac glutamic, aspartic ; aa inhibitori - glicina, serina , GABA, prostaglandine, substanta p, etc.
- multi ag pecum acidul octanoic, valeric se pot atasa la membranele neuronale din creier si la
randul lor pot fixa neurotransmitatori, blocand intractiunea cu receptorii lor. De asemenea au
un anumit rol si in decuplarea oxidarii => decuplarea mecanismului energetic
D. Fenoli, scatoli, produsi toxici care sunteaza ficatul, nu sunt inactivati, => afectare neuronala
> vasoconstrictia exagerata a rinichiului, hiperactiv. sist adrenegic, dar si exces renina
angiotensina
> tulburari digestive, esofagul in zona inferioara prezinta varicele esofagiene, stomacul prezinta
ulceratii, sdr de malabsorbtie din cauza deficitului de saruri biliare, respectiv din cauza stazei
portale.