PLANŞA 1

A. Date factuale ale persoanei intervievate

♦ Vârsta
♦ Starea civilă
♦ Durata mariajului/legăturii?
♦ Aveţi copii?
♦ Câţi?
♦ Vârsta/vârstele copiilor.

B. Istoria ocupaţională
♦ Ce ocupaţie aveţi?
♦ Unde lucraţi?
♦ (pentru cele care nu lucrează) Ce ocupaţii aţi avut în trecut?
♦ Care este/era atmosfera la locul de muncă?

C. Viaţa religioasă
♦ Ce religie aveţi?
♦ Vă caracterizaţi ca un creştin practicant sau formal?
♦ V-aţi cununat în biserica a cărei membră sunteţi?

într-o a doua parte se pătrunde în zona relaţiilor, prin întrebări factuale care vor
furniza informaţii despre partener

PLANŞA 2

Partenerul persoanei intervievate:

♦ ce vârstă are soţul dumneavoastră?

♦ Ce ocupaţie are?
♦ Unde lucrează?
♦ Ce religie are soţul dvs?
♦ Unde aţi oficiat căsătoria religioasă?
♦ Unde v-aţi cunoscut?
♦ Ce anume v-a atras la partenerul dvs.?

PLANŞA 3

Istoria relaţională
♦ Aţi mai fost căsătorit(ă)? /aţi mai fost în vreo relaţie stabilă?
♦ Cu cât timp în urmă?
♦ Cum aţi caracteriza relaţiile anterioare?
♦ Dar soţul, a mai fost implicat în alte relaţii stabile anterior acesteia?
♦ Cum le-aţi caracteriza?
♦ Care este atitudinea dvs faţă de fostele relaţii stabile sau mariaje ale soţului?
♦ Dar atitudinea soţului/partenerului, faţă de fostele dvs. relaţii stabile sau
mariaje?

1
PLANŞA 4

Relaţia de cuplu - distribuirea rolurilor

• Vă iubiţi partenerul?
• Dar partenerul, vă iubeşte?
• Atunci când v-aţi îndrăgostit, ce aţi dorit cel mai mult pentru relaţia dvs de
cuplu?
• Cum vă împărţiţi treburile casnice? (cine spală vasele, rufele, cine face piaţa,
etc)
• Cine administrează bugetul familiei, stabilind cheltuielile? ( a se corela şi cu
numele pe care sunt făcute eventualele acte de proprietate, pentru casă,
maşină, obiecte electrocasnice, etc.)
• Aveţi bunuri sau proprietăţi imobiliare?
• Pe numele cui sunt înregistrate?
• Cum vă petreceţi timpul liber (duminicile)?
• Cât timp liber aveţi?
• Cum aţi descrie o zi obişnuită din viaţa dvs, în termeni de timp?
• Cine duce şi ia copiii de la şcoală/grădiniţă?
• Aveţi vreo pasiune (hobby)? Ce vă place să faceţi?
• Cât timp alocaţi acestui hobby?
• Dar partenerul, are vreun hobby?
• Cât timp alocă pasiunii sale?
• Aveţi aceleaşi cercuri de prieteni ca şi soţul dvs.? Explicaţi.

PLANŞA 5

Copii
♦ Câţi copii v-aţi dorit?
♦ Câţi copii şi-a dorit partenerul dvs.?
♦ Cine a ales numele copiilor?
♦ Cum aţi descrie perioada de graviditate? Aţi avut o sarcină grea?
♦ Dar naşterea copilului, cum aţi caracteriza-o?
♦ Ce metode contraceptive folosiţi?
♦ Soţul este de acord cu această metodă?
♦ Aţi avut vreo întrerupere de sarcină?
♦ Dacă da, câte?
♦ Ce v-a determinat să decideţi întreruperea sarcinii?
♦ Aţi avut vreun avort spontan?
♦ Care au fost cauzele?
♦ Cine se ocupă prioritar de copii?
♦ Cine ia deciziile privind educaţia copiilor?
♦ Cum vă înţelegeţi cu copiii dvs.?
♦ Dar soţul/partenerul, care sunt relaţiile lui cu copiii?

2
PLANŞA 6

Violenţa în relaţia de cuplu

A. FRECVENŢA
♦ în actuala relaţie, vi se întâmplă să aveţi discuţii aprinse/certuri cu partenerul
d v s?
♦ Care este principalul motiv al acestor discuţii/ce le generează?
♦ Cam care ar fi frecvenţa acestor certuri?
♦ In ultimele douăsprezece luni, cât de frecvent sau repetat aceste certuri şi
ameninţări?
B. FORME DE MANIFESTARE A VIOLENŢEI
♦ Cuvinte urâte, înjurături sau jigniri
♦ Ameninţări :
Cu bătaia
> Cu moartea
> Cu sinuciderea
> Cu vătămarea copiilor, sau altor membri ai familiei
• Violenţa fizică
> Imbrâncire
> Smucire
> Bruscare
> Plesnire cu palma
> Lovire cu pumnul
> Lovirea cu anumite obiecte
> Restrângerea fizică
> Strangulare
> Bătaie
> Alte forme
• În ultimele 12 luni, de câte ori aţi fost îmbrâncită, smucită, trasă de păr, lovită
sau izbită cu pumnii sau cu orice alt obiect de către partenerul dvs

PLANŞA 7

Ultimul incident
• Care este ultimul incident pe care vi-1 amintiţi, petrecut în ultimele 12 luni,
în care partenerul dvs. a recurs la forţă fizică în relaţiile cu dvs.?
• Când s-a petrecut acest incident?
• In cursul ultimului incident, aţi fost lovită, pocnită sau izbită cu pumnul sau
cu orice alt obiect, de către partenerul dvs.?
• In cursul acestui incident violent, aţi fost vreodată rănită (zgâriată, învineţită,
tăiată) sau aţi suferit fracturi?
• în cursul ultimului incident violent, aţi fost obligată să întreţineţi relaţii
sexuale cu partenerul dvs, împotriva voinţei dvs?

3
PLANŞA 8

Necesitatea unor tratamente medicale

• în câte ocazii, în ultimele douăsprezece luni, incidentele violente dintre
partenerul dvs şi dvs s-au soldat cu răniri de acest gen, de partea dvs.?
• Aţi necesitat vreodată îngrijire medicală, în urma incidentelor cu partenerul?
(detaliu, dacă răspunsul este afirmativ)
• In câte ocazii, în ultimele douăsprezece luni, aţi fi avut nevoie de tratament
medical ca urmare a folosirii forţei fizice de către partenerul dvs?
• Aţi solicitat tratament medical, în cazul în care v-a fost necesar, în aceste
ultime 12 luni?
• Dacă da, în câte situaţii?
• Dacă nu, de ce nu?
• Pe tot parcursul relaţiei actuale, aţi solicitat vreun tratament medical, în urma
comportamentelor violente ale soţului dvs.?
• Dacă da, detaliu?
• Dacă nu, de ce nu?

PLANŞA 9
Istoria violenţei în relaţie
• Când s-a declanşat comportamentul violent al partenerului dvs faţă de dvs?
V-a ameninţat vreodată partenerul dvs la locul de muncă?
V-a lovit vreodată partenerul dvs la locul de muncă sau într-un loc public?
(pe stradă, la grădiniţa/şcoala copilului, la spital, în Instanţă, în maşină, în
restaurant, în casa unor prieteni/vecini/rude)?
Vă puteţi aminti primul incident violent, în relaţia cu partenerul dvs? Cum s-
a finalizat?
Care a fost cel mai grav incident violent, în relaţia dvs actuală?
Care a fost cel mai recent incident violent în relaţia dvs actuală?
în cursul acestui ultim incident, au fost distruse obiecte care vă aparţin, în
mod deliberat?
A existat vreun alt moment în relaţia dvs în care să fi fost lovită, pocnită,
izbită cu pumnul sau cu orice alt obiect de către partenerul dvs.?
A folosit partenerul dvs vreun obiect ca armă, aruncându-1 împotriva dvs.?
Când?
V-a ameninţat cu vreun obiect sau armă (bâtă sau cuţit), când s-a întâmplat
acest lucru?
V-a strâns de gât sau a încercat în vreun fel să vă sufoce? Când anume s-a
petrecut incidentul respectiv?
Dar în relaţiile stabile anterioare, a existat vreun partener care să fi folosit
forţa fizică asupra dvs?

4
PLANŞA 10

Factori de risc: consumul de alcool

♦ Partenerul dvs consumase băuturi alcoolice înaintea ultimului incident?
♦ Consumă frecvent băuturi alcoolice soţul dvs.?
♦ La cât aţi estima consumul de băuturi alcoolice al soţului, pe săptămână (1
pahar, o sticlă)?
♦ Bea în general vin sau tărie?
♦ Se modifică în vreun fel comportamentul soţului dvs faţă de dvs după ce
bea?
♦ Dvs consumaţi băuturi alcoolice?
♦ Dacă da, cu ce frecvenţă?