Screeningul de cancer de col uterin

Cancerul de col uterin reprezinta unul dintre cele mai raspandite forme de cancer intalnite

in populatia feminina, aflandu-se pe locul doi dupa cancerul de san ca incidenta (aproximativ

570000 de cazuri in anul 2018) si mortalitate (aprozimativ 311000 de cazuri in anul 2018) si

beneficiaza de unul dintre cele mai eficiente sisteme de screening. Desi majoritatea formelor de

cancer cervical pot fi prevenite, iar in cazul depistarii incipiente au rata mare de vindecare,

aceasta este mai putin probabila atunci cand boala este depistata intr-un stadiu avansat. Infectia

cu Human Papiloma Virus (HPV), transmisibila prin contact sexual, este considerata agentul

cauzator major al cancerului de col uterin, desi in mod singular nu este suficienta pentru

dezvoltarea bolii. Trendurile referitoare la incidenta si mortalitatea cauzate de cancerul de col

uterin sunt descrise in Figura 1.

Figura 1. Incidenta si mortalitatea cancerului de col uterin in tarile dezvoltate si in cele in curs de

dezvoltare.

Termenul de screening defineste totalitatea strategiilor folosite in vederea detectarii

neoplasmelor in stadiu incipient. Asadar, screeningul ar trebui sa permita diagnosticarea unei

boli la un stadiu in care inca exista posibilitatea vindecarii, posibilitate care este considerabil mai

dificila atunci cand boala este diagnosticata o data cu aparitia semnelor si simptomelor.

Campaniile de screening au aparut ca o initiativa a departamentului de sanatate publica, in

speranta de a depista o mare parte din numarul de noi cazuri de cancer inregistrate in fiecare an.

Exista o multitudine de teste non-invazive care pot fi utilizate cu scopul diagnosticarii

neoplasmului de col uterin. Cea mai folosita metoda de screening la nivel international o

reprezinta testul Babes-Papanicolaou, prin citologie conventionala sau in mediu lichid. Prezenta

unor modificari patologice la metoda de screening necesita repetarea testarii precum si a

investigarii ulterioare prin colposcopie, fiind dupa caz urmata sau nu de biopsie cervicala. Astfel,

procedurile de screening sunt facute urmand protocoale care garanteaza calitatea la nivel

national: aceste protocoale sunt supuse schimbarii cu trecerea timpului, avand ca scop reflectarea

noilor realitati sau corectarea oricaror erori existente in sistem. La nivel international, o schita

simplificata a unei posibile rute in screeningul de cancer de col uterin cuprinde urmatoarele

etape: (1) dupa selectarea populatiei target, de exemplu femeile cu varsta cuprinsa intre 25 si 64

de ani (in cazul monitorizarii neoplaziei de cancer de col uterin), o scrisoare de instiintare

cuprinzand data si ora programarii, in functie de capacitatea spitalelor partenere, este livrata

tuturor pacientelor; (2) o metoda de examinare pentru cancerul de col uterin, de exemplu testul

Babes-Papanicolaou, este aplicata si pacienta poate pleca; (3) o data ce rezultatele examinarii

devin disponibile, si este concluzionat ca acestea sunt negative, este considerata obligatorie
instiintarea persoanei, care va fi reprogramata pentru un test ulterior la distanta de cativa ani; in

cazul in care rezultatele examinarii sunt pozitive, pacienta este contactata si informata cu

legatura la necesitatea efectuarii de analize suplimentare: in acest moment, pacienta in cauza este

considerata a fi in “etapa a doua” a procesul de screening; (4) in faza a doua, faza in care se afla

doar o mica parte dintre pacientele investigate (aproximativ 3-5%), o multitudine de teste mai

amanuntie sunt necesare, acestea depinzand de individ, precum si de tipul de cancer, si pot fi:

examen citologic si colposcopie, biopsie cervicala si examinare histopatologica, teste aditionale

precum ecografie, radiografie, tomografie computerizata (CT), rezonanta magnetica nucleara

(RMN), tomografie cu emisie de pozitronica (PET) etc., in cazul in care rezultatele sunt negative,

persoana in cauza este instiintata in vederea repetarii testelor la un anumit interval de timp, in

cazul in care rezultatele sunt pozitive, persoanei in cauza ii va fi propus un plan terapeutic

oncologic si/sau posibilitatea intervenirii chirugicale in vederea stadializarii si tratarii tipului de

cancer; (5) o data cu completarea planului de tratament, urmeaza un protocol de tinere sub

observatie in scopul asigurarii excizarii complete a tumorii precum si a monitorizarii ratei de

dezvoltarea a acesteia in cazul in care nu a existat o indepartare in limite de siguranta oncologica.

Human Papiloma Virus (HPV)

HPV este considerat factorul etiologic principal in dezvoltarea cancerului de col uterin,

acesta fiind transmisibil prin contact sexual, si avand afinitate pentru stratul bazal al epiteliului

cervical si la nivelul mucoaselor membranare. Exista o multitudine de tulpini de HPV cu

oncogenitate variata, unele dintre acestea prezentand oncogenitate redusa, in timp ce altele sunt

considerate inalt oncogene. A fost demonstrat stiintific ca tulpinile HPV 16 si HPV 18 in special,

pot conduce la apartitia nepolasmului de col uterin. Infectia cu HPV conduce la aparitia unor

celule spcifice cunoscute sub denumirea de koilocite, virusul legandu-se de celulele stratului
bazal al epiteliului cervical si maturandu-se concomitent cu diferentierea celulara. O data cu

intensificarea severitatii displaziei celulare, numarul copiilor HPV se diminueaza, acesta neavand

capacitatea de a se multiplica la nivelul celulelor cu diferentiere redusa, dar in acelasi timp se

constata instalarea AND-ului viral la nivelul AND-ului gazdei, astfel declansandu-se

transformarea maligna. Este necesar a fi mentionat faptul ca exista numeroase leziuni celulare

constand in prezenta unor celule scuamoase atipice la nivelul colului uterin evidentiate prin testul

Babes-Papanicolaou, dar care nu conduc la dezvoltarea de neoplasme cervicale. Exista insa

vaccinarea impotriva Human Papiloma Virus (HPV), acesta fiind recomandat fetitelor cu varsta

cuprinsa intre 9 si 11 ani, studiile de specialitate aratand ca inocularea la aceasta varsta are

capacitatea de a proteja impotriva aparitiei leziunilor precanceroase si canceroase la nivelul

colului uterin. Administrarea vaccinului cuprinde trei doze astfel: a doua doza se administreaza

la 2 luni de la prima, iar a treia doza la 6 luni de la prima. Totusi, nivelul optim de anticorpi care

protejeaza impotriva unei eventuale infectii nu este la momentul actual cunoscut, studii

suplimentare fiind necesare in vederea stabilirii acestuia.

Faza intai. Examen citologic si tipajul HPV

Din punct de vedere citologic, sunt disponibile asa-numitele proceduri de “prospective

rescreening” si “retrospectiv rescreening”. Cele mai multe laboratoare (> 85%) folosesc o

metoda de rescreening in sens prospectiv in mai mult de 10% dintre testele Babes-Papanicolaou

interpretate ca fiind negative pentru leziuni intraepiteliale sau maligne. De asemenea,

aproximativ 96% dintre laboratoare folosesc metoda de rescreening in sens retrospectiv cu

privire la testele Babes-Papanicolaou efectutate pe parcursul ultimilor 5 ani. In aproxmativ 71%

dintre laboratoare, doar rezultatele testelor Papanicolaou care care prezinta leziuni intraepiteliale

de grad inalt (HSIL) au solicitat re-evaluare retrospectiva.

Faza a doua. Colposcopie si examinarea histologica

In urma evaluarilor recente a fost confirmat gradul de incredere ridicata acordata biopsiei

realizate prin colposcopie din punct de vedere al sensibilitatii si specificitatii pentru neoplazie

intraepiteliala cervicala severa CIN3+. Astfel, se poate realiza o comparatie a procedurilor

actuale cu biopsiile realizate prin colposopie in anii 1980, acestea din urma excluzand mai mult

de 90% dintre cazurile de CIN3+. Chiuretajul endocervical (ECC) poate fi omis in populatia

feminina cu varsta de pana la 25 de ani, deoarece diagnosticarea realizata prin acest procedeu

este mai putin comuna avand in vedere numarul de cazuri de CIN3+ depistate pana la aceasta

varsta. In cazul intervenirii multiple in vederea prelevarii de biopsii cervicale, pentru a limita

disonfortul creat, a fost considerata utlizarea unui instrument de biopsie bronhoscopica care

prezinta posibilitatea de a preleva biopsii de 2 mm. O tehnica nou folosita este cea a

microendoscopului cu rezolutie inalta (HRME) pentru diagnosticarea displaziei de col uterin ,

acesta reducand limitele existente ale metodelor de screening folosite si avand potentialul de a

participa la prevenirea cancerului cervical in tarile in curs de dezvoltare.

Faza a treia. Tratament si tinere sub observatie.

Leziunile precanceroase are cervixului (CIN) sunt de obicei tratabile prin proceduri de

excizare sau ablatie. Astfel, in Marea Britanie, ghidurile serviciilor nationale de sanatate

referitoare la screeningul cervical sugereaza ca mai mult de 80% dintre tratamente ar trebui sa fie

aplicate in clinici speciale de colposcopie. Metodele de tratament folosite in prezent cuprind

procedura exciziei elctrochirugicala cu ansa (LEEP), ablatia cu laser, si crioterapia. In ultima

perioada, clinicile din mai multe tari au inlocuit crioterapia cu procedura exciziei

elctrochirurgicale cu ansa. Desi crioterapia prezinta efecte adverse precum scurgeri vaginale si
crampe la nivel cervical, acestea sunt de obicei fezabile din punct de vedere al costurilor, sunt

tolerate cu usurinta de paciente, iar riscul de a dezvolta complicatii este considerabil mai scazut.

In concluzie, se anticipeaza ca vaccinarea impotriva HPV scade incidenta cancerului de col

uterin in cele mai multe tari. De asemenea, exista posibilitatea influentarii acestui vaccin asupra

eficacitatii metodelor de screening. Mentinerea testului Babes-Papanicolaou pe viitor ca

procedura principala de screening poate deveni costisitoare. Pe masura ce prevalenta neoplaziei

de col uterin scade, valoarea predictiva pozitiva a citologiei de asemenea scade, in consecinta

multe femei se vor supune unui numar crescut de testari diagnostice inutile. Intrucederea

tipajului HPV ca standard de screening este considerata ca fiind cea mai buna metoda in

inlocuirea testului Papanicolaou, prezentand o sensibilitate si o specificitate mult mai crescute in

detectarea leziunilor cervicale cu grad inalt de malignizare.

 BIBLIOGRAFIE

Bray, F., Ferlay, J., Soerjomataram, I., Siegel, R.L., Torre, L.A., Jemal, A. (2018). Global cancer

statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36

cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin.,68(6):394-424. doi: 10.3322/caac.21492

Castle, P., Feldman, S., & Perkins, R. B. (2018). The Next Generation of Cervical Cancer

Screening: Should Guidelines Focus on Best Practices for the Future or Current

Screening Capacity?. Journal of lower genital tract disease, 22(2), 91-96.

Comparetto, C., & Borruto, F. (2015). Cervical cancer screening: A never-ending developing

program. World journal of clinical cases, 3(7), 614-24

Gelband H, Jha P, Sankaranarayanan R, et al. (2015). Cancer: Disease Control Priorities, Third

Edition (Volume 3). Washington (DC): The International Bank for Reconstruction and

Development / The World Bank; 2015. Retrieved from:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK343628/doi: 10.1596/978-1-4648-0349-9

Peirson, L., Fitzpatrick-Lewis, D., Ciliska, D., & Warren, R. (2013). Screening for cervical

cancer: a systematic review and meta-analysis. Systematic reviews, 2, 35.

doi:10.1186/2046-4053-2-35

Wentzensen, N., & Arbyn, M. (2017). HPV-based cervical cancer screening- facts, fiction, and

misperceptions. Preventive medicine, 98, 33-35