Chirurgie toracică, cardiovasculară

-CURS 07, PERICARDITA CONSTRICTIVA

DEFINITIE

Pericardita constrictiva reprezinta reducerea elasticitatii sau indurarea

pericardului, un sac epitelial care acopera la exterior inima, prin calcificari sau
adeziuni ale foitelor acestuia. Pericardita constrictiva impiedica umplerea
camerelor cardiace cu singe. Simptomele pot include intoleranta la
exercitii,insuficienta hepatica, dispnee si insuficienta renala.

Pericardita constrictiva este mai prevalenta la adulti, rara la copii la care

pericardul extensibil, subtire devine inflamat , ingrosat si fuzionat.

Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul de

mortalitate este crescut la cei cu simptome avansate. Cind pericardita constrictiva
este descoperita in stadiile initiale este necesara interventia chirurgicala.

2) FIZIOPATOLOGIE

Pericardul normal este compus din 2 straturi: pericardul fibros parietal si pericardul
visceral neted. Intre cele doua straturi exista o cantitate de lichid de 50 ml care
minimizeaza frictiunea in contractia cardiaca.

Pericardul ingrosat fibrotic indiferent de cauza impiedica miscarea normala

cardiaca, umplerea diastolica. Spatiul dintre foitele pericardice se oblitereaza.
Calcificarea poate contribui la indurarea pericardului.
 In pericardita constrictiva pericardul este rigid si nu transmite modificarile
presionale intratoracice la camerele cardiace. In timpul inspiratiei presiunea
diastolica ventriculara stinga nu se modifica iar umplerea ventriculara este
normala.

3) ETIOPATOGENIE

Desi etiologia pericarditei constrictive este necunoscuta in multe cazuri, de

obicei sunt implicate procese virale, inflamatorii sau infectioase.

Etiologia include urmatoarele:

-infectia virala, tuberculoza, interventiile chirurgicale toracice -iradierea,

hemodializa, neoplazia cu infiltrat pericardic
- infectiile bacteriene, fungice, parazitice

-inflamatia dupa infarctul miocardic-sindromul Dressler

-azestoza, bolile autoimune, sarcoidoza, uremia, boala reumatoida.

4) TABLOU CLINIC

Pericardita constrictiva prezinta o varietate de simptome, facind diagnosticul

bazat doar pe elementele clinice imposibil. Aceste simptome se pot instala lent pe
parcusrul a citorva ani. Dispnea tinde sa fie cea mai frecventa si apare la toti
pacientii. Oboseala si ortopnea sunt frecvente. Edemul extermitatilor inferioare si
discomfortul abdominal sunt adesea intilnite. Greata, varsaturile si durerea
abdominala superioara daca sunt prezente sunt datorate congestiei hepatice,
congestiei intestinale sau ambelor.

Istoricul initial poate sa fie compatibil cu boala hepatica decit cu constrictia

pericardica datorita predominantei elementelor asociate cu sistemul venos. Durerea
precordiala prin inflamatia activa poate fi prezenta desi este observata la o
minoritate dintre pacienti.

In stadiile initiale elementele fizice pot fi subtile necesitind examinarea atenta

pentru a nu fi neobservate. In stadiile mai avansate pacientul poate apare bolnav cu
scadere in greutate marcata sau icter. Constrictia trebuie considerata in prezenta
distensiei venoase jugulare, epansamentului pleural, hepatomegaliei sau ascitei.

Nediagnosticarea pericarditei constrictive determina declinul functiei cardiace

cu debit cardiac scazut si simptome ale insuficientei cardiace congestive, alaturi de
morbiditatea crescuta prin congestia venoasa sistemica cronica. Insuficienta
multisistemica se poate dezvolta in stadiile finale ale bolii cind hipoxia tisulara
globala conduce la agravarea acidemiei metabolice. Speranta de viata este redusa
la copii netratati si la pacientii cu debut relativ brusc a simptomelor.

Pericardita constrictiva este fatala la pacientii cu simptome avansate. Riscul

de deces este crescut la pacientii cu simptome avansate, cind pericardita
constrictiva este descoperita in stadiile initiale chirurgia poate fi efectuata. Peste
95% dintre pacienti supravietuiesc operatiei. Decesul intraoperativ este determinat
de obicei de dilatarea acuta a camerelor cardiace dupa inlaturarea constrictiei.

5. INVESTIGATII IMAGISTICE

Radiografia toracica; Electrocardiograma; Ecocardiografia;

Tomografia computerizata; Biopisa pericardica;

5. TRATAMENT

1. Terapia medicala este de obicei ineficienta in marea majoritate a

cazurilor, doar daca acestea nu sunt de natura inflamatorie
 predominant. Pericardita constrictiva subacuta poate raspunde la steroizi
daca este tratata inainte de instalarea fibrozei pericardice. Diuretice sunt
folosite pentru ameliorarea congestiei daca presiunea de umplere
venticulara este crescuta. Totusi pot scade debitul cardiac si sunt
administrate cu atentie.
2. Terapia chirurgicala.

Pericardiectomia completa este terapia definitiva si vindecarea potentiala.

Rezultatele sunt in general mai bune daca este efectuata in stadiile initiale ale bolii,
cind este prezenta o calcificare mai redusa sau insuficienta miocardica este
diminuata.

Procedura chirurgicala poate dura si este complexa tehnic. Complicatiile includ

hemoragia excesiva, aritmiiatriale si ventriculare si ruperea peretelui ventricular.

Mortalitatea chirurgicala este de 5-15%. Cauza decesului include insuficienta

cardiaca progresiva, sepsis, insuficienta renala, insuficienta respiratorie
si aritmie. 80-90% dintre pacientii care sufera pericardiectomie ajung la clasa
NYHA I sau II.

Prognosticul pe termen lung cu terapie medicala unica este negativ. Cu

interventie chirurgicala evolutia pe termen lung la pacientii cu pericardita
constrictiva este favorabila in cazurile de virsta inaintata, insuficienta renala,
functie sistolica ventriculara stinga anormala, presiune sistolica crescuta in artera
pulmonara, nivel seric al sodiului scazut, clasificare NYHA severa si in cauzele
postiradiere. Calcificarile pericardice nu au aratat nici un efect asupra
supravietuirii.

DISECTIA DE AORTA
1) DEFINITIE

Disectia aortica este definita ca separarea straturilor peretelui aortic. Leziunile

in stratul intimal determina propagarea disectiei proximal sau distal secundar
intrarii singelui in spatiul intima-medie.

2) ETIOPATOGENIE

Disectia aortica clasica este o despicatura longitudinala in media aortei. O leziune

intimala conecteaza media cu lumenul aortic si o leziune de iesire creeaza un
lumen adevarat si unul fals. Lumenul adevarat mai mic este merginit de intima iar
lumenul fals de medie. Tipic singele curge in lumenul fals mai incet decit in cel
adevarat, iar lumenul fals devine de obicei anevrismal. O disectie acuta este
considerata cronica la doua saptamini.

Disectia aortica poate fi diagnosticata premortem sau postmortem deoarece

numerosi pacienti decedeaza inainte de a se prezenta la urgenta sau inainte ca
diagnosticul sa fie pus. Disectia aortica este mai frecventa la barbati decit la femei,
cu un indice barbati:femei de 2:1. Conditia apare mai ales la persoanele din decada
a sasea si a saptea de viata.

Disectia aortica poate avea drept cauza :

anevrismul aortic; chirurgia cardiaca;

hipertensiunea arteriala ; ateroscleroza cronica;

anomaliile congenitale valvulare cardiace; sindromul Marfan;

sarcina;
virsta inaintata;

3)TABLOU CLINIC

Pacientii cu disectie de aorta acuta se prezinta cu durere brusca toracica, desi

aceasta descriere nu este universala. Unii pacienti se prezinta cu durere usoara,
frecvent confundata cu afectiune musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta
durere deloc. Durerea este localizata de obicei in fata sau spatele pieptului, in
regiunea interscapulara si migreaza tipic cu propagarea disectiei.

Se distinge de cea din infarctul miocardic acut prin instalarea brusca. Durearea de
git sau mandibula apare in disectia arcului aortic. Durerea interscapulara este o
manifestare a disectiei aortei descendente.

Deficitele neurologice se prezinta la 20% din cazuri. Sincopa este parte din
evolutia disectiei aortice la 5% dintre pacienti si poate fi rezultatul cresterii
tonusului vagal, hipovolemiei sau disritmiei.

Manifestarile cardiovasculare implica simptome si semne sugestive insuficientei

cardiace congestive secundara regurgitarii aortice severe acute sau
dispnee, ortopnee, crepitante bibazale pulmonare sau presiune jugulara ridicata.

Simptomele respiratorii includ dispneea si hemoptizia daca disectia se rupe in

pleura sau daca s-a instalat obstructia traheala sau bronsica. Se descrie
hemotoraxul daca disectia se rupe in pleura.

Simptomele gastrointestinale includ disfagia, durerea in flanc sau abdominala.

Disfagia apare prin
compresia pe esofag. Durerea in flanc daca este afectata artera renala. Durerea
abdominala daca este implicata aorta abdominala.
Peste 1-2% dintre pacientii cu disectie aortica decedeaza pe ora in primele 24-48
de ore. Rata de supravietuire la 5 ani este de 75% daca pacientul este tratat medical
sau chirurgical. Rata de supravietuire la 10 ani este intre 40-69% pentru disectiile
tratate medical sau chirurgical.

4) INVESTIGATII PARACLINICE

Studii de laborator:

-poate fi prezenta leucocitoza, creatinina este crescuta daca disectia implica

arterele renale -troponina si creatin kinaza pot fi crescute daca disectia a determinat
ischemie miocardica -scaderea hematocritului si a hemoglobinei sugereaza ca
disectia s-a rupt

-hematuria, oliguria si anuria pot apare daca este implicata artera renala.

Studii imagistice.

1. Radiografia toracica este normala la 80% dintre pacienti si este

anormala in disectia de aorta ascendenta. Se descrie hemotoraxul in
disectia aortica acuta rupta in pleura.

2. Angiografia permite diagnosticul precis al disectiei aortice la

peste 95% dintre pacienti si ajuta chirurgul in pregatirea operatiei.

3. Tomografia computerizata a inlocuit rapid angiografia. Are o

sensibilitate de 94% si o specificitate de 100%. CT spirala este
asociata cu o detectare ridicata si o rezolutie inalta. sunt posibile
reconstructia 2D si 3D. Informatiile imagistice includ tipul
 leziunii, localizarea, extinderea bolii si evaluarea lumenului
adevarat si a celui fals.

4. Echocardiografia este un studiu de valoare desi

echocardiografia transtoracica are o specificitate sisensibilitate mai
scazute decit angiografia. Este utila in depistarea tamponadei
cardiace.Este noninvaziva si se poate efectua la patul bolnavului.

5. TRATAMENT

1. medical : se va initia terapia de reduce a contractilitatii cardiace. Se

administreaza medicamente cu efecte inotropice negative cum sunt beta-
blocanti, blocanti ai canalelor de calciu daca beta-blocantii sunt
contraindicati

2. chirurgical: vizeaza oprirea acumularii de sange in lumneul fals si

inlocuirea sectiunii de artera afectata cu grefa arteriala sintetica