CUPRINS

Scopul lucrării................................................................................................................................................ 2
Cap.I Noțiuni de embriologie ........................................................................................................................ 3
I.1. Dezvoltarea embriologică a tubului digestiv primitiv ........................................................................ 3
I.2. Dezvoltarea embriologică a ficatului .................................................................................................. 7
I.3. Dezvoltarea embriologică a sistemului port ..................................................................................... 10
I.4. Dezvoltarea embriologica a trunchiului celiac .................................................................................. 16
I.5. Modificări ale sistemului circulator la naștere.................................................................................. 16
I.6. Anomalii congenitale ale ficatului, venei porte și arterei hepatice .................................................. 17
Cap.II Noțiuni de anatomie ......................................................................................................................... 19
II.1 Anatomia ficatului ............................................................................................................................. 19
II.2. Anatomia trunchiului celiac ............................................................................................................. 30
II.3. Anatomia venei porte ...................................................................................................................... 34
Cap. III Variante anatomice, clasificări ale trunchiului celiac și venei porte ............................................... 42
III.1. Variante anatomice ale trunchiului celiac și arterei hepatice comune .......................................... 42
III.2. Variante anatomice ale venei porte ............................................................................................... 44
Cap.I Definiția studiului ............................................................................................................................... 46
Cap. II Materiale și metode ......................................................................................................................... 47
II. 1. Tomografia computerizată (CT) ...................................................................................................... 47
II. 2. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM) ................................................................................... 55
II. 3. Utilizarea CT-ului și IRM-ului în patologia hepatică ........................................................................ 57
Cap. III Rezultate și discuții ......................................................................................................................... 59
Cap. IV Concluzii .......................................................................................................................................... 79
BIBLIOGRAFIE .............................................................................................................................................. 80

1
 Scopul lucrării

Partea generală a lucrării de față are ca scop cunoașterea dezvoltării embriologice a ficatului,
venei porte și trunchiului celiac, a anatomiei descriptive, aspectelor esențiale legate de fiziologia
hepatică, dar și evidențierea unor variații anatomice ale pediculului aferent vascular (vena portă
și trunchiul celiac, respectiv artera hepatică).

Partea specială a lucrării urmarește evidențierea variațiilor anatomo-imagistice interindividuale

ale venei porte și trunchiului celiac pornind de la cunoașterea temeinică a anatomiei acestor
structuri. În acest sens, s-au folosit metode imagistice: examinarea CT și IRM.

Cunoașterea aprofundată a anatomiei normale dar și variațiile anatomo-imagistice ale distribuției

venei porte și trunchiului celiac are implicații critice în chirurgia hepatică, transplantologie,
oncologie, gastroenterologie.

Consider că această lucrare își atinge scopul de a aprofunda noțiunile mai sus menționate și,
totodata de a aduce un beneficiu radiologiei intervenționale, gastroeneterologiei și chirurgiei
hepatice.

2
 Cap.I Noțiuni de embriologie

I.1. Dezvoltarea embriologică a tubului digestiv primitiv

Dezvoltarea embriologică a intestinului primitiv(Fig.1, 2) se realizează ca urmare a plierii
cefalo-caudale și laterale embrionare, astfel o porțiune din cavitatea vitelină este încorporată în
corpul embrionar și duce la apariția intestinului primitiv.[35]

Fig.1 Cudarea cefalo-caudală a embrionului, secțiuni transversale la embrioni în diferite

stadii de dezvoltare.

(Kenneth S. Saladin. Human Anatomy, 5th edition. Ed. McGraw Hill Education, 2014)

3
 Fig.2 Secțiuni longitudinale la embrioni în diferite stadii de dezvoltare

(Kenneth S. Saladin. Human Anatomy, 5th edition. Ed. McGraw Hill Education, 2014)

Tubul digestiv și componentele acestuia derivă din:[22][23]

 endodermul embrionar: epiteliul mucoasei digestive și parenchimul glandelor anexe;

 mezenchimul splanhnic: stroma glandulară, corionul, musculara mucoasei, tunica
submucoasă, tunica musculară și adventicea.

Tubul intestinal primitiv este un tub endodermal închis la ambele capete:[22]

 cranial, se află membrana buco-faringiană (zonă de aderența între endoderm și ectoderm,

fără prezența mezodermului, se resoarbe în săptămâna a 4-a);
 caudal, se află membrana cloacală (zonă de aderență între endoderm și ectoderm care se
resoarbe în cursul săptămânii a 7-a).

Intestinul primitiv prezintă la nivel anterior o comunicare cu sacul vitelin prin intermediul
canalului vitelin (canalul omfalo-enteric).

Tubul intestinal primitiv este format din 3 segmente:[22]

 proenteronul (intestinul anterior) din acest segment se dezvoltă:

 epiteliul mucoasei faringiene, esofagiene, gastrice, duodenale (până la emergența
mugurelui hepato-cistic), respiratorii, inclusiv dezvoltarea alveolelor pulmonare;

4
  ficatul și căile biliare;
 pancreasul.
 mezenteronul (intestinul mijlociu) din care se dezvoltă epiteliul mucoaselor:
 intestinului subțire;
 cecului și apendicelui vermiform;
 colonului ascendent;
 porțiunii drepte (2/3) a colonului transvers.
 metenteronul (intestinul posterior), din care se dezvoltă restul părțiilor componente ale
tubului digestiv, cu excepția porțiunii inferioare a canalului anal, aflată sub linia
pectinată, care derivă din proctodeum.

Dezvoltarea mezenterelor și ligamentelor peritoneale

Mezenterele (Fig. 3), sunt structuri ce au în componență straturi duble peritoneale și au rolul de a
înveli și ancora segmentele aparatului digestiv de pereții anterior și posterior ai trunchiului. Prin
urmare, organele înconjurate de aceste structuri și fixate la perete sunt organe intraperitoneale,
iar cele care vin în contact direct cu peretele posterior al trunchiului fiind acoperite numai pe fața
anterioară de peritoneu sunt considerate organe retroperitoneale.

Fig.3 Stadii de dezvoltare embriologică a tubului digestiv, ficatului și mezenterelor; A 4

săptămâni; B 5 săptămâni
(Mark Feldman, Lawrence S. Friedman. Lawrence J. Brandt.Sleisenger and Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition.Ed. Saunders Elsevier, 2010).

5
Ligamentele peritoneale sunt structuri alcătuite din straturi duble peritoneale ce au rolul de a
ancora organele unul de altul sau de a le ancora de pereții trunchiului. Mezenterele și ligamentele
peritoneale prezintă pediculi vasculonervoși și vase limfatice prin care se realizează
vascularizația și inervația viscerelor abdominale.

Mezenterul dorsal[31]

În etapa inițiala de dezvoltare, tubul intestinal primitiv este ancorat de mezenchimul peretelui
abdominal posterior pe o suprafața mare. Începând cu finalul săptămânii a 5-a această
suprafață de contact dintre intestinul primitiv și peretele posterior începe să se îngusteze,
astfel porțiunea caudală a proenteronului (esofagul inferior), mezenteronul și o mare parte
din metenteron (până în regiunea cloacală) sunt ancorate de mezenchimul posterior prin
intermediul mezenterului dorsal.

Mezenterul dorsal va determina formarea următoarelor structuri:[31]

 mezogastrul dorsal (omentul mare), situat între marea curbură gastrică și colonul
transvers, acesta se revarsă peste colonul tranvers acoperind ansele intestinale;
 mezoduodenul;
 mezenterul propriu-zis, ce ancorează ansele jejunale și ileale la peretele posterior
abdominal.

Mezenterul ventral [22][31][35]

Mezenterul ventral se întinde de la nivelul porțiunii inferioare esofagiene până în porțiunea

superioară a duodenului, este o structură derivată din septul tranvers. Are următoarele părți
componente:

 omentul mic, care se întinde de la nivelul esofagului inferior, stomacului și duodenului

superior până la nivelul ficatului; conține triada portală (duct biliar, vena portă, artera
hepatică) și alcătuiește marginea superioară a orificiului epiploic Winslow, orificiu prin
care se face intrarea în bursa omentală;
 ligamentul falciform, situat în plan sagital, se întinde de la fața superioară a ficatului până
la peretele anterior abdominal, partea liberă conține ligamentul rotund hepatic rezultat
prin obliterarea venei ombilicale stângi;
6
  ligamentul coronar, situat frontal între fața superioară a ficatului și diafragm, între foițele
lui se află aria nuda hepatica, lateral în locurile în care foițele sale se unesc iau naștere
ligamentele triunghiulare drept și stâng.

I.2. Dezvoltarea embriologică a ficatului

Ficatul apare ontogenetic la jumătatea săptămânii a treia de dezvoltare intrauterină , când pe fața
ventrală a intestinului anterior apare primordiul hepatic, prin diferențierea epiteliului
endodermic, aceasta aparând sub influența unor factori genetici și epigenetici. Diferențierea
endodermală duce la apariția ariei hepatice care va evagina și va forma mugurele hepatic.
Mugurele hepatic (diverticulul hepatic) , este alcătuit din două componente(Fig.4):
 “pars hepatica”,mai voluminoasă, situată în partea superioară, din care se dezvoltă ficatul,
căile biliare intrahepatice și extrahepatice până la originea canalului cistic;
 “pars cistica”, mai mică, situată inferior, din care se formează canalul cistic și vezica
biliară.[22][35]

Fig.4 Embrion săptămâna a 4-a. 1.Mugure hepato cistic;2.Vene viteline;3.Capilare sinusoide.

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

7
 Canalul coledoc se formează din partea inițială a diverticulului care va crește mult în lungime.

Celulele diverticulului hepatic sunt de tip proliferativ rapid, ele pătrund în septul transvers, placa
de mezoderm situată între cavitatea pericardică și pediculul sacului vitelin, aici existând factori
inductori pentru dezvoltarea hepatica.[22][35]
La embrionul de 5 mm ficatul reprezintă o masa celulară situată în mezogastrul ventral
delimitată lateral de venele viteline.[22] Cordoanele hepatice se diferențiază în două tipuri
celulare: celulele hepatice, ce vor forma parenchimul propriu-zis și celulele ce vor tapeta pereții
interni ai ductelor biliare. Celulele Kupffer, hematopoietice și celulele țesutului conjunctiv sunt
derivate din mezodermul septului transvers.
Ficatul se dezvoltă rapid, astfel în săptămâna 10 de viață intrauterină reprezintă
aproximativ 10% din greutatea totală a corpului. Acest lucru poate fi atribuit numărului mare de
sinusoide , dar un alt factor important este reprezentat și de funcția hematopoietică majoră pe
care acesta o are în viața intrauterină. Funcția hematopoietică apare în luna a 3-a și începe să
scadă în luna a 7-a, când mai exista câteva insule mici de celule stem. În ziua a 10-a postnatal
aceste insule dispar iar la adult ficatul nu are rol hepatopoietic. Între celulele hepatice și pereții
vaselor sanguine există grupuri mari de celule proliferative care formează celule albe și rosii ale
sangelui. (niculescu) Greutatea hepatică la naștere este de numai 5 % din greutatea totală a
corpului, scădere datorată diminuării funcției hematopoietice și scăderii volumului lobului stâng
hepatic cu formarea apendicelui fibros.
Funcția hepatică de secreție a bilei se manifestă în jurul săptămânii 12 de viață
intrauterină. Vezica biliară și canalul cistic sunt deja dezvoltate, doar că initial aparatul biliar
extrahepatic nu are lumen datorită prezenței celulelor epiteliale , însă va avea loc recanalizarea
datorită vacuolizării apărute ca urmare a degenerării acestor celule. Astfel canalul cistic se va uni
cu canalul hepatic și vor forma ductul biliar, iar bila va putea ajunge în tractul
gastrointestinal.[11]
Histogeneza hepatică[22]
Endodermul mugurelui hepatic proliferează intens și sub influența inductoare a septului tranvers,
se ramifică și se diferențiază în două direcții:
- celule parenchimatoase, hepatocitele;
- celule ductale, care formează epiteliul căilor biliare intrahepatice.

8
La niveul septului transvers se formează o rețea de capilare, aceasta se conectează cu ramuri ale
venelor viteline, realizând o rețea de anastomoze între cele două vene viteline.
Hepatocitele vor forma la nivelul septului transvers o rețea de cordoane celulare dezorganizate,
în ochiurile acestei rețele se vor forma insule de țesut angioformator. Din aceste insule
angioformatoare, sub influența hepatocitelor se vor dezvolta capilarele sinusoide, la formarea
cărora participă și capilarele septului transvers, se realizează legătura între sistemul venelor
advehente (sistemul venelor de aport) și sistemul venelor revehente (sistemul venelor de drenaj).
Din țesutul mezenchimal al septului tranvers se mai formează:
- celulele Kupffer;
- celulele hematopoietice;
- stoma conjunctivală;
- capsula hepatică.
În jurul unor venule din septul tranvers se organizează cordoanele de hepatocite și formează
lobuli primari, centrați de o venă centrolobulară. Doar hepatocitele care au avut contact cu
septul tranvers și a căror proliferare a fost indusă de acest contact se vor matura fenotipic, adică
structura lobulară își va dezvolta aparatul enzimatic. Celulele endodermale care nu au avut acel
contact inductor cu septul tranvers se vor diferenția doar într-o anumită directie, spre structuri
ductale (ductele biliare extrahepatice se dezvoltă în grosimea mezogastrului ventral, ce conține o
mică cantitate de țesut mezenchimal, cu o mică capacitate inductoare). Datorită contactului dintre
celulele septului transvers și mugurele hepatic, acestea din urmă se diferențiază în structuri
complexe:
- celulele de la periferie se dezvoltă pe linia hepatocitară formând lobuli hepatici (acest
proces continuă și sub influența capsulei Glisson, derivat al mezenchimului septului
tranvers);
- celulele situate central urmează procesul de tubulogeneză și formează ducte biliare
intrahepatice.
Acest proces de formare a lobulilor primari continuă până la finalul perioadei fetale, la finalul
căreia aceștia se subdivid în lobuli secundari. Capsula Glisson va induce formarea de lobuli,
astfel acest proces are loc subcapsular și continuă și după naștere. Microscopic structura lobulară
devine netă abia la finalul primului an de viața.

9
Procesul de formare a căilor biliare intrahepatice începe în săptămâna a 8-a. Căile biliare
intrahepatice, delimitate de celule ductale, se formează prin procesul de tubulogeneză (procesul
de ramificare secundară). Ramificațiile primare formează cele două canale hepatice.
Ramificațiile terminale formează canaliculele biliare interlobulare care se continuă cu cele
intralobulare, delimitate de hepatocite.

Procesul de ramificare și de formare a acestor structuri este dihotomic până la stadiul

canaliculelor biliare subsegmentare, stând la baza segmentației ficatului. Ramificațiile terminale
sunt anarhice, fără a mai ține cont de această regulă, fiind în strânsă legătură cu formarea
lobulilor hepatici.

Originea comună a hepatocitelor și celulelor ductale explică procesul de regenerare hepatică la

adult.

I.3. Dezvoltarea embriologică a sistemului port

În dezvoltarea ontologică, ficatul trece prin trei etape vasculare (Fig 5):

 etapa venelor viteline (omfalo-mezenterice)- circulația vitelină;

 etapa venelor ombilicale, care se adaugă venelor viteline, ulterior devin sursa vasculară
principală- circulația placentară sau ombilicală;

 etapa portală-când se definitivează circulația portală.[22]

10
 Fig.5 Vascularizația portală primitivă
(https://embryology.med.unsw.edu.au/embryology/index.php/File:Gray0475.jpg)

Venele viteline

Venele viteline (Fig.6), (stângă și dreaptă) transportă sângele fetal de la sacul vitelin la sinusul
venos. Aceste vene aparțin sistemului venos extraembrionar și au originea la nivelul rețelei
venoase periviteline a ariei vasculare, având traiect ascendent pe laturile sacului vitelin și
duodenului. În jurul duodenului formează un plex venos apoi străbat septul transvers, unde
traiectul lor venos este înterupt de formarea primordiilor hepatice astfel ia naștere rețeaua
capilară sinusoidală hepatică.

11
 Fig.6 Formarea venelor viteline și
ombilicale(săptămâna a 4-a);1- mugure
hepatic;2- duoden; 3- vena vitelină stg.; 4- vena
vitelină dr.; 5- vena ombilicală stg.; 6- sinus
venos(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed.
Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

În raport cu ficatul, venele viteline prezintă 3 segmente:

 prehepatic (venele advehente) situate între sacul vitelin și ficat;

 intrahepatic;
 suprahepatic (vene revehente) sistemul eferent hepatic.

În cursul dezvoltării embrionului între vena vitelină stângă și cea dreaptă se stabilesc numeroase
anastomoze:[22][35]

 suprahepatice, numite anastomoze transversale interviteline, acestea sunt înglobate în

structura hepatică în cursul dezvoltării ficatului;
 infrahepatice, trei anastomoze transversale interviteline situate la nivelul duodenului;
 intrahepatic, venele viteline se capilarizează în reteaua sinusoidală formând astfel
primordiul sistemului portal definitiv; având prezentă caracteristica unui sistem port,
aceea de a avea originea la nivelul unei rețele capilare (rețeaua capilară perivitelină) și
de a se termina tot la nivelul unei rețele capilare (capilarele sinusoide).

Între anastomozele interviteline tranversale suprahepatice și infrahepatice apare o anastomoză

verticală, primordiul ductului venos.[22]

12
Cele trei anastomoze interviteline infrahepatice formează inelul anastomotic His din care se va
forma vena portă definitivă.

Ulterior dezvoltării embrionului părți ale acestor anastomoze se vor atrofia și vor participa la
formarea circulației definitive.Cornul sinusal stâng se micșorează astfel sângele din jumătatea
stângă a ficatului este redirecționat către dreapta, spre vena vitelină dreaptă care își
augumentează dimensiunile (canalul hepato-cardiac drept), acest canal va duce la formarea venei
cave inferioare (portiunea hepato-cardiacă). Vena mezenterică superioară se formează tot din
vena vitelină dreaptă, iar porțiunile proximală și distală ale venei viteline stângi dispar.[35]

Venele ombilicale

Venele ombilicale (dreaptă și stângă) fac parte din circulația placentară având originea la nivelul
capilarelor sanguine ale vilozitățiilor coriale secundare. În traiectul lor ascendent au raport
medial cu venele viteline, inițial acestea nu au contact cu mugurele hepatic, trecând lateral. Ca
urmare a dezvoltării hepatice și a creșterii în volum, venele ombilicale vor fi parțial înglobate în
structura lui și vor realiza anatomoze cu venele viteline, astfel se disting două porțiuni:

 subhepatică, sistemul venelor advehente;

 suprahepatică, sistemul venelor revehente.[22]

Venele ombilicale aduc la făt sânge oxigenat și încărcat cu substanțe nutritive de la nivel
placentar, ele se deschid în coarnele sinusului venos. (niculescu)

În traiectul prin septul transvers dau ramuri care se conectează cu capilarele sinusoide prin
intermediul capilarelor septului tranvers. Prin urmare capilarele sinusoide vin în contact cu sânge
amestecat:

 sânge neoxigenat, ce sosește pe calea venelor viteline;

 sânge oxigenat, de la placentă ce este drenat prin venele ombilicale;

13
Ca urmare a dezvoltării embrionului unele segmente ale venelor ombilicale se vor atrofia, acest
proces participând la definitivarea circulației portale.

 vena ombilicală dreaptă se atrofiază și dispare;

 segmentul distal al venei ombilicale stângi se atrofiază, această venă se va conecta prin
segmentul proximal la primordiul canalului venos Arantius.[22][35]

Vena ombilicală stângă rămâne singura venă care transportă sângele oxigenat de la placentă la
ficat și datorită creșterii debitului placentar și faptului ca sistemul vascular intrahepatic nu mai
poate face fața acestui debit crescut, o mare parte din sângele oxigenat este preluat de ductul
venos și drenat în vena cavă inferioară. Deci, ductul venos Arantius reprezintă o cale de șuntare a
plexurilor sinusoidale în viața intrauterină, făcând legatura între vena ombilicală stângă și canalul
hepato-cardiac drept.[11][35]

Formarea venei porte definitive

Inițial în dezvoltarea ficatului sistemul vascular venos este reprezentat de cele două vene viteline
(două advehente și două revehente). Ulterior datorită creșterii volumului embrionar, dar și a
regresiei sacului vitelin circulația vitelină este înlocuită de cea ombilicală care aduce sânge
încărcat cu oxigen și substanțe nutritive. Prin urmare se formează două cercuri venoase
constituite din 4 vene advehente, 4 vene revehente și anastomozele dintre ele(Fig.7). Pentru
formarea sistemului port definitiv o parte din aceste structuri vasculare se obliterează și dispar:

 brațul drept al cercului venos inferior;

 brațul stâng al cercului venos superior(ranga).

14
Fig.7 Venele viteline, ombilicale și anastomozele dintre ele. 1- capilare sinusoide; 2- duoden;
3- venă ombilicală stg; 4- venă redvehentă dr; 5- venă redvehentă stg; 6- venă vitelină dr; 7- venă
vitelină stg; 8- anastomoza vitelo-vitelină superioară; 9- anastomoza vitelo-vitelină mijlocie; 10-
anastomoza vitelo-vitelină inferioară(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară
“Carol Davila”, București 2004.)

Ca urmare a acestor modificări calea venoasă vitelină va fi formată din segmentul prehepatic al
venei viteline stângi și segmentele intra și suprahepatic ale venei viteline drepte.[22]

În luna a treia se produce o reducere a herniei fiziologice și o creștere a dimensiunilor gastrice

astfel lobul stâng hepatic începe să se micșoreze, prin urmare venele revehente stângi încep să
dispară.[22]

15
Segmentul suprahepatic al venei viteline drepte drenează întreaga cantitate de sânge de la ficat,
devine mai voluminos și din el se formează vena hepatică comună, porțiunea suprahepatică a
venei cave inferioare (canalul venos hepato-cardiac).[22] Afluenții hepatici ai acestei vene duc la
formarea venelor suprahepatice în circulația definitvă.

Vena portă se formează din segmentul subhepatic al venei viteline stângi și din anastomoza
intervitelină mijlocie, aceasta din urmă ducând la formarea porțiunilor retroduodenală și
retropancreatică ale venei. Cele două ramuri ale venei porte se formează din următoarele
structuri:

 ramura dreaptă, derivă din porțiunea intrahepatică a venei viteline drepte;

 ramura stângă, derivă din anastomoza intervitelină transversală preduodenală și resturile
porțiunii intrahepatice a venei viteline stângi; aceasta comunică cu vena ombilicală și
ductul venos Arantius.[22][35]

I.4. Dezvoltarea embriologica a trunchiului celiac

Ramurile nepereche anterioare ale aortei dorsale drenează cavitatea vitelină, alantoida și
cavitatea corionică. Arterele viteline drenează cavitatea vitelină, ulterior intestinul primitiv,
ele își pierd funcționalitatea odată cu scăderea activității cavității viteline. Doar trei structuri
derivate din aceste artere vor rămâne funcționale, trunchiul celiac care va trimite ramuri și va
participa la vascularizația proenteronului, artera mezenterică superioară pentru mezenteron și
artera mezenterică inferioară pentru vascularizația metenteronului.

I.5. Modificări ale sistemului circulator la naștere

Modificările sistemului circulator apar în momentul nașterii datorită încetării circulației
placentare și inițierii funcției respiratorii. Aceste modificări se produc atât la nivelul cordului
cât și la nivelul sistemului vascular. Ca urmare a inițierii respirației, cantitatea de sânge la
nivel pulmonar crește, și va crește și presiunea în atriul stâng depășind-o pe cea din atriul
drept, canalul arterial se închide și septul primar se uneste cu cel secundar, gaura ovală fiind
închisă. După naștere unele structuri vasculare nu mai sunt necesare și din ele se formează
ligamente nonfuncționale.[11] Se produc următoarele modificări:

16
 Obliterarea arterelor ombilicale

Funcțional, arterele ombilicale se închid la naștere, dar obliterarea propriu-zisă a lumenului

durează 2-3 luni prin depunerea de țesut fibros. Cea mai mare parte intra-abdominală a
arterelor ombilicale se transformă în ligamentele ombilicale mediale. Partea proximală a
acestor artere rămâne permeabilă și formează arterele vezicale superioare.

Obliterarea venei ombilicale și ductului venos

După naștere, în primele minute se obliterează arterele ombilicale, vena ombilicală se

închide ulterior, astfel în circulația nou-născutului mai pătrunde sânge placentar. Prin
obliterare din vena ombilicală se formează ligamentul rotund al ficatului, situat la nivelul
marginii inferioare a ligamentului falciform, întins de la ombilic până la nivelul ramurii
stângi a venei porte. Ductul venos, prin obliterare duce la formarea ligamentului venos, aflat
între ramura stângă a venei porte și vena cavă inferioară.[11]

I.6. Anomalii congenitale ale ficatului, venei porte și arterei hepatice

Anomaliile congenitale hepatice sunt de mai multe tipuri:

 anomalii de forma:
- persistența fisurației și lobației fetale;
- prezența lobului Riedel (prelungire inferioară a lobului hepatic drept);
- prezența unor lobi accesori ( la nivelul feței viscerale a ficatului).
 anomalii de poziție:
- lobi supradiafragmatici;
- transpoziția din situs inversus (parțial sau total).
 anomalii de structură, prezența chistelor congenitale:
- solitare;
- multiple, în cadrul bolii polichistice, această anomalie se transmite ereditar
recesiv sau dominant, afectează în principal rinichii, dar există chisturi
hepatice, pancreatice, hipo sau agenezie pulmonară, anevrisme ale arterelor
cerebrale;

17
 - fibroza hepatica, malformatii vasculare: hemangiom, limfangiom,
hemangioepiteliom.
 anomalii de dezvoltare:
- agenezii segmentare, lobare;
- hipoplazia și hipertrofia lobilor hepatici;
- țesut hepatic heterotropic.[10][22]

Anomalii congenitale ale venei porte

Anomaliile congenitale ale venei porte apar datorită tulburărilor ce apar în procesul de
atrofie segmentară a venelor viteline și anastomozelor dintre acestea.

Acestea constau în:

 persistența ductului venos Arantius;

 prezența unei vene porte cu traiect prepancreatic și preduodenal;
 existența unei comunicări între vena portă și vena pulmonară prin intermediul unui
canal venos;
 strictura congenitală a venei porte, în această situație apare sindromul de
hipertensiune portală congenitală;
 vărsarea venei porte în vena cavă inferioară, artera hepatică va fi dilatată în această
situație, ea devenind principala sursă aferentă hepatică.[22]

Absența congenitală a porțiunii intrahepatice a venei cave inferioare

Această anomalie congenitală se produce atunci când în viața intrauterină din vena vitelină
dreaptă nu se fromează segmentul intrahepatic al venei cave inferioare. Ca urmare a acestei
anomalii sângele din jumătatea inferioară a corpului nu va mai ajunge în atriul drept prin
intermediul venei cave ci va fi drenat de vena azygos, vena hemiazygos.[30]

18
 Cap.II Noțiuni de anatomie

II.1 Anatomia ficatului

Ficatul este un organ parenchimatos, intraperitoneal ce aparține etajului supramezocolic

al cavitătii peritoneale. La exterior el se proiectează în mare măsură la nivelul hipocondrului
drept și în mai mică măsură epigastric și în hipocondrul stâng. Acesta deține multiple funcții în
organism ceea ce îl face să fie considerat un organ vital în economia organismului, una dintre ele
fiind aceea de secreție a bilei, de aceea este considerat o glandă anexă a aparatului digestiv. Bila
este drenată la nivel duodenal prin intermediul căilor biliare extrahepatice și intervine în procesul
de digestie al lipidelor prin emulsionarea acestora.
Alte funcții importante ale ficatului:
- intervine în metabolismul intermediar al lipidelor, proteinelor și glucidelor;
- detoxifierea organismului, metabolizează diverse substanțe toxice ( reacții de oxidare, reducere,
hidroliză apoi conjugare) transformându-le în substanțe nenocive care sunt apoi eliminate biliar
sau urinar;
- hematopoieza în viata intrauterină, de altfel acestă funcție este prezentă și în viată extrauterină
dacă măduva osoasă hematopoietică este înlocuită de țesut fibros (metaplazie mieloidă cu
mielofibroză), evidențiată clinic prin hepatomegalie;
- hemodinamic, depozitând un volum sanguin de aproximativ 1000 ml;
- hemostază și fibrinoliză, prin secreția factorilor de coagulare și a factorilor ce intervin în
procesul de fibrinoliză.
Realizarea acestor numeroase funcții este posibilă datorită existenței unei vascularizații
speciale hepatice în cadrul aparatului circulator. Ficatului îi este adus sânge arterial (artera
hepatică) cât și sânge încărcat cu principii nutritive provenite din absorbția la nivelul tubului
digestiv subdiafragmatic cât și de la nivel splenic (sistemul port), consumul de oxigen fiind de
20% din consumul general de oxigen al organismului.
Greutatea și dimensiuni

19
 Ficatul este cea mai mare glandă din organism, greutatea medie la cadavru fiind de 1500
g, aproximativ 1/50 din greutatea corpului. La omul viu, are cu 500-900 g mai mult datorită
cantității de sânge pe care o conține. În viața intrauterină ocupă o mare parte a cavității
abdominale datorită funcției hematopoietice, la făt reprezentând încă 1/20 din greutatea corpului,
determinând evazarea aperturii toracice inferioare. După naștere, lobul drept al ficatului își
încetinește creșterea, iar la nivelul lobului stâng se produce o atrofiere ce determină apariția
apendicelui fibros al ficatului, la extremitatea stânga.[4][22][23]
Dimensiunile medii ale ficatului:
- 28 cm în sens transversal (lungime);
- 16 cm în sens antero-posterior (lătime);
- 8-10 cm în sens vertical, la nivelul lobului drept.
Greutatea și volumul hepatic suferă variații interindividuale în funcție de:
• sex ( mai mari la bărbat);
• momentul fiziologic, fiind mai mari în timpul digestiei, menstrei, sarcinii;
• stările patologice;
• vârstă.
Culoarea ficatului la omul viu este brun-roscată suferind modificări în funcție de
cantitatea de sânge conținută (ficat congestionat, mai închis la culoare) și de transformarea
fibroasă sau adipoasă a acestuia (culoare gălbuie în degenerescență adipoasă). Este un organ
friabil, puțin elastic, este plastic ceea ce îi permite să se muleze ușor, pe suprafața sa externă
existând amprente și impresiuni determinate de raportul cu organele învecinate.
Aspect
Ficatul are înveliș dublu membranar (peritoneu și membrană fibroasă Glisson) având un
aspect lucios și neted, doar la nivelul area nudă (zonă în care peritoneul lipsește) are un aspect
aspru, rugos.
Forma ficatului a fost comparată de Glisson ( Anatomia hepatis, 1659) cu segmentul
superior al unui ovoid orientat transversal și secționat printr-un plan oblic de la dreapta spre
stânga și de jos în sus. Astfel ficatului îi corespund o față superioară convexă și una inferioară
plană, o extremitate dreaptă voluminoasă și una stângă subțiată.[22[[23]
Mecanisme de fixare
Fixarea ficatului este realizată cu ajutorul a numeroase mecanisme:

20
 • presa abdominală;
• raportul cu organele învecinate;
• venele hepatice care se varsă în venă cavă inferioară, aceasta aderând la parenchimul
hepatic și realizând un pedicul de ancorare;
• formațiuni ale peritoneului (ligamentul falciform, ligamentul coronar, ligamentele
triunghiulare, omentul mic) care îl ancorează de organele din jur;
• tracturi fibroase diafragmatice care ancorează zona posterioară a feței diafragmatice.
Configurație externă
Clasic ficatului îi sunt descrise două fețe: diafragmatică și viscerală.
.

Fig. 8 Ligamentul coronar și ligamentele triunghiulare.1. ligamentul coronar drept; 2.

ligamentul triunghiular drept; 3. ligamentul coronar stâng; 4. ligamentul triunghiular stâng; 5.
aria nuda. (Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București
2004.)
(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

Fața diafragmatică (Fig.9, 10) se întinde de la marginea inferioară hepatică până la inserția pe
ficat a foiței inferioare a ligamentului coronar, fiind situată sub cupola diafragmei. Este acoperită
în cea mai mare parte de peritoneu, cu excepția porțiunii sale posterioare, numită area nuda, care
este strâns ancorată la nivelul diafragmei.

21
Fig.9 Fața diafragmatică a ficatului (vedere anterioară) 1- vezica biliară; 2- ligamentul
venos; 3- ligamentul falciform; 4- ligament triunghiular stâng; 5- ligament coronar drept; 6-
diafragm; 7- ligament triunghiular drept; 8- marginea inferioară. ).(Irinel Popescu. Chirurgia
ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

Fig.10Fața diafragmatică a ficatului (vedere superioară).(Irinel Popescu. Chirurgia

ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

22
Fața viscerală (Fig.11) este plană și orientată în jos, înapoi și spre stânga. Aceasta prezintă
două sanțuri sagitale, drept și stâng, unite la mijloc printr-un șanț transversal (șanțurile sunt
dispuse sub forma literei “H”). Șanțul sagital drept este subîmparțit de procesul caudat într-o
porțiune anterioară, la nivelul căreia se gasește vezica biliară și o porțiune posterioară unde se
află vena cavă inferioară. Șanțul sagital stâng conține anterior ligamentul rotund și posterior se
insera segmentul stâng al omentului mic.

Șanțul transvers conține o parte importantă a ficatului, hilul hepatic, și inserția părții drepte a
omentului mic. În hilul hepatic elementele acestuia au urmatoarea dispoziție:
 anterior: canalele hepatice, drept și stâng, care părăsesc ficatul și se unesc formând
canalul hepatic comun;
 mijlociu: ramurile terminale ale arterei hepatice proprii, care pătrund în ficat alături de
ramuri din plexul nervos hepatic anterior;
 posterior: ramurile terminale ale venei porte, care sunt însoțite de ramuri din plexul
nervos hepatic posterior;
 noduli limfatici hepatici, dispuși în jurul ramurilor vasculare hepatice.
Zona laterală dreaptă aparține lobului hepatic drept. La nivelul ei se găsesc patru impresiuni:
 impresiunea colică determinată de flexura colică dreaptă;
 impresiunea renală determinată de rinichiul drept;
 impresiunea duodenală determinată de flexura duodenală superioară;
 impresiunea suprarenală determinată de glanda suprarenală dreaptă.
Zona mijlocie cuprinde lobul pătrat (anterior) și lobul caudat (posterior) separate de hilul
hepatic. Lobul caudat Spiegel prezintă două proeminențe: procesul papilar, prelungire a acestuia
inferior și posterior de hilul hepatic (formează buza posterioară a hilului) și procesul caudat,
punte de țesut hepatic ce pătrunde între vena cavă inferioară și fosa cistică.
Zona laterală stângă aparține lobului hepatic stâng. Prezintă impresiunea gastrică,
impresiunea esofagiană și tuberozitatea omentală.
Marginea inferioară separă fața diafragmatică de cea visceral. Cuprinde incizura cistică
(formată de fundul vezicii biliare) și incizura ligamentului rotund.

23
Fig. 11 Fața viscerală a ficatului 1- vezica biliară; 2- impresiunea colică; 3- impresiunea
duodenală; 4- impresiunea renală; 5- ligamentul coronar drept; 6- impresiunea suprarenală; 7-
ligamentul venei cave; 8- venã cavã inferioară; 9- impresiunea esofagiană; 10- impresiunea
gastric; 11- apendice fibros.
(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

Extremitatea dreaptă e cea mai voluminoasă.

Extremitatea stângă este turtită, subțire formând apendicele fibros al ficatului.

Sistematizarea anatomoclinică a ficatului

Această sistematizare a fost concepută plecând de la existența a doi pediculi: unul

aferent vasculo-biliar (portal sau glissonian) și altul eferent numai vascular-venos
(suprahepatic). Pediculul eferent este alcătuit din cele 3 vene hepatice principale care delimiteză
parenchimul hepatic în patru sectoare. Zona parechimatoasă prin care trec cele trei vene duce la
formarea scizurilor hepatice. Pediculii aferenți portali au distribuție radială și sunt formați din

24
ramurile venei porte, arterei hepatice și căii biliare. Acești pediculi irigă și drenează teritorii
variate de parenchim hepatic, numite segmente.

Există mai multe sistematizări clinice și chirurgicale ale parenchimului hepatic:

 Segmentația omologată de NominaAnatomică;
 Segmentația Couinaud;
 Segmentația Bismuth;
 Segmentația Goldsmith și Woodburne.

Segmentația omologată de N. A. realizează o împărțire a parenchimului hepatic tinând cont

numai de pediculii glissonieni astfel:
 lobul hepatic drept ce conține un sector anterior și unul posterior;
 lobul hepatic stâng cu un sector medial și altul lateral;
 lobul caudat aparține ambilor lobi hepatici;
 lobul pătrat aparține lobului hepatic stâng.

Sistematizarea Couinaud

Couinaud (1957) (Fig.12) propune o sistematizare funcțională a citoarhitectonicii hepatice

tinând seama atât de pediculul aferent cât și de cel eferent. Astfel parenchimul hepatic este
împărțit în 8 segmente relativ autonome din punct de vedere funcțional. Ulterior, Couinaud va
considera porțiunea paracavă a lobului caudat ca fiind al IX-lea segment hepatic. Tinând cont de
pediculul eferent , respectiv de cele 3 vene hepatice principale, dreaptă, mijlocie și stângă, ficatul
este împărțit în 4 sectoare portale, fiecare sector primind un pedicul glissonian. Planurile virtuale
de secțiune intersectoriale la nivelul cărora se gasesc venele hepatice poartă denumirea de
scizuri portale.

25
Fig.12 Sectoarele și segmentele ficatului după Couinaud

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

La nivelul ficatului există 3 planuri intersectoriale, respectiv 3 scizuri portale(Fig.13):

 planul intersectorial median, conține vena hepatică mijlocie, axa vasculară a ficatului.
Separă la nivelul hilului , pediculul portal stâng de cel drept. Acest plan împarte ficatul
în doua teritorii asimetrice: hemificatul drept și hemificatul stâng. Scizura portală
sagitală (principală)- linia Cantlie are un traiect liniar trecând prin partea stângă a venei
cave inferioare și mijlocul fosei veziculei biliare, intersectează hilul hepatic la nivelul
bifurcației venei porte. Planul intersectorial median este dispus oblic formând cu
marginea inferioară a ficatului un unghi de 75o deschis spre stânga.
Hemificatul drept și stâng se subîmpart în cate două sectoare delimitate de alte două planuri
scizurale portale și anume scizura portală dreaptă și respectiv stângă.

26
  planul intersectorial drept conține vena hepatică dreaptă, are o traiectorie relativ
trasată și nu are corespondențe anatomice macroscopice. Împarte ficatul în două
sectoare: lateral și paramedian drept (Couinaud), respectiv posterior și anterior (
Bismuth).
 planul intersectorial stâng conține vena hepatică stângă, cel puțin în partea superioară a
acestuia. Asemănător cu cel drept, nu are corespondențe anatomice și împarte
hemificatul stâng în două sectoare inegale: lateral stâng și paramedian stâng (
Couinaud), respectiv posterior și anterior ( Bismuth).

Fig.13 Sectoarele și scizurile ficatului

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

Prin urmare aceste 3 scizuri portale împart parenchimul hepatic în 9 segmente, unități funcționale
independente, iar notarea acestora se face cu cifre romane începând cu lobul caudat Spigel
(segmentul I). Primele patru segmente aparțin hemificatului stâng, iar urmatoarele hemificatului
drept. De fiecare parte a scizurii portale mediane organizarea ficatului este aceeași: un sector
adiacent- drept, respectiv stâng- paramedian ( anterior) și un sector lateral ( posterior) – drept,
respectiv stâng, acestea fiind separate între ele de scizura portală dreaptă, respectiv stângă.

27
 Hemificatul drept(Fig.14):
 Sectorul anterior ( paramedian) ce conține segmentele V și VIII;
 Sectorul posterior (lateral) ce conține segmentele VI și VII;
Hemificatul stâng(Fig.15):
 Sectorul lateral (posterior) conținând segmentul II;
 Sectorul paramedian (anterior) conținând segmentele III și IV.

Fig.14 Hemificatul drept. a. fața diafragmatică; b. fața Fig.15 Hemificatul stâng: a. fața
inferioară; c. secțiune frontală prin pediculul portal diafragmatică; b. fața inferioară; c. secțiune
L: secor lateral; PM: sector paramedian sagitală prin lobul stâng.

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

Lobul caudat (Spiegel) reprezintă segmentul I fiind cel mai mic dintre segmentele
hepatice. Se proiectează doar pe fața viscerală a ficatului. Acest segment este autonom din punct
de vedere funcțional, vascular și bilifer. Primește aferențe vasculare din ambele ramuri primare
ale venei porte și arterei hepatice, iar eferențele vasculare sunt proprii lobului caudat vărsându-se
independent în vena cavă inferioară.
La nivelul suprafeței externe hepatice, pe fața diafragmatică, numerotarea segmentelor
începe de pe flancul stâng al ligamentului falciform, realizându-se în sens orar, de la II la VIII,

28
iar la nivelul feței viscerale această numerotare începe de la nivelul lobului caudat, în sens
antiorar, de la I la VII. Segmentul VIII se proiectează la suprafată doar la nivelul feței
diafragmatice.

Vascularizația hepatică are două componenete nutritivă și functională(Fig.16).

Fig.16 Vascularizația hepatică AHC - artera hepatică comună; AGD - artera gastro-duodenală;
AHP - artera hepatică proprie; VP - vena portă; CBP - calea biliarã principală; AHD - artera
hepatică dreaptă; VPD - vena portă dreaptă; CHD - canalul hepatic drept; AHS - artera hepatică
stângă; VPS - vena portă stângă; CHS - canalul hepatic stâng; VCI - vena cavă inferioară; VHD -
vena hepatică dreaptă; VHM - vena hepatică medie; VHS - vena hepatică stângă

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

29
II.2. Anatomia trunchiului celiac

Vascularizația nutritivă hepatică

A. Sistemul vascular nutritiv al ficatului prezintă o mare variabilitate, cel mai frecvent este
reprezentat de artera hepatică comună, ramură a trunchiului celiac, însa pot exista artera
hepatică stângă, ramură a arterei gastrice stângi sau artera hepatică dreaptă, ramura a
arterei mezenterice superioare.
Trunchiul celiac, reprezintă prima ramură viscerală a aortei abdominale, este un trunchi
scurt cu un calibru de 5-8 mm care emerge de pe fața anterioară a acesteia la aproximativ
2 cm de hiatusul diafragmatic al aortei. De la origine are un traiect descendent spre stânga
relativ scurt, de aproximativ 3 cm, apoi la nivelul marginii superioare pancreatice se
divide în cele trei ramuri:
 artera gastrică stângă (coronară);
 artera splenică;
 artera hepatică comună.
Artera gastrică stângă este prima emergență a trunchiului celiac și cea mai mica ramură a
sa. De la origine are un traiect inițial ascendent spre stânga, posterior de bursa omentală. La
nivelul orificiului cardia artera gastrică stângă dă naștere unor ramuri care vascularizează
esofagul inferior și care se anastomozează cu ramuri esofagiene aortice; zona juxtacardială a
stomacului și care se anastomozează cu ramuri arteriale din artera splenică. După emergența
acestor ramuri arteriale, artera gastrică stângă își schimbă traiectoria spre dreapta de-a lungul
micii curburi gastrice, spre orificiul piloric, mergând printre foițele omentului mic. Ajunsă la
nivelul joncțiunii gastro-duodenale se ramifică în cele două ramuri terminale: anterioară și
posterioară care vascularizează ambele fețe ale stomacului și apoi se anastomozează cu ramuri
arteriale din artera gastrică dreaptă.[4][6][10]
Artera splenică (lienală) este cea mai voluminoasă ramură de trifurcație a trunchiului celiac,
are o lungime variabilă, între 8-23 cm, această variabilitate se datorează traiectoriei sinuoase a
acesteia. Are un traiect orizontal retroperitoneal, pe marginea superioară a corpului pancreasului,
împreună cu venă splenică. Venă splenică are un traiect rectiliniu, acest lucru o diferențiază de
30
arteră pe explorările imagistice. Artera splenică are raport posterior cu polul superior al
rinichiului stâng, ajunge în apropierea hilului splenic unde se divide în ramurile sale terminale; o
parte ajung la splină prin intermediul ligamentului freno-lienal, alte ramuri se distribuie
pancreasului și o altă parte ajung pe marea curbură gastrică prin ligamentul gastrolienal. Aceste
ramuri terminale sunt:
 ramuri pancreatice care vascularizează corpul și coada pancreasului, realizează
anastomoze cu ramurile arteriale pancreatice ale arterelor pancreaticoduodenală și
mezenterică superioară;
 ramuri gastrice scurte, se desprind din partea terminală arterei lienale, au traiect prin
ligamentul frenolienal și vascularizează marea curbură gastrică anastomozându-se cu
ramuri arteriale din artera gastrică stângă și gastroepiploică stângă;
 artera gastroepiploică stângă, cea mai voluminoasă ramura a arterei lienale, are traiect de
la stânga spre dreapta prin ligamentul gastrocolic; se ramifică în ramuri arteriale ce
vascularizează omentul mare, acestea se anastomozează cu ramuri din artera colică
medie, ramuri ascendente ce vascularizează fetele anterioară și posterioară gastrice
(Grays anatomy, filipoiu, revista chirurgie).
Artera hepatică comună a treia ramură a trunchiului celiac, la adult are calibru intermediar
între artera lienală și gastrică stângă, la făt fiind cea mai voluminoasă ramură a trunchiului(grays
anatomy).
Artera hepatică comună participă cu 20-25% din sangele hepatic. Aceasta are două porțiuni:
-artera hepatică comună;
-artera hepatică proprie.
Limita dintre cele două porțiuni ale arterei hepatice este reprezentată de originea arterei
gastro-duodenale.
Artera hepatică comună este o emergență a trifurcației trunchiului celiac, se ramifică în
artera gastro-duodenală și artera hepatică proprie. De la emergența din trunchiul celiac va avea
un traiect retroperitoneal spre dreapta, orizontal, paralel cu marginea superioară pancreatică. În
traiectul său determină ridicarea unei plici peritoneale, plica gastro-pancreatică dreaptă,
mărginind inferior orificiul propriu al bursei omentale, orificiul His. Are raport posterior cu
pilierul diafragmatic drept și cu vena cavă inferioară și ajunge pe versantul stâng al venei porte.

31
 La nivelul duodenului superior, la limita dintre porțiunea intraperitoneală și cea
extraperitoneală, se desprinde artera gastro-duodenală și artera hepatică își schimbă traiectoria,
devenind ascendentă luând denumirea de artera hepatică proprie.
În traiectul său de la nivelul arterei hepatice proprii se vor desprinde mai multe ramuri
colaterale:
-artera pancreatică medie, este o ramură care de cele mai multe ori poate lipsi, participă la
vascularizația capului și corpului pancreatic;
-artera gastro-duodenală , are traiect posterior fața de duodenul superior, la acest nivel se
desprind mai multe ramuri colaterale care vor duce la formarea arcadelor arteriale ale capului
pancreatic și artera gastro-epiploica dreaptă , care formează arcada arterială a marii curburi
gastrice, ce se află între foițele ligamentului gastro-colic.

Artera hepatică proprie(Fig.17) are un traiect ascendent pătrunzând între foițele

ligamentului hepato-duodenal, la nivelul părții libere a acestuia, se află pe fața ventro-medială a
venei porte, la stânga ductului biliar principal (de care este separată printr-un spațiu de
aproximativ 5-10mm). La nivelul acestei porțiuni artera este însoțită de plexul hepatic anterior cu
elementele căruia are următoarele raporturi:
- posterior, cu vena portă;
- la dreapta, cu calea biliară principală și canalul cistic;
În traiectul său, artera hepatică proprie emite:
-câteva ramuri colaterale (omentale, ganglionare, pancreatice, pentru pereții vasculari și
biliari);
-artera gastrică dreaptă, care are un traiect descendent spre porțiunea orizontală a micii
curburi gastrice, se ramifică în două ramuri terminale dreaptă și stângă care vor forma arcada
arterială a micii curburi cuprinsă între foițele ligamentului hepato-gastric;
-artera cistică lungă (inconstanță), care vascularizează căile biliare extrahepatice.

La 1-2 cm față de hilul ficatului, artera hepatica proprie se divide în ramurile sale
terminale, arterele lobare, dreaptă și stânga.

32
 Artera lobară dreaptă de obicei este mai voluminoasă și cu o lungime mai mare decât cea
stânga. Are un traiect ascendent, orientată spre dreaptă, având raport posterior cu ramura dreaptă
a venei porte și anterior cu canalul hepatic comun. În traiectul sau ascendent această se
intersectează cu canalul hepatic drept, apoi străbate trigonul bilio-hepatic Budde, delimitat:
- la dreaptă, de canalul cistic;
- la stânga, de canalul hepatic;
- superior, fața viscerală hepatica la nivelul căreia este situat hilul hepatic.

La nivelul acestui trigon, din ramura dreaptă lobară se poate desprinde arteră cistica
scurtă. La nivel hilar artera lobara dreaptă se divide în două ramuri segmentare:

- artera segmentară anterioară, care se divide în două artere subsegmentare superioară,

respectiv inferioară;
- artera segmentară posterioară, care se divide în două artere subsegmentare superioară și
inferioară. Artera care vascularizează procesul caudat al lobului caudat este tot o ramură
colaterală a arterei lobare drepte.

Artera lobară stânga este mai scurtă și mai subțire comparativ cu cea dreaptă. La nivelul
hilului are raport posterior cu ramura stângă a venei porte și este situată la stânga canalului
hepatic stâng. Asemănător cu artera lobară dreaptă și cea stânga se divide la nivelul hilului în
două ramuri segmentare:
- artera segmentară laterală, care se subîmparte în artera subsegmentară superioară și artera
subsegmentară inferioară;
- artera segmentară medială, care se subîmparte în patru ramuri, două superioare și două
inferioare, acestea vascularizând lobul pătrat și o ramură pentru procesul papilar al lobului
caudat.
În artera lobară stângă își poate avea originea și arteră gastrică dreaptă.

33
Fig. 17 Distribuția intrahepatică a arterei hepatice(AH) proprii

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

II.3. Anatomia venei porte

Vascularizația funcțională hepatică

B. Sistemul vascular funcțional hepatic este reprezentat de venele porte, principală

și accesorii. Sistemul port are particularitatea de a începe și a se termină printr-o rețea de
capilare. Astfel începe la nivelul capilarelor splanchnice ale tubului digestiv și se
termină la nivelul celor sinusoidale hepatice, unde sângele portal se amestecă cu cel
arterial, părăsind ficatul prin venele suprahepatice care se vărsa în vena cavă inferioară.
Sistemul venei porte are următoarele particularități din punct de vedere funcțional:
Inter-relația dintre circulația venoasă portala și cea arterială, astfel fluxul sanguin
din sistemul arterial depinde de presiunea și fluxul din sistemul venos portal și
sinusoidal. Modificările primare ale fluxului portal vor determina modificări invers
proporționale ale fluxului arterial hepatic. Astfel, dacă cantitatea de sânge portal și
sinusoidal se reduce, se va produce o creștere compensatorie a celui arterial. Invers,
dacă în circulația portala crește fluxul sanguin, respectiv presiunea venoasă, determină o

34
 scădere a fluxului hepatic arterial. Mecanismul de producere a acestor mecanisme este
intrinsec ficatului, funcționează și în cazul în care se realizează denervarea acestui
viscer. Modificările care apar în circulația arterială nu determină neapărat modificări ale
fluxului portal, el este relativ constant depinzând în principal de modificările
hemodinamice de la nivelul viscerelor abdominale.
Rezistența în teritoriul postsinusoidal este foarte redusă comparativ cu cea din
teritoriul pre-sinusoidal (raportul este de 49:1); în capilarele musculare această diferență
este mult mai mică (raport de 4:1). În structura peretelui capilarului sinusoidal nu există
membrană bazală, acest lucru îl face să fie mult mai permeabil, comparativ cu un
capilar te tip muscular. Acestă structură permite extravazarea proteinelor în spațiul
interstițial, astfel forțele Starling nu intervin prea mult în reglarea permeabilității
capilare în acest teritoriu.
În cadrul unui capilar care este impermeabil pentru proteine, extravazarea apei produsă
de o creștere a presiunii hidrostatice este împiedicată de presiunea oncotica intravasculară care
crește concomitent. În capilarul sinusoidal extravazarea apei din vas este însoțită și de cea a
proteinelor, singura forță care se opune acestui proces fiind presiunea interstițială, care are
valoare scăzută. În acest teritoriu extravazarea este împiedicată de menținerea unei presiuni
scăzute în capilar (2mmHg), fiind esențială păstrarea acestor nivele scăzute presionale pentru a
menține lichidele intravascular.Vena portă hepatică principală participă cu 75-80% din sângele
hepatic, aducând sânge încărcat cu substanțe nutritive de la nivelul tubului digestiv și produși
rezultați în urmă degradării hemoglobinei de la nivel splenic. Acest sistem vascular colectează
sângele de la nivelul părții subdiafragmatice a tubului digestiv (excepție făcând partea inferioară
a rectului), splina, pancreas și vezică biliara. Sistemul port este un sistem cu capacitate reglabilă
(postprandial afluxul de sânge portal crește considerabil, în perioadele interprandiale afluxul
arterial hepatic fiind majoritar), lipsit de valve venoase (specificitate venoasă splanhnică).
Vena portă(Fig.18) se formează dorsal de coletul pancreatic, în dreptul marginii craniale
a celei de-a două vertebre lombare prin unirea afluenților de origine, vena mezenterică
superioară, vena lienala și vena mezenterică inferioară. De cele mai multe ori vena mezenterică
inferioară și cea lienala formează un trunchi comun ( trunchiul spleno-mezaraic) înainte de a se
uni cu vena mezenterică superioară pentru a forma vena portă.

35
 Venă mezenterică superioară

Este afluentul cel mai important al venei porte, are raport posterior cu arteră mezenterică
superioară, fiind situată la dreaptă ei și având același traiect; dorsal de istmul pancreatic vena
mezenterică superioară se unește cu trunchiul mezenterico-lienal pentru a forma vena portă.
Drenează sângele de la nivelul jejuno-ileonului (prin intermediul venelor jejunale și ileale care
formează mai multe arcade venoase suprapuse celor arteriale), colonului ascendent, apendicelui
vermiform și flexurii drepte a colonului transvers (prin vena ileocolică, vena colică dreaptă și
colică medie), duodenului, marii curburi gstrice și porțiunii cefalice pancreatice ( venele gastro-
epiploice și pancreatico-duodenale).
Vena mezenterică inferioară

Vena mezenterică inferioară colectează sângele venos de la nivelul rectului, colonului

sigmoid, descendent și flexurii colice stângi. La originea acestei vene se află vena rectală
superioară care se formează la nivelul plexurilor hemoroidale superioare, această venă are un
traiect ascendent, încrucișează vasele iliace comune stângi, unindu-se cu venele sigmoidiene
formând vena mezenterică inferioară.
Vena mezenterică inferioară are un traiect ascendent, la stânga arterei omonime, ventral
de mușchiul psoas mare; ajunge în regiunea retropancreatică unde se unește cu vena lienală și
formează vena portă, există cazuri când se deschide în unghiul format de unirea venei lienale cu
mezenterică superioară (gray’s anatomy).
Vena lienală

Se formează la aproximativ 3 cm de hilul splinei prin unirea a 2-3 trunchiuri venoase

mari. Are un traiect orizontal, spre dreapta pe fața posterioară a pancreasului, determinând
apariția unui șanț la acest nivel. Prin intermediul fasciei de coalescență Treitz și a foiței
anterioare a fasciei renale are raporturi cu: aorta abdominală, ganglionii mezenterici superiori,
artera și vena renală stânga, glanda suprarenală stânga, față anterioară a rinichiului stâng,
pilierul diafragmatic stâng și lanțul simpatico paravertebral lombar. Retropancreatic formează
trunchiul mezenterico-lienal după unirea cu vena mezenterică inferioară, apoi se unește cu vena
mezenterică superioară formând vena portă.

36
 Fig.18 Afluenții venei porte
(Frank H. Netter, MD. Atlas de anatomie a omului ediția a 5-a. Ed. Medicală Callisto, București,
2012.)
Tributarele venei lienale sunt reprezentate de:
• vena gastroepiploică stânga;
• venele gastrice scurte;
• venele pancreatice.
Vena portă are de la origine un traiect ascendent, oblic spre dreapta, printre foițele
ligamentului hepato-duodenal, apoi posterior de prima porțiune duodenală, având o lungime de
8-10 cm și diametru de 1,5-2 cm.
Din punct de vedere topografic vena portă are 3 porțiuni:
porțiunea retropancreatică, vena portă continuă traseul venei mezenterice
inferioare, având traiect ascendent oblic spre dreapta.
Are raporturi cu următoarele structuri:

37
- ventral, cu coletul pancreatic pe care determină apariția unui șanț;
- dorsal, contactează raporturi prin intermediul fasciei de coalescență Treitz, cu vena cavă
inferioară pe care o încrucișează din față;
- la dreapta, cu porțiunea retropancreatică a canalului coledoc și artera retroduodenală;
- la stânga, cu aorta abdominală, fiind separate prin fascia de coalescență Treitz.
porțiunea retroduodeanală are următoarele raporturi:
- ventral, cu duodenul superior- segmentul extraperitoneal;
- dorsal, , cu vena cavă inferioară pe care o încrucișează din față;
- la dreapta, cu canalul coledoc de care este despărțită prin intermediul trigonului
interporto-coledocian;
- la stânga, cu crosa arterei hepatice comune și artera gastro-duodenală, față de care se află
situate posterior.
porțiunea ligamentară, situată între foițele ligamentului hepato-duodenal, în această
porțiune vena portă participă la formarea pediculului hepatic aferent. Are următoarele raporturi:
- ventral, cu :
• artera hepatică proprie, la stânga;
• calea biliara principală și canalul cistic, la dreapta;
• fața viscerală a lobului pătrat.
- dorsal, cu vena cavă inferioară.
Tributarele venei porte sunt reprezentate de venele gastrice dreaptă și stânga, pancreatico-
duodenale superioare, cistice, ale ligamentului rotund, aranțiană și paraombilicale dreaptă și
stânga (nu întotdeauna). Spre extremitatea cranială, în apropierea hilului, vena portă se ramifică
sub un unghi obtuz, deschis superior, în două ramuri lobare terminale, dreptă și stângă.
Ramura lobară dreaptă(Fig.19) continuă direcția venei porte, are un diametru mai mare și
o lungime mai mică. Se consideră că există o circulație laminară a sângelui în vena portă, astfel
ramul drept primește sânge în principal de la nivelul arterei mezenterice superioare. În porțiunea
dreaptă a hilului, ramul drept se divide dihotomic în venele segmentare anterioară și posterioară.
Acestea la rândul lor se împart dihotomic în ramuri subsegmentare superioară și inferioară,
drenând segmentele V, VIII, VI, VII. De la nivelul acestei ramuri lobare se desprinde și o ramură
pentru partea dreaptă lobului caudat (procesul caudat).

38
 Ramura lobară stânga(Fig.19) are un calibru mai mic și o lungime mai mare. Are originea
pe partea dreaptă a hilului hepatic, prezintă două segmente care fac între ele un unghi diedru:
transversal și ombilical.
Segmentul transversal este localizat în profunzimea hilului, are raport anterior cu ramura
stângă a arterei hepatice proprii. De la nivelul lui se desprind două ramuri venoase pentru partea
stângă a lobului caudat (procesul papilar).
Segmentul ombilical, localizat în profunzimea șanțului ligamentului rotund, superior de
acesta și inferior de vena hepatică stânga. De la nivelul lui se desprind două ramuri
subsegmentare pentru segmentul lateral al lobului stâng, superioară (se desprinde la origine) și
inferioară (se desprinde terminal). Tot de la nivelul acestui segment se desprind și patru ramuri
pentru lobul pătrat (subsegmentul inferior al segmentului paramedian al lobului stâng).

Fig.19 Distribuția intrahepatică a venei porte

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

Venele porte accesorii

Venele porte accesorii sunt ansamblu venos ce conține numeroase vene de calibru mic
care aduc la ficat sânge din diverse teritorii, circulație hepatocentripetală, ocolind teritoriul venei

39
porte. Asemănător circulației portale, aceste vene sunt avalvulare astfel încât apre o circulație
venoasă inversă la nivelul lor, circulație hepatocentrifuga, în cazul existenței unei obstrucții în
teritoriul portal sau la nivel hepatic. Din acest grup venos fac parte următoarele sisteme venoase:
• venele diafragmatice, vene mici care au originea la nivel diafragmatic, traiect prin
ligamentul coronar și falciform și termină la nivel hepatic sau în venă portă;
• venele epiploice, care au traiect prin micul epiplon;
• venele cistice profunde, situate pe față viscerală a ficatului în locul în care vezică
biliară aderă la nivel hepatic.
• venele paraombilicale, situate la nivelul părții neobliterate a ligamentului rotund
conectează venele epigastrice superficiale cu pediculul hepatic aferent;
• venele nutritive vasculare, se găsesc în pereții pediculului portal.

Anastomozele porto-cave

Anastomozele porto-cave (porto-sistemice)(Fig.20) reprezintă un ansamblu de vene

colaterale care drenează sângele în sistemul cav scurcircuitând circulația venoasă intrahepatică.
În mod fiziologic cantitatea de sânge de la nivelul acestor vase este foarte mică, ele devenind
patente în condiții patologice, atunci când există un baraj portal sau hepatic, cel mai frecvent în
ciroză hepatică. În această patologie crește foarte mult cantitatea de sânge de la nivelul acestor
anastomoze, ele se dilată și duc la formarea unor varice venoase care se pot rupe, ducând la
apariția unor hemoragii digestive masive care se poat solda cu șoc hemoragic. Există patru tipuri
de anastomoze porto-cave:
• anastomoze porto-cave esofagiene, sunt situate la nivelul submucoasei esofagiene
și realizează conexiunea din vena gastrică stângă și venele gastrice scurte (aparțin
sistemului port) și venele esofagiene inferioare (aparțin venei azygos, sistemul cav),
aceste anastomoze se extind juxtacardial și au aspect de ‘palisada’;
• anastomoze paraombilicale, situate la nivelul peretelui anterior abdominal,
reprezentate de anastomoze între venele paraombilicale (afluent portal) și venele
epigastrice ale peretelui abdominal anterior. Creșterea presiunii în circulația portală
determină repermeabilizarea venei ombilicale cu dilatarea acestor anastomoze venoase și
apariția așa numitei circulații în ‘cap de meduza’ la nivel abdominal;

40
 • anastomoze porto-cave rectale, acestea se realizează între plexul hemoroidal
superior care este tributar venei mezenterice inferioare, respectiv sistemului venos port
principal și plexurile hemoroidale mijlociu și inferior tributare venei iliace interne,
respectiv venei cave inferioare;
• anastomoze porto-cave retroperitoneale, situate în abdomenul posterior, la nivelul
fasciilor de coalescență, sunt realizate cu ajutorul unor vene de calibru mic, numite
venele lui Retzius, anastomozează ultimele ramificații portale digestive cu vene din
sistemul cav inferior;
• anastomoze porto-renale , anastomoze lieno-renale stângi, acestea apar mai rar.
Dilatația anastomozelor duce la apariția varicelor venoase esofagiene ce pot determina
apariția de hemoragii digestive superioare, hemoroizilor interni, ascitei, splenomegaliei,
circulației colaterale abdominale.

Fig.20 Tributarele venei porte și anastomozele porto-cave

(Frank H. Netter, MD. Atlas de anatomie a omului ediția a 5-a. Ed. Medicală Callisto,
București, 2012.

41
Cap. III Variante anatomice, clasificări ale trunchiului celiac și venei porte

III.1. Variante anatomice ale trunchiului celiac și arterei hepatice comune

În 65-75% din cazuri trunchiul celiac se împarte în cele trei ramuri: artera gastrică
stangă (coronară), artera hepatică comună și artera splenică, de aceea a mai fost denumit și
trepiedul Haller.
Alte variante anatomice de împărțire ale trunchiului celiac sunt:
- patru ramuri incluzând arteră pancreatică dorsală (5-10%);
- trunchiul celiomezenteric (existent unei origini comune din aorta abdominală
a a trunchiului celiac și arterei mezenterice superioare (1%).(revistă ch)
Variante anatomice ale arterei hepatice comune
Varianta clasică și cel mai frecvent întalnită este aceea în care artera hepatică
provine din trunchiul celiac și de la nivelul ei emerge artera gastroduodenală apoi se
ramifică în ramurile sale terminale: artera hepatică dreaptă și artera hepatică stangă.
Alte variante anatomice ale arterei hepatice comune include(Fig.21):
• trifurcarea arterei hepatice comune în artera gastroduodenală și cele două
artere hepatice dreaptă și stângă, originea celor trei artere aflându-se în același punct;
• originea arterei hepatice stângi se află mult înaintea arterei gastroduodenale,
arteră hepatică stangă fiind autonomă (20%);
• artera hepatică stangă cu originea la nivelul arterei gastrice stângi, iar artera
hepatică dreaptă împreună cu artera gastroduodenală își au originea la nivelul
trunchiului celiac (situație mai rară);
• artera hepatică dreaptă cu originea la nivelul arterei mezenterice superioare ,
iar artera hepatică stângă și artera gastroduodenală cu originea în trunchiul celiac
(11%);
• tripla vascularizație a ficatului cu ramuri distincte din artera mezenterică
superioară, trunchiul celiac și artera gastrică stângă.

42
Fig 21 Variantele anatomice ale arterei hepatice. A -varianta clasicã; B -varianta cu trifurcare;
C - artera hepaticã dreaptã provine din mezentaricã; D - irigaþia arterialã triplã, distinctã a
ficatului; TC- trunchiul celiac; AGS-artera gastricã stângã; AS-artera splenicã; AHC-artera
hepaticã comunã; AGD-artera gastro-duodenalã; AMS-artera mezentericã superioarã; AHD-
artera hepaticã dreaptã; AHMartera hepaticã medie; AHS-artera hepaticã stângã.

(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului. Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004)

Hiatt descrie în 1994 șase tipuri de vascularizație arterială hepatică:

- tipul 1 : cu artera hepatică având originea în trunchiul celiac și bifurcându-se în două

ramuri, dreaptă și stângă;
- tipul 2 : cu artera hepatică stângă din artera gastrică stângă ,cu traiect spre ficat în micul
epiploon și pătrunde în parenchim la nivelul recesului Rex. Aceasta poate fi accesorie,
când există și un ram stâng bine reprezentat din artera hepatică comună, sau poate înlocui
complet artera hepatică stângă („replaced left artery”). Când înlocuiește complet artera
hepatică stângă ligatura arterei trebuie evitată deoarece poate determina necroză
hepatică;
- tipul 3 : artera hepatică dreaptă, ram din artera mezenterică superioară; emerge din
primii centimentri ai arterei mezenterice superioare , are traiect ascendent, posterior de
canalul biliar și lateral de vena portă, se termină la nivelul extremitații drepte a plăcii
hilare. De asemenea poate fi tot o arteră accesorie sau poate înlocui complet artera
hepatică dreaptă („replaced right hepatic artery”). În unele cazuri poate să existe o

43
 anastomoză între artera hepatică dreaptă (ram din artera mezenterică superioară) și cea
stângă (ram din trunchiul celiac);
- tipul 4 : artera hepatică stângă din artera gastrică stângă și artera hepatică dreptă din
artera mezenterică superioară;
- tipul 5 : artera hepatică comună din artera mezenterică superioară (“totally replaced
hepatic artery”), este o variantă mai rară, în care trunchiul principal provine din artera
mezenterică superioară. În acest caz ficatul nu primește nici un ram din trunchiul celiac.
Artera hepatică va fi situată dorsal de pediculul aferent si se va ramifica în aceleași
ramuri (artera gastro-duodenală și artera gastrică dreaptă), dupã care se bifurcă în cele
două ramuri, drept și stâng;
- tipul 6 : foarte rar întâlnit, când artera hepatică comună provine direct din artera aortă.
(hiatt, irinel).

Variatii ale arterei hepatice proprii:

 varianta clasică cu ramificarea în cele două artere hepatice, la stânga și lateral de

ramificația venei porte (59,5%);
 în 40,4% artera hepatică stângă lipsește și este înlocuită în 31,9% de o arteră care
vascularizează segmentele II-III și una către segmentul IV, iar în 8,5% inițial se
desprinde o ramură pentru segmentul IV și apoi una pentru segmentele II-III.

Această variabilitate interindividuală a vascularizației ficatului duce la dificultăți la mobilizarea

izolată a arterei hepatice stângi atunci când se practică rezecții ale lobului stâng, simpatectomii
periarteriale, deoarece necesită izolarea a 2-3 ramuri vasculare din cauza depistării dificile a
trunchiului lor comun.(guzun)

III.2. Variante anatomice ale venei porte

Vena portă este unul dintre cele mai stabile elemente ale triadei hepatice. Varianta
clasică(Fig.22), de ramificare a venei porte constă în diviziunea acesteia în două ramuri:

44
 - ramura dreaptă a portei, care este mai scurtă și dă ramuri posterioare pentru procesul
caudat apoi se divide in două ramuri sectoriale: anterior si posterior;
- ramura stângă a venei porte, la nivel hilar emite ramuri pentru segmentul IV și câteva
ramuri pentru lobul caudat (segmentul I); pătrunde în parenchimul hepatic, se curbează
dând naștere recesului Rex la nivelul căruia se formează ramuri pentru hemificatul stâng.

Fig.22 Variante de formare ale venei porte1. vena portă; 2. vena mezenterică superioară; 3.
vena lienală; 4. vena mezentericã inferioară; 5. vena gastrică dreaptă; 6. vena gastrică stângă; 7.
vena cistică.
(Irinel Popescu. Chirurgia ficatului.Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.)

Alte variante anatomice de ramificare a venei porte:

 la stânga se referă la variația numărului de ramuri segmentare, în general pentru

segmentul I există un singur ram, dar segmentul III are de obicei două sau trei, segmentul
IV până la zece ramuri, care pot fi situate în două planuri: ventral și dorsal;
 la dreapta, apar mai des variații importante și se referă la originea distinctă din trinchiul
port al celor două vene anterioară și posterioară (20%) sau originea distinctă din vena
portă dreaptă a ramurilor arteriale pentru segmentele VI și VII (30%).(irinel)

45
 Cap.I Definiția studiului

Scopul lucrării constă în stabilirea particularităților de ramificare ale venei porte și tunchiului
celiac. Variantele anatomice ale venei porte și ale trunchiului celiac sunt foarte numeroase iar
cunoașterea acestora are mari implicații chirurgicale și în radiologia intervențională.

La elaborarea prezentului studiu s-a avut în vedere consultarea literaturii de specialitate, dar și
studiul practic al anatomiei normale și variantelor de distribuție a vascularizației hepatice realizat
prin metoda disecției pe cadavru. Studiul are la bază cunoașterea în detaliu a anatomiei venei
porte și trunchiului celiac și studiul imagistic prin intermediul imaginiilor de computer
tomografie și de imagisitică prin rezonanță magnetică al acestor elemente vasculare.

Marea complexitate a intervențiilor chirurgicale și a celor de radiologie intervențională realizate

asupra ficatului determină cunoașterea și întelegerea exhaustivă atât a anatomiei normale cât și a
variantelor de ramificare ale vascularizației hepatice. Tehniciile de radiologie intervențională
hepatică sunt multiple și au aplicabilitate în mai multe specialități medicale: oncologie,
gastroenterologie, chirurgie, hepatologie, trasplantologie, laparoscopie etc. Înainte fiecărei
proceduri chirurgicale hepatice se realizează de obicei un CT sau IRM .

În tratamentul oncologic al carcinomului hepatocelular se pot ultiliza diverse tehnici de

radiologie intervenționala, una dintre acestea se referă la chemoembolizare (cateterizarea arterei
hepatice și administrarea unor concentrații crescute de citostatice direct în țesutul tumoral,
țesutul non-tumoral fiind cruțat deoarece este irigat și de ramurile venei porte). O altă procedură
constă în embolizarea preoperatorie a venei porte, se practică înainte de rezecții hepatice majore,
întreruperea fluxului sanguin la porțiunea de ficat bolnav va determina atrofia acestei porțiuni
hepatice cu hipertrofia porțiunii sănătoase, crescând astfel sansele de reușită a intervenției
chirugicale.

O altă procedură ce ține de radiologia intervențională se utilizează în tratamentul complicațiilor

hipertensiunii portale și constă în realizarea unei anastomoze între vena portă și vena hepatică
prin abord endovascular (șunt portosistemic transjugular intrahepatic- TIPS).

Rezecțiile hepatice clasice și laparoscopice, transplantul hepatic au avansat foarte mult în ultimii
ani ca tehnică chirurgicală, scăzând mult morbiditatea și mortalitatea acestor proceduri, iar acest
lucru se datoreză mult avansării tehnicilor de investigație imagistică ce evidențiază variantele
anatomice ale vascularizației hepatice.

În concluzie cunoașterea variantelor anatomo-imagistice de distribuție a venei porte și ramurilor

trunchiului celiac are implicații critice în patologia chirurgicală hepatică și în cea intervențională
radiologică.

46
 Cap. II Materiale și metode

Metodele folosite în cadrul acestui studiu au fost imagini de computer tomografie și imagistică
prin rezonanță magnetică a distrubuției venei porte și trunchiului celiac.

II. 1. Tomografia computerizată (CT)

Este o metodă imagistică particulară, care utilizează ca factor fizic radiația X, ca procedeu de
explorare a mediului secțiunea tomografică în plan transversal axial, iar ca mod de redare a
informației, imaginea digitală. Această tehnică a fost inițial dezvoltată pe baza conceptului cu
privire la ‘măsurarea transmisiei radiației X de-a lungul unor linii paralele la un mare număr de
direcții diferite’, fiind realizată tehnic în prima ei formă în anul 1974, la Centrul Medical
Universitar Georgetown, SUA. De-a lungul timpului i-au fost aduse numeroase modificări și
perfecționări tehnice, fizico-mecanice, informaționale, toate acestea conferindu-i calității
remarcabile de a traduce în imagini trăsături esențiale ale mediului anatomic investigat.
Principiul CT-ului se basează pe măsurarea atenuării unui fascicul îngust de radiații X, care
parcurge, printr-o mișcare circulară, un strat echivalent ca lărgime din corpul examinat. Valorile
numerice ale masurătorii, obținute în cursul diferitelor poziții ale sursei de radiații sunt apoi
transformate în diferite nuanțe de gri, al căror ansamblu constituie imaginea digitală a planului
de secțiune.
În dizpozitivul originar ACTA (Automatic Computerized Tranvers Axial Scanner) (Fig.23) un
fascicul puternic de radiații X este direcționat spre un corp, o parte din acest fascicul va fi
absorbită, iar restul de radiații vor fi recepționate la ieșire de către un detector (cristal de fluorură
de calciu), producând o emisie de lumină pentru fiecare foton X care îi parvine. Apoi un
fotomultiplicator va transforma intensitatea luminoasă în valori corespunzătoare de intensitate
ale unui curent electric, care pot fi măsurate și înregistrate.
Fasciculul de radiații împreună cu detectorul execută o mișcare paralelă și sincronă de translație
în planul de secțiune, dintr-o parte în cealaltă a pacientului, în cursul căreia se realizează 60-200
de măsurători pe o distanță de 25-30 cm. Această mișcare de translație constituie ‘un pas’ al
dispozitivului de baleiaj, iar rezultatul măsurătorilor respective un „profil de intensitate”. Cuplul
tub-detector este apoi rotit cu 10 și printr-un nou pas, se obține un alt profil. Aceste profile
obținute în urma secțiunilor tomografice sunt apoi prelucrate de un computer, care traduce
coeficientul de atenuare integrat al fiecarui punct într-o anumită nuanța de gri. Imaginea finală

47
rezultă din ansamblul punctelor și poate apărea pe un monitor video sau este înregistrată
grafic.(grancea)

Fig.23 Principiul sistemului originar ACTA de obținere a imaginii tomografice axiale

computerizate. a. Un pas al scanner-ului (dispozitiv de baleiaj), care produce un profil de
intensitate (P). T-tubul radiogen; D- detector; b. Rotarea cuplului tub-detector cu câte 10, pentru
obținerea pașilor următori.
V. Grancea. Bazele Radiologiei și Imagisticii Medicale. Ed. Mediclă AMALTEA,
București, 1996.

În esență CT-ul este o metodă densimetrică prin care cu ajutorul unui calculator se transformă
densităși fizice în nuanțe de gri, necesare formării unei imagini alb / negru.
Orice instalație CT este structurată în funcție de cele trei operațiuni principale necesare obținerii
informației vizuale finale:
 achiziția;
 reconstrucția;
 post-procesarea.

48
Achiziția
Un tub cu mare capacitate de disipare a căldurii va emite un fascicul de raze X, acest fascicul va
fi colimat la grosimi care variază între 1 și 10 mm. Sursa emitătoare de radiații se rotește
continuu în jurul pacientului și emite continuu sau periodic în timpul unei rotații de 360 0.
Mișcarea rotatorie poate fi continuă sau periodică, curse succesive dus-întors cu pauze între ele.
Prin efect de paralaxă poziția reciprocă a structurilor traversate se schimbă pe măsura deplasării
circulare a sursei de radiații. O parte componentă a fascicului de radiații va fi absorbit de corpul
examinat, iar fasciculul de radiații reziduale vine în contact cu un complex alcătuit din cristale de
scintilație, detectorii de radiații. Fiecare cristal al complexului va emite o cuantă de lumină,
direct proporțională cu cantitatea de fotoni care au produs-o la contactul cu cristalul. Aceste
cuante de lumină sunt preluate de un fotomultiplicator (o celulă fotoelectrică particulară) care le
va transforma în micro-curent electric specific fiecărei cuante. Micro-curentul electric reprezintă
de fapt materialul brut oferit spre prelucrarea digitală a unui calculator în vederea reconstrucției
imaginii.
Pentru reconstrucția imaginii este necesar un număr cât mai mare de micro-curenți, adică de
achiziții de densității. Acest număr depinde de timpul de expunere și de numărul de complexe de
cristale de scintilație, cu cât acest număr este mai mare ci atât imaginea va fi mai fidelă cu
realitatea. Capacitatea cea mai mică admisă la o instalație CT este de 360 expuneri , a câte 2
milisecunde la fiecare grad de mișcare și 512 detectori. Rezultă că o imagine se recontruiește din
minimum 184.320 valori de densitate achiziționate și transformate într-un număr egal de micro-
curenți. Avantajul acestei metode este acela că operează în plan axial, perpendicular pe axul lung
al corpului, în a treia dimensiune a spațiului, care lipsește radiologiei clasice.
Un dezavantaj al acestei metode este acela al iradierii mari, în profunzimea structurilor traversate
de fascicul.
Ameliorarea tehnicii a dus la apariția achiziției în mod spiral și a celei multi-slice (multi-
secțiuni).
La CT spiral achiziția se face direct asupra unui volum. Tubul se rotește continuu, iar corpul
radiografiat defilează în același timp prin dreptul fascicolului colimat. Un volum cilindric de
lungime variabilă este scanat în acest fel odată, fără pauze între cursele circulare. La acest tip de
CT achiziția se realizează în apnee, caracteristică a acestei tehnici. Reproductibilitatea apneei
este uneori defectuoasă și creează decalaje între secțiunile realizate izolat.

49
Achiziția de tip multi-slice (multi-secțiuni) reprezintă descompunerea corpului de radiografiat la
fiecare cursă de 3600 în patru până la 64 secțiuni concomitente de grosime de 4-64 ori mai mică
decât grosimea nominală maximă de 1 cm. Astfel la fiecare cursă se vor obține în loc de o
imagine groasă, 4-64 de imagini mai subțiri, ce vor avea mult mai multe detalii ale structurii
analizate. Ultimele modele de CT-uri operează cu până la 128 secțiuni concomitente.
Reconstrucția
Micro-curenții electrici obținuți cu ajutorul fotomultiplicatorului sunt convertiți digital cu
ajutorul unui calculator. Acest proces va sintetiza datele tuturor curenților obținuți și cu ajutorul
unei matrice de referință reconstruiește o ‘hartă’ a densitățiilor existente în fiecare volum
cilindric scanat în cadrul unei curse circulare complete. Suprafața unei secțiuni achiziționate este
împărțită într-o multitudine de unități structurale mai mici, numite pixeli, acestea fiind variabile
ca număr. Fiecare pixel însumează o valoare unică de densități corespunzătoare unui volum
identic ca dimensiuni. Dimensiunea sa este de 1/(512x512) din segmentul de corp radiografiat.
Puse cap la cap asemenea unui puzzle , aceste mici pătrățele, pixeli, vor compune din nuanțe de
gri imaginea descompusă în cadrul achiziției. Premiul Nobel în 1969 pentru CT s-a acordat
tocmai pentru punerea la punct a unui algoritm matematic de transformare a valorilor micro-
curenților, proporționali cu densitățile traversate din corpul de radiografiat, în nuanțe de gri din
care se compune imaginea corpului traversat. Astfel fiecărei densități din corpul traversat îi
corespunde o nuanță de gri. Fiecare nuanță de gri ca produs final analog este utilizată pentru
recompunerea unei imagini în alb/negru afișate pe un ecran de televiziune.
Acest ciclu de reconstrucție a imaginii pleacă de șa date analoge (densități sau micro-curenți) și
ajunge tot la date analoge (imaginea alb/negru de pe televizor). Această imagine finală este de
fapt o imagine virtuală creată de un calculator, dar bazată strict pe datele reale achiziționate u
ajutorul fascicolului de raze X. Perfecțiunea imaginii finale depinde de mai mulți parametrii,
dintre care doi sunt mai importanți:
 rezoluția;
 dimensiunea pixelilor.
Rezoluția geometrică se referă la cea mai mică dimensiune a unui detaliu din imagine care poate
fi individualizat ca atare, iar rezoluția de densitate se referă la cea mai mică diferentă între
densitățile a două structure contigue la care acestea pot fi percepute separate.

50
Rezoluția geometrică este dependent de dimensiunea pixelului utilizat. Dacă pixelul utilizat este
mai mic rezoluția geometrică este mai bună, iar imaginea va fi de o calitate mai bună. În
radiologie cea mai bună calitate de imagine se obține cu ajutorul filmului fotografic.
Imaginea CT, ca orice imagine digitală, pierde la rezoluția geometrică câștigând enorm la
rezoluția de densitate. O instalație CT va percepe ca separate structuri la care diferența de
densitate este infinit mai mică decât în orice alte metode radiologice sau imagistice.
În momentul actual, se folosesc pixeli cât mai mici și televizoare cu rezoluție ultra-high, astfel se
obțin imagini pe care ochiul uman la percepe perfect omogene fără să mai perceapă punctele
componente ale acestora.
Postprocesarea
Acest process se realizează cu ajutorul unui calculator care folosește pentru reconstrucții o serie
de date strict cuantificabile. Valoarea matematică a acestor date transformată în imagine nu poate
fi alterată de percepția subiectivă a ochiului uman. În CT se utilizează în scop diagnostic o serie
de valori matematice specifice, cele densimetrice. Se utilizează o scară convențională de densități
care apreciază în subdiviziuni diferențele de densitate între cele trei medii absorbante existente în
orice structură vie: compacta osoasă, apa, aerul.
Considerăm apa ca având densitatea 0 (zero) și aerul cu o densitate de -1000 (minus o mie) se
poate împărți distanța dintre cele două în 1000 de subdiviziuni. Fiecare subdiviziune reprezintă
unitatea convențională de densitate sau unitatea Hounsfield (UH), după numele celui care a
câștigat premiul Nobel pentru CT.
Distanța între densitatea apei și a compacte osoase (cea mai radioabsorbantă , densă structură
vie) se împarte la rândul ei în alte 1000 de subdiviziuni care vor fi semnate convențional cu plus.
În concluzie structurile vii se pot descompune în 2000 valori de densități, fiecărei dintre aceste
valori îi corespunde o nuanță de gri. Această determinare obiectivă a densităților, cu ajutorul
calculatorului, elimină orice posibilitate de apariției a unei erori cauzate de imperfecțiunile
ochiului uman.
Postprocesarea se realizează în afara prezenței pacientului, are avantajul de a utiliza date obținute
o singură dată, nefiind necesare achiziții repetate cu iradierea multiplă a pacientului.
O imagine vizuală este aduce mai multe informații cu cât contrastul imaginii este mai bun. În CT
un contrast mai bun al imaginii a fost obținut prin rezoluția de densitate la care în unele cazuri se
adaugă substanțe de contrast iodate. Aceste substanțe se injectează intravenos, difuzează în

51
țesuturi, difuziune care este variabilă în funcție de gradul de vascularizație al țesutului respectiv.
Gradul de încărcare cu iod al unui țesut determină o creștere a indicelui său de atenuare. Folosind
această tehnică putem vizualiza mai bine mase tumorale puțin vascularizate situate în interiorul
unui organ parenchimatos bine vascularizat, implicit încărcat cu substanță de contrast
iodată.(georgescu)
Substanțele de contrast utilizate în CT
Sunt substanțe hidrosolubile, care au în componența lor iod, ele difuzează în spațiul extracelular.
Aceste substanțe pot fi administrate și în interiorul unor cavități, spre exemplu tractul
gastrointestinal sau urinar. Principiul lor de acțiune se bazează pe relația proporțională cu
conținutul lor în iod, acest element având un număr atomic ridicat mărește atenuarea razelor X în
esență prin efect fotoelectric, cu creșterea densității structurilor studiate fața de structurile
adiacente acestora. Baza chimică a acestor substanțe este reprezentată de nucleul benzenic de
care sunt atașați trei atomi de iod. Astfel monomerii(fig.) conțin doar un nucleu benzenic cu 3
atomi de iod, iar dimerii(fig.24) vor conține doi nuclei benzenici.(buruiana, ghid)
Produsul de contrast ideal este acela care va ajunge l aconcentrație maximă în țesutul studiat fără
a produce reacții adverse, însă acest produs nu a fost încă descoperit astfel toate substanțele de
contrast prezintă reacții adverse, mai mult sau mai puțin grave.(ghid)

Fig.24 Monomer ionic(3 atomi de iod/2 particule)

Dimer ionic (6 atomi de iod/2 particule)

(Mircea Buruian. Ghid Practic De Radiologie Medicală, Volumul 1, 2006.)

52
Substanțele de contrast au în general o osmolaritate mai mare (1500-2200 osm./kg H2O),
comparativ cu cea plasmatică (300 mosm./kg H2O). Osmolaritatea este dată de raportul
contrast/agent, calculat împărțind numărul de atomi de iod din soluție la numărul de particule la
numărul de particule din soluție. Agenții cu osmolaritate crescută au mai multe particule per
atom de iod, raport contrast/agent mai scăzut. Această osmolaritate crescută determină apariția
unui număr crescut de reacții adverse, astfel între timp s-a încercat reducerea osmolarității
acestor substanțe. Scăderea osmolarității se poate face prin două moduri:
 prin cuplarea a două structuri de bază pentru a forma un dimer ionic hexaiodat, care
conservă funcţia acidă pe primul ciclu benzenic în poziţia unu şi care în soluţie se
descompun în două particule cu raport de 6/2 sau 3;
 substituirea funcţiei acide din poziţia unu a unui produs triiodat cu un radical R solubil.
Aceste produse sunt monomeri nonionici, care în soluţie pentru trei atomi de iod nu se
comportă ca o particolă activă osmotic, având un raport de 3/1 sau 3. (buruian)
În acest fel osmolaritatea substanțelor de contrast a scăzut foarte mult (600-800 mosm./kg), dar
rămâne în continuare superioară osmolarității plasmatice. În prezent există substanțe de contrast
izoosmolare, la care s-a substituit funcția acidă din poziția unu a unui dimer ionic cu 6 atomi de
iod la o moleculă rezultând un raport contrast agent de 6/1.
Trecerea de la agenți ionici la cei non-ionici a dus la scăderea osmolarității și toxicității dar cu
creșterea vâscozității substanțelor de contrast. Scăderea vâscozității se face prin modificare
temperaturii acestuia, adică creșterea ei prin încălzire. S-a demonstrat într-un studiu ca
administrarea substanțelor de contrast la temperatura corpului duce la scăderea reacțiilor adverse
renale. (Davenport et al. 2012) buruian)
Din punct de vedere al farmacocineticii, produșii de contrast iodați nu trec bariera hemato-
encefalică sănătoasă, însă traversează placenta și ajung în lapte în cantitate mică. La pacienții cu
funcție renală bună metabolizarea completă a acestor substanțe se face în decurs de 24 ore, iar
timpul lor de înjumătațire este de o oră și jumătate. Căile accesorii de metabolizare sunt
reprezentate de calea biliară (1%), salivară, sudorală, lacrimală. (ghid)
În funcție de solubilitatea substanțelor de contrast acestea sunt clasificate în două categorii:
ionice și non-ionice. Substanțele ionice au încărcătură electică negativă și sunt hiperosmolare,
acest lucru le face să fie substanțe cu potențial alergenic crescut. Substanțele non-ionice
monomerice și dimerice sunt neutre din punct de vedere electric și normoosmolare, au potențial

53
alergenic redus (în special cele dimerice). Acestea din urmă sunt indicate la pacienții cu
antecedente personale alergice sau cu diverse insuficiențe organice severe.(georgescu)
Reacții de intoleranță
Reacții minimale: grețuri, un singur episod de vărsătură, tusea, vertijul, urticaria localizată,
congestia nazală, cefalee moderată și pasageră, senzație de gust neplăcut. Acest tip de reacții
adverse nu necesită tratament.
Reacții moderate: uriticaria generalizată, vărsături repetate, palpitații, dispneea, durerile toracice,
durerile abdominale, edem laringian, peribucal, crize de astm, modificări ale tensiunii arteriale.
Acest tip de reacții adverse au o durată scurtă și de obicei nu necesită administrarea unui
tratament (simpla așteptare) sau se adminstrează tratament ambulator.
Reacțiile grave: cianoză, edem laringian obstructiv, hipotensiune prelungită,infarct, tulburări de
ritm cardiac, edem pulmonar acut, alterări ale conștienței, convulsii, insuficiența renală acută.
Acest tip de reacții necesită tratament specializat, mergând uneori până la reanimare.
Metode de prevenție a reacțiilor adverse la substanțele de contrast
Aceste metode sunt efectuate de medicul radiolog în cursul procedurii de administrare a
substanțelor de contrast iodate.
În timpul procedurii se vor respecta următoarele etape:
 validarea indica’iei de efectuare a examinării;
 existența unui echipament medical adecvat atât pentru diagnosticul tipului de reacție cât
și pentru tratament la dispoziția medicului radiolog;
 cunoașterea pașilor de urmate ai procedurii de salvare;
 acces rapid la un număr de urgența sub forma firului roșu;
 calea de abord utilă și stabilă care se va lăsa pe loc după injectare;
 cunoașterea antecedentelor presonale patologice ale pacientului dar și al tratamentului pe
care acesta îl urmează, în funcție de aceste lucruri se va alege substanța de contrast
adecvată;
 hidratarea pacientului înainte de procedură;
 prezența a minim 2 persoane lângă medic, datorită multitudinii de gesturi terapeutice
necesare;
 în timpul procedurii medical trebuie să fie foarte calm pentru a nu crește suplimentar
anxietatea pacientului, celui din urmă îi este explicată întreaga procedură;

54
  materialele folosite să fie de unică folosință.
Aceste gesturi preventive sunt urmate de gesturi diagnostice. Astfel medical va urmări constant
anumiți parametrii ai pacientului:
 respirația: dispnee expiratorie, inspiratorie, stridor, tiraj;
 culoarea tegumentului și mucoaselor: cianoza, roșeața;
 modificări ale tegumentului si tesutului subcutanat: apariția edemului facial, periorbitar,
urticaria, transpirații;
 tensiunea arterială: TAS sub 80mmHg în caz de șoc, întotdeauna valorile tensionale
trebuie comparate cu cele de bază ale pacientului;
 pulsul (radial, carotidian, femural): mai mare de 100 bătăi/minut poate însemna colaps
cardiovascular sau șoc anafilactic; tahicardia nu este prezentă la pacienții care au ca
tratament beta blocantele.
După măsurile preventive și cele diagnostice se vor realize măsuri curative, după cum urmează:
 se va anunța un reanimator sau personal calificat de la SMURD în cazul unei reacții
alergice grave;
 se va verifica dacă pacientul intubat are căile respiratorii libere;
 se vor adapta pașii de tratament în funcție de tipul reacției adverse;
 în cazul unei reacții grave se oprește administrarea substanței de contrast.(buruian)
Contraindicațiile examinării CT:
- paciențiilor necooperanți și copiilor li se va administra anestezie înainte de examinare;
- un examen baritat anterior, cu prezența bariului în tubul digestiv va duce la apariția
artefactelor și compromiterea calității diagnostice a imaginii.
II. 2. Imagistica prin rezonanță magnetică (IRM)
Este o metodă de diagnostic neinvaziv prin care corpul uman este explorat cu ajutorul unui
magnet. Corpul uman este alcăuit din 90% apă, iar această tehnică imagistică se folosește de
proprietățile protonilor de hidrogen din corp. Principiul prin care funcționează acest sistem are la
bază schimbul de energie dintre două sisteme ce oscilează cu aceeasi frecvență.
În acest câmp magnetic nu pot fi introduce metale sau alte dispozitive feromagnetice care ar
putea să fie atrase de magnetul din interiorul sistemului. Prin această tehnica se achiziționează
imagini secționale multiplanare (plan axial, sagital, coronal) sau oblice 2D, chiar și imagini 3D
prin utilizarea unei substanțe de contrast intertisular.

55
Câmpul magnetic utilizat în IRM este de intensitate crescută (1,5 T), la această intensitate
rezoluția spațială este sub 1 mm, fără deteriorarea imaginii și apariția artefactelor.
Metoda constă în introducerea pacientului într-un câmp magnetic de intensitate crescută care va
alinia în aceeași direcție toți protonii din organism, paralel sau antiparalel cu câmpul. Protonii
aliniați nu se vor afla în repaus, ei vor executa o mișcare permanentă, asemănătoare mișcării
tititrezului în jurul unui ax imaginar.
Pentru ca semnalul emis de corp să fie recepționat și prelucrat în imagini 2D și 3D este necesară
existența unui dispozitiv numit antenă sau bobină. Antenele sunt specific fiecărei regiuni de
examinat: cranio-cerebrale, vertebro-medulare, vasculare, cariace, abdomino-pelvine, patologie
mamară, osteo-articulară etc.
Imaginile finale sunt rezultatul aplicării unor secvențe, succesiune de pulsuri de radiofrecvență,
care interacționează cu câmpul magnetic și produc o stare de dezechilibru. Acestă stare de
dezechilibru este măsurată și rezultă imaginea finală, ponderată în funcție de cei 2 timpi de
relaxare, în T1 și T2. (georgescu)
Înainte de fiecare examinare IRM este importantă anamneza pacientului pentru a exclude de la
examen pacienții care au contraindicații absolute. Pe durata întregii examinări pacientul trebuie
să stea nemișcat în tunelul magnetului și să coopereze cu medicul. Este posibilitatea anastezierii
pacientului, lucru care de altfel se face obligatoriu în cazul sugarilor și copiilor sub 12 ani, a
pacienților claustrofobi. Dezavantajul anesteziei este reprezentat de lipsa cooperării dintre medic
și pacient, mai ales în situația examinării abdominale când pacientul este rugat să își mențină
apneea pentru 20-30 secunde.
Intensitatea semnalului depinde de tipul de țesut examinat, această intensitate se traduce pe
imaginea finală în culori de alb, negru și diferite nuanțe de gri.
Țesuturile bogate în protoni, care conțin foarte mulă apă, emit un semnal foarte intens
(hipersemnal), pe când țesuturile sărace în protoni (corticala osoasă) emit un hiposemnal.
Structurile care vor emite hipersemnal pe imaginea de IRM apar albe, iar cele care emite
hiposemnal apar negre. Structuri normale sau patologice pot avea un semnal intermediar între
hiper-/ și hiposemnal, cu diverse tonuri de gri. În ponderație T1 și T2 grăsimea este albă, apa este
neagră în ponderație T1 și albă (hipersemnal) în T2. Sângele în stadiul cronic de hemosiderină
este negru în ponderație T1, iar în stadiu subacut (methemoglobină) va fi în hipersemnal.
Substanțele de contrast utilizate în IRM

56
Scopul utilizării acestor substanțe de contrast ste acela de a crește contrastul dintre o structură
patologică și o structură normală, de asemenea de a aduce informații morfologice și
funcționale.(medii, georg)
Principiul acestor substanțe este de a induce un câmp magnetic local atunci când sunt
administrate și de a reduce timpii de relaxare, în special T1, mi puțin T2. Principalele substanțe
folosite sunt agenții pe bază de gadolinium, care în țesuturile în care se fixează cresc secvențele
ponderate T1. Aceste substanțe difuzează extracelular asemănător substanțelor de contrast iodate
utilizate în CT.
Există mai multe tipuri de asemenea agenți:
 chelații de Gadolinium, cu distribuție extracelulară;
 agenți specifici celulari hepatocitari, caracterizează leziuni focale intrahepatice;
 agenți specifici sistemului reticuloendotelial, difuzează în celulele Kupffer din splină,
ficat, ganglion, măduva osoasă;
 particulele USIPO care se acumulează în ficat, splină, ganglioni.
Contraindicațiile IRM
Contraindicațiile absolute: existența oricărui obiect fero-magnetic în corpul pacientului:
pacemaker-urile cardiace, implante cohlare, proteze valvulare cardiace, stimulatoare de creștere
osoasă, orice corp străin introdus în organism.
Contraindicațiile relative: pacienți cu febră la care investigația ar putea crește și mai mult
temperatura corpului, pacienții necooperanți, comatoși, pacienți cu mișcari necontrolate,
claustrofobi, femei însărcinate în trimestrul I.

II. 3. Utilizarea CT-ului și IRM-ului în patologia hepatică

Explorarea imagistică a ficatului și vascularizației sale pornește întotdeauna de la metode
imagistice simple, la îndemână și ușor de efectuat (spre exemplu de la ecografie abdominală), dar
pentru obținerea unor informatii mai precise și mai numeroase de cele mai multe ori se recurge la
explorarea CT și IRM.

Computer tomografia nativă și cu contrast iv. reprezintă metoda diagnostică de elecție în detecția
și caracterizarea proceselor focalizate hepatice. De asemenea poate fi folosită ca metodă
terapeutică: aspirație/drenaj colecții, abcese, tratament percutanat. IRM este indicată în cazurile
în care tomografia computerizată nu este concludentă, fiind o metodă neinvazivă dar mai
scumpă. În ciroza hepatică explorarea CT este nespecifică: apre hepatomegalie, conturul hepatic
este boselat, iar la nivelul parenchimului apar plaje de țesut steatozic, zone hiperdense (> 90 UH)
suggestive pentru hemocromatoză, semne de hipertensiune portală.
57
IRM este cea mai sensibilă metodă imagistică în caracterizarea nodulilor în ciroză. Nodulii
siderotici au hiposemnal în ponderație T2, dimensiuni mai mici de 10 mm.

Hipertensiunea portală este obiectivată imagistic, se poate evidenția sediul obstacolului

(prehepatic, intrahepatic sau posthepatic), etiologia HTP, se poate stabili și conduita terapeutică
(realizarea unui tratament intervențional tip șunt porto-cav pe cale transjugulo-hepatică).

Diagnosticul HTP se pune pe mărirea de volum a circulației porte și evidențierea derivațiilor

porto-sistemice. CT cu contrast ajută la evidențierea căilor de derivație paraesofagiene, a
anastomozelor splenorenale directe și indirecte. Calcificările și tromboza sistemului port se
vizualizează foarte bine prin computer tomografie.

IRM aduce aceleași informații morfologice cu CT-ul, însă reprezintă cea mai bună metodă de
explorare atraumatică a HTP cu obstacol suprahepatic, vizualizând foarte bine vena cavă
inferioară, venele suprahepatice și parenchimul hepatic.

58
 Cap. III Rezultate și discuții

Prezentul studiu a fost realizat pe un eșantion de 12 pacienți în cadrul Departamentului de

Imagistică “Victor Babeș”. Studiul utilizează imagini de computer tomografie și imagistică prin
rezonanță magnetică, efectuate în cele trei planuri: axial, sagital și frontal, în care a fost analizat
pediculul vascular aferent hepatic (vena portă și trunchiul celiac, respectiv artera hepatică) fiind
evidențiată o mare variabilitate interindividuala a acestor elemente vasculare.
Esantionul pe care s-a bazat studiul de față format din 12 pacienți a fost grupat în două părți: o
parte la care s-au studiat variantele anatomo-imagistice ale trunchiului celiac (6 pacienți) și o alta
la care s-au studiat variantele anatomo-imagistice ale venei porte (6 pacienți).
Trunchiul celiac, potrivit datelor din literatură , a fost descris pentru prima dată de von Haller
(1803) apoi de Rio Branco ca un trunchi de la nivelul căruia la capătul distal emerg trei artere:
gastrică stângă, hepatică comună, splenică.

În literatura de specialitate, cea mai frecventă variantă de trunchi celiac este aceea cu originea
arterei gastrice stângi direct din aorta abdominală, proximal de originea celorlalte două ramuri
(Eaton; Pignataro; Latarjet& Ruiz Liard).

Trunchiul celiac clasic din care se desprind în punct comun cele trei ramuri arteriale, mai este
numit de unii autori trunchi complet hepatolienogastric (Michelis, 1951, 1953). În studiul
acestuia, trunchiul celiac a fost descris în 65% din 200 de cazuri studiate.

În studiul Petrella și colaboratorii, această variantă este întlnită în 67,90% din cazuri, în 62,10%
din cazuri în studiul lui Eaton și în 66,67% în studiul lui Rio Branco.

Lipshutz descrie ca primă ramură a trunchiului celiac artera splenică, în 2,41% din cazuri.

În studiul lui Petrella și colaboratorii, din 89 de cazuri, în 20,22% a fost evideniată varianta
clasică a trunchiului celiac, în studiul lui Eaton (1917) era prezentă în 24% din cazuri. Lipschutz
și Michels (1953) au descoperit această variantă în 25% din cazuri, iar Rio Branco în 33%.

În studiul de față, trunchiul celiac nu prezintă alte ramuri în afara celor trei ramuri descrise în
mod normal. În studiul lui Petrella și colaboratorii, 6 din trunchiurile celiac studiate emiteau o a
patra ramură, artera gastroduodenală (6,74%), în studiul lui Lipschutz (3,61%), în studiul
Michels (1953) în 2,5%.

În studiul personal din cei 6 pacienți la care s-au analizat variațiile trunchiului celiac și ramurilor
acestuia, a fost evidențiat un singur caz de trunchi celiac cu aspect clasic, cu desprinderea celor
trei artere de la nivelul unui trunchi comun. (Fig.3 a, b)

59
Fig.3a Pacient R. V., 36 ani. Imagine CT abdomen, secțiune axială. Originea trunchiului celiac
( TC) de pe fața anterioară a aortei abdominale.

60
 Fig. 3b Pacient R.V., 36 ani. Imagine CT abdomen, secțiune axială. Ramificarea trunchiului
celiac în cele trei ramuri ale sale: artera hepatică comună (AHC), artera splenică (ASPL),
artera gastrică stângă (AGS).

O variantă rar întâlnită în literatura de specialitate este reprezentată de absența trunchiului celiac
(Fig. 5 a, b) și originea independentă de la nivelul aortei abdominale a arterei hepatice comune,
arterei gastrice stângi și arterei splenice. În studiul lui Rio Branco această variantă este întâlnită
în 0,8% din 50 de cazuri.
Cunoașterea acestei variații anatomice este foarte importantă în cadrul unor intervenții
chirurgicale abdominale, proceduri invazive arteriale și radiologice la nivelul abdomenului
superior, laparoscopie abdominală, transplant hepatic.

61
Fig. 5a Pacient S. J-P, 73 ani. Imagine CT abdominal, secțiune axială. Originea independentă a
arterei gastrice stângi (AGS) și arterei splenice (ASPL) din aorta abdominală

Fig. 5b Pacient S. J-P, 73 ani. Imagine CT abdominal, secțiune axială. Absența trunchiului
celiac: originea independentă a arterei splenice (ASPL) și arterei hepatice comune (AHC) din
aorta abdominală

62
 Artera hepatică comună poate avea originea direct de pe fața anterioară a aortei
abdominale, în absența trunchiului celiac (așa cum am evidențiat mai sus), dar și de la nivelul
arterei mezenterice superioare în 1,5% (Hiatt et al) și 4,4% (Daseler et al în studiul efectuat pe
500 de variații ale vascularizației hepatice).
Alți autori au descris în cazul a 100 de pacienți investigați prin intermediul computer
tomografiei, artera hepatică comună cu origine în artera mezenterică superioară în 3% din cazuri
(Sponza și colaboratorii, 1993). În studiul lui Petrella și colab. această variantă a fost întâlnită în
3,37% din cazuri, iar în studiul lui Michels în 1,5%. Dintre cei 6 pacienți din eșantion la care s-a
analizat trunchiul celiac, 02 prezintă această variantă anatomică, care va fi evidențiată prin
urmatoarele imagini de IRM (Fig.6 a-c) și CT (Fig. 7 a-f).

Fig. 6.a Pacient M.B., 34 ani. Imagine IRM, axial T1 Fat Sat, cu contrast arterial. Variantă
anatomică de vascularizație arterială hepatică: artera hepatică comună (AHC) cu originea în
artera mezenterică superioară (AMS); TC (trunchiul celiac).

63
Fig. 6. b

Fig. 6. c. Pacient M. B., 34 ani. Imagine IRM, frontal T1 (fig.6 b), sagital T1 (fig. 6 c), Fat Sat,
cu contrast arterial. Originea arterei hepatice comune (AHC) de la nivelul arterei mezenterice
superioare (AMS), artera splenică (ASPL) cu origine separată din trunchiul celiac.

64
Fig. 7-a; Fig. 7-b;

Fig. 7-c; Fig. 7-d;

Fig. 7 (a,b,c,d) Pacient D. S., 65 ani. Imagini de CT, secțiuni axiale. Variantă anatomică de
vascularizație arterială hepatică cu originea arterei hepatice comune (AHC) de la nivelul
arterei mezenterice superioare (AMS), artera splenică (ASPL) cu origine separată din
trunchiul celiac

65
Fig. 7-e; Fig. 7-f;

Fig. 7 (e,f). Pacient D. S., 65 ani. Imagini reconstrucție CT, plan frontal (7-e), sagital (7-f).

Originea arterei hepatice comune (AHC) de la nivelul arterei mezenterice superioare (AMS),
artera splenică (ASPL) cu origine în trunchiul celiac (TC)

66
În mod normal artera hepatică stângă (AHS), ramură a arterei hepatice proprii, vascularizează
lobii stâng, caudat și pătrat hepatici, cu o lungime de 2-3 cm, diamteru între 0,2-0,3 cm, fiind mai
scurtă decât cea dreaptă. În literatura de specialitate au fost evidențiate variații de origine ale
acestei artere în 3-6% din cazuri: originea din artera gastrică stângă, splenică, mezenterică
superioară, artera hepatică comună. De asemenea în literatura de specialitate am întâlnit varianta
cu existența trunchiului hepatosplenic, în studiul Rio Branco în 5% din cazuri, Michels (1953) în
3,5% din 200 de cazuri, iar în studiul Petrella și colab. Este evidențiat în 2 din 89 de cazuri.
Lpishutz descrie această variantă anatomică în 15% din 83 de cazuri, un procent extrem de mare,
ce contrastează cu toate celelalte studii.

În acest studiu nu am întâlnit această variantă însă am evidențiat o variantă de origine anormală a
arterei hepatice stângi de la nivelul arterei gastrice stângi, iar ramura stângă a arterei hepatice
proprii cu aspect gracil.(Fig. 8 a-d)

Fig. 8-a. Pacient S.I., 53 ani. Imagine CT, secțiune axială. Artera gastrică stângă (AGS) și
trunchiul celiac (TC)

67
 Fig. 8-b.

Fig. 8-c. Pacient S.I., 53 ani. Imagine CT, secțiune axială. Variantă anatomică de vascularizație
arterială hepatică, cu prezența unei artere hepatice stângi (AHS) voluminoase, cu originea din
artera gastrică stângă (AGS).
68
 Fig. 8-d. Pacient S. I., 53 ani. Imagine reconstrucție CT, plan frontal a imaginilor de mai sus.
Originea arterei hepatice stângi(AHS) de la nivelul arterei gastrice stângi (AGS). ASPL-artera
splenică, AMS-artera mezenterică superioară, AHP-artera hepatică proprie, AGD-artera
gastroduodenală, AHC- artera hepatică comună.

69
În imaginile de mai sus am evidențiat variante anatomo-imagistice ale vascularizației hepatice
arteriale care se referă la originea anormală a ramurilor trunchiului celiac, alta decât trifurcația
clasică a acestuia. Pe lângă aceste variații ale ramurilor trunchiului celiac, există însă și variații
ale dimensiunii acestuia.(Fig. 9)

Fig. 9 Pacient A.S., 59 ani. Imagine CT, axial. Variantă anatomică de trunchi celiac (TC) lung,
curbat la dreapta. AHC-artera hepatică comună, ASPL-artera splenică

70
Variantele vascularizației funcționale hepatice sunt mai puțin frecvente decât cele ale
vascularizației arteriale hepatice.Însă complexitatea intervențiilor hepatice realizate de radiologii
intervenționiști și chirurgi determină recunoșterea și întelegerea anatomiei normale dar și a
variantelor anatomice ale acesteia.
Varianta “clasică” de formare a venei porte prin unirea celor trei ramuri ale sale: vena
mezenterică inferioară, vena mezenterică superioară și vena splenică o regăsim la 03 pacienți din
cei 6 pacienți la care s-a studiat variația venei porte atât pe imagini CT (Fig. 10 a,b) cât și IRM (
Fig. 11a, b).

71
Fig. 10 a. Pacient N. A., 65 ani. Imagine CT, plan axial, formațiune tumorală corp pancreas.
Varianta “clasică” de formare a venei porte prin unirea venei splenice (SPL) cu vena
mezenterică inferioară (VMI) și vena mezenterică superioară (VMS)

72
 Fig. 10 b. Pacient N. A., 65 ani. Imagine CT, plan axial, formațiune tumorală corp pancreas.
Varianta “clasică” de formare a venei porte prin unirea trunchiului mezaraic (SPL-MEZ) cu
vena mezenterică superioară (VMS)

73
 Fig. 11-a.

Fig. 11-b. Pacient M. A. E., 53 ani. Imagini IRM axial T2 fără Fat Sat native (fig. 11a) și frontal
T1 Fat Sat după administrarea substanței de contrast (gadolinium)-fig.11b. Formarea „clasică”
a venei porte, cu vena mezenerică inferioară (VMI) vărsându-se în vena splenică (VSPL) cu
formare de trunchi spleno-mezaraic ce se unește cu vena mezenterică superioară (VMS)

74
Pe lângă varianta normală de formare a venei porte prezentată în imaginile de mai sus, pe
eșantionul de pacienți studiat am evidențiat mai multe variante anormale de formare a acestei
vene. Una dintre variante se referă la vărsarea venei mezenterice inferioare la nivelul venei
mezenterice superioare, apoi unirea acestora cu vena splenică. Această variantă anatomo-
imagistică a fost întâlnită în 2 din cele 6 cazuri studiate (33,33%). (Fig. 12 a-c) (Fig. 13 a,b)

Fig. 12 a. Pacient N. D., 43 ani. Imagine CT axial, pancreatită acută edematoasă. Variantă de
formare a venei porte prin unirea venei mezenterice inferioare (VMI) cu vena mezenterică
superioară (VMS)și vărsarea în vena splenică

75
 Fig. 12 b.

Fig. 12 c. Pacient N. D., 43 ani. Imagini CT, axial, pancreatită acută edematoasă. Formarea
venei porte prin unirea VMS, în care s-a vărsat VMI, cu vena splenică (fig. 12a); unirea venei
splenice (SPL) cu trunchiul format de VMI și VMS rezultând vena portă (VP)( fig. 12c).

76
 Fig. 13 a.

Fig. 13 b. Pacient D. E., 50 ani. Imagini CT axial. Variantă de formare a venei porte (VP) prin
unirea venei mezenterice inferioare (VMI) cu cea superioara (VMS) (fig. 13a) și vărsarea
venei splenice (SPL) în vena mezenterică superioară (fig.13b)

77
Ultima variantă anatomică a venei porte este reprezentată de unirea în punct comun a celor trei ramuri
venoase (vena mezenterică inferioară, superioară și vena splenică). (Fig. 14 a, b)

Fig. 14 a.

Fig. 14 b. Pacient I. E., 60 ani. Imagini CT axial. Variantă de formare a venei porte (VP) prin
unirea în punct comun a venei mezenterice inferioare (VMI), vena mezenterică superioară
(VMS) și vena splenică (SPL).

78
 Cap. IV Concluzii

1. Incidența variantelor anatomo-imagistice ale trunchiului celiac și venei porte a fost larg
explorată în multe studii de specialitate. Trunchiul celiac reprezintă principala sursă
vasculară arterială a etajului supramezocolic, responsabilă de vascularizația ficatului și
viscerelor de la acest nivel (stomac, pancreas, duoden, splină). Vena portă este cea care
colectează substanțele nutritive de la nivelul tubului digestiv și le direcționează spre ficat
(circulația funcțională).
2. Acest studiu își propune să realizeze o descriere a anatomiei normale și diferitelor
variante anatomice ale trunchiului celiac și venei porte, dată fiind importanța pe care o
are cunoașterea acestor variante pentru realizarea diverselor tehnici chirurgicale și
radiologice.
3. Anomaliile vasculare sunt de obicei asimptomatice, însă pot prezenta un mare interes la
pacienții care suferă intervenții chirurgicale, oncologice, radiologice, angiografii pentru
diagnosticul unor sângerări gastrointestinal. Aceste variații vasculare trebuie luate în
considerare în cadrul intervențiilor chirurgicale de la nivelul stomacului, pancreasului,
duodenului și ficatului. Un diagnostic preoperator al variațiilor trunchiului celiac și venei
porte ajută la succesul unei intervenții chirurgicale: transplant hepatic, rezecție tumorală
sau chirurgie laparoscopică hepato-biliară.
4. Variații ale trunchiului celiac și ramurilor sale:artera hepatică comună, artera splenică și
artera gastrică stângă sunt întâlnite destul de frecvent atât în studii de specialitate cât și în
prezentul studiu. Cea mai frecventă anomalie a trunchiului celiac întânită în acest studiu
este reprezentată de originea arterei hepatice comune de la nivelul arterei mezenterice
superioare, însa au fost evidențiate și alte anomalii: absența trunchiului celiac, artera
hepatică stângă cu originea în artera gastrică stângă, tunchi celiac cu o lungime mai mare
și curbat la dreapta.
5. Vena portă reprezintă elementul cel mai stabil al pedicului aferent din punct de vedere al
variabilității, însă există cazuri de variante anormale ale acestia iar cunoașterea lor poate
avea implicații critice în cursul intervențiilor chirugicale și a procedurilor intervenționale
radiologice. În acest studiu am întâlnit atât varianta clasică acesteia, dar și variante
anormale: vărsarea venei mezenterice inferioare la nivelul celei superioare apoi unirea lor
cu vena splenică sau unirea celor trei ramuri venoase în punct comun.

79
 BIBLIOGRAFIE

1. Dan Georgescu. Semeiologie medicală. Ed. Național, 2012.

2. Daseler EH, Anson BJ, Hambley WC, Reimann AF. The cystic artery and constituents of
the hepatic pedicle; a study of 500 specimens. Surg Gynecol Obstet. 1947;85(1):47-63.
3. Eaton, P. B. The celiac axis frequency. Anat. Rec. 13:369-14, 1917. Munchen: JF.
Bergmann Verlag; 1985.
4. Florin Filipoiu, Carmen Cristescu, Daniela Mihalea. Aparatul digestiv subdiafragmatic și
splina. Ed. Universitară “Carol Davila”, București, 2010.
5. Frank H. Netter, MD. Atlas de anatomie a omului ediția a 5-a. Ed. Medicală Callisto,
București, 2012.
6. Gheorghe Guzun, Radu Turchin. Anatomia topografică a pediculului hepatic,
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie "Nicolae Testemițanu", Chisinau 2012.
7. Guyton & Hall. Tratat de fiziologie a omului, ediția a 11-a. Ed. Medicală Callisto,
București, 2007.
8. Hiatt JR, Gabbay J, Busuttil RW: Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases.
Ann Surg 220:50-52, 1994.
9. https://embryology.med.unsw.edu
10. Irinel Popescu. Chirurgia ficatului. Ed. Universitară “Carol Davila”, București 2004.
11. Keith L. Moore, T. V. N. Persaud, Mark G. Torchia – The developing Human Clinically
Oriented Embryology, editia a 10-a. Ed. Elsevier, 2016.
12. Kenneth S. Saladin. Human Anatomy, 5th edition. Ed. McGraw Hill Education, 2014.
13. Kevin Coward, Dagan Wells – Textbook of Embriology. Ed. Cambrige University Press,
2013 .
14. Latarjet, M. & Ruiz-Liard, A. Anatomia Humana. 2 ed. Sao Paulo,
MedicinaPanamericanaEditora do BrasilLtda, 1989. V. 2.
15. Lipshutz, B. A composite study of the celiac axis artery. Am. Surg., 65:159-69, 1917
16. M S Ugurel, MD,1 B Battal, MD,2 U Bozlar, MD,1 M S Nural, MD,3 M Tasar, MD,1 F
Ors, MD,1 M Saglam, MD,1 and I Karademir, MD4 Anatomical variations of hepatic
arterial system, celiac trunk and renal arteries: an analysis with multidetector CT
angiography. PubMed Central US National Institutes of Healthțs National Library of
Medicine.

80
17. Mark Feldman, Lawrence S. Friedman. Lawrence J. Brandt. Sleisenger and Fordtran’s
Gastrointestinal and Liver Disease, 9th edition. Ed. Saunders Elsevier, 2010.
18. Mircea Buruian. Ghid Practic De Radiologie Medicală, Volumul 1, 2006.
19. Mircea Buruian. Ghid Practic De Radiologie Medicală, Volumul 2, 2006.
20. Modul integrativ pentru studiul ficatului- note de curs. Ed. “Gr. T. Popa”, U.M.F. Iasi,
2012.
21. Nicolae Angelescu. Tratat de patologie chirurgicală. Ed. Medicală, București, 2003.
22. Niculescu Th. C., Cristescu C., Nița C., Mihalea D., Lascu M., Tanasi M. – Anatomia
funcțională a tubului digestiv subdiafragmatic. Ed. Tehnoplast Company SRL, București
2001.
23. Niculescu Th. Cezar, Andronescu P., Iana G., Trandafie T.- Anatomia tubului digestiv
subdiafragmatic. Ed. Infomedica, 1997.
24. Radu Baz, Cristina Deacu. Mediile de contrast iodat și paramagnetic utilizate în practica
radiologică.
25. Ranga V. Tratat de anatomia omului, volumul 2. Editura Medicala, București, 1990.
26. Ranga V. Tubul digestiv abdominal. Splina. Litografia I. M. F. 1980.
27. Rezecția de trunchi celiac - factor de creștere a rezecabilitații în neoplasmele pancreatice
și gastrice local avansate M. Ionescu, T. Dumitrascu, C. Stroescu, S. Ciurea, I. Popescu
(Chirurgia, 101 (3): 297-305)
28. Richard L. Drake, A. Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell. Gray’s Anatomy for students.
Ed. Elsevier, 2010.
29. Rio Branco, P. Anatomia et medicine operatoire du tronccoeliaque en particulier de l’
arterehepatique. Paris, G. Steinheil, 1912.
30. Ronald W. Dudek. BRS Embryolgy, 5th ed. Ed. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams &
Wilkins, 2011.
31. Ronald W. Dudek. High- Yield Embryology, 2th ed. Ed. Lippincott Williams & Wilkins.
32. Selma Petrella; Celio Fernando de Sousa Rodriquez; Emerson AlexandreSgrott; Geraldo
Jose Medeiros Fernandes; Sergio Ricado Marques & Jose Carlos Prates. Anatomy and
Variations og the celiac trunk Int J. MorphoL, 25(2):249-257, 2007.
33. Șerban A. Georgescu. Radiologie și Imagistică Medicală. Ed. Universitară “Carol
Davila”. București, 2009.

81
34. Sponza, M,;Mucelli, R. P. &Mucelli, F. P. Anatomiaarteriosa del tripodeceliaco e
deH’arteriamesenterica superior con la tomografiacomputerizzata. Radiol. Med. 86: 260-
7, 1993.
35. T. W. Sadler – Langman’s Embriologie Medicala, editia a 10-a. Ed. Medicala Callisto,
2007.
36. V. Grancea. Bazele Radiologiei și Imagisticii Medicale. Ed. Mediclă AMALTEA,
București, 1996.
37. Victor Papilian. Anatomia omului, Splanhnologia volumul 2, ediția a 10-a. Ed. BIC ALL,
București, 2001.

82