UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ SI FARMACIE “NICOLAE

TESTEMIȚANU”
Departamentul de medicina interna
Disciplina Cardiologie
Sef Clinica medicala Nr.3 SCM “Sfînta Treime”, profesor universitar, doctor habilitat în științe
medicale - Livi Grib
Conducătorul grupei: Conferințiar universitar - Angela Tcaciuc

Foaie de observație clinică

A pacientei: Cazacenco Tamara, virsta 62 de ani

Diagnosticul clinic: Angina pectorala stabila.

Hipertensiune arteriala esentiala gradul II. Diabet
zaharat de tip latent.

Curator: studenta anului IV: Bors Carolina

Grupa: M1508
 Chisinau 2018
I. DATELE DE PAȘAPORT

Numele, prenumele: Cazacenco Tamara Pavel

Virsta: 62 ani , Sex: feminin

Locul de trai: Chisinau, sectorul Botanica

Profesiunea: pensionara

Data internarii: 03.09.2018, ora 11:50

Diagnostic: Angina pectorala stabila. Hipertesiune arteriala esentiala de gradul II. Diabet zaharat de tip
latent.

De trimitere: Hipertensiunea arteriala esentiala de gradul II. Diabet zaharat de tip latent. Dislipidemie.

De internare: Angina pectorala stabila. Hipertesiune arteriala esentiala de gradul II. Diabet zaharat de
tip latent.

Diagnosticul clinic: Angina pectorala stabila. Hipertesiune arteriala esentiala de gradul II. Diabet
zaharat de tip latent.

ACUZE:

1. Dispnee la efort fizic minim

2. Atacuri de panica

3. Edeme periferice

4. Vertijuri

5. Artralgii

6. Slăbiciune generală

7. Diminuarea capacității de muncă

8. Dureri de tip anginos in regiunea retrosternala (durata durerii de 20 minute)

9. Cefalee in regiunea occipitala

Istoricul actualei boli:

Se considera bolnava de aproximativ 5 ani, cînd pentru prima dată a simțit dureri in regiunea
retrosternala. A manifestat si atacuri de panica insotite de ameteli. S-a adresat la medic (din
cauza durerilor retrosternale si dispneei la efort), s-a stabilit diagnosticul de hipertensianea
arterial esentiala de gradul II cu valorile de 220/90 mm Hg. A administrat captopril sublingval,
după administrarea comprimatului indicat starea generala s-a ameliorat. La data de 3 septembrie,
după o altă criza hipertensiva cu dureri de tip anginos, pacienta s-a adresat la secție de
 Cardiologie - 3 Spitalului clinic «Sf. Treime» pentru diagnostic și alegerea tratamentului
adecvat.

II. ANAMNEZA VIEȚII

Date biografice succinte: S-a născut în or.Chișinău. Pacienta afirmă că s-a alimentat corect și că a avut o
dezvoltare psihică și fizică adecvată vîrstei. Condițiile de viață au fost satisfăcătoare. Studii medie
Condiții de muncă: A lucrat contabil. Conditiile au fost satisfacatoare.
Antecedente personale fiziologice: Este casatorita. Copii nu are. Neaga orice avort.
Deprinderi nocive: din spusele pacientei nu mai fumeaza de 8 ani, insa a fost fumatoare activa timp de 30
de ani, fumand de la 5 la 10 tigari pe zi. Consumul excesiv de alcool neaga. Consumul de droguri neaga.
Antecedente personale patologice: A fost operata in 2009 cu inlaturarea fibromiomului uterin. In 2008 a
suferit o trauma la coloana vertebrala.
Anamneza alergologică: neagă. Afirma doar ca are alergie la praf.
Anamneza asigurării sociale: polita de asigurare medicala este prezenta.
Antecedente eredo-colaterale: tatal a suferit de hipertensiune arterial fiind si cauza decesului, mama a
decedat de insuficienta cardiaca.

III. Factori de risc:

1. vîrsta - 62 ani

2. Ereditar – prezent , tatal bolnavă de hipertensiune arterial

3. Fumatul - a fost fumatoare de 30 ani

4. Consum exxcesiv de cafea - pe zi de la 3 la 4 cafele

5. Diabet zaharat de tip latent

6. Dislipidemie

IV. EXAMENUL OBIECTIV

A) Date generale:

1.Obiectiv
Starea generală: de gravitate medie, răspunde clar și adecvat la intrebările medicului.
Poziția bolnavului: activă
Tulburări de conștiință: nu are
Expresia feței obișnuită
Culoarea tegumentelor și mucoaselor: roz - pal, umiditate și elasticitatea în limitele normei. Erupții
nu s-au depistat.
Edemele sunt pronuntate la membrele inferioare, in deosebi la piciorul sting.
Unghiile normale, luciul păstrat, puls capilar nu se determină.
Tipul constituțional: normostenic
Țesutul adipos subcutanat bine dezvoltat
Ganglionii limfatici: nu sunt palpabili, indolori, patologic nemodificați.
Capul: puncte dureroase nu s-au depistat.
Gîtul: pulsație patologică a arterelor carotide și turgescența jugularelor nu s-a depistat.
Mușchii: sunt dezvoltați conform vîrstei, cu tonus păstrat. Atrofii locale, indurații, dureri la palpare
nu s-au depistat.
Oasele: vizual și palpator fără deformații.
Articulațiile: este păstrată mobilitatea deplină a mișcăilor atît active cît și pasive.
 V. SISTEMUL RESPIRATOR

Acuze: Dispnee de efort.

Inspectia: Respiratie nasala libera, vocea nescimbata. Toracele de conformatie normala, fara
defor matii. Retractii parietale nu se determina. Fosele supra- și infraclaviculare uniforme pe
ambele hemitorace. Forma cutiei toracice este conica. Miscari respiratori ritmice, frecventa
miscarilor respiratorii este 18/min, ambele hemitorace participa in actul de respiratie.
Palpatia: Elasticitatea toracelui pastrata. Vibratiile vocale sunt uniforme pe ariile simetrice ale
toracelui.
Percutia: Deasupra intregii arii pulmonare - murmur vezicular(sunet clar pulmonar).
Percutia comparativa: sunet clar pulmonar pe partile stinga și dreapta ale cutiei toracice pe fetele
anterioare, laterale și posterioare.
Percutia topografica:
Înălţimea apexelor plămînilor dinăpartea Dreapta Stânga
Anterior 3cm 3cm deasupra
deasupra claviculei
claviculei

Posterior la nivelul la nivelul

procesului procesului
spinos al spinos al
vertebrei C7 vertebrei C7

Lăţimea benzilor Kronig 5cm 5cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Spațiul V -
intercostal

lin. Medioclaviculară Coasta VI -

lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta VIII Coasta VIII

lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

 lin. Paravertebrală Apofiza Apofiza
spinală a spinală a
vertebrei T vertebrei T 11
11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului

Pe linia axilară medie 6cm 6cm

Lăţimea hilului pulmonar 3cm 3cm

Ausculatia: În plamini murmur vezicular. Sunet clar pulmonar pe intreaga arie pulmonara.
Frecvența respiratorie 16 r/min. Bronhofonia este nemodificată .

VI. SISTEMUL CARDIOVASCULAR

Acuze:
1. Dispnee la efort fizic minim

2. Atacuri de panica

3. Edeme periferice

4. Vertijuri

5. Artralgii

6. Slăbiciune generală

7. Diminuarea capacității de muncă

8. Dureri de tip anginos in regiunea retrosternala (cu durata de 20 minute)

9. Cefalee in regiunea occipitala

Inspectia: La inspecția vaselor gîtului nu se determină pulsația patologică a arterelor carotide,

turgescența sau dilatarea venelor jugulare. La inspecția regiunii precordiale nu se determină
bombare sau retracție. Pulsații în alte regiuni sunt absente.

Palpatia: Socul apexian: sediul - spatiul al V-lea intercostal stang, la 1,5 cm medial de line
medioclaviculara; latimea - 2,5 cm; inaltimea - medie; puterea - moderata. Socul cardiac nu se
palpeaza.

Percutia:
Determinarea matității relative a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 din dreapta cu 1,5 cm lateral de marginea sternului.
2.limita stîngă se află în spatiul intercostal 5 stîng cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se află pe linia parasternală stingă, la nivelul coastei 2.
Dimensiunile pediculului vascular în spațiul intercostal 2 constituie 6,5 cm.
Determinarea matitații absolute a cordului:
1.limita dreaptă se află în spațiul intercostal 4 cu 0,5 cm lateral de marginea dreaptă a sternului.
2.limita stîngă se afla in spațiul intercostal 5 sting cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară.
3.limita superioară se afla pe linia parasternală stîngă la nivelul coastei 3.
Deplasarea matității absolute a cordului nu a fost depistată.

Auscultatia:
• Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore.
• Se atesta accentuarea zg.II pe aorta.
• Suflu sistolic în punctul de auscultație aortei
• FCC - 82 b/min.

Examinarea vaselor sangvine:

La inspectia și palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului: starea satisfacatoare a peretilor arterelor. Caracteristica pulsatiei pe arterile radiale
identic pe ambele miini, ritmic: 82 pulsații/min, ritmul pulsului este regulat.
TAS=170/80 mmHg; TAD=170/80 mmHg.

SISTEMUL DIGESTIV
Inspectia: Cavitatea bucala fara miros, mucoasa de culoare roz, fara ulceratii, limba de culoare roz,
umeda, dintii in stare satisfacatoare, abdomenul simetric, scaunul regulat.
Palpatia: La palparea superficiala abdomenul e moale, indolor. Simptome de iritare a peritoneului
nu au fost evidentiate.
Percutia: In cavitatea abdominala nu se determina lichid liber.
Ausculatia: Garguimentul intestinal nu se asculta.

FICAT, VEZICA BILIARA, PANCREAS SI SPLINA:

Ficatul: Nu se palpeaza.
Inspectia: Evidentierea pulsatiei in hipocondrul drept nu este, proeminenta in acesata regiune la fel
este absenta.
Percutia: Limitele ficatului și dimensiunile dupa Kurlov.
• Pe linia axilara anterioara dreapta - 12 cm
• Pe linia medioclaviculara dreapta - 10 cm
• Pe linia parasternala dreapta - 9 cm
Palpare: Se palpeaza marginea inferioara care este rotunda, ficatul este de consistenta moale,
suprafata netede și indolor.
Vezica biliara: Nu se palpeaza.
Pancreasul: Palpator nu se determina.
Splina: La inspectie nu se determina proeminenta in hipocondrul sting, palpator splina nu se
determina.

SISTEMUL URO-GENITAL
Inspectia: Hiperemie, tumefiere sau reactii in regiunea lombara nu se determina.
Percutia: Semnul Giordani negativ bilateral.
Auscultatia: Deasupra rinichilor suflul nu se asculta. Mictiuni libere, indolore.

SISTEMUL ENDOCRIN
Inspectia: Lipsesc semnele de mixedem, sindrom Cushing, maladie Addison, hipoparatiroidism.
Palparea: Palparea glandei teroide - nu e marita, suprafata neteda, consistenta moale.
Ausculatia: Deasupra glandei teroide nu se ausculta zgomote, sufluri.
 SISTEMUL NERVOS SI ORGANELE DE SENSIBILITATE
• Acuze: Vertij, cefalee in regiunea occipitala
• Constiinta clara
• Dispozitie echilibrata
• Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și termici este diminuata
• Vorbire normala

Diagnostic prezumtiv

A. In baza acuzelor pacientului: 1. Dispnee de efort

2. Cefalee in regiunea occipitala 3. Dureri de tip anginos 4. Atacuri de panica
5. Verzijuri 6. Slăbiciune generală
7. Diminuarea capacității de muncă 8. Artralgii
B. In baza datelor anamnesticului actualei boli: Se considera bolnava de aproximativ 5 ani,
cînd pentru prima dată a simțit dureri in regiunea retrosternala. A manifestat si atacuri de
panica insotite de ameteli. S-a adresat la medic (din cauza durerilor retrosternale si dispneei
la efort), s-a stabilit diagnosticul de hipertensianea arterial esentiala de gradul II cu valorile
de 220/90 mm Hg. A administrat captopril sublingval, după administrarea comprimatului
indicat starea generala s-a ameliorat. La 3 septembrie, după o altă criza hipertensiva cu
dureri de tip anginos, pacienta s-a adresat la secție de Cardiologie - 3 Spitalului clinic «Sf.
Treime» pentru diagnostic și alegerea tratamentului adecvat.
C. In baza datelor obiective: Acrocianoza, Auscultatia inimii: accentuarea zg. II pe aorta, suflu
sistolic în punctul de auscultație aortei, TA 170/80, FCC - 82
Diagnosticul prezumtiv: Angina pectorala. Hipertesiune arteriala esentiala de gradul II. Diabet
zaharat de tip latent.

PLANUL INVESTIGATIILOR DE LABORATOR SI INSTRUMENTALE

Explorari paraclinice:

1. ECG - pentru determinarea semnelor de hipertrofie ventricolului stîng: creșterea voltajului

zimțului R în derivațiile V5, V6, indice Socolov-Lyon > 38 mm, indice Cornel> 35 mm,
hipertrofia atriului sting: unda P bifazică, lărgită.
2. ECOCG: Hipertrofia VS (masa > 110 g/m), grosimea peretelor, tipul hipertrofiii (concentrică, excentrică),
Fracția de ejecție (< 50 %), dimensiunea atriului stîng (> 20-40 mm)

3. EcoCG Dopler : grosimea intimă medie carotidiană > 0,9 mm, indice glezna-braț < 0,9, velocitatea undei
pulsului femuro-carotidian > 12 m/s

4. USG renichilor (modificări patologice în urma HTA).

5. CT creierului (complicatii cerebrale ale HTA)

6. Radiografia toracica (evidentierea gradului de afectare a cordului și plaminilor)

7. Analiza generala a singelui
8. Analiza biochimica a singelui
10. Lipidograma: colesterol total > 5 mmol/ l
12. Analiza generala a urinei
13. Profil glicemic
14. Radiografia plantelor (pentru depistarea osteoartropatiii)
 Rezultatele analizelor
Electrocardiografia:
Ritm sinusal cu FCC: 82 b/min, Hipertrofia VS, AS

ECOCG
Hipertrofia VS (masa = 120 g/m), tipul hipertrofiii concentrică, Fracția de ejecție = 42 %,
dimensiunea atriului stîng = 54 mm

Analiza generala a singelui

10.11.16 Norma

Hemoglobina 134 120,0-160,0 g/l

Eritrocite 4,3 4,0-5,0*10 l

Indice de culoare 0,95 0,85-1,05

Hematocritul 40,0 40,0-48,0 %

Trombocite 190,0 180,0-320,0*10 l

Leucocite 8,0 4,0-9,0*10 l

Neutrofile 6% 1,0-6,0
nesegm.

Neutrofile segm. 35% 47,0-72,0

Eozinofile 7% 0,5-5,0

Limfocite 40% 19,0-37,0

Monocite 11% 3,0-11,0

Viteza de 6 2,0-10,0 mm/h

sedmintare a
hematiilor

Analiza urinei:
Cantitatea: 60,0 ml
Culoarea: galben pai
Transparenta - transparenta
Densitatea relativa: -
Proteine: negativ
Reactie: neutra
 Glucoza: negativ
Leucocite: 1-3
Eritrocite: —
Mucozitate: +

Examenul biochimic:

03.09.18 Norma
Uree 6,0 2,1-7,1 mmol/l
Glucoza 5,7 3,8-5,8 mmol/l
Colesterol 7 3,8-6,7 mmol/l
Trigliceride 1,03 0,46-1,88 mmol/l
Potasiu 4,5 3,5-5,8 mmol/l
Sodium 141 135-145 mmol/l
Creatinina 62 53-106 mcmol/l
Protrombina 104 % 70-120 %
Fibrinogen 3,3 2,0-4,0 g/l
Bilirubina totala 13,9 5-21 mcmol/l
Bilirubina conjugata 4,0 0-3,4 mcmol/l
Bilirubina libera 9,9 4,1-5,9 mcmol/l
ALAT 48 0-40 u/l
ASAT 40 0-40 u/l

Profil glicemic:
7.00 (pe nemîncate) – 6
peste 2 ore după mîncare (12.00) – 7.6

Diagnosticul clinic:
A. In baza acuzelor pacientului: 1. Dispnee de efort
2. Cefalee in regiunea occipitala 3. Dureri de tip anginos 4. Atacuri de panica
5. Verzijuri 6. Slăbiciune generală
7. Diminuarea capacității de muncă 8. Artralgii
B. In baza datelor anamnesticului actualei boli: Se considera bolnava de aproximativ 5 ani,
cînd pentru prima dată a simțit dureri in regiunea retrosternala. A manifestat si atacuri de
 panica insotite de ameteli. S-a adresat la medic (din cauza durerilor retrosternale si dispneei
la efort), s-a stabilit diagnosticul de hipertensianea arterial esentiala de gradul II cu valorile
de 220/90 mm Hg. A administrat captopril sublingval, după administrarea comprimatului
indicat starea generala s-a ameliorat. La 3 septembrie, după o altă criza hipertensiva cu
dureri de tip anginos, pacienta s-a adresat la secție de Cardiologie - 3 Spitalului clinic «Sf.
Treime» pentru diagnostic și alegerea tratamentului adecvat.
C. In baza datelor obiective: Acrocianoza, Auscultatia inimii: accentuarea zg. II pe aorta, suflu
sistolic în punctul de auscultație aortei, TA 170/80, FCC - 82
A. In baza investigatiilor instrumentale:
ECG: Ritm sinusal cu FCC: 82 b/min, Hipertrofia VS
ECOCG Hipertrofia VS (masa = 120 g/m), tipul hipertrofiii concentrică, Fracția de ejecție = 42 %,
dimensiunea atriului stîng = 54 mm
In baza analizei biochimice: glicemie (glucoza 8,6 mmol/l), dislipidemie (colesterol total 7)

Diagnostic clinic de: Angina pectorala stabila. Hipertesiune arteriala esentiala de gradul II. Diabet
zaharat de tip latent. Dislipidemie.

Tratamentul și recomandari:
1. Nefarmacologic:
- monitorizarea TA
- Reducerea aportului caloric zilnic
- cresterea consumului de legume și fructe, care prin continutul de potasiu favorizeaza scaderea
tensunii arteriale;
- imbogatirea dietei cu cereale integrale, seminte, nuci;
- reducerea cunsumlui de sare, cafea, condimente, grasimi, dulciuri concentrate cu zahar rafinat;
- includerea in regim al produselor bogate in acizi grasi omega3, potasiu, magneziu și calciu, și cit
mai sarace in sodiu;
- Evitarea stresului psiho-emoțional
- Evitarea produselor bogate în colesterol(unt, untură, ouă, ciocolată).Pentru profilaxia
dislipidemiei.

2. Masuri farmacologice
1. Lercamen 10 mg, o data pe zi - este un blocant selectiv al canalelor de calciu, blocantele selective
ale canalelor de calciu scad tensiunea arterială mărită prin relaxarea musculaturii netede ale
vaselor.

2. Enalapril 0.02 – o data pe zi, dimineata; preparat hipotensiv care inhiba enzima de conversie a
angiotensinogenului

3. Nitroglicerina (NTG) sublingual (comprimate 0,5 mg sau puf) sau spray (pufuri) se administrează în
timpul durerii anginoase, cu interval de 5-10 minute între administrări, având ca efect ameliorarea
rapidă a durerii (IB).

4. Rozuvastatin 10 mg, o data pe zi - preparat hipolipidemic, inhibeaza sinteza predecesorului de

colesterol.

EVOLUTIA BOLII
09.09.18
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu dinamica pozitiva. Pacienta acuza cefalee,
slabiciune. Dispnee a diminuat. Ob-v: tegumente roz-palide. Edeme persista. In plamini murmur
vizicular. Zgomote cardiace ritmice, sonore. TA 160/80 mmHg; FCC - 80 b/min. Abdomen moale,
indolor la palpare. Tranzit intestinal pastrat, mictiuni libere. Pacientul continua tratamentul conform
foii de inticatii.
10.09.18
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu dinamica pozitiv. Pacienta acuza slabiciune
generala. Dispnee a diminuat. Ob-v: tegumente roz-palide. Edemele la membrele inferioare persista.
In plamini murmur vizicular. Zgomote cardiace ritmice, sonore. TA 150/80 mmHg; FCC - 82b/min.
Abdomen moale, indolor la palpare. Tranzit intestinal pastrat, mictiuni libere. Pacientul continua
tratamentul conform foii de inticatii.
11.09.18
Starea generala a pacientului de gravitate medie cu dinamica pozitiva. Pacienta acuza cefalee,
slabiciune. Dispnee a diminuat. Ob-v: tegumente roz-palide. Edeme periferice persista. In plamini
murmur vizicular. Zgomote cardiace ritmice, atenuate. TA 160/90 mmHg; FCC - 85 b/min.
Abdomen moale, indolor la palpare. Tranzit intestinal pastrat, mictiuni libere. Pacientul continua
tratamentul conform foii de inticatii.

EPICRIZA
Pacienta Cazacenco Tamara Pavel (62 ani), a fost internata la Clinica Medicala Nr.3, sectia de
cardiologie, pe data de 03.09.18. La internare prezenta urmatoarele acuze: 1)Vertij; 2) Dispnee la
efort minim, 3) Cefalee în regiunea occipitală 4) Dureri de tip anginos, retrosternale cu o durata de 20 minute
5) Slăbiciune generală 6) Diminuarea capacității de muncă
In urma examenului obiectiv i s-a depistat: Edeme la membrele inferioare, accentuate pe piciorul
sting.Auscultatia inimii: accentuarea zg. II pe aorta. Sensibilitatea la stimuli tactili, durerosi și
termici este diminuata. TA 200/90 mmHg, FCC - 90 b/min.
S-au efectuat urmatoarele investigatii:
Explorari paraclinice
• Electrocardiograma
• ECOcardiograma
Teste de laborator
Hemograma
Lipidograma
Examen de urina
Profil glicemic
S-a stabilit diagnosticul clinic: Angina pectorala stabila. Hipertesiune arteriala esentiala de gradul
II. Diabet zaharat de tip latent. Dislipidemie

Pacienta a administrat:
1. Lercamen 10 mg,

2. Enalapril 0.02 mg

3. Nitroglicerina (NTG) sublingual (comprimate 0,5 mg)

4. Rozuvastatin 10 mg,

In dinamica starea pacientului este cu ameliorare.

1. Se recomanda

 continuarea tratamentului ambulator permanent: cu Lercamen 10 mg, Enalapril 0.02 mg,

Rozuvastatin 10 mg, Nitroglicerina (NTG) sublingual (comprimate 0,5 mg).
 • Evidenta la medic cardiolog
• Respectarea unui tratament regulat
• Respectarea unui regim alimentar. Model:
Dimineata
• 1 cana cereale integrale
• 1 pahar cu lapte sau brinza de vaci
• 1 mar
Prinz
• salata de legume cu o lingura de ulei de masline
• carne de pui fiert
• suc de fructe
• o felie de piine de secara
Cina
• o portie de peste
• o salata cu ulei de masline
• un pahar de chefir