r.

Alin Nicolae Popescu, medic primar medicina sportiva

Dr. Ioana Maria Lambrescu, medic rezident endocrinologie,
Dr. Amdrei Micu, medic rezident diabet si boli de nutritie
Medicii din intreaga lume se confrunta in momentul de fata cu o
adevarata epidemie de diabet zaharat tip II, iar alegerea celei mai
eficiente scheme terapeutice este extrem de dificila. Procesul de
selectie al tratamentului este ingreunat de diversitatea de
medicamente si tipuri de insulina disponibile in momentul de fata, la
acestea adaugandu-se si faptul ca diabetul zaharat este o afectiune
ce progreseaza in timp, acest lucru insemnand ca schema initiala
poate deveni insuficienta dupa o anumita perioada. Pana in anii ’90
existau doua variante de tratament pentru pacientii cu diabet si anume
insulina si sulfonilureicele. Medicul diabetolog de azi are acces la o
varietate mult mai mare de antidiabetice orale si de insuline insa
luarea unei decizii terapeutice este in mod paradoxal mai dificila cu
atat mai mult cu cat exista pacienti la care este necesara asocierea de
mai multe antidiabetice orale sau a insulinei cu acestea.
Diabetul zaharat de tip II este o boala care progreseaza mai lent sau
mai rapid in functie de numeroși factori printre care se numara bagajul
genetic, lipsa compliantei la tratament si la regimul igieno-dietetic. In
principiu marea majoritate a pacientilor cu diabet zaharat ajung sa nu
iși mai poata tine sub control valorile glicemice doar cu tratament
medicamentos si dieta lucru ce impune inceperea tratamentului cu
insulina. Din pacate pentru multi trecerea de la medicamente la un
tratament ce presupune mai multe injectii pe zi este o adevarata
drama fiind de datoria medicului sa ușureze pe cat posibil aceasta
schimbare majora in viata pacientului diabetic.
Indicatii absolute si relative de incepere a tratamentului cu
insulina
In momentul in care un pacient este diagnosticat cu diabet zaharat tip
II medicul trebuie sa ii explice acestuia toate tipurile de tratament
amintind de insulina si de faptul ca aceasta poate fi necesara la un
moment dat. In momentul in care se constata un control slab al
valorilor glicemice pe o perioada lunga de timp medicul este obligat sa
ia in calcul insulinoterapia si sa explice in mod detaliat ce presupune
acest tratament si care sunt avantajele si dezavantajele.
Indicatii absolute Indicatii relative
Toti pacientii cu diabet zaharat Pacientii subponderali sau
tip I care scad in greutate fara a tine
dieta
Cetoacidoza si hiperglicemia Pacientii care au nevoie de
severa(glicemia peste 300 mg/dl) tratament cu antiinflamatoare
steroidiene (prednison,
dexametazona, etc)
Prezenta infectiilor Pacientii cu neuropatie
(pneumonie, sepsis) diabetica
Afectiuni acute (infarct
miocardic, accident vascular
cerebral)
Dupa interventii chirurgicale
In timpul sarcinii
Eșecul terapeutic dupa
administrarea a 2 sau 3
antidiabetice orale
HbA1c peste 10%
HbA1c peste 7,5% si valori
glicemice à jeun peste 250 mg/dl

Insulinoterapia-cea mai complexa forma de tratament a diabetului

zaharat
Ultimele statistici arata ca in Romania peste 1 milion de locuitori sunt
diagnosticati cu diabet zaharat iar dintre aceștia 200.000 sunt in
tratament cu insulina. Din pacate doar 1 din 10 diabetici incep
tratamentul cu insulina la timp, aceasta intarziere ducand la aparitia
timpurie a complicatiilor de temut ale bolii (infarct miocardic,
insuficienta renala, retinopatie si oftalmopatie diabetica).
Complexitatea acestui tratament vine tocmai datorita faptul ca atat
medicul cat si pacientul trebuie sa participe in mod activ. Medicul
trebuie sa educe pacientul in mod temeinic in ceea ce privește tehnica
de injectare, reglarea dozelor de insulina in functie de glicemie si
recunoașterea hipoglicemiei.
Ultimele cercetari arata ca introducerea la timp a tratamentului cu
insulina are un impact pozitiv in ceea ce privește obtinerea unor valori
glicemice satisfacatoare si mai ales asupra prevenirii aparitiei
complicatiilor diabetului. Chiar daca din punct de vedere medical
necesitatea introducerii insulinei este de netagaduit multi pacienti si
chiar medici sunt reticenti la aceasta. De cele mai multe ori
tratamentul cu insulina este refuzat de catre pacienti din urmatoarele
motive:

Fobiei legata de ace- aceasta teama poate fi inlaturata prin

prezentarea noilor dispozitive de injectare (cele mai multe au acul
ascuns). In momentul de fata se utilizeaza pentru injectarea insulinei
pen-uri speciale (dispozitive sub forma de stilou) care dispun de un ac
extrem de fin.

Supraestimarii hipoglicemiei- multi pacienti se tem ca, odata

inceput tratamentul cu insulina, riscul de aparitie a hipoglicemiei va fi
dublat. Atata timp cat exista o educatie in privinta adaptarii dozelor de
insulina si a alimentatiei pacientii nu trebuie sa fie reticenti in privinta
acestui tratament.

Creșterea in greutate-de altfel justificata. Este adevarat ca

pacientii care incep tratamentul cu insulina pot observa o creștere in
greutate insa acest inconvenient poate fi minimalizat cu ajutorul unei
diete echilibrate (intocmite de catre medicul nutritionist/diabetolog) si a
practicarii unei activitati fizice regulate.
Pregatirea pacientilor in vederea inceperii tratamentului cu
insulina
In fata pacientului cu diabet zaharat dezechilibrat, care necesita
schimbarea radicala a schemei de tratament cu inceperea insulinei
medicul trebuie sa se inarmeze cu rabdare si tact. De cele mai multe
ori pacientii cu diabet care necesita insulina vor avea o sumedenie de
intrebari la care trebuie raspuns la obiect si pe intelesul tuturor. La
primele vizite medicale dupa ce s-a luat decizia de a schimba
tratamentul trebuie sa se stea ceva mai mult (de la jumatate de ora
pana la o ora) pentru lamurirea aspectelor legate de tehnica de
injectare si ajustarea dozelor de insulina. Multi pacienti traiesc cu frica
cumplita de ace crezand ca insulina injectabila le poate provoca un
disconfort major si chiar sangerari. Aceste idei preconcepute trebuie
eliminate inca de la inceput. Prima injectie de insulina este bine sa fie
facuta de fata cu medicul, in acest fel pacientul fiind supravegheat
indeaproape si corijat in cazul in care greșește. Exista pacienti care
prefera sa le fie facuta injectia de catre altcineva sau situatii in care
aceștia nu sunt capabili sa isi faca singuri insulina (pacienti varstnici,
cu dementa, imobilizati la pat). In aceste situatii este bine ca la prima
vizita medicala legata de tehnica de injectare aceștia sa fie insotiti de
catre persoana care se va ocupa de administrarea insulinei.
Tehnica de injectare
Dispozitivul pentru injectarea insulinei arata ca un stilou (pen) si poate
fi de doua feluri:
– pre umplut: dupa terminarea insulinei se arunca;
– cu cartuș de insulina care se schimba dupa consumare
Schema de tratament cu insulina poate presupune si 4 injectii pe zi
(dimineata, pranz, seara la care se adauga insulina cu actiune lenta la
ora 22.00). Doza de insulina poate fi reglata cu ușurinta prin rotirea
capatului stiloului cu insulina. Locul de injectie este bine sa fie curat
insa nu se recomanda folosirea alcoolului. Insulina se injecteaza
subcutanat cu acul la 90 de grade fiind necesara prinderea in prealabil
a pliului cutanat. Foarte importanta este alegerea corecta a locului de
injectare a insulinei existand mai multe variante:
– abdomenul: este ideal deoarece la acest nivel este suficient tesut
gras pentru ca insulina sa se absoarba repede;
– coapse: la acest nivel insulina se absoarbe mai greu fiind
recomandata injectarea insulinei cu actiune lenta;
– brate: insulina se absoarbe ceva mai rapid decat la nivelul
coapselor;
Se recomanda schimbarea locului de injectare a insulinei de fiecare
data. In caz contrar poate aparea atrofierea tesutului gras
(lipodistrofie) care impiedica absorbtia corecta a insulinei si aparitia
hiperglicemiei deși pacientul are senzatia ca isi face doza corecta.
Modalitati de pastrare a insulinei
– dispozitivele de injectare a insulinei pe care le folositi pot fi tinute la
temperatura camerei timp de 30 de zile fiind obligatorie ferirea
acestora de soare
– restul de insulina trebuie tinuta in frigider la o temperatura cuprinsa
intre 4 si 8 grade. Deoarece insulina rece se absoarbe mai greu este
preferabila injectarea acesteia dupa tinerea 30 de minute la
temperatura camerei
Atentie la hipoglicemie
Hipoglicemia este cea mai de temut reactie adversa a tratamentului cu
insulina fiind fara doar si poate o situatie ce pune viata in pericol daca
nu se intervine la timp. Este esential pentru pacientul care incepe
tratamentul cu insulina, cat si pentru cei apropiati acestuia sa
inteleaga la ce trebuie sa se aștepte in caz de hipoglicemie si care
sunt semnele si simptomele acesteia. O valoare a glicemiei sub 60
mg/dl poate fi resimtita diferit de la un pacient la altul, insa de cele mai
multe ori aceasta se manifesta prin:
– paloare, transpiratii reci, extremitati reci
– senzatia imperioasa de foame
– creșterea frecvensei cardiace
– tremor
– confuzie, iritabilitate, imposibilitatea coordonarii

Bibliografie:
1.Department of Health (2002) National Service
Framework for Diabetes. Available online at
www.dh.gov.uk
2.Glasgow Diabetes Project (2003) Guidelines for insulin
initiation and adjustment in primary care in Type 2
diabetes. Available online at www.glasgowdiabetes.org
3.NICE (2002a) Guidance on the use of long-acting insulin
analogues for the treatment of diabetes – insulin glargine.
Technology appraisal guidance 53. NICE: London
3.NICE (2002b) Management of type 2 diabetes – blood
glucose (guideline G). NICE: London
4.Skills for Health (2004) Diabetes National Workforce
Competence Framework Guide. Available at
www.skillsforhealth.org.uk
5.UK Prospective Diabetes Study.Available online at
www.dtu.ox.ac.uk/index.html?maindoc=/ukpds/
6. Li, Y., et al., Induction of long-term glycemic control in newly
diagnosed
type 2 diabetic patients is associated with improvement of beta-cell
function. Diabetes Care, 2004. 27(11): p. 2597-602.
7.Xu, W., et al., Remission of hyperglycemia following intensive insulin
therapy in newly diagnosed type 2 diabetic patients: a long-term
followup study. Chin Med J (Engl), 2009. 122(21): p. 2554-9.
8.Manualul de Diabetologie, Radu Lichiardopol-Editura Ilex 2011