RECUPERAREA COMPLEXĂ A BOLNAVIILOR

HIPERTENSIVI CU COMPONENTĂ CORONARIANĂ

MARIANA.DRAIA NICOLAU* , I. BRANEA** , S.IURCIUC**, I. MANIŢIU*

*Spitalul clinic judeţean Sibiu
**Clinica de Recuperare Timişoara

Rezumat
Obiectivele lucrării
Recuperarea pacienţilor coronarieni şi mai ales post infarct este bine cuantificată (6,8). În
condiţiile asocierii cu altă patologie cardiacă datele sunt complexe şi necesită
aprofundare.Lucrarea îşi propune să evalueze valoarea tratamentului şi recuperării
pacienţiilor cu patologie coronariană şi hipertensivă, eficientizarea antrenamentului fizic,
efectele acestuia asupra unor parametrii cardiaci, factori de risc, calitatea vieţii .
Material şi metodă
Au fost incluşi în studiu 54 pacienţi ce asociau hipertensiune arterială înalt normală, uşoară
sau medie cu patologie coronariană demonstrată clinic (angină pectorală, infarct miocardic
vechi sau recent) , electrocardiografic, ecocardiografic, în unele cazuri şi coronarografic. Un
număr de 10 pacienţi au fost supuşi revascularizaţiei miocardice prin stent sau CAGB. Un
prim lot M de 21 pacienţi a urmat tratamentul convenţional, iar al doilea S de 33 pacienţi a
asociat un program de recuperare prin efort fizic în condiţii standardizate sub supraveghere
.Pacienţii au fost incluşi în studiu după un test de efort iniţial limitat de simptom sau de
valorile tensionale şi au fost evaluaţi ulterior la 3 luni.
Rezultate
Rezultatele au arătat scăderea valorilor Tas şi Tad medii de repaus şi efort( -12,3mmHg
respectiv -13,4mmHg scăderea medie Tas: -7,3mmHg respectiv -5,2mmHg scăderea TAD
medii), a FC de repaus şi antrenament(- 10,2 b/ min în repaus respectiv - 14,5 b/min la efort)
a numărului crizelor anginoase pe săptămînă, precum şi creşterea capacităţii de efort
exprimată în METS( +1,8 METS mediu) , a calităţii vieţii mai importante la pacienţii incluşi
în programul de antrenament.
Concluzii includerea într- un program de antrenament a pacienţilor hipertensivi cu patologie
coronariană aduce beneficii pe ambele elemente patologice.Faţă de pacienţii coronarieni, la
pacienţii cu hipertensiune arterială şi patologie coronariană antrenamentul fizic este limitat nu
numai de Fc, cât şi de valorile tensionale. În timp efectul antrenamentului fizic îşi
demonstrează eficacitatea favorabilă asupra valorilor Ta, Fc, capacitate de efort, mortalitate si
morbiditate cardiovasculară.
Cuvinte cheie hipertensiune, patologie coronariană, antrenament fizic.

Abstract
The rehabilitation of coronarian pacients and especially post miocardial infarction is well
known. In conditions of association with other cardiac disorders the data is more complex
This work proposes to evaluate the parameters of treatment and rehabilitation of pacients who
associate coronarian and hypertensive pathology, the efficiency of physical training and
effects on some cardiac parameters, risk factors, the quality of life.
Material and Methods
54 pacients where included who associated hypertension with coronarian pathology clinicaly
demonstrated (stable angina, miocardial infarction), electrocardigrafic, stress tests,
echocardiografic, coronarografic. A number of 10 pacients had coronarian revascularization.

1
There were 2 cohorts one S format of 33 pacients with standard treatment and physical
reabilitation and one M made of 21 pacients just with standard therapy.The pacients were
included in this study after a stress test limited by simptoms or by blood presure values ,
heart rate and evaluated at 3 months.

Results
The results demonstrated a decrease of both sistolic and diastolic medium values of blood
pressure at rest and effort, of heart rate at rest and effort,number of angina crisis.Also an
increase of the ability of effort in METS, and improvement of quality of life in pacients
included in training program.
Conclusions
The inclusion in a rehabilitation program of the pacients with coronarian and hypertensive
pathology is beneficial for both patological elements.In pacients who associated hypertension
and coronary disease versus just coronarian patology the training is limited by the values of
heart rate and blood pressure.
In time the physical training demonstrated a semnificative effect on the decrease of Tas Tad
at rest or effort, of heart rate, Also the quality of life increase in this pacients and their effort
ability.
Key words
Hypertension,coronary pathology, physical training.

INTRODUCERE

Hipertensiunea arterială reprezintă unul din factorii de risc majori ai evenimentelor

cardiovasculare relaţia fiind continuuă,constantă şi independentă de alţi factori de
risc.Scăderea Ta reduce riscul de accident vascular cerebral cu pînă la 40%, cel de IMA cu
pînă la 25%.(9,11) În cadrul manegmentului HTA se asociază terapia medicamentoasă cu
modificarea stilului de viaţă inclusiv exerciţiu fizic regulat.(6,7,8,10)
Indicaţiile recuperării prin antrenament fizic sunt cunoscute cuprinzînd în principal infarctul
miocardic acut, patologia coronariană sub diversele ei forme (5,7) . Se cunoaşte din
„ continuu cardiovascular” că patologia coronariană si hipertensiunea arterială sunt cele mai
importante cauze de mortalitate şi morbiditate cardiovasculară asociate sau nu cu ceilalţi
factori de risc.Indicaţiile recuperării in hipertensiunea arterială(1,6,7,8 )sînt ceva mai puţin
exacte şi mai ales în cazul asocierii cu patologia coronariană manifestă. Studiul se referă la
această categorie de pacienţi.unde a trebuit stabilită indicaţia, tipul de antrenament
fizic( 6,10) ca intensitate,durată, tip şi număr de şedinţe ţinînd cont de aceste particularităţi
clinice. Intensitatea efortului a fost mai mică limitată de cresterea valorilor Ta, dar numărul de
sedinţe pe săptămînă mai mare. De asemenea durata şedinţei de antrenament a fost mai
redusă. Importante au fost şi măsurile de influenţare a factorilor de risc asociaţi.
SCOPUL LUCRĂRII a inclus
 Evaluarea şi îmbunătăţirea metodelor de tratament în managementul bolnavului cu
patologie hipertensivă şi coronariană.
 Cuantificarea exactă a evoluţiei diverşilor parametri cardiovasculari în cursul
programului de recuperare .
 Eficientizarea antrenamentului fizic în programul de recuperare legat de cele două
verigi patologice.
 Efectele antrenamentului fizic asupra calităţii vieţii pacienţiilor hipertensivi cu
componentă coronariană.

2
  Determinarea locului şi rolului efortului fizic în patologia mixta coronariană şi
hipertensivă
MATERIAL ŞI METODĂ

CRITERII DE INCLUDERE
Pacienţi cu forme ale hipertensiunii arteriale încadrate ca înalt normale, uşoare şi medii după
(WHO-ISH)1999 ce asociază boală coronariană demonstrată prin testare la
efort, electrocardiografic, ecocardiografic şi în unele cazuri şi coronarografic. Au fost incluşi
pacienţi cu angină pectorală şi sau modificări electrografice de repaus sau la TE, cu infarct
miocardic recent sau vechi fără afectare de funcţie sistolică ,cu PTCA sau stent. Pacienţii nu
prezentau fenomene de insuficienţă cardiacă. Pacienţii nu au întrerupt în cursul urmăririi
terapia medicamentoasă . Posibil a fost modificată aceasta terapie legat de noi indicaţii
terapeutice.
CRITERII DE EXCLUDERE
 TA oscilantă cu ±20mmHg la determinări consecutive
 HTA formă severă (ISH-G 1999)
 Alte afecţiuni cardiovasculare asociate.
 Obezi cu IMC>32kg/m2
 Actuali fumători
 Persoane necooperante.
 Persoane cu afecţiuni ce nu permit antrenamentul fizic.
Lotul S a cuprins 33 de bolnavi cu HTA şi boală coronariană introduşi într-un program
complex de recuperare medicamentos, profilaxia factorilor de risc şi exerciţiu fizic.
Lotul M a cuprins 21 de pacienţi cu HTA şi boală coronariană ce nu au fost incluşi în
program de antrenament fizic ci s-a efectuat numai un tratament strict standardizat şi
profilaxia factorilor de risc cardiovasculari.
 Studiul a fost efectuat în Spitalul Clinic Judeţean Sibiu şi Clinica de Recuperare
Timişoara. în primele 2 săptămîni apoi s-a efectuat ambulator.
 Evaluarea s-a făcut clinic, EKG, ECO, şi 10 cazuri coronarografic.
 Toţi au făcut un TE pentru precizarea parametrilor de intrare în programul de
antrenament.
 Au fost urmăriţi 2 ani, la 3 luni s-au efectuat: TE pentru determinarea MVO2 max,
profilul TA de efort, şi ceilalţi parametrii ce vor fi precizaţi in extenso.
 Nu s-au înregistrat drop-out.

Caracteristici iniţiale ale pacienţiilor

Lot studiu 33 pacienţi S Lot martor 21 pacienţi M

A. Date demografice
Vîrsta medie
 Femei 48,7 ani 50,2 ani
 barbati 12 7
21 14
B. Caracteristici
cardiovasculare

 HTA înalt normală 25 15

 grdI 6 4
 grdII 2 2

3
  C.AP de efort stabilă 20 12
 CIC silentioasă, im 5 2
vechi 3 3
 Im recent 2 2
 Revascularizare 3 2
PTCA
CAGB

D.Factori de risc
 Diabet zaharat 13 10
 IMC>25 4 3
 Fumat 8 3
 Disipidemie 8 5
 Asociere fr 23 9

Testul de efort
 Echipament “Siemens” de tip Megacart
 Protocol: ERGO25W/2
 Bicicleta: “Ergoline 800”, respectiv covor rulant
 Monitorizarea continuuă a ECG şi a TA
 Echipament de urgenţă cu defibrilator şi O2
 Criterii de întrerupere a testării pentru hipertensivi: 240mmHg pentru TAS şi
120mmHg pentru TAD, iar în contextul bolii coronariene angina de efort, apariţia
modificărilor ischemice suplimentare, tulburări de ritm.
 Pacientii nu au fost sub influenţa medicaţiei hipotensoare.
 Rezultate sub formă de tabel şi trend
 Scopul: includerea în programul de antrenament şi evaluare.
Programul de antrenament:
 Durată de 45- 50 min:
 20 min gimnastică medicală cu 5 min încălzire.
 5- 10 min exerciţii de relaxare
 15 min antrenament la cicloergometru
 5 şedinţe / săptămână. Minim 3 şedinţe pe săptămînă.
 La 60-75% din FC max teoretică dar să nu depăşească val TA de oprire a TE de
evaluare.
 Tipul de antrenament anaerob de anduranţă
 Sub supravegherea kinetoterapeutului
 Monitorizarea unor factori de risc cardiovasculari.
 Analiza grafică a rezultatelor

REZULTATE

Urmărirea pacienţiilor s- a făcut pe o durată de 2 ani luîndu- se în considerare mai multi

parametri ce să cuprindă elemente legate de patologia coronariană şi HTA respectiv nr. de
crize anginoase, valorile TA de efort şi repaus, calitatea vieţi, morbiditatea şi mortalitatea.

4
 Numărul de crize anginoase săptăminale in medie a scăzut la cei antrenaţi mai important
decit la cei neantrenaţi.

Nr crize pe sapt initial Nr crize pe sapt final

Lot studiu 7 3
Lot martor 6 5

Pe lîngă semnificaţia clinic subiectivă a crizelor anginoase s- a urmărit şi evoluţia din

punct de vedere a evenimentelor cardiovasculare la 2 ani respectiv morbiditatea ( SCA,
IMA, necesitatea revascularizării, AVC) şi mortalitatea cardiovasculară in cele două loturi.

Lot martor M Lot studiu S

Morbiditate globală 8 5
Mortalitate 1 0

5
 EvoluţiaTAs şi Tad a demonstrat o scădere la 16 săptămîni şi la 2 ani atit în repaus a Tas
medie(-12,5mmHg respectiv- 6,3mmHg) cit şi în efort (13,6 mmHgrespectiv 5,2mmHg)
semnificativă la cei din lotul antenat.
repaus Lot studiu S Lot martor M
Scăderea Tas medie mmHg -12,5 -2,3
Scăderea Tad medie - 7,3 -1,1

La nivelul Tad medie scăderea a fost mai puţin importantă dar semnificativă statistic pentru
lotul studiat spre deosebire de lotul martor unde p a fost nesemnificativ statistic.
Frecvenţa cardiacă a scăzut mai important la lotul pacienţiilor antrenaţi în medie cu 10,2
b/min la repaus şi 14,5 b/ min în efort.
S- a luat în considerare calitatea vieţii după chestionarul Minessota cu o evoluţie mai bună la
cei antrenaţi cu scor de 2,8 la cei antrenaţi şi de 1,09 la lotul martor.
Din punct de vedere al influenţării factorilor de risc cel mai important a fost modificarea
numărului de fumători mai important la cei antrenati.Greutatea pacienţilor supraponderali sau
obezi nu a fost modificată de efort scădere în greutate au prezentat doar cei ce au urmat un
regim hipocaloric.
Creşterea capacităţii de efort la persoanele antrenate pe parcursul a 2 ani a fost1,8 METS în
medie cu ameliorarea deficitului funcţional deasemenea. Cu cit durata recuperării prin efort
fizic a fost mai lungă cu atit a fost mai importantă creşterea capacităţii de efort la cei
antrenaţi.Cele mai bune rezultate au avut pacienţii cu angină stabilă de efort şi cei cu PTCA.

CONCLUZII

1. Testul de efort reprezintă un important mijloc de evaluare diagnostic şi individualizare

a recuperării în hipertensiunea arterială şi patologie coronariană
2. Programul complex de recuperare al hipertensivilor cu componentă coronariană a
permis scăderea valorilor TA sistolice şi diastolice în special pe seama celei sistolice, a
numărului de crize anginoase pe săptămînă şi creşterea capacităţii de efort.
3. Rezultatele cele mai bune s-au obţinut pentru hipertensivii de formă uşoară asociată
patologiei coronariene.
4. Rezultatele favorabile au fost condiţionate de intensitate, durata, frecvenţa şi aderenţa
la antrenamentul fizic.
5. Antrenamentul fizic a fost efectuat după veriga slabă din cele două afecţiuni
concomitente fie valorile tensionale ridicate fie modificările electrocardiografice.
Pe sistemele de evaluarea calitativă a vieţii scorul este favorabil.

6
6. Concluziile pledează pentru includerea pacienţlor cu HTA uşoară / medie şi boală
coronariană într- un program de recuperare ce să cuprindă şi antrenament fizic

Bibliografie

1) Pina, I. L., Balady, G. J., Hanson, P., et al: Guidelines for clinical exercise testing laboratories.
A statement for healthcare professionals from the Committee on Exercise Cardiac
Rehabilitation, American Heart Association. Circulation 91:912, 1998
2) Froelicher, V. F.: Manual of Exercise Testing. 2nd ed. St. Louis, Mosby–Year Book, 1994.
3) Froelicher, V. F., Myers, J., Follansbee, W. P., and Labovitz, A. J.: Exercise and the Heart. 3rd
ed. St. Louis, Mosby–Year Book, 1993.
4) ESC Working Group on Exercise Physiology, Physiopathology and Electrocardiography:
Guidelines for cardiac exercise testing. Eur. Heart J. 14:969, 1993.
5) Beregi, J. P., Bauters, C., McFadden, E. P., et al.: Exercise-induced ST-segment depression in
patients without restenosis after coronary angioplasty: Relation to preprocedural impaired left
ventricular function. Circulation 90:148, 1994.
6) Angel H,Herrera and David T-lowenthal.Exercise and hypertension.In Oparil-Weber
Hypertension WB Saunders Comp,2000 470-478.
7) Zdrenghea D,Branea I.,Kikeli P, Suceveanu M, Predescu D, Mitu Fl.-Guidelines-uri pentru
recuperarea bolnaviilor cardiovasculari,Rev. Romană de Cardiologie,VolVII 1997,187-200.
8) Charles D Reabilitarea pacienţilor cu boală coronariană, în Braunwald Heart Disease tratat de
boli cardiovasculare,volII ed.M.A.S.T.,2000,1392 1403.
9) Ogden LG,He J,LydickE,Whelton PK.Long term absolute benefit of lowering blood pressure
in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension.2000; 35 :
539 -543.
10) KellyGA,Kelly KS. Progressive resistance exercise and resting blood
pressure.Hypertension.2000;35:838-843.
11) The seventh Report of the Joint National Committee on Prevention,Detection,Evaluation and
Treatment of High Blood Pressure.JAMA.2003 ;289:2560-2572