Nr. înregistrare: ……….................

Data: ...................................

Domnule Preşedinte-Director General

Subsemnatul(a)...........................................................................................
CNP.......................................cu domiciliul in ...........................................
str ................................................................, nr............, bl......., sc........., et .........
ap ............. tel .........................................

In conformitate cu dispozitiile HG 900/01.09.2012 pentru aprobarea

Normelor metotodologice de aplicare a prevederilor referitoare la cardul
naţional de asigurări sociale de sănătate din titlul IX „ Cardul european şi
cardul naţional de asigurări sociale de sănătate” din Legea 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătăţii, vă solicit eliberarea cardului naţional de asigurări
sociale de sănătate.

Data:…..…………
Nume, prenume, semnatura

.………………...................

Informatie identificare card:

borderou ............... poziţia...........

Domnului Preşedinte-Director General al C.A.S. Dolj