UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI

FARMACIE CRAIOVA

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

Evaluarea complexă a fătului la 11- 14 săptămani – eficienţa în

screening – ul anomaliilor cromozomiale

Conducător ştiinţific,
Prof. Univ. Dr. Cernea Nicolae

Doctorand,
Căpitănescu Răzvan Grigoraş

2013, Craiova
 CUPRINS

Stadiul cunoaşterii

Introducere .......................................................................................................................................... 9

Capitolul I Anomalii cromozomiale ................................................................................................ 12

Markeri ecografici de trimestrul I ...................................................................................................... 13

Markeri ecografici de trimestrul II..................................................................................................... 17

Etapele diagnosticului prenatal .......................................................................................................... 27

Capitolul II Screeningul ecografic din primul trimestru pentru anomalii fetale ............................. 28

Argumente pro screening de prim trimestru ...................................................................................... 30

Elemente ale screeningului fetal de prim trimestru ........................................................................... 31

Asigurarea calităţii ecografiei de prim trimestru ............................................................................... 45

Screeningul sarcinilor multiple pentru sindromul Down ................................................................... 49

Screeningul de prim trimestru pentru anomaliile fetale altele decât defectele cromozomiale .......... 52

Capitolul III Manevre invazive de screening .................................................................................. 57

Biopsia de vilozităţi coriale ............................................................................................................... 58

Amniocenteza .................................................................................................................................... 62

2
CONTRIBUŢII PERSONALE

Obiectivele tezei doctorale ................................................................................................................. 68

Materiale şi metodă ........................................................................................................................... 69

Rezultate .......................................................................................................................................... 104

Discuţii ............................................................................................................................................. 133

Concluzii ......................................................................................................................................... 135

Bibliografie ...................................................................................................................................... 137

3
 Introducere

Ecografia a devenit parte integrantă a unei subspecialităţi noi, sau cel puţin recent
pătrunsă la noi în ţară, (dar recunoscută în S.U.A. încă din anii 1950–1970), medicina
materno–fetală. Aceasta aduce o nouă abordare, prin implicarea mai multor domenii:
genetică, teratologie, imagistică, diagnostic obstetrical, fiziologie materno–fetală,
endocrinologie, ca şi relaţiile între patologia medicală maternă şi cea fetală. Scopul acestei
ştiinţe constă în abordarea de o manieră integrată a mamei şi a pacientului intauterin, precum
şi adoptarea unei conduite dominată de filozofia interesului fetal – în conceptul medicinii
materno–fetale, fătul fiind un pacient egal ca importanţă cu mama.

Ca tehnică lipsită de nocivitate prin ea însăşi, însă, ecografia obstetricală a generat şi

generează comportamente medicale şi medico–financiare abuzive, alimentate şi de
dezvoltările anxioase specifice societăţilor contemporane. Tot Roy Filly afirma în acest sens
că: „diagnosticul ultrasonic este utilizat de mulţi şi înţeles de prea puţini”. Pe de altă parte,
diagnosticul ecografic are propriile lui capcane, şi trebuie bine subliniat faptul că, deşi uneori
diagnosticul pare cert, este necesară o permanentă doză de neîncredere din partea
ecografistului, care trebuie să-şi rezerve dreptul la o reexaminare înainte de a afirma un
diagnostic, mai ales când este vorba de unul de gravitate. "Niciodată realitatea de pe ecran nu
reprezintă realitatea obiectului studiat” – acesta trebuie să fie gândul ascuns al oricărui
ecografist, mai ales a aceluia care este şi obstetrician (medic clinician, dar şi exploraţionist),
şi care-şi priveşte această profesie duală cu responsabilitate şi maturitate.

Ecografia obstetricală de trimestrul I poate încadra relativ brusc o pacientă în grupul

de risc, chiar atunci când ea era considerată „fără risc”, sau poate cuantifica mai exact acest
risc, atunci când el este deja cunoscut, îmbunătăţind astfel managementul naşterii, în cazuri
selecţionate.

Nevoia de a înţelege în această zonă fascinantă care este ecografia obstetricală, de a

structura cele înţelese, şi apoi dorinţa de a oferi aceste lucruri, m-au împins către realizarea
acestei lucrări.

4
 Stadiul cunoaşterii

Capitolul I- Anomalii cromozomiale - descrie principali markeri ultrasonografici

folosiţi în diagnosticul anomaliilor cromozomiale în primul şi al 2-lea trimestru de sarcină,
precum şi frecvenţa modificărilor acestora în diferitele sindroame cromozomiale, conform
studiilor din literatura de specialitate.

Capitolul II- Screeningul ecografic din primul trimestru pentru anomalii

fetale- în acest capitol este descris protocolul screening-ului sonografic în primul trimestru
pentru detectarea anomaliilor cromozomiale. Sunt aduse argumente în favoarea acestui tip de
screening şi sunt descrise tehnicile de măsurare a markerilor folosiţi, prin prezentarea
secţiunilor standard ce trebuie obţinute pentru o evaluare corectă a acestor markeri. Sunt
descrişi atât markerii clasici deja folosiţi în protocoalele de screening, cât şi cei care se află în
curs de evaluare.

Capitolul III- Manevrele invazive de diagnostic: biopsia de vilozităţi

chorionice şi amniocenteza – capitolul conţine descrierea pe scurt a celor două
manevre împreună cu tehnica standard de efectuare, indicaţiile, contraindicaţiile şi riscurile
derivate din practicarea lor. Un element important descris în acest capitol este reprezentat de
consilierea premergătoare screening-ului.

Partea specială

Obiectivele tezei doctorale - La nivel internaţional în ultimii ani s-au desfăşurat

numeroase studii privind dezvoltarea de opţiuni de testare pentru a evalua riscul unei gravide
de a avea un copil cu anomalii cromozomiale. Decizia de screening este însă una personală,
care poate fi influenţată de prezenţa sau absenţa unui istoric familial de aneuploidie sau de
boli genetice, de antecedentele obstetricale sau medicale ale gravidei, de credinţa şi atitudinea
acesteia faţă de întreruperea sarcinii, de educaţie, convingeri religioase şi preocupări
economice.
Preocuparea specialiştilor este aceea de a aduce noi strategii de screening ce au ca

5
scop principal scăderea numărului de naşteri de copii cu anomalii cromozomiale.
În ţara noastră sunt foarte puţine studii ce abordează metodele de screening prenatal
privind anomaliile cromozomiale fetale, cercetarea propunându-şi realizarea unui studiu
modal – genetic, imagistic şi biochimic ce permite evaluarea performanţei metodei de
screening privind diagnosticul prenatal al anomaliilor cromozomiale numerice.
Obiectivul studiului a fost acela de a evalua performanţa metodei de screening, a
indicaţiilor pentru care s-a practicat amniocenteză sau CVS urmate de efectuarea testelor
genetice in vederea diagnosticării anomaliilor cromozomiale numerice fetale.
Un alt aspect important urmărit pe parcursul studiului a fost determinarea gradului de
asociere dintre aspectele ecografice şi anomaliile cromozomiale numerice fetale, pentru a
estima gradul de risc a markerilor individuali folosind analiza probabilităţii de estimare.

Material şi metodă – Tema cercetată în cadrul acestei lucrări doctorale a fost coordonată
de domnul Prof. Univ. Dr. Nicolae Cernea şi a fost inclusă în cadrul grantului “MARKERI
DE SCREENING ŞI CRITERII DE MANAGEMENT PRECOCE ÎN
CROMOZOMOPATIILE FETALE (SONOSEROSCREEN)” PC 41-041 derulat în
cadrul Clinicii de Obstetrică şi Ginecologie I a Spitalului Clinic Judeţean de Urgenţă Craiova
Studiul a avut drept principal obiectiv aprecierea eficientei ecografiei de trimestrul I
in depistarea precoce a anomaliilor cromozomiale precum si limitarea manevrelor invazive
(CVS, amniocenteză) efectuate în scop genetic şi s-a desfăşurat în perioada ianuarie 2008 –
septembrie 2011 în cadrul Clinicii de Obstetrică şi Ginecologie I din cadrul Spitalului Clinic
judeţean de Urgenţă Craiova, Clinica de Obstetrică şi Ginecologie I a Spitalului Municipal
Filantropia Craiova.
Acest studiu prospectiv a inclus toate pacientele care s-au prezentat la screening-ul de
prim trimestru în scopul evaluării riscului de anomalii cromozomiale asociat fiecărei sarcini.
Un protocol de evaluare detaliat anatomic a fost aplicat acestor sarcini. Este demonstrat faptul
că studiul anatomic fetal optimizează rezultatul screening-ului cromozomial – ceea ce
înseamnă creşterea valorii predictive, împreună cu reducerea rezultatelor fals-pozitiv.
În cadrul acestui studiu s-a urmarit aprecierea eficientei testului de screening la 11-
13+6saptamani, evaluarea eficientei markerilor ecografici si biochimici, beneficiul detectarii
anomaliilor majore in cadrul ecografiei de prim trimestru, evaluarea ratei amniocentezelor,
evaluarea rezultatelor genetice.

6
Protocol de screening prenatal de prim trimestru
Cercetarea a fost desfăşurată pe parcursul a 3 ani (Ianuarie 2008 – Septembrie 2011)
în cadrul unui studiu prospectiv morfologic şi genetic al gravidelor de prim trimestru urmărite
în 2 clinici universitare ale UMF Craiova
Criteriile principale de eligibilitate pentru includerea în acest studiu:

La cerere

Copil cu cromozomopatie în antecedente

Malformaţie evidentă ecografic

Vârsta peste 37 de ani

Cromozomopatii în familie

Fig. 2 Protocol de urmărire al gravidelor incluse în studiu

Dintre antecedente materne, au fost notate cele personale generale (cardiace, renale,
hematologice, boli de colagen, patologie endocrină, patologie pulmonară, etc.) unde nu am
remarcat influenţe semnificative în ceea ce priveşte incidenţa anomaliilor cromozomiale. De
asemenea gravidele au fost chestionate asupra antecedentele personale obstetricale (număr de
naşteri, avorturi, cauzele avortului – spontan/provocat, sarcini extrauterine,
sterilitate/infertilitate).

7
 EVALUAREA MARKERILOR SONICI DE CROMOZOMOPATII LA
ECOGRAFIA DE 11-13+6 SĂPTĂMÂNI

Ca metodă de abordare, evaluarea s-a făcut atât prin ecografie transabdominală cât şi
prin ecografie tranvaginală.
Pentru culegerea datelor ultrasonografice am utilizat ecograful Voluson 730 Pro şi
Expert, GE Medical Systems Kretztechnik, OHG4871 ZIPF Austria, cu sondă convenţională
trans-abdominală de 3,5 MHz şi endovaginală de 7,5 MHz. De asemenea s-a utilizat si
maşina ecografică Voluson E8 GE Expert. Am folosit de asemenea şi explorare 3D/4D cu
velocimetrie Doppler-color.
Beneficiile examinării ecografice la 11-13 SA includ, datarea corectă a sarcinii,
diagnosticul eşecului de prim trimestru, evaluarea riscului de sindrom Down şi a prezenţei
altor anomalii cromozomiale precum şi a anumitor anomalii congenitale majore, posibilitatea
diagnosticului de sarcină multiplă cu precizarea corectă a corionicităţii şi amnionicităţii.
Avantajele majore ale acestei ecografii sunt reprezentate de precocitatea diagnosticului şi
posibilitatea de estimare a prognosticului materno-fetal încă din primul trimestru de sarcină
(recent, s-a demonstrat că anumiţi parametrii din ecografia de 11-13 SA pot fi utilizaţi pentru
a selecta pacientele cu risc crescut de a dezvolta preeclampsie în trim. III de sarcină) .

Toate pacientele poartă un risc de a avea un făt cu anomalie cromozomială

• Riscul a priori depinde de vârsta maternă

• Ulterior, acesta este modificat de parametrii ecografici şi de valorile analizelor din

sânge, între 11 şi 13 SA, şi de aici rezultă un risc individual pentru o anumită pacientă
însărcinată

• Riscul de trisomie 21 (Sindrom Down ) creşte cu vârsta maternă şi scade cu creşterea

vârstei gestaţionale , deoarece 30 % din feţii afectaţi decedează in utero, între 12 SA
şi 40 SA

• Riscul de T 21 creşte cu vârsta mamei, dar deoarece loturile sunt inegale (există mult
mai multe paciente însărcinate tinere), majoritatea feţilor cu T21 provin din mame sub
35 de ani

8
 Fig. 3 Evoluţia riscului de T21 în raport cu vârsta maternă

Rezultate- În perioada 01.01.2008-01.09.2011 testul combinat a fost efectuat la 2214

paciente. Criteriile de includere în screening au fost:

Vârsta peste 37 de ani- 320 de cazuri

Copil cu cromozomopatie în antecedente- 37 de cazuri

Cromozomopatii în familie- 27 de cazuri

La cerere- 1787 cazuri

Malformaţii evidente ecografic- 43 de cazuri

PROTOCOL DE SCREENING PRENATAL DETALIAT DE PRIM TRIMESTRU

Protocolul de screening combinat (profilul biochimic şi evaluarea ultrasonografică l1-

13+6 săptămâni) de prim trimestru a fost aplicat în 2214 cazuri. Pentru efectuarea screening-
ului prenatal am utilizat un cut-off de risc de 1/250, ceea ce a delimitat un grup de 137 sarcini
(6.18% din întreaga populaţie studiată) care prezentau risc ridicat de anomalie cromozomială,
iar restul de 2077 paciente (93.82%) nu au prezentat risc la screening-ul prenatal.

9
 Număr de teste pozitive şi negative în cadrul
screeningului
Risc crescut, 137
(6,18%)

Risc normal,
2077 (93,82%)

Graficul 1. Incidenţa testelor pozitive în cazul screening-ului

În cadrul acestui studiu am căutat să investigăm prospectiv aplicabilitatea noilor

markeri ecografici în cadrul protocolului de screening de prim trimestru al anomaliilor
cromozomiale (dublu test). Validarea acestor noi markeri ar oferi posibilitatea detecţiei
unui procent semnificativ de anomalii fetale, ceea ce ar putea conduce la detecţia non-
invazivă şi precoce a unui număr superior de cromozomopatii.
Un alt avantaj ar fi acela că investigarea morfologică fetală cu confirmarea
normalităţii structurilor vizualizabile la 11 – 13+6 săptămâni gestaţionale ar conduce la
reîncadrarea unor sarcini cu risc genetic intermediar sau crescut în grupa cu risc
cromozomial redus.
Softurile recente de calculare a riscului genetici au în considerare numeroşi parametri
de morfologie fetală precoce (The First Trimester Screening Program, Fetal Medicine
Foundation şi Astraia).

10
SCREENING COMBINAT DE PRIM TRIMESTRU
n=2214 paciente

EVALUARE ECOGRAFICĂ EVALUARE BIOCHIMICĂ

- Biometrie SERICĂ
- Markeri genetici PAPP-A
- Ecografie detaliată a β-hCG liber
anomaliilor

RISC CRESCUT RISC NORMAL

N= 137 (6,18%) N=2077 (93.82%)

Urmărire CVS, n=33 Amniocenteză, n=13 c

sarcină non- Amniocenteză, (cariotip normal) a
invaziv, n=10 n=94 z

s
i
n
d
TESTARE GENETICĂ: QF-PCR,
r
MLPA, CARIOTIP
o
m

D
ANOMALII, N=21–
TERMINAREA o
SARCINI w
n

NAŞTERE

11
 Vârsta gestaţională s-a bazat pe data ultimei menstruaţii respectiv pe măsurarea CRL.
În cazul femeilor care nu au ştiut exact data ultimei menstruaţii, determinarea vârstei
gestaţionale s-a bazat doar pe parametrii ecografici.
LA pacientele a căror sarcină a fost obţinută prin FIV, determinarea vârstei
gestaţionale s-a calculat în funcţie de data embriotransferului.

Repartiţia pacientelor în funcţie de vârsta

gestaţională

13 SA 386

12 SA 1068

11 SA 718

10 SA 42

0 200 400 600 800 1000 1200

Graficul 3. Repartiţia pacientelor în funcţie de vârsta gestaţională la care s-a efectuat

screening-ul

Sarcina a fost obţinută prin FIV la un număr de 24 gravide (1,08 %), celelalte 2190
(98,92%) obţinând sarcina spontan.
Sarcina gemelară a fost întâlnită în 22 cazuri (0,99%), din acestea 2 fiind
monocoriale, monoamniotice, 4 monocoriale, biamniotice şi 16 bicoriale, biamniotice.
Din totalul de 2214 gravide 453 au fost fumătoare, iar 1761 nefumătoare. De diabet
zaharat insulinodependent sufereau 8 paciente, iar 2 paciente au fost sub tratament cu
anticonvulsivante. Măsurarea edemului nucal, osului nazal, fluxului la nivelul valvei
tricuspide şi ductului venos, unghiului FMF şi frecvenţei cardiace s-a efectuat între 11 SA şi
respectiv 13+6 săptămâni.

12
 Majoritatea gravidelor cu risc pozitiv s-au încadrat în grupa de vârstă cuprinsă între
35 şi 40 de ani (72 paciente), urmată de grupa de vârstă 30-35 de ani ( 21 paciente). În grupa
de vârstă peste 40 de ani testul a fost pozitiv la 19 paciente, în grupa de vârstă 25-30 de ani
testul fiind pozitiv la 15 paciente, restul de 10 paciente fiind din grupa de vârstă 20-25 ani.

Distribuţia riscului pozitiv pe grupe de vârstă

10, 7%
19, 14%
15, 11%
20-25 ani
25-30 ani
30-35 ani
21, 15% 35-40 ani
˃ 40 ani

72, 53%

Graficul 4. Distribuţia riscului pe grupe de vârstă

Din cele 137 de cazuri cu teste pozitive, 4 paciente au obţinut sarcina prin FIV, iar la
restul de 133 de gravide sarcina a fost obţinută spontan.
Sarcina gemelară a fost întâlnită în 4 cazuri din cele 137 cu risc pozitiv, una fiind
monocorială, monoamniotică, 2 bicoriale, biamniotice şi 1 monocorială, biamniotică.
Fumătoare cu teste pozitive au fost 47 de gravide, restul de 90 de paciente fiind
nefumătoare.
Diabetul zaharat insulino-dependent a fost prezent la 3 paciente cu teste pozitive.
Dintre cele 137 de cazuri cu teste pozitive, malformaţii vizibile ecografic au avut 11
paciente ( 3 cazuri- malformaţii cardiace, 4 cazuri- higroma chistică, 2 cazuri- făt
plurimalformat, 1 caz – hernie de diafragm, 1 caz- hidrocefalie)

13
Nr. Anomalii
Crt. cromozomiale
detectate prin Markeri morfo-funcţionali Rezultate
metode moleculare anormali biochimice serice
şi cariotipare clasică

1 Trisomie 21 NB absent PAPP-A 0.62

Corr.MoM
hCG 1.87
Corr.MoM
2 Trisomie 21 NT 3.4 mm PAPP-A 0.71
Exomfalos Corr.MoM
hCG 1.8
Corr.MoM
3 Trisomie 21 NT 3.7 mm, PAPP-A 0.52
FMF mărit, Corr.MoM
Pielectazii renale, hCG 3.41

Intestin hiperecogenic. Corr.MoM

4 Trisomie 21 NT 3.7, PAPP-A 1.31

NB absent, Corr.MoM
Undă “a” inversată la hCG 2.65
nivelul DV. Corr.MoM
5 Trisomie 21 NT 4.1, PAPP-A 0.74
Defect septal atrio- Corr.MoM
ventricular, hCG 2.38
Regurgitare tricuspidiană Corr.MoM
(TR).
6 Trisomie 21 NT 3.9 mm, PAPP-A 1.51
NB absent, Corr.MoM
Regurgitare tricuspidiană, hCG 5.13

Undă “a” inversată la Corr.MoM

14
 nivelul DV,
Unghi FMF mărit,
Exomfalos care conţine
ficatul,
Arteră ombilicală unică
(SUA).

7 Trisomie 21 NT 4.2 mm, PAPP-A 0.83

NB absent, Corr.MoM
Regurgitare tricuspidiană, hCG 4.24

Undă “a” inversată la Corr.MoM

nivelul DV,
Megacistis,
Defect septal atrio-
ventricular.

8 Trisomie 21 ON absent PAPP-A 0.72

Corr. MoM
hCG 1.97
Corr. MoM
9 Trisomie 21 NT- 3.7 mm PAPP-A 0,82
ON absent Corr. MoM
FMF mărit hCG 1.94
Corr. MoM
10 Trisomie 21 NT 4.1 mm PAPP-A 0.52
ON absent Corr. MoM
hCG 3.2
Corr. MoM
11 Trisomie 21 ON absent PAPP-A 1.2
Regurgitare tricuspidiană Corr. MoM
hCG 2.83
Corr. MoM
12 Trisomie 21 ON absent PAPP-A 0.84

15
 Unda a inversată la nivelul Corr MoM
DV hCG 2.42
FMF mărit Corr. MoM
13 Trisomie 21 NT 4.1 mm PAPP-A 1.71
Intestin hiperecogen Corr. MoM
hCG- 3.8
Corr MoM
14 Trisomie 21 NT- 3.9 mm PAPP-A 0.73
ON absent Corr. MoM
Unda a inversată la nivelul hCG 4.1
DV Corr. MoM
15 Trisomie 18 NT 3.4, PAPP-A 0.34
Unghi FMF mărit, Corr.MoM
Multiple chisturi de plexuri hCG 0.93
choroide localizate Corr.MoM
bilateral, Hernie
diarfagmatică,
Arteră ombilicală unică,
Leziune unilaterală a
antebraţului (hipoplazie
radius),
Mâini fixe în poziţie de
flexie.

16 Trisomie 18 NT 3.5, PAPP-A 0.68

NB absent, Corr.MoM
Exomfalos care conţine hCG 0.56
ficatul Corr.MoM
17 Trisomie 18 NT 4.2 PAPP-A 0.76
DV cu unda a inversata Corr MoM
Regurgitare tricusoidiana hCG 0.72
FMF crescut Corr MoM

16
 Defect septal Atrio
ventricular
Pozitie vicioasa a mainilor
(contractura)
Restrictie precoce de
crestere
Rinichi in potcoava
18 Trisomie 13 Laparoschizis, PAPP-A 0.32
Holoprozencefalie, Corr.MoM
Restricţie de creştere hCG 0.92
precoce, Corr.MoM

Inimă anormală,
Frecvenţă cardiac scăzută.

19 Monosomie X Edem sever al capului, PAPP-A 0.41

gâtului, toracelui şi Corr.MoM
abdomenului; hCG 1.38
Omfalocel, Corr.MoM
Chist de cordon ombilical,
Ventricul stâng micşorat,
Arc aortic hipoplazic.
20 Deleţia cromozom 10 TN 3.7 PAPP-A 0.62
brat scurt Agenezie de duct venos Corr MoM
Trim II: profil facial hCG 1.2
anormal, femur scurt, Corr MoM
humerus scurt, pozitie
vicioasa a mainilor
21 Triploidie TN 3.8 PAPP-A 0.66
Trunchi arterial comun Corr MoM
Hidrocefalie hCG 2.4
Corr MoM
Tabel nr V. Caracteristici ecografice şi biochimice ale sarcinilor cu feţi cu anomalii
cromozomiale

17
Repartiţia markerilor ecografici în cazul testului combinat cu risc crescut

TN

˂ 3 mm
42 95
˃ 3 mm

0 50 100 150

Graficul nr 5. Translucenţa nucală

ON

88
Absent

49 Prezent

0 20 40 60 80 100

Graficul nr 6. Osul nazal

18
 FMF

100%
90%
80% 72
70% peste percentila 95
60% sub percentila 95
50%
40%
30% 65
20%
10%
0%

Graficul nr 7. Unghiul fronto maxilo facial

DV

73
unda a inversată
normal
64

55 60 65 70 75

Graficul nr 8. Ductul venos

19
 Regurgitare tricuspidiană

100%
76
80% absentă
60% prezentă

40%
61
20%

0%

Graficul nr 9. Regurgitare tricuspidiană

După consilierea genetică şi-au dat consimţământul pentru efectuarea de investigaţii

genetice invazive, 68,61% paciente.
Din cele 137 de cazuri cu teste pozitive, amniocenteza s-a efectuat la 94 de cazuri,
biopsie de vilozităţi coriale, la 33 de cazuri, depistându-se 21 anomalii cromozomiale.
Cele 10 paciente care au refuzat efectuarea amniocentezei sau CVS, au fost
contactate telefonic după data probabilă a naşterii şi 9 au confirmat naşterea unor copii cu
fenotip normal, într-un caz s-a născut un copil cu fenotip de Down confirmat prin cariotip.
Pe lângă cele 94 de gravide cu test pozitiv la care s-au efectuat investigaţii genetice
invazive, amniocenteza s-a mai efectuat la cerere la 13 paciente cu test negativ, acestea având
cariotip normal.
La pacientele cu testul combinat pozitiv, riscul de anomalii cromozomiale a fost
semnificativ statistic.
Repartiţia pe grupe de vârstă a celor 22 de gravide care au fost confirmate prin
amniocenteză, respectiv telefonic: 9 aveau vârsta peste 40 de ani, 2 gravide de 39 de ani, 2
gravide de 38 de ani, 1 gravidă 37 de ani, 4 gravide aveau vârsta de 35 ani, 2 gravide aveau
23 de ani iar 2 gravide aveau vârsta sub 20 de ani.
Indicaţiile majore pentru efectuarea screening-ului au fost vârsta maternă avansată,
markerii ecografici anormali la screening-ul de prim trimestru, respectiv depistarea
ecografică a unor anomalii.

20
 Concluzii - În ciuda decadelor dedicate cercetării în domeniul screening-ului
prenatal, strategiile cu privire la cea mai bună metodă de detecţie a anomaliilor prenatale sunt
într-o constantă îmbunătăţire.

În urma implementării protocolului de screening detaliat de prim trimestru – care a

inclus testare biochimică (β-hCG liber şi PAPP-A), evaluare detaliată a markerilor
ultrasonografici funcţionali precum şi cei morfologici fetali – s-a putut evidenţia un procent
mai mare al detecţiei anomaliilor fetale. Asocierea markerilor morfologici a determinat o
evaluare mult mai precisă cu procente de detecţie a anomaliilor fetale doar uşor mai scăzute
decât cele ale CVS, dovedindu-se astfel markeri inestimabili în cadrul diagnosticului prenatal
de prim trimestru. Tinând cont de cele prezentate în cadrul tezei, s-a evidenţiat necesitatea
includerii markerilor anatomici morfologici fetali în screening-ul de prim trimestru.

Rata pozitivă de screening este direct legată de numărul de teste invazive și, astfel,
este important să fie menţinută cât mai jos posibil, pentru a evita pierderile inutile fetale. Este
evident, că diferite strategii noi de screening sunt promițătoare în ceea ce privește reducerea
ratei de screening pozitiv. Este într-adevăr relevantă investigarea și îmbunătățirea metodelor
de screening folosind diferite strategii, având în vedere că centrele de medicină fetală din
întreaga lume diferă în modul în care serviciul este configurat și în ceea ce priveşte resursele
disponibile. Pe măsură ce screening-ul pentru trisomia 21 devine tot mai frecvent, de
asemenea, în țările mai puțin dezvoltate, cu un număr limitat de ecografişti și posibile
provocări logistice în colectarea probelor de sânge, este relevantă necesitatea optimizării și
dezvoltării a diferite programe de screening potenţiale, în scopul de a utiliza optim resursele
existente.

S-ar putea argumenta că screening-ul pentru T18 și T13 în primul trimestru nu este
necesar, deoarece majoritatea fetușilor vor muri, fie in utero sau să fie detectţi în cazul
efectuării unei ecografii în trimestrul II. Ratele de detecţie pentru T18 și T13 la ecografia în
al doilea trimestru au fost raportate 80-86% pentru T18 și 90-100% pentru T13. Cu toate
acestea, nici un algoritm pentru screening-ul ecografic în al doilea trimestru nu este disponibil
și rata pozitivă de screening nu este cunoscută. Rata generală a screeningului pozitiv crește
doar ușor (0,1%), atunci când algoritmul de screening pentru T18 și T13 este inclus
screeningul de trimestru I pentru T21, şi este considerat acceptabil pentru a include
screening-ul pentru T18 și T13 în programul de screening. Cele mai multe femei preferă ca

21
screeningul să fie efectuat mai devreme în timpul sarcinii și fătul să fie diagnosticat cu T18
sau T13, astfel părinții pot opta pentru o întrerupere sigură a sarcinii în primul trimestru.

În ultimii 30-40 de ani screeningul pentru anomalii cromozomiale s-a schimbat de la

utilizarea vârstei mamei ca singură variabilă de screening la utilizarea mai multor markeri și
algoritmi de risc complicaţi, care pot oferi evaluări specifice de risc individuale, în primele 3
luni de sarcină. A devenit o ofertă disponibilă în multe țări și un avantaj major pentru multe
femei gravide si fetuşi lor deoarece screeningul reduce numărul de pierderi fetale datorate
procedurilor invazive inutile. În viitor, ar putea deveni mai frecvent, de asemenea,
screeningul pentru alte complicaţii în timpul sarcinii, cum ar fi preeclampsia şi naşterea
prematură prin conceptul dezvoltat la screeningul pentru anomalii cromozomiale. Totuși
trebuie subliniat că, de asemenea, în viitor, screening-ul pentru complicaţiile sarcinii, cât și
pentru anomaliile cromozomiale ar trebui să se bazeze întotdeauna pe o alegere în cunoștință
de cauză în care femeile pe baza cunoștințelor și a valorilor să ia decizii individualizate și să
fie libere să accepte sau să refuze screeningul în sarcină.

Bibliografie selectivă –

1. Wladimiroff JW, Sachs ES, Reuss A. Prenatal diagnosis of chromosome abnormalities in the
presence of fetal structural defects. Am J Med Genet 1988; 29:289
2. Rochon M, Eddleman K. Controversial ultrasound findings. Obstet Gynecol N Am 2004; 31,
1:61-99
3. Malone FD, D’Alton ME. First trimester sonographic screening for Down syndrome. Obstet
Gynecol 2003; 102:1066
4. Wald NJ, Rodeck C, Hackshaw AK, Rudnicka A. SURUSS in perspective. BJOG 2004;
111:521
5. Cuckle H. Time for total shift to first trimester screening for Down syndrome. Lancet 2001;
358:1658
6. Brigatti KW, Malone FD. First trimester screening for aneuploidy. Obst Gynecol Clinics
North Am 2004; 31(1):1
7. Nicolaides KH, Brizot ML, Snijders RJ. Fetal nuchal translucency: ultrasound screening for
fetal trisomy in the first trimester of pregnancy. Br J Obstet Gynecol 1994; 101:782
8. Snijders RJ, Noble P, Souka A, Nicolaides KH. UK multicenter project on assessement of
risk of trisomy 21 by maternal age and fetal lucency thickness at 10 – 14 weeks of gestation. Lancet
1998; 352:343
9. Stewart TL, Malone FD. First trimester screening for aneuploidy: nuchal translucency
thickness sonography. Semin Perinatol 1999; 23:369
10. Whitlow BJ, Economides DL. The optimal gestational age to examine fetal anatomy and
measure nuchal translucency in the first trimester. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 11:258

22
11. Cicero S, Curcio P et al. Absence of nasal bone in fetuses with trisomy 21 at 11-14 weeks of
gestation: an observational study. Lancet 2001; 358:1665
12. Cicero S., Rembouskos G, Vandecruys H. Likelihood ratio for trisomy 21in fetuses with
absent nasal bone at the 11-14 – week scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:218
13. Odibo AO, Sehdev HM, Dunn L et al. The association between fetal nasal bone hypoplasia
and aneuploidy. Obstet Gynecol 2004; 104:1229
14. Malone FD, Ball RH, Nyberg DA et al. First trimester nasal bone evaluation for aneuploidy in
the general population. Obstet Gynecol 2004; 104:1222
15. Kanellopoulos V, Katsetos C, Economides DL. Examination of fetal nasal bone and
repeatability of measurement in early pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecol 2003; 22:131
16. Matias A, Gomez C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for chromosomal
abnormalities at 10 – 14 weeks:the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol
1998; 12:380
17. Murta CG, Moron AF, Avila MA, Weiner CP. Application of ductus venosus Doppler
velocimetry for the detection of fetal aneuploidy in the first trimester of pregnancy. Fetal Diagn Ther
2002; 17:308
18. Hecher K. Assessement of ductus venosus flow during the first and early second trimester:
what can we expect? Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:285
19. Huggon IC, DeFigueiredo DB, Allan LD. Tricuspid regurgitation in the diagnosis of
chromosomial anomalies in the fetus at 11-14 weeks of gestation. Heart 2003; 89:1071-3
20. Falcon O, Faiola S, Huggon I, Allan L, Nicolaides KH. Fetal tricuspid regurgitation at the
11+0 to 13+6 week scan: association with chromosomal defects and reproductibility of the method.
Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 27:609-12
21. ACOG Committee Opinion 296. First trimester screening for fetal aneuploidy. Obstet
Gynecol 2004, 104:215
22. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists.
Guidelines for perinatal care , 5th ed, 2002; p 96
23. Platt LD, Greene N et al. Sequential pathways of testing after first trimester screening for
trisomy 21. Obstet Gynecol 2004; 104:661
24. Snijders RJ, Sherrod C, Nicolaides KH et al. Fetal growth retardation : associated
malformations and chromosomal abnormalities. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:547
25. Schemmer G, Wapner RJ. First trimester growth patterns of aneuploid fetuses. Prenat Diagn
1997; 17:155

23