11/4/2013

Pielea - Analizatorul cutanat

Durerea

Dr. Bogdan PAVEL

UMF “Carol Davila”

Pielea - structura

1
 11/4/2013

Functiile pielii
1) Protectie: strat cornos, aciditate, sebum

2) Imunitate: celule Langerhans, celule

dendritice, macrofage, neutrofile etc.

3) Termoreglare : tesut adipos si glande

sudoripare

Functiile pielii
4) Homeostazia hemodinamica: rezervor de sange

5) Homeostazia hidrica: secretie sudorala,

perspiratie insensibila

6) Hoemostazie hormonala: 5 alpha reductaza

7) Excretie: uree, acid uric, acid lactic, Na, K, Cl

2
 11/4/2013

Functiile pielii

8) Metabolism: formarea colecalciferolului

sub actiunea razelor UV

9) Organ de simt

Functiile pielii
10) Importanta psiho-sociala

3
 11/4/2013

Mecanoreceptorii din piele

Tipuri de receptori
prezenti in pielea glabra
si paroasa

Camp receptor tip 1 Camp receptor tip 2

4
 11/4/2013

Corpusculul Pacini

Corpusculul Pacini este prezent:

- in ambele tipuri de piele
- forma de capsula ovoida cu 20-70
de straturi concentrice de tesut
conjunctiv
- compresia lui det activarea
mecanoreceptorilor
- sensibilitatea max la stimulare cu
frecventa de 200-300 Hz

-adaptare rapida
(sutimi de secunda)

Corpusculul Meissner

Corpusculul Meissner:
- dimensiune 1/10 din cea a
corpsuculului Pacini
- Stimulati de frecvente joase
2-80 Hz

- adaptare rapida

5
 11/4/2013

Discurile Merkel

Discurile Merkel:
- celule epiteliale
- situate intre derm si
epiderm in pielea glabra

- adaptare lenta

Corpusculul Rufini

Corpusculul Rufini:
-prezent in stratul subcutan
in pielea glabra si paroasa

- adaptare lenta

6
 11/4/2013

Terminatii Nervoase Libere

Terminatii nervoase libere

ale fibrelor A delta si C

Termoreceptorii

Creierul trebuie mentinut la 37 grade Celsius!

7
 11/4/2013

Receptori termici

Receptori pentru
cald = TNL care
au TRPV 1, 3, 4

Receptori pentru
rece = TNL care
au TRPA 1 si
TRPM 8

Receptorii TRPA1 si TRPV 1

8
 11/4/2013

Frecventa de descarcare a potentialelor de actiune in

functie de temperatura

PRURITUL
Senzatie spaciala, insotita de
necesitatea imperioasa de
scarpinat.

Apare atat la nivelul tegumentului

cat si mucoaselor.

Poate fi periferic sau central.

9
 11/4/2013

PRURITUL - Fiziopatologie
Receptorii sunt reprezentati de terminatii
nervoase nespecifice de la nivelul jonctiunii
derm-epiderm.

Apartin receptorilor polimodali.

Prezinta receptorii TRPV 1 si CB 1.

PRURITUL
Proiecteaza la nivelul cortexului cingulat anterior
si insular.

Este modulat de sistemul descendent cu origine

in substanta gri periapeductala.

10
 11/4/2013

PRURITUL - Mediatori
Histamina
Acetil colina
Substanta P
CGRP
Proteaze
Neurotrofine
Prostaglandine
Peptide opiode

DUREREA

11
 11/4/2013

Introducere
Definitie

I.A.S.P. (International Association for the Study
of Pain) defineste durerea ca "o senzatie si o
experientă senzitivă si emotională neplăcuta
asociate cu o leziune tisulară existentă sau
potenţială, sau descrisă ca o astfel de
leziune" (Merskey, 1986).

Introducere
DUREREA CONSTIENTA

“In bolile trupesti, cand o parte a trupului e cazuta in

intepeneala din pricina vreunei boli, lipsa de durere a
ei este un semn ca bolnavul s-a apropiat de moarte”

Sf. Grigorie de Nyssa - “Despre Fericiri”

12
 11/4/2013

Istoric

1664 - De Homine Rene DESCARTES

IASP-1973 Prof. J. BONICA

ARSD-1991 DR. Lucian SANDU

medic anestezist

EPIDEMIOLOGIE

Durerea acuta reprezinta simptomul pentru care se
prezinta la camera de garda mai mult de 2/3 din
pacienti

In UK prevalenta durerii de spate ce a tinut cel putin o

zi, pe perioada unui an, este de 40%

Prevalenta durerii creste cu varsta astfel incat la

persoanele de peste 60 de ani aceasta este cuprinsa intre
60-80%

13
 11/4/2013

EPIDEMIOLOGIE-Costuri

In 1998 in UK s-au
37%-fizioterapie
cheltuit aproximativ
31%-spitalizare
2 miliarde de euro
14%-ingrijire primara
(echivalentul actual),
7%-medicatie
pentru tratarea durerii de
spate
5%-investigatii radiologice

6%-alte servicii

EPIDEMIOLOGIE

14
 11/4/2013

Terminologie

Hiperalgezia - sensibilitate exagerată la durere

Analgesia - o scădere sau pierdere a sensibilității la durere

Disestezia – altererea sensibilitatii

Parestezia - senzatie de furnicătură, amorteala, intepatura, care

apare în unele boli ale sistemului nervos

Allodinia – durere la stimuli non-nociceptivi

Notiuni de neurofiziologie

15
 11/4/2013

Notiuni de neurofiziologie
TRANSDUCTIE – conversia stimulului nociceptiv in
semnal electric

TRANSMISIE - transmiterea potentialului de actiune

prin nervii periferici

MODULARE – cresterea/supresia input-ului senzorial

PERCEPTIE – “interpretarea” informatiilor senzoriale

Notiuni de neurofiziologie

Etapa
talamo-corticala

Etapa Etapa
periferica medulara

16
 11/4/2013

Neuroanatomie si neurofiziologie
RECEPTORII

Superficial:
dermo-epiderm cat si in
structuri profunde ale
teritoriului cutanat

Profund:

TERMINATII NERVOASE
- muschi, tendoane, structuri
LIBERE
articulare
-peretii viscerelor subepitelial,
tunica medie a vaselor sau
intraadventicial

17
 11/4/2013

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)
1) HSAN I
- Cr. 9q22.1-22.3
- Deficit de sinteza de sfingomielina
- Afecteaza atat fibrele mielinizate cat si pe cele
nemielinizate
- Deficit senzitiv si motor la nivelul membrelor
inferioare

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)
2) HSAN II
- Cr 12p13.33
- Afectare senzitiva si motorie
- Afecteaza egal mainile si picioarele
3) HSAN III
- Cr 9q31-33
- Afectare vegetativa predominant: termoreglare
deficitara si hipotensiune ortostatica

18
 11/4/2013

Boli senzoriale ereditare asociate cu

disfunctie autonomica (HSAN)
4) HSAN IV (AD)
- Cr 1q21-q22
- Deficit de RTK 1 implicat in dezvoltarea
neuronilor nociceptori
- Manifestari: febra, anhidroza, absenta reactiei
la stimuli durerosi, automutilari.
5) HSAN V (AR)
- Reducerea sau absenta din piele a fibrelor
nociceptive A delta si C

Etapa periferica

Injurie tisulara prin stimuli : - mecanici
- termici
- chimici

19
 11/4/2013

Etapa periferica

Stimuli nociceptivi
Stimuli hiperalgezianti

- ionul de H - prostaglandine
- ionul de K - noradrenalina
- ac. lactic - adenozina
- neurokinine - NO
- bradikinina - leucotriene
- glutamat - NGF
- aspartat

ASPIRINA INHIBA SINTEZA DE PROSTAGLANDINE!

Etapa periferica

20
 11/4/2013

Etapa periferica

Canalul de Na v 1.8

Etapa periferica - Tratament

Anestezic local

Antihistaminic

AINS
Cortizon

21
 11/4/2013

Cai de transmisie a durerii

Informatia nociceptiva este transmisa prin
intermediul fibrelor A δ si C.

Fibra A-delta – mielinizata

- grosime 1-5 microni
- Vc = 2-30 m/s
- “calea rapida”

Fibra C – nemielinizata
- grosime 0,5-1,5 microni
- Vc = 0,5-2 m/s
- “calea lenta”

Etapa medulara

22
 11/4/2013

Etapa medulara

Fibre A δ : lamina I

Fibre C: lamina I si lamina II – pentru durerea
somatica

Fibre C: laminele I, V, X – pentru durerea
viscerala

Etapa medulara
Wide Dynamic Range neuron

Neuron “convergent” cu rol in integrarea stimulilor

veniti pe calea fibrelor: - A δ
- C somatic si visceral
-Aβ

23
 11/4/2013

Etapa medulara

Etapa medulara

Substanta P – rec NK-1

Glutamat - rec NMDA

- rec AMPA
- rec mGlu

24
 11/4/2013

Receptorul NMDA

KETAMINA este blocant al rec NMDA

Long term potentiation - LTP

Potentarea prelungita – fenomen cu rol in memoria
durerii – amplificarea raspunsurilor postsinaptice ca
urmare a stimularii sinaptice prelungite.

Descrisa la nivelul hipocampului si la nivel spinal

Dureaza ore-zile

Mecanism celular: NMDA Ca Ca-Calmodulin kinaza

II
Modificari anatomice: cresterea numarului dendritelor

25
 11/4/2013

Long term potentiation - LTP

Faza precoce Faza tardiva

Preemptive analgesia

Influxul intracelular de ioni de Ca, secundar

activarii rec NMDA va conduce la activarea
unor gene cu rol in amplificarea durerii.

Administrarea de analgezice, inaintea aplicarii

stimulului dureros, va preveni activarea rec
NMDA!

26
 11/4/2013

Etapa medulara – Gate control

Melzack si Wall -1965

Etapa medulara - Gate control

Stimularea fibrelor groase A-α si β

stimuleaza interneuronul inhibitor care va
bloca transmisia impulsurilor nociceptive
venite pe caile A- δ si C.

27
 11/4/2013

Tratament

Opioid

Opioid: morfina, fentanyl

α-2 agonisti: clonidina,
dexmedetomidina

Anestezice locale:
α2 α2
lidocaina, bupivacaina
Anestezic
local
α 2 ag

Tratament

28
 11/4/2013

Caiile durerii

Calea spinotalamica
Origine: lamele I, IV si V
Se termina la nivelul nc
talamusului

Caiile durerii
Calea neospinotalamica
Origine: lamina I
Releu talamic nc. VPL, nc.
Posterior si intralaminari

Calea paleospinotalamica
Origine: lamina V-VIII

29
 11/4/2013

Caile durerii

Calea spinomezencefalica – se termina la nivelul

coliculului superior si PAG

Calea spinoreticulara – se termina la nivelul SR
din bulb si punte.

Caile durerii

Calea trigeminotalamica

30
 11/4/2013

Releul talamic

La nivel talamic informatia

nociceptiva devine
SENZATIE.

Releul talamic

31
 11/4/2013

Durerea talamica

Sdr. Dejerine-Roussy: AVC la nivelul nc. VP al talamusului

Corticalizarea durerii
La nivel cortical senzatia dureroasa devine
PERCEPTIE dureroasa ?!

32
 11/4/2013

Corticalizarea durerii
Aria somatosenzitiva primara Aria secundara

Caile descendete ale durerii

- Opioidergice-PAG
- Noradrenergice-LC
- Serotoninergice-NRM
- Dopaminergice – hT-A11

33
 11/4/2013

Caile descendete ale durerii

MORFINA PAG

NEFOPAM (ACUPAN)
- inhiba recaptarea de 5HT
- inhiba recaptarea de NA
- inhiba recaptarea de dopamina

TRAMADOL
- agonist slab al rec µ
- inhiba recaptarea de 5-HT
- inhiba recaptarea de NA

Durerea viscerala

34
 11/4/2013

Durerea viscerala
Receptori: - mecanici
- polimodali

Cai alernative de transmisie :

- fasciculul dorsal al maduvei
- spinoparabrahioamigdaloida
- spinohipotalamica
Proiectie:
- cortex parietal posterior
- cortex prefrontal
- cortex cingulat anterior

Durerea viscerala
Receptor de
intindere

35
 11/4/2013

Durerea viscerala

Caracteristici:
- localizare: linia mijlocie
- modificari neurovegetative
- Lipsa hipersenzitivitatii la palpare

Durerea acuta
Durerea acuta este nociceptiva
Durata: zile – saptamani
Manifestari:
Cardiovasculare : HTA, tahicardie
Respiratorii : hiperventilatie
Gastrointestinale : hipersecretie gastrica, ileus
Endocrine : cortizol ↑, catecolamine ↑, glucagon ↑
Hematologice : cresterea agregarii plachetare
Functia imuna : leucocitoza cu limfopenie

36
 11/4/2013

Cronicizarea durerii
Faza I
-LTP
-Dezinhibitie
-Reducerea activitatii GABA

Faza II
-Activarea unor gene
-Sinteza unor proteine
-Facilitare descendenta

Faza III
-Noi conexiuni corticale
-Moartea unor neuroni GABA
-Facilitare descendenta

Cronicizarea durerii
Senzitizarea periferica
Inflamatia tisulara duce la eliberarea de
citokine, chemokine, bradikinina, hitamina,
prostagalndine, factori de crestere.
Acestea actioneaza ca nociceptori sau scad
pragul de activare al nociceptorilor
Este implicat si TRPV1

37
 11/4/2013

Cronicizarea durerii
Senzitizarea centrala
1) Amplificarea transmisiei sinaptice la nivel
medular
2) Modificarea transcriptiei
3) Fosforilarea rec NMDA
4) Inflamatia periferica induce modificari ale
BDNF, substantei P, NK-1, COX 2, dynorfina.
5) Interactiune neuron-cel gliala

Cronicizarea durerii

Excitabilitatea ectopica
Generarea de potentiale de actiune pace maker
like de catre neeuronii lezati si sanatosi.

38
 11/4/2013

Cronicizarea durerii
Degenerarea senzoriala primara

Dezinhibitia
Injuria nervoasa periferica duce la scaderea inhibitiei
medulare mediate GABA (apoptoza neuronilor
GABA-ergici indusa de glutamat si TNF alfa).

Cronicizarea durerii

39
 11/4/2013

Complex Regional Pain Syndrome

Durere neuropatica caracterizata prin durere si

disfunctie a sistemului nervos simpatic( tulburari
vasomotorii si de sudoratie).
Durerea poate fi spontana sau indusa.

Distribution of fractal dimension,

D, for chronic low back pain
(CLBP) and PHN patients, and for
normal healthy subjects imagining
pain (IP) or rating thermal pain
(TP). Spread of D-values and fitted
normal distribution for each group is
displayed. Bottom panel compares the
four data sets by displaying their
mean (triangles) and 99% confidence
intervals (whiskers). ANOVA
between the four groups was highly
significant (P 10-7).

40
 11/4/2013

Durerea cronica
Durerea cronica poate fi:
1) nociceptiva
2) non-nociceptiva: a) mediata simpatic –CRPS I/II
b) neuropatica periferica
c) centrala
Dureaza mai mult de o luna(1-6 luni).

Raspunsul neuroendocrin este diminuat sau absent!

Evaluarea durerii
EMG - “strange de durere”

HRV- balanta simpato-vagala

“tahicardie/bradicardie”

EEG

Conductivitate cutanata -
“transpira”

41
 11/4/2013

Evaluarea durerii – Scala Vizual

Analoga (VAS)

Evaluarea durerii - MPQ

McGill Pain Questionaire

42
 11/4/2013

Tratament
ANALGEZIE MULTIMODALA !

Tratament - MORFINA

43
 11/4/2013

Tratament

Tratament - PARACETAMOL

Inhibitor de COX - 2 si COX – 3

Via TRPA-1 prin NAPQI

Via TRPV-1 prin inhibarea recaptarii anadamidei

44
 11/4/2013

Tratament- AINS
Inhiba neselectiv COX Inhiba COX - 2

AINS: Aspirina Coxibi(AINS): Parecoxib

Ibuprofen Etoricoxib
Indometacin

Tratament

45
 11/4/2013

Concluzii…

46