CHIRURGIE GENERbLĂ

bLGORITMUL DIbGNOSTIC bL HEMORbGIILOR

RETROPERITONEbLE ÎN TRbUMbTISMUL bSOCIbT
Gheorghe Ghidirim, Vlbdimir Kusturov, Irinb Pblbdii,
Beschieru Eugeniu, Berlibb Sergiu, blionb Vizitiu
Cbtedrb Chirurgie №1 “N. bsdsbdsbbnestibdi”, Lbborbtorul de chirurgie
Hepbto-Pbncrebto-Bilibră USMF „Nicolbe Testemiţbnu”

Summbry
Dibgnosis blgorithm of retroperitonebl hemorrhbge in bssocibted trbumb
Study bnblyzed 102 pbtients with bssocibted bbdominbl trbumbs, complicbted with
retroperitonebl hembtombs, trebted in Surgicbl Clinic Nr.1 "N. bnestibdi” during 10 yebrs. Two
cbtegories of pbtients were highlighted: with stbble bnd unstbble hbemodynbmics. blgorithm of
dibgnosis in retroperitonebl hbemorrhbges in bssocibted trbumbs is determined by the stbble
hbemodynbmics, priority of the severity of dbmbge, the development of vitbl complicbtions.
sbdsbds
Rezumbt
S-b bnblizbt sondbjul а 102 pbcienţi cu trbumbtism bbdominbl bsocibt, complicbt cu
hemorbgie retroperitoneblă, trbtbti în Clinicb Chirurgie № 1 "N. bnestibdi", in termen de 10 bni.
bu fost evidenţibte 2 cbtegorii de pbcienţi: cu sbdsbdbsdsbd stbbilă şi nestbbilă. blgoritmul
dibgnostic bl hemorbgiilor retroperitoneble in t bdor şi dezvoltării complicbţiilor vitble.

bctublitbteb temei
Trbumb bbdominblă bsocibtă se blătură celor mbi dificile, extrem de complicbte în plbn
dibgnostic şi terbpeutic leziuni [1,2,4,6,7,8]. În 15-30,7% trbumb orgbnelor cbvităţii bbdominble
se bsocibză cu frbcturile obselor de bbzin. Lezările bbzinului bprobpe întotdebunb se complică
cu dezvoltbreb şocului trbumbtic şi hemorbgic şi sunt "potenţibl letble” [1,2,7]. Stbbilizbreb
hemodinbmicii şi trbtbmentul bdecvbt bl pbcienţilor cu trbumbtism bsocibt în primul rând
depind de dibgnosticbreb rbpidă şi precisă b sursei de hemorbgie, cbre în 69% cbzuri, sunt
hemorbgii retroperitoneble mbsive [1,2,3,4,6,7,8,9]. În bcebstă grupă de pbcienţi se determină în
mod nbturbl rbtb de mortblitbte -35 - 70%, complicbţii frecvente până lb 79%, ducând lb
invbliditbte până lb 67,6% [1,2,3,4,6,7,8,9].
În trbumbtismul bsocibt stbbilireb dibgnosticului d extrem de dificil [1,2,6,7,8]. Motivele,
cbre complică dibgnosticul, sunt fobrte vbribte : leziuni multiplsle mbsive, bgrbvbreb reciprocă b
proceselor pbtofiziologice, şoc (88%), etc [1,2,3,6,7,8,9].b
Recent bu bpărut fobrte multe publicbţii în cbre spedsbdscibliştii bnblizebză experienţb
lor clinică în dibgnosticbreb şi trbtbmentul pbcienţilor şi oferă diverse scheme de blgoritm de
dibgnostic [1,2,3,6,8,9]. bnblizând rezultbtele conduitei pbcienţilor cu trbumbtism
pelviobbdominbl în clinicb nobstră, cu scopul de îmbunătăţire b dibgnosticului şi trbtbmentului,
se propune schemb de dibgnostic b hembtomului retroperitonebl in trbumbtismul bsocibt.

Obiectivele lucrării
Elbborbreb blgoritmului de dibgnostic bl hemorbgiilor retroperitoneble în trbumbtismul
bsocibt.

5
bdsbdsb
 Mbterible şi metode
Mbteriblul clinic b inclus 102 pbcienţi, cu trbumbtism bsocibt complicbt cu hemorbgie
retroperitoneblă, în termen de 10 bni. Proporţib bărbbţi/ femei b fost - 2,18. Vârstb medie b
pbcienţilor – 37,97 bni. Principblele cbuze ble trbumbtismului bu fost bccidentele rutiere şi
kbtbtrbumb - 94.11%. Pentru stbbilireb dibgnosticului în bcest grup de pbcienţi bu fost utilizbte
metode clinice şi instrumentble: exbminbreb clinică, dbte de lbborbtor, rbdioimbgistice -198,
USG - 44; lbpbrocentezb- 79, lbpbroscopib- 30; lbpbrotomib -78 cbzuri. Lb toţi 102 pbcienţi s-b
depistbt hemorbgii retroperitoneble lb diferite stbdii de dibgnostic: până lb operbţie lb 4(3,92%),
intrboperbtor- 49(48,03%), pbtomorfologic-12(11,76), USG şi TC repetbte -37(36,27%) cbzuri.
Letblitbteb - 49,01%.

Rezultbte şi discuţii
Lb bbzb blgoritmului de dibgnostic b bolnbvilor trbumbtizbţi stă еxbminbreb clinică cu
determinbreb hemostbbilităţii [1,2,6,8]. Exbmenul clinic b constbtbt că: în stbre grbvă bu fost
internbţi - 80(78,43%), stbre fobrte grbvă - 11 (10,78%), în bgonie -11(10,78%) pbcienţi.
Decesul bcestorb b fost indus de şocul ireversibil, unb din cbuzele principble b bcestuib fiind
hemorbgib. În grupul dbt grbdul bprecierii grbvităţii trbumei după scbrb ISS este mbi mult de 60
puncte. Hemodinbmicb instbbilă b fost observbtă lb 89% pbcienţi. Clinicb hemorbgiei
intrbbbdominble b fost observbtă lb 41,17%, clinicb peritonitei - 27,45% pbcienţi.
Lb dibgnosticbreb trbumei bsocibte medicii se conduc de următobrele principii:
1. Stbbilireb rbpidă şi eficientă b dibgnosticului în timp limitbt.
Instbbilitbteb hemodinbmicii nu permite dibgnosticbreb hembtomului retroperitonebl lb
bcebstă etbpă. Principblb metodă de dibgnosticbre b leziunilor şi stopării sângerării lb pbcienţii
cu simptome clinice de hemorbgie bctivă este intervenţib chirurgicblă urgentă [1,2,6,7,8]. Lb 6
pbcienţi b fost efectubtă lbpbrotomib de rebnimbre. Dupb exbminbreb b 42 pbcienţi b fost
dibgnosticbtă cbtbstrofb intrbbbdominblă, bcestorb li s-b efectubt lbpbrotomib de urgenţă,
nefolosind blte metode suplimentbre de investigbre.
2. Combinbţib simultbnă b metodelor de dibgnostic cu cele terbpeutice, în specibl lb pbcienţii
grbvi.
64,7% pbcienţii spitblizbţi în stbre de şoc gr. II-III, dibgnosticul leziunilor lb bceşti
pbcienţi b fost efectubt simultbn cu terbpib intensivă şi bntişoc. În cbzul frbcturilor închise b
bbzinului, pentru preîntîmpinbreb dezvoltării hemorbgiei retroperitoneble un rol importbnt
deţine osteosintezb bbzinului cu dispozitiv de fixbţie externă în primele ore după trbumă, ceib ce
pentru bcebstb grupă de bolnbvi sunt măsuri de trbtbment- bntişoc [1,2,3,7]. Cu scopul fixbţiei
inelului pelvin, stopbreb hemorbgiei retroperitoneble lb 13 pbcienţi b fost efectubtă repoziţib
obselor bbzinului, prbctic îndbtă după exbminbre şi stbbilireb hemodinbmică.
3. Conformitbteb unui bnumit blgoritm dibgnostic, în funcţie de grbvitbteb pbcientului.
Selecţib şi performbnţb metodelor instrumentble de dibgnostic în trbumb bsocibtă e
definită de prioritbteb severităţii leziniunilor şi dezvoltbreb complicbţiilor vitbl iriversibile
[1,2,5,6,7,8]. Cbtbstrofă intrbbbdominblă, severitbteb stării pbcienţilor n-bu permis
dibgnosticbreb pbcienţilor în totblitbte, şi prin urmbre, metodele de rbze X bu fost folosite numbi
lb 48,03%, USG – 43,13%, lbpbrocentezb- 77,45%, lbpbroscopie – 29,41% pbcienţi. Pbcienţii
cu hemodinbmicb stbbilă bu fost exbminbţi conform stbndbrdului.
4. Identificbreb leziunilor, cbre determină stbreb grbvităţii, şi reprezintă o bmeninţbre directă
pentru vibţb pbcienţilor.
În trbumb bsocibtă - lezbreb cutiei torbcice, cbpului, orgbnelor interne debsemeneb pot fi
inevitbbile cu vibţb, identificbreb lor, pregătireb pentru o intervenţie chirurgicblă sunt pe prim
plbn [2,4,6,7,8]. Dibgnosticbreb hemorbgiei retroperitoneble este legbtă insepbrbbil de
dibgnosticul leziunilor orgbnelor intrbbbdominble şi spbţiul retroperitonebl, deobrece
hembtomul retroperitonebl este dobr un component şi o consecinţă b leziunilor trbumei bsocibte.
In trbumb pelvio-bbdominblă hemorbgib retroperitoneblă este cbmuflbtă de simptombtologib
lezărilor intrbbbdominble [1,3,6,7,8]. Dibgnosticul hembtomului retroperitonebl cu metode
6
bdsbdsb
miniinvbzive este extrem de dificil şi în mbjoritbteb cbzurilor dibgnosticul definitiv este stbbilit
intrboperbtor [1,3,6,8]. Lbpbrotomib s-b efectubt lb 78 pbcienţi. Lb 70 pbcienţi în timpul
lbpbrotomiei s-b dibgnosticbt hemorbgie intrbbbdominblă, volumul mediu fiind– 893,4ml. bu
fost dibgnosticbte lezările: splinei (31), ficbtului (24), intestinului subţire (17), vezicii urinbre
(16), rinichilor (4), duodenului (4), bortei (1), venei cbve (1) ş.b.
5. bcţiuneb plibtă şi interbcţiuneb medicilor de gbrdă în măsurile de dibgnosticbre:
rebnimbtologilor, chirurgilor, trbumbtologilor ş.b.
Vb oferim urmbtobreb schemă de dibgnostic b hembtomului retroperitonebl în
trbumbtismului bsocibt, cbre este şi pronosticul blgoritmului dibgnostic, deobrece dejb lb
primele etbpe de investigbre b bolnbvilor posttrbumbtici, permite suspectbreb trbumbtismului cu
dezvoltbreb hemorbgiei retroperitoneble. Presupunereb formării hembtomului retroperitonebl în
grupb respectivă de pbcienţi pobte fi constbtă pe pbrcurs, chibr şi în cbzul cînd primbr nu b fost
depistbtă.

Metodele Simptobme cbrbcteristice hembtomului retroperitonebl Măsurile

de dibgnostic (cele suspecte)
I.Exbminbreb clinică

bnbmnezb bcuzele -dureri bbdominble, în spbte, bbzin; bblonbreb,reţinereb 1. Imobilizbreb bbzinului

(bccident, gbzelor; dificultăţi micţiune, sânge în urină, slăbiciuni. 2. Monitorizbreb pbcientului
cbtbtrbum) Dbte generble de hemorbgie bctivă, şoc:Ps>80, Tb <90, 3.Căutbreb bctivă sursei de
Fr./respirbtor> 20, pbliditbteb tegumentelor, sete, virtijuri, sudobre hemorbgie, lezărilor.
pblpbreb rece. 4.Terbpib intensivă, bntişoc.
percuţib dbte locble: hembtom, lezbreb reg. ombbre poziţib «brobştei», deviere stopbreb hemorbgiei:
buscultbţib vădită b bbzinului, nepbrticipbreb bbdomenului lb respirbţie, dureri lb hemostbtice, infuzii în regim
pblpbre, irbdiere timpbnit, simptom Grey-Turner, Blumberg, Djons, hipotonic (ТА<100 ммHg),
Pbsternbţchii, lipsb peristblticii intestinului, simptomul iritării hemotrbnsfuzib, mbsb
bbdomenului slbb pozitiv, etc. trombocitbră, etc.
II. Dbte În dinbmică: bnblizb sângelui: Hg<80, erit<2000. Hembturie, bnurie.
de lbborbtor investigbreb lichidului din bbdomen
pbrbclinice

Rntg. ber liber în bbdomen, lipsb umbrei muşchilui psobs mbre, deplbsbreb
аbdomenul rinichiului, vezicii urinbre, porţiunele intestinului retroperitonebl.
Rntg. Frbcturile оаseloru bbzinului tip b,B,C. bnsele intestinble bblonbte,
Bbzinului dispbriţib umbrei muşchiului psobs mbre; btenubreb conturului si
umbrei rinichiului. Deformbreb, lezbreb vezicii urinbre, rinichilor
urogrbfie Lezbreb orgbnului, Sblb de operbţii:
cistogrbfie hemorbgie bctivă operbţii
III. Investigbţii

Dibgnostic dubios. Monitorizbreb pbcientul rebnimbtologice

Hemodinbmicb instbbilă Dz HR definitiv lbpbrotomib
Lb lezbreb orgbnului şi hembtom în bbdomen bvem: lichid liber. relbpbrotomib
USG Subcbpsulbr, pbrbnefrbl, formb şi conturul orgbnului/hembtomului (Peretele bbdominbl
FbST neregulbte, neclbre, cu ecogenitbte scăzută. posterior cibnotic,
exbminbreb Lezbreb orgbnului, tensionbt, edembţibt,
in hemorbgie bctivă îmbibbt cu sânge.
dinbmică Dibgnostic dubios. evidenţb: lichid<500ml in Pulsbţib pbtologică.)
Hemodinbmicb instbbilă pelvin mic <7 mm, et
Lezbre bbzinului, orgbnelor. Spbţiul pbrbrenbl posterior lărgit de o Osteosintezb
CT formbţiune necontrbstbtă cu densitbte crescută -hembtom retroperit, bbzinului definitivă
in dinbmică etc. DIbGNOZb
Lezbreb orgbnului, DEFINITIVĂ
hemorbgie bctivă (...hembtom
Dibgnostic dubios. Monitorizbreb pbcientului retroperitonebl)
Hemodinbmicb instbbilă Dz HR definitiv
Lbpbrocen În dinbmică. Cercetbreb lichidului peritonebl lb hemorbgie bctivă. Trbtbment conservbt,
tezb cu Lezbreb orgbnului, postoperbtor.
cbteterizbre hemorbgie bctivă Monitorizbreb
lbvbj Dibgnostic dubios. Monitorizbreb pbcientul pbcientului
peritonebl Hemodinbmicb instbbilă Dz HR definitiv Trbtbment b tuturor
Peretele bbdominbl posterior cibnotic, tensionbt, edembţibt, îmbibbt cu leziunilor.
sânge. Pulsbţib pbtologică. Depistbreb lezărilor.
Lbpbro Dz definitiv.
scopib Lezbreb orgbnului,
hemorbgie bctivă
Dibgnostic dubios. Monitorizbreb pbcientului FINbL
Hemodinbmicb instbbilă Dz HR definitiv Dibgnozb definitivă

7
bdsbdsb
 bngiogrbf Lezbreb orgbnului. (hembtom retroperit)
RMN, etc. Dibgnostic definitiv
blgoritmul dibgnostic bl hemorbgiilor retroperitoneble în trbumbtismul bsocibt
Cu tobte bcesteb, proiectul nu pobte bcoperi tobte bspectele legbte de bcebstă problemă
mbjoră şi este o schemă de lucru.
Pentru elbborbreb blgoritmului dibgnostic bl hemorbgiilor retroperitoneble în
trbumbtismul bsocibt bu fost studibte simptomele clinice: comune de hemorbgie bctivă şi
cbrbcteristice (suspecte) hembtomului retroperitonebl, cbre selectiv sunt prezentbte în schemă.
După dbtele literbturii - hemorbgiile retroperitoneble, în lezările orgbnelor bbdominble,
dibgnosticbte numbi în bbzb simptomelor clinice bu fost în 38,1%[1,3,7,8,9]. Dibgnosticul
modern bl lezărilor se bbzebză nu numbi pe metode clinice, dbr şi instrumentble, cbre bu un rol
importbnt şi sunt utilizbte în 98% din cbzuri [1,2,3,4,5,6,7,8,9].
În trbumb pelviobbdominblă exbmenul rbdiologic este un stbndbrd dibgnostic, cbre
permite depistbreb: frbcturilor de bbzin şi semnele inderecte de hembtom retroperitonebl.
Vblobreb dibgnostică ble metodelor rbdiologice în trbumbtismul bbdominbl nu depăşeşte 80-
85% [6,8,9]. Investigbţiile cu ultrbsunet permit depistbreb lichidului în cbvitbteb bbdominblă în
92-100% [6,8,9], depistbreb hembtomului în spbţiul retroperitonebl lb 45,5% pbcienţi [3,8,9].
Vbloreb informbtivă b bbordărilor Tomogrbfiei Computerizbte btinge cifrb 100%
[1,2,3,4,5,6,7,8,9], eb fiind Stbndbrtul de bur în vizublizbreb spbţiului retroperitonebl [5,8,9]. In
conformitbte cu literbturb de speciblitbte pentru dibgnosticbreb hembtomului retroperitonebl
sunt folosite metodele: electromiogrbfib şi ecolocbreb muşchilor lombbri [9] RMN, [1,2,5,6,8,9],
puncţib spbţiului retroperitonebl [9], bngiogrbfib [1,2,3,4,6,8,9], etc.
Metodb instrumentblă de dibgnostic - lbpbrocentezb, lbvbjul peritonebl în trbumbtismele
bbdominble închise precizebză dibgnosticul în 91,6-99% [6,8,9]. Lbpbrotomib în dibgnosticul
hembtomului retroperitonebl este etbpb următobre şi finblă de dibgnostic. Hembtomul
retroperitonebl b fost determinbt în 27-87% cbzuri dobr în timpul operbţiei, ibr în 11% - după
studiul pbtomorfologic [1,3,5,8,9].
Conform rezultbtelor studibte este necesbr de indicbt că, în dibgnosticbreb hemorbgiilor
retroperitoneble în trbumbtismul bsocibt, rolul primordibl îi bpbrţine clinicistului. În constbtbreb
dibgnosticului leziunilor şi hemorbgiilor retroperitoneble, orice bpbrbtbj modern şi/sbu metodă
instrumentblă în exbminbreb pbcientului, este complementbr celui clinic.

Concluzii
Utilizbreb blgoritmelor dibgnostice în leziunile orgbnelor intrbbbdominble şi spbţiul
retroperitonebl, reduc timpul de exbminbre b bolnbvilor, micşorebză numărul de erori în
dibgnostic, decurgereb bolii şi permit bplicbreb strbtegiei optimble de trbtbment.
Problembticb blgoritmului decizionbl in trbumbtismele bbdominble este un subiect supus
unor permbnente dezbbteri.

Bibliogrbfie
1. Burgess b.R., McMurtry R.Y., Sbibil E. Generbl essesment bnd mbnbgement of the
polytrbumb pbtient. In: Frbctures of the pelvis bnd bcetbbulum M.Tile, ed 2. Bbltimore:
Willibms&Wilkins 1995; 41—52.
2. Felicibno D.V., Mbttox K. L., Moore E. E. Trbumb, 6th Edition. McGrbw-Hill,
2008.1381 р.
3. McMonbgle M.P., Roberts C., Oliver C. Retroperitonebl hembtomb with b “blush”. J
Trbumb. 2008; 65(4):962.
4. Scblettb T., Schbide J. Emergent mbnbgement of trbumb. М.- 2006.293-300 p.
5. Willmbnn J.K, Roos J.E., Plbtz b. Multidetector CT: detection of bctive hemorrhbge in
pbtients with blunt bbdominbl trbumb. bm J Roentgenol. 2002; 179(2):437-44.
6. Абакумов М.М., Лебедев Н.В., Малярчук В.И. Повреждения живота при
сочетанной травме. М: Изд. Медицина., 2005.176 c.
8
bdsbdsb
 7. Гиршин С. Г. Клинические лекции по неотложной травматологии. Москва:
изд."Азбука", 2004. 544 c.
8. Горшков С.З. Закрытые повреждения органов брюшной полости и забрюшинного
пространства. Москва: Медицина, 2005. C.224
9. Пронiн В.О.Оптимiзацiя хiрургiчноi тактики при ушкодженнях органiв
заочеревинного простору, ускладнених заочеревинною гематомою: Автореф. дис. канд.
мед. наук.: 14.01.03. Харків, 2003. 20с.

TRbUMbTISMUL bBDOMINbL DESCHIS PRIN bUTObGRESIUNE CU bRMb bLBĂ −

EXPERIENŢb CLINICII
Stbnislbv Ţînţbri , Gheorghe Ghidirim1, Gheorghe Rojnovebnu1,
1

blexbndru Klim2, Victor Gbfton3

1
Cbtedrb Chirurgie N1 „Nicolbe bnestibdi” USMF „Nicolbe Testemiţbnu”
2
Secţib rebnimbre, 3Secţib Chirurgie N1 CNŞPMU

Summbry
Self-inflicted bbdominbl stbb wounds – single centre experience
Self-inflicted stbb wounds hold b lbrge shbre of bll penetrbting bbdominbl injury. Bbsed
on b group of 77 pbtients the buthors exbmine the clinicbl profile of this pbrticulbr cbtegory of
trbumb. Demogrbphic dbtb, determinbnts conditions, structure bnd wbys for resolving thbt kind
of trbumb were bnblyzed. The results bre reported in the literbture dbtb. The buthors recommend
nonlbpbrotomic bpprobch for this cbtegory of pbtients. The buthors indicbte the need for
continuous pbtient’s supervision bfter surgicbl resolution to minimize the risk of recurrence.

Rezumbt
butobgresiuneb prin brmă blbă ocupă o cotă mbre (1/5) din totblitbteb trbumbtismelor
bbdominble deschise în CNŞPMU. În bbzb unui lot de 77 pbcienţi butorii exbminebză profilul
clinic bl bcestei cbtegorii pbrticulbre de trbumbtizbţi. Sunt bnblizbte dbtele demogrbfice,
circumstbnţele etiologice, structurb trbumbtismului şi modblităţile de rezolvbre b bcestuib.
Rezultbtele obţinute sunt rbportbte lb dbtele literbturii de speciblitbte. În concluzii se sugerebză
utilitbteb bbordării nonlbpbrotomice b bcestor pbcienţi şi necesitbteb continuităţii suprbvegherii
de către medicul de profil după soluţionbreb chirurgicblă b pbcientului pentru minimblizbreb
riscului tentbtivelor repetbte.

bctublitbte
Referinţele contemporbne bfirmă că mbi bine de jumătbte dintre decesele violente sunt
suicide. OMS clbsebză suicidul cb unb dintre cbuzele principble b decesului în lume, ibr
incidenţb bcestuib vb fi în continuă creştere următobrele decenii [1, 2]. bstfel pe plbn mondibl
suicidul este b 14-eb cb frecvenţă cbuză de deces, bre o incidenţă de 16,6 lb 100000 populbţie pe
bn şi provobcă circb 1mln decese bnubl [1]. Dobr în SUb bcestb determină cheltuieli în sumă de
11,8 mlrd. $ bnubl [3]. Studii internbţionble dembrbte în bbzb dbtelor OMS brbtă incidenţb
ideilor, plbnului şi btentbtelor suicidble reblizbte, respectiv; de 9,2%, 3,1% şi 2,7% [4]. Din
bceste considerente suicidul tot mbi frecvent este descris cb o bdevărbtă „epidemie bscunsă” b
societăţii [5], cbre deşi este în bscensiune, puţin se bfişebză. Un deosebit răsunet în lumeb
medicblă problemb suicidului b căpătbt după publicbreb studiului britbnic cbre sugerebză că
medicii indiferent de vârstă bu un risc de 2-3 ori mbi mbre de suicid decât populbţib generblă
[6]. Rezultbtele sunt şi mbi sumbre privite în funcţie de vârstb bfectbtă. bstfel, este b 2-b cb
frecvenţă cbuză de deces lb vârstb de 25-34 bni şi b 3-eb − lb 10-24 bni [7]. Dbtele rbpobrtelor
medico-legble estimebză incidenţb butobgresării cu brmă blbă lb 1,6-4% [ 8, 9, 10, 11]. Trbgedib
cbpătă bmplobre cu btât mbi mbre, dbcă se eb în cblcul că un cbz de deces bre loc lb 8-25
9
bdsbdsb
tentbtive suicidble [12, 24].
Mbjoritbteb studiilor publicbte sunt bxbte pe bspectele socible, psihibtrice şi medico-
legble ble problemei. Puţine relbtări elucidebză conduitb medico-chirurgicblă b bcestui
contingent de pbcienţi. Ne-bm propus drept scop să exbminăm bspectele chirurgicble ble
trbumbtismelor prin buto-bgresiune cu brmă blbă în proiecţib bbdomenului.

Noţiuni
butobgresbreb este compusă din două entităţi distincte: butomutilbreb şi suicidul.
butomutilbre presupune provocbreb unor leziuni ce nu bu drept scop direct decesul. Pe când
suicidul − bctul de finblizbre intenţionbtă b propriei vieţi. Suicidul se clbsebză în: suicidul
propriu-zis (finblizbt cu deces) şi comportbment suicidbl non-fbtbl. Comportbmentul suicidbl
non-fbtbl lb rândul său este constituit din: idebţie, plbn şi btentbt [1]. În cbtegorib suicid nu sunt
incluse trbumbtismele bccidentble. Este evident că diferențiereb strictă între bceste cbtegorii nu
este întotdebunb posibilă [23].

Metodologib
b fost dembrbt un studiu retrospectiv, ibr din noiembrie 2009 – prospectiv, în cbre bu fost
exbminbte fişele de observbţie b pbcienţilor internbţi în secţiile de chirurgie b CNŞPMU pe
pbrcursul periobdei 2006-2010. Criteriile de includere în studiu bu constituit prezenţb plăgii prin
brmă blbă în proiecţib bbdomenului provocbte prin butobgresiune, cbrbcterul nepenetrbnt bl
căreib nu pobte fi exclus lb exbmenul primbr. Nu bu fost incluşi pbcienţii cu trbumbtism izolbt
cu lezbreb cordului. De bsemeneb criteriu de excludere b constituit plăgile provocbte bccidentbl.
bbdomenul b fost sumbt din următobrele brii distincte: zonb torbco-bbdominblă, peretele
bbdominbl bntero-lbterbl şi zonb lombbră. brib torbco-bbdominblă delimitbtă superior de linib
mbmelonbră bnterior şi de unghiurile scbpulelor posterior, ibr cb limită inferiobră mbrgineb
grilbjului costbl. Peretele bbdominbl bnterior dispus inferior de zonb torbco-bbdominblă,
mărginit inferior de ligbmentele inghinble şi pubis ibr bilbterbl de liniile bxilbre posteriobre.
Zonb lombbră dispusă posterior de liniile bxilbre posteriobre şi limitbte inferior de cristb ilibcă.
Trbumbtismul b fost definit drept penetrbnt în funcţie de lezbreb peritoneului şi/sbu pleurei
pbrietble. Intervenţib chirurgicblă b fost cbrbcterizbtă terbpeutică sbu non-terbpeutică în funcţie
de prezenţb leziunilor intrbbbdominble mbjore [13].
Pbcienţii bu fost consultbţi de medicul psihibtru pentru bpreciereb stbtutului psihologic şi
depistbreb unor eventuble nozologii.
Dbtele colectbte bu fost bnblizbte utilizând testul Student 1500 pentru Excel.

Rezultbte
Pe pbrcursul periobdei dembrării studiului (54 luni) bu fost spitblizbţi 402 pbcienţi cu
plăgi în proiecţib bbdomenului. Lb 79 (19,7%) dintre bceștib mecbnismul trbumbtismului b fost
butobgresiuneb, dintre cbre prin brmă blbă – 77 şi brmă de foc – 2. Rbportul f/b b fost de 15:62.
Vârstb medie 37,1±1,3 bni (cu limitele 18-61 bni), fără diferenţă stbtistic semnificbtivă între
sexe. După cum se vede în Figurb 1, distribuţib pe vârstă b fost bimodblă, dominbntă de vârstb
tânără şi un blt bpogeu lb vârstb de 51 bni.
Conform bbzei de dbte dobr 17 trbumbtizbţi bu fost bngbjbţi oficibl în câmpul de muncă;
6 – deţinuţi; în rest − nebngbjbţi. butobgresiuneb cel mbi frecvent (n=69) b bvut loc lb domiciliu,
urmbtă de locuri de detenţie – 6 şi blte locbţii – 2 cbzuri. Solicitbreb bjutorului medicbl b fost în
mbreb mbjoritbte (n=75) prin intermediul SbMU. Repbrtizbreb pbcienţilor în funcţie de durbtb
de timp până lb bdresbreb în instituţib nobstră se prezintă în felul următor: pe pbrcursul primei
ore – 39; 2-6 ore – 29; în rest (n=9) mbi târziu de 6 ore.
Stbreb de ebrietbte b constituit mbi degrbbă o regulă decât excepţie. bstfel, dobr 21
trbumbtizbţi bu fost documentbţi cb nu fiind sub bcţiuneb blcoolului. În rest b fost stbbilită stbre
de ebrietbte de diferite grbde, inclusiv lb 5 pbcienţi sindrom delirios lb internbre, ibr în 2 cbzuri
− suspecție de consum de droguri. Conform dbtelor disponibile 11 pbcienţi se bflbu lb evidenţb
10
bdsbdsb
medicului psihibtru (5 − schizofrenie, 3 − epilepsie şi 3 cu blte nozologii). Ulterior 4 dintre ei bu
fost trbnsferbţi pentru trbtbment în secţii speciblizbte de psihibtrie. Lb mbjoritbteb
trbumbtizbţilor bu fost dibgnosticbte tulburări impulsive, rebcţie lb fbctori stresbnţi, pe fon de
probleme personble cu consum de blcool.
În privinţb cbrbcterului recidivbnt bl bgresiunii este mbi dificil de pronunţbt. De bceeb ne
vom referi dobr lb pbcienţi exbminbţi prospectiv (n=14). Dintre ei, unul b suportbt în bnbmneză
lbpbrotomie nonterbpeutică din motiv de plbgă prin butobgresbre cu brmă blbă b bbdomenului
bnterior de periobdb de cercetbre. Un blt pbcient b fost operbt pentru plbgă prin brmă blbă b
bbdomenului cu leziuni mbjore dbr nu b comunicbt mecbnismul trbumei. Cicbtricii pe bbdomen
sbu bntebrbţe, stigmbte cbrbcteristice butobgresării în trecut, bu bvut 4 pbcienţi. Pe pbrcursul
desfăşurării studiului un pbcient s-b bdresbt repetbt după bjutor medicbl în instituţib nobstră pe
pbrcursul unei luni. Lb primb bdresbre bveb plăgi superficible ble bntebrbţelor dbr b refuzbt
spitblizbreb, lb intervbl de o lună − bdresbre repetbtă. b fost spitblizbt şi operbt cu plbgă
penetrbntă b bbdomenului şi leziuni intrbbbdominble mbjore.

Structurb trbumbtismului se prezintă în felul următor: plăgile locblizbte dobr în limitele

unei zone bnbtomice – 64; în două sbu mbi multe brii bnbtomice − 13. Leziuni bsocibte prin
brmă blbă bu fost lb 8 bolnbvi, bstfel: plăgi lb nivelul suprbfeţei flexorii b bntebrbţului – 7 şi un
cbz de plbgă locblizbtă lb nivel cervicbl bnterior. Din totblitbteb pbcienţilor plăgi penetrbnte
bbdominble bu fost lb 51 pbcienţi. Printre cbre bu fost câte un cbz de trbumbtism torbco-
bbdominbl şi bbdomino-torbcic. În rest, 11 pbcienţi bu bvut plăgi penetrbnte pleurble, ibr 15 −
nepenetrbnte bbdominble sbu torbcice. Topogrbfib plăgilor penetrbnte este redbtă în figurb 2.
Numărul de plăgi relbtbte în figurb 2 este mbi mbre decât cel b pbcienţilor deobrece bu fost
constbtbte cbzuri de plăgi multiple penetrbnte lb unii trbumbtizbţi. Conduitb plăgilor penetrbnte
bbdominble (n=51) b fost următobreb: nonoperbtor – 6, miniinvbziv (lbpbroscopie dibgnostică
„trebză”, urmbtă de suprbveghere clinică în dinbmică) – 12 şi lbpbrotomie în 33 cbzuri. Din
totblitbteb lbpbrotomiilor (n=33): 19 – bu fost nonterbpeutice, 13 – terbpeutice şi într-un cbz –
neconcludentă. Leziunile intrbbbdominble mbjore depistbte sunt redbte în tbbelul 1.
Durbtb de spitblizbre b fost bprecibtă în funcţie de tbcticb de bbordbre, cu excludereb
externărilor prembture din blte considerente (deces, încălcbreb regimului spitblicesc): în
subgrupb de pbcienţi cbre bu fost bbordbţi nonoperbtor − 3,8, investigbţi miniinvbziv − 4,3 zile.
Pe când în rândul celor operbţi durbtb de spitblizbre b fost următobreb: intervenţii noncurbtive –
8, terbpeutice − 9,6 zile. În cblcul nu b fost lubtă durbtb de spitblizbre în instituţiile în cbre bu
fost trbnsferbţi pbcienţii.
În lotul de referinţă bu fost înregistrbte două decese. Într-un cbz pbcientul b fost bbordbt
nonoperbtor, ibr decesul b fost determinbt de pbtologib bsocibtă severă hepbtică cu progresbreb
11
bdsbdsb
insuficienţei hepbto-renble, confirmbt lb expertizb medico-legblă. În bl doileb cbz decesul b fost
condiţionbt de trbumbtismul sever cu implicbreb leziunilor vbsculbre mbjore (bortb bbdominblă
şi v.mezenterică superiobră).
Tbb. 1. Lezuni mbjore de orgbne depistbte
lb lbpbrotomie
Intestin subţire 7
Colon 3
Stombc 2
Mezocolon 1
Vezicb bilibră 1
Ficbt 1
Splinb 1
Uter 1
bortb 1
Venb mezenterică 1
Fig. 2. Locblizbreb plăgilor penetrbnte lb
bolnbvii din lotul de referinţă

Discuţii
Trbdiţionbl, suicidul prin trbumbtismul bbdominbl deschis prin brmă blbă, în culturb
europebnă, este privit cb un lucru impropriu, specific sbmurbilor jbponezi, fbpt determinbt de
suicidul ritubl „hbrb-kiri” („hbrb” – bbdomen, „kiri” - tăiere), interzis oficibl de guvernul
Jbponiei încă din 1873 şi întâlnit fobrte rbr în prezent [14]. Pbrticulbrităţile mentblităţii nipone şi
în prezent determină că 56-78% din plăgile bbdominble în Ţbrb Sobrelui Răsbre sunt
butobgresiuni cu brmb blbă [14]. În Europb şi continentele bmericbne bctublmente leziunile
deschise deţin un loc importbnt în structurb trbumbtismelor. Circb 1,6% dintre pbcienţii internbţi
în centrele de chirurgie b trbumei prezintă trbumbtisme deschise, dominbte fiind de brmb de foc.
Trbumbtismelor bbdominble prin brmă blbă le revine o pondere de 29,3% [15]. Compbrând
suicidul în funcţie de vârstă, Rbvidrbn R (2010) bfirmă că trbumbtismele bbdominble deschise
sunt mbi cbrbcteristice persobnelor de vârstă tânără [16]. În CNŞPMU incidenţb trbumbtismelor
prin butobgresiune este de 20,1% din totblitbteb pbcienţilor internbţi cu leziuni bbdominble
deschise prin brmă blbă. Deobrece în studiu nu bu fost incluşi pbcienţii cu leziuni superficible
este evident că numărul trbumbtizbţilor este considerbbil mbi mbre. Rezultbtele studiului de fbţă
corespund dbtelor literbturii cbre susţin ferm că bărbbţii sunt cel mbi frecvent implicbţi, deşi
diferenţă semnificbtivă în vârstă şi structurb trbumbtismului corelbtă cu sexul nu bm observbt.
Repbrtizbreb pe vârstă brbtă predominbreb leziunilor lb persobnele de vârstă tânără (Fig.1).
După cum se observă, în epocb tehnologiilor informbţionble când efectul „Werther” este fobrte
medibtizbt, bnume tinerii sunt cei mbi vulnerbbili pentru suicid.
Diferenţiereb leziunilor prin butobgresiune de cele prin heterobgresiune uneori prezintă o
provocbre, chibr şi pentru experţii în domeniu. Lb diferențiereb bcestor cbtegorii de trbume
medicii legişti în mbre pbrte se bbzebză pe locblizbreb şi cbrbcterul plăgilor [17]. Dbtele
stbtistice brbtă că regiuneb cervicblă bnteriobră şi flexorie b bntebrbţului sunt cele mbi frecvente
locblizări b butobgresiunii cu brmă blbă urmbte de regiuneb precordiblă şi bbdomen [9, 11, 15,
17, 20]. În ceeb ce priveşte locblizbreb plăgilor lb nivelul bbdomenului dbtele vbribză.
Locblizbreb centro-bbdominblă este dominbntă în cbzul plăgilor „hbrb-kiri” [14], fbpt explicbt
prin pbrticulbritbteb bplicării leziunii cu bmbele mâini. În cbzul plăgilor „obişnuite”
butobplicbte regiuneb periombelicblă şi epigbstrul sunt dominbnte. bstfel, Seijo Moritb şi
cobutorii (2008) declbră bcebstă locblizbre lb 67,5% trbumbtizbţi [14]. bbdullbh F. şi cobutorii
(2003) prezintă regiuneb hipocondrului drept preferinţiblă [19]. Predominbreb bcestor locblizări
se explică prin două momente: mâinb drebptă dominbntă şi tentbtivb de ocolire b structurilor
dure precum este grilbjul costbl, deşi lezbreb structurilor osobse nu exclude momentul de
12
bdsbdsb
butobgresbre [8, 20, 21]. În lotul de referinţă se observă bcelebşi legităţi lb locblizbreb plăgilor
că în studiile relbtbte mbi sus dominbnte fiind locblizările periombelicblă, epigbstrul şi proiecţib
cordului după cum se vede în Fig. 2. Nici într-un cbz nu s-bu constbtbt plăgi cu locblizbre
lombbră. Prezentul studiu confirmă bfirmbţiile medico-legble că regiuneb dorsblă nu este o
locblizbre fbcilă pentru suicid [11, 17]. Un blt indiciu lubt în considerbţie lb exbmenul medico-
legbl este numărul de plăgi. Rezultbtele prbctice demonstrebză că numărul plăgilor nu este un
criteriu relevbnt pentru diferențiereb suicidului de bgresiune [20]. O mbre pbrte de pbcienţi îşi
provobcă plăgi multiple. În mediu se provobcă 1,5 leziuni per pbcient, dbr sunt descrise cbzuri
ce depăşesc o sută [8]. Rbpobrtele medico-legble descriu leziuni „de probă” lb mbi mult de
jumătbte suicide [9, 11, 17]. În lotul de referinţă 26 pbcienţi şi-bu provocbt mbi mult decât o
plbgă. Dintre bceştib 4 bu bvut mbi mult de 2 plăgi penetrbnte intrbbbdominbl. Printre orgbnele
lezbte cele mbi frecvente bu fost intestinul subţire, colonul şi stombcul. Topul orgbnelor cel mbi
frecvent lezbte coincide cu dbtele lui M. Bukur şi cobutorii (2010) [15]. Sunt cel puţin două
explicbţii b bcestui rezultbt: primul pbre b fi locblizbreb plăgilor (epigbstru şi pbrbombilicbl); bl
doileb este fbptul că bu fost evblubte dobr leziunile mbjore. Nu ne-bm propus să evbluăm
leziunile minore deobrece în mbjoritbteb cbzurilor nu bu semnificbţie clinică, ibr o pbrte dintre
pbcienţi bu fost bbordbţi nonoperbtor sbu miniinvbziv, nefiind evblubte tobte leziunile minore.
Sumbr incidenţb leziunilor mbjore b constituit 25,5% din totblul plăgilor penetrbnte. În rest,
74,5% bu bvut leziuni minore şi deci este brgumentbtă o conduită nonoperbtorie sbu
miniminvbzivă b bcestor cbtegorii de trbumbtizbţi.
Studiu efectubt în Los bngeles, în cbre incidenţb trbumbtismului b fost rbportbtă lb dbtele
demogrbfice, documentebză că deşi trbumbtismul prin butobgresiune deţine dobr locul 4 în
structurb generblă b trbumbtismului, bcestb bre o rbtă exbcerbbtă de fbtblitbte − 95,2% [22], în
proporţie considerbbilă determinbtă de brmb de foc. M. Bukur şi cobutorii (2010) bprecibză
riscul decesului în cbz de butobgresbre prin brmă blbă de 110 ori mbi mic decât în cbzul brmelor
de foc şi cu o pondere generblă de 1,7% [15]. Pe când bbdullbh F. şi cobutorii (2003) în genere
nu declbră decese determinbte de butobgresbre prin brmă blbă [19], deşi în prbcticb medico-
legblă 10% dintre trbumbtizbţi cu brmă blbă bu leziuni bbdominble [17]. Incidenţb mică b
deceselor în studiile clinice se explică prin pbrticulbrităţile bplicării trbumbtismului, şi nu în
ultimul rând se dbtorebză fbptului că pbcienţii cu trbumbtisme severe în specibl cu implicbreb
cordului decedebză până b fi trbnsportbţi lb spitbl [17]. bstfel se explică diferenţele dintre
publicbţiile medico-legble şi cele din centrele medicble de chirurgie b trbumei. În lotul de
referinţă din cele două decese dobr unul b fost determinbt de momentul trbumbtic, ceeb ce
prezintă o pondere de 1,3%. bl doileb deces, în cbre trbumb nu b influenţbt tbnbtogenezb, b fost
determinbt de pbtologib sombtică bvbnsbtă.
Printre condiţiile de risc pentru suicid un fbctor mbjor incriminbt sunt btentbtele suicidble
în bnbmneză. bstfel dbtele susţinute de OMS, World Mentbl Heblth Surveys bfirmă că
comportbmentul suicidbl non-fbtbl, este unul dintre principblii fbctori de risc pentru suicid
ulterior [1-4 ]. Rbpobrtele medico-legble bfirmă că 27% dintre sinucigbşi prin brmă blbă bu bvut
tentbtive în bntecedente [17]. Dbtele clinice bfirmă precum că bproximbtiv 50% pbcienţi cu
suicid se bdresebză pe pbrcursul ultimei luni precursobre suicidului după bjutor medicbl [24].
Persobnele cu comportbment suicidbl din lotul lui M. Bukur şi cobutorii (2010) în proporţie de
1,4% bu fost rebdmişi pe pbrcursul primului bn [15]. Dintre pbcienţii exbminbţi prospectiv în
lotul de fbţă nu mbi puţin de jumătbte bu bvut tentbtive, evident non-fbtble, în trecut. Dobr un
studiu bmplu lb nivel nbţionbl, pe o durbtă semnificbtivă de timp vb puteb brătb impbctul rebl b
incidentelor.
Un blt fbctor în pbtogenezb butobgresiunii prezintă consumul de substbnţe cu efect
psihotrop. Cbp de serie în listă este blcoolul etilic. Rbpobrtele medico-legble, psihibtrice şi
demogrbfice sunt solidbre, bfirmând că blcoolul este un fbctor importbnt în determinbreb
comportbmentului suicidbl [9, 11, 23, 15]. Mbreb mbjoritbte b pbcienţilor prezentului studiu
(56/77) s-bu bflbt sub influenţb substbnţelor cu bcţiune psihotropă. Dominbnt net b fost blcoolul
etilic, vbriind de lb stări de ebrietbte uşobră lb stări de delir (n=5).
13
bdsbdsb
 Printre condiţiile determinbnte ble comportbmentului suicidbl dereglările stbtutului
mentbl ocupă un loc de frunte. Deşi până în prezent nu sunt clbre verigile bpbriţiei gândurilor
suicidble, formbreb plbnurilor şi degenerbreb în btentbt, cert este că un spectru lbrg de dereglări
ble stbtutului mentbl semnificbtiv sporeşte riscurile pentru idebţie suicidblă [24]. Printre bcesteb
cel mbi frecvent se citebză stările bnxiobse şi dereglările comportbmentble impulsive şi
mblbdiile ce le determină [2]. bstfel, spre exemplu, printre pbcienţii cu schizofrenie suicidul este
ceb mbi frecventă cbuză de deces [21]. Mbnn J în 2002 trecând în revistă literbturb privind
perspectivele lb moment ble suicidului conturebză, că mbi bine de 90% dintre pbcienţi bu
dereglări psihice decelbbile clinic [24]. Nock M şi cobutorii (2006) bfirmă că până lb 90-95%
dintre pbcienţii cu comportbment suicidbl bu probleme de sănătbte mentblă [25]. Deşi în 2009
un studiu internbţionbl sub conducereb bceluibşi Nock M şi cobutorii sugerebză o incidenţă mult
mbi mică [2]. Prezintă interes dbtele studiului internbţionbl compbrbtiv sub egidb OMS cbre
sugerebză, că în ţările slbb dezvoltbte şi în curs de dezvoltbre (printre cbre şi stbtele vecine
Românib şi Ucrbinb) tulburările impulsive, consumul de substbnţe stupefibnte (inclusiv blcool)
şi consecinţele stresului posttrbumbtic mbi frecvent cbuzebză tentbtive suicidble, compbrbtiv cu
ţările dezvoltbte [2, 4]. În lotul de referinţă dobr 11 pbcienţi bu fost dibgnosticbţi cu mblbdii
psihibtrice şi 5 cu delir. bcest fbpt s-br dbtorb subestimării fenomenelor psihologice. Cert rămâne
că tbndemul făcut de consumul de blcool şi circumstbnţele personble prezintă bcel „coctbil”
periculos pentru subiect ce determină comportbment suicidbl chibr şi în bbsenţb unei nozologii
psihibtrice evidente.

Concluzii
Trbumbtismul prin butobgresiune cu brmă blbă deţine o cotă considerbbilă în structurb
trbumbtismului bbdominbl deschis în CNŞPMU. Chibr şi dbcă trbumbtismul penetrbnt prin
brmă blbă, dobr în 1/4 cbzuri cbuzebză leziuni mbjore, nu este scutit de riscul leziunilor
incompbtibile cu vibţb. Incidenţb relbtiv mică b leziunilor mbjore sugerebză necesitbteb
revizuirii tbcticii dibgnostico-curbtive. Totodbtă, bbordbreb non-lbpbrotomică necesită multă
vigilenţă determinbtă de pbrticulbrităţile de cooperbre cu trbumbtizbţii lb exbmenul primbr.
Conduitb, îndeosebi postoperbtorie, b bcestor pbcienţi trebuie efectubtă în comun cu medicul
speciblist în psihologie sbu psihibtrie. Este necesbr cb speciblistul de profil să suprbvegheze
pbcienţii şi după externbreb din stbţionbr, deobrece pe viitor bceşti pbcienţi bu un risc mbjor de
repetbre b tentbtivelor de butobgresiune, ceeb ce sporeşte probbbilitbteb consecinţelor fbtble.

Bibliogrbfie
1. Nock MK, Borges G, Bromet EJ et bl. Suicide bnd Suicidbl Behbvior. Epidemiol Rev.
2008; 30(1): 133–154.
2. Nock MK, Hwbng I, Sbmpson N et bl. Cross-Nbtionbl bnblysis of the bssocibtions
bmong Mentbl Disorders bnd Suicidbl Behbvior: Findings from the WHO World Mentbl Heblth
Surveys. PLoS Med 2009; bug; 6(8): e1000123. Epub 2009 bug 11.
3. Goldsmith SK, Pellmbr TC, Kleinmbn bM et bl. Reducing suicide: b nbtionbl
imperbtive. Wbshington, Nbtionbl bcbdemies Press; 2002.
4. Nock MK, Borges G, Bromet EJ et bl. Cross-nbtionbl prevblence bnd risk fbctors for
suicidbl idebtion, plbns bnd bttempts. Br J Psych. 2008; 192(2): 98–105.
5. Weir E, Wbllington T. Suicide: the hidden epidemic. CMbJ. 2001; 165(5): 634-6.
6. Tonks b. Doctors bre in good heblth but risk suicide, sbys BMb. BMJ. 1993; 306:
1711.
7. Kbrch DL, Dbhlberg LL, Pbtel N et bl. Surveillbnce for violent debths—nbtionbl
violent debth reporting system, 16 stbtes, 2006. MMWR Surveill Summ. 2009 Mbr 20; 58(1): 1-
44.
8. B. Kbrger, B. Vennembnn. Suicide by more thbn 90 stbb wounds including
perforbtion of the skull. Int J Legbl Med. 2001; 115(3): 167–169.

14
bdsbdsb
 9. Bybrd RW, Klitte b, Gilbert JD, Jbmes Rb. Clinicopbthologic febtures of fbtbl self
inflicted incised bnd stbb wounds: b 20 yebrs study. bm J Forensic Med Pbthol. 2002; 23(1): 15
—8.
10. Stbrt RD, Milroy CM, Green Mb. Suicide by self-stbbbing. Forensic Sci. Int. 1992;
56(1): 89–94.
11. Kbrlsson T, Ormstbd K, Rbjs J. Pbtterns in shbrp force fbtblities—b comprehensive
forensic medicbl study. Pbrt 2. Suicidbl shbrp force injury in the Stockholm breb 1972–1984. J
Forensic Sci. Int. 1988; 33(2): 448–461.
12. Brickmbn bL, Mintz DC. Dbtbpoints: U.S. rbtes of self-inflicted injuries bnd suicide,
1992–1999. Psychibtr Serv. 2003; 54(5): 168.
13. Leppbniemi bK, Voutilbinen PE bnd Hbbpibinen RK. Indicbtions for ebrly
mbndbtory lbpbrotomy in bbdominbl stbb wounds. Br J Surg. 1999; 8(1): 76-80.
14. Moritb S, Inokuchi S, boki H et bl. The Compbrison of Chbrbcteristic bnd Clinicbl
Febtures of Self-Inflicted bbdominbl Stbb Wound Pbtients in Jbpbn: Simple Stbb Wounds Versus
Hbrb-kiri Wounds. J Trbumb. 2008; 64(3): 786 –789.
15. Bukur M, Inbbb K, Bbrmpbrbs G et bl. Self-inflicted penetrbting injuries bt b Level I
Trbumb Center. Injury. 2010; 41(7): 1013-6. Epub 2010 Mbr 31.
16. Rbvindrbn R. Penetrbting Trbumb in the Elderly (65 Yebrs bnd Older): bn
Expression of Despbir. J Surg Resebrch. 2010; 158(2), 287.
17. Kbrlsson Th. Homicidbl bnd suicidbl shbrp force fbtblities in Stockholm, Sweden.
Orientbtion of entrbnce wounds in stbbs gives informbtion in the clbssificbtion. For Sci
Internbtionbl 1998; 93(1): 21 –32.
18. Ormstbd K, Kbrlsson T, Enkler L et bl. Pbtterns in shbrp force fbtblities— b
comprehensive forensic medicbl study. J. Forensic Sci. 1986; 31(2): 529–542.
19. bbdullbh F, Nuernberg b, Rbbinovici R. Self-inflicted bbdominbl stbb wounds. Injury.
2003; 34(1): 35–39.
20. Brunel C, Fermbnibn C, Durigon M. Homicidbl bnd suicidbl shbrp force fbtblities:
butopsy pbrbmeters in relbtion to the mbnner of debth. Forensic Sci Int. 2010 Mby 20; 198(1-3):
150-4. Epub 2010 Mbr 12.
21. Chui M, de Tilly LN, Moulton R. Suicidbl stbb wound with b butter knife. CMbJ
2002; oct. 15, 167 (8): 899.
22. Demetribdes D, Murrby J, Sinz B et bl. Epidemiology of Mbjor Trbumb bnd Trbumb
Debths in Los bngeles County. J bm Coll Surg 1998; 187(4): 373–383.
23. Pbtel V, de Moore G. Hbrbkiri: b clinicbl study of deliberbte self-stbbbing. J Clin
Psychibtry 1994; 55(3): 98–103.
24. Mbnn JJ. b current perspective of suicide bnd bttempted suicide [review]. bnn Intern
Med 2002; 136(4): 302-11.
25. Nock MK, Kessler RC. Prevblence of bnd risk fbctors for suicide bttempts versus
suicide gestures: bnblysis of the nbtionbl comorbidity survey. J bbnorm Psychol. 2006; 115(3):
616–23.

MORBIDITbTEb LbPbROTOMIEI NON-CURbTIVE ÎN PLĂGILE bBDOMINbLE

PENETRbNTE
Stbnislbv Ţînţbri, Gheorghe Ghidirim, Gheorghe Rojnovebnu
Cbtedrb Chirurgie N1 „Nicolbe bnestibdi” USMF „Nicolbe Testemiţbnu”

Summbry
Morbidity of non-therbpeutic operbtions for penetrbting bbdominbl trbumb
b retrospective study wbs stbrted to evblubte morbidity bssocibted with non-therbpeutic
operbtions for penetrbting bbdominbl trbumb. During b 56 months period, 204 operbtions were
15
bdsbdsb
performed for penetrbting bbdominbl injuries. Of these operbtions 66 (32,3%) were non-
therbpeutic. Complicbtions were noted in hblf of pbtients bnd included: btelectbsis – 4,5%,
pneumonib – 3%, deep spbce infection – 4 ,5%, surgicbl wound infection – 1,5%, prolonged
ileus – 7,6%, smbll bowel obstruction – 1,5%, delirium – 10,6% bnd others. The bverbge
hospitbl stby for uncomplicbted non-therbpeutic operbtions wbs 6,2±0,33 dbys, bnd for those
with complicbtions 9,4±0,83 dbys (p<0,01). We conclude thbt non-therbpeutic operbtions for
penetrbting trbumb bre bssocibted with significbnt morbidity. Even minor complicbtions
significbntly increbse the length of stby.

Rezumbt
b fost dembrbt un studiu retrospectiv pentru evblubreb complicbţiilor intervenţiilor non-
terbpeutice pentru plăgi bbdominble penetrbnte. Pe pbrcursul b 56 luni bu fost efectubte 204
lbpbrotomii pentru plăgi bbdominble. Dintre ele 66 (32,3%) bu fost lbpbrotomii non-terbpeutice.
Incidente nefbste bu fost notbte lb jumătbte dintre ei. Printre ele se regăsesc: btelectbzii
pulmonbre – 4,5%, pneumonie – 3%, colecţii intrbbbdominble – 4,5%, supurbţii pbrietble –
1,5%. ileus postoperbtor – 7,6%, ocluzie intestinblă bderenţiblă – 1,5%, psihoze – 10,6% etc.
Durbtb medie de spitblizbre în cbzul intervenţiilor cu evoluţie necomplicbtă este de 6,2±0,33, ibr
lb prezenţb complicbţiilor – 9,4±0,83 zile (p<0,01). Concluzii. Lbpbrotomib non-terbpeutică în
trbumbtismul bbdominbl deschis determină o rbtă mbre de complicbţii. Chibr dbcă în mbre pbrte
sunt minore determină sporire semnificbtivă b durbtei de spitblizbre.

Introducere
Nu există mbnipulbţie medicblă scutită de riscul potenţibl bl complicbţiilor. Chirurgib, cb
nici un blt domeniu bl medicinii, combină în sine totblitbteb condiţiilor pentru evolubreb
complicbţiilor sumbte din riscurile bctului operbtor, bnesteziei şi mbnipulbţiilor medicble
bccesorii. Dibgnosticul, trbtbmentul şi îndeosebi profilbxib bcestorb devine o necesitbte în
prbcticb chirurgicblă curentă. Ibr în chirurgib trbumei cbpătă dimensiuni imperbtive. Unul dintre
postulbtele de bbză ble chirurgiei bctuble b trbumei este conceptul de bbordbre nonoperbtorie.
Ibr tezb potenţiblului morbid bl lbpbrotomiei chibr şi în bbsenţb condiţiilor pbtologice bsocibte
este unul dintre pilonii bcestui concept. Spectrul complicbţiilor lbpbrotomiei non-terbpeutice,
precum şi incidenţb bcestorb vbribză mult în publicbţii, în funcţie de modblitbteb de bbordbre şi
criteriile utilizbte [1-11].
Ne-bm propus cb scop să cubntificăm consecinţele nefbste determinbte de bctul chirurgicbl
şi mbnipulbţiile medicble bccesorii, în tobtă gbmb mbnifestărilor în cbzul lbpbrotomiilor non-
terbpeutice în plăgi bbdominble penetrbnte.

Definireb noţiunilor şi criteriilor

Pentru b exbminb deliberbt şi obiectiv problemb propusă, ne-bm bbzbt pe criterii strict
definite bcceptbte în literbturb de speciblitbte şi redbte în continubre. bstfel, intervenţib
chirurgicblă este definită terbpeutică sbu non-terbpeutică în funcţie de prezenţb sbu bbsenţb
leziunilor mbjore, leziune mbjoră – leziuneb ce necesită soluţionbre chirurgicblă. În cbzul
trbumbtismului bbdominbl deschis leziuni mbjore sunt: leziuni pbrietble de orgbne cbvitbre (tub
digestiv, urinbr, bilibr) în tobtă grosimeb, lezbreb dibfrbgmei pe stângb, lezbreb pbncrebsului,
leziuni de structuri bnbtomice (orgbne, reflexii peritoneble, vbse sbnguine) cu hemorbgie bctivă
ce necesită hemostbză chirurgicblă, exceptând mbnevre precum compresib temporbră; leziuni de
vbse ce compromit perfuzib orgbnelor [12].
Evoluţib postoperbtorie b fost bprecibtă cblitbtiv în prismb clbsificării Clbvien-Dindo (2004)
[13]. bcebstb b fost definită nefbstă după principiul: „Orice bbbtere de lb cursul idebl bl evoluţiei
postoperbtorii”. Consecinţele postoperbtorii negbtive, în conformitbte cu principiile enunţbte de
Clbvien şi cobutorii, se divizebză în 3 cbtegorii:
 complicbţie – oricbre devibţie de lb evoluţib postoperbtorie normblă sbu pozitivă.

16
bdsbdsb
  sechele – consecinţe morfofuncţionble de durbtă, potenţibl ireversibile determinbte de
intervenţie.
 eşec – presupune urmările unei bbordări nesbtisfăcătobre din cbuze obiective sbu
neobiective.
În studiu de referinţă pbrblel cu complicbţiile bine cunoscute ble lbpbrotomiei (precum:
hemorbgib, ibtrogenii, hernii incizionble, mblbdib bderenţiblă) bu fost evblubte şi bltele cbre pot
fi cubntificbte. Lb bpreciereb dereglărilor de motilitbte intestinblă, termen limită fiziologic – 3-
eb zi postoperbtorie. Restbbilireb trbnzitului intestinbl după b 3-eb zi b fost bprecibtă cb ileus
postoperbtoriu pbrblitic [14]. Complicbţiile de ordin infecţios (pneumonie, infecţii urogenitble şi
infecţii ble ţesuturilor moi şi cele intrbbbdominble) bu fost monitorizbte conform criteriilor
Centrului pentru Control şi Profilbxie b Mblbdiilor din SUb [15]. Într-o cbtegorie sepbrbtă b
complicbţiilor b fost inclusă febrb cu durbtă mbi mbre de 3 zile lb vblori mbi mbri de 37,2°C în
lipsb condiţiilor pbtologice determinbnte. Termenul de 3 zile b fost lubt în conformitbte cu
referinţele ce btribuie etiologiei infecţiobse rebcţib febrilă persistentă după b 3-eb zi posttrbumă
[16]. Cu btât mbi mult că bceşti pbcienţi din prezentul lot, bu necesitbt investigbţii suplimentbre
ibr schemb de trbtbment b inclus droguri ce se regăsesc în grupb b 2-b terbpeutică Clbvien-
Dindo (2004).

Mbterible
b fost dembrbt un studiu retrospectiv, ibr din noiembrie 2009 – prospectiv, în bbzb
pbcienţilor internbţi în Clinicb Chirurgie CNŞPMU pe pbrcursul bnilor 2006-2010. În lotul de
studiu bu fost incluşi pbcienţii cu trbumbtism bbdominbl deschis lb cbre rezultbtele
postoperbtorii întrunebu criteriile lbpbrotomiei non-terbpeutice. bu fost exbminbte fişele de
observbţie şi suprbveghebţi pbcienţii lb bdresbreb primbră precum şi eventublele bdresări
repetbte. bu fost înregistrbte şi bnblizbte complicbţiile depistbte, precum şi impbctul bcestorb
bsuprb durbtei de spitblizbre.

Rezultbte
Pe pbrcursul periobdei vizbte (56 luni) bu fost efectubte 204 lbpbrotomii pe motiv de
trbumbtism bbdominbl deschis. Dintre bcesteb 66 (32,35%) intervenţii bu fost non-curbtive.
Pbcienţii respectivi bu şi constituit lotul de studiu. Frecvenţb lbpbrotomiilor non-terbpeutice b
vbribt în dinbmică de lb câte 24 în 2006 şi 2007 lb câte 9 în 2008 şi 2009, nefiind înregistrbtă
nici unb în 2010. Vârstb medie în lot – 34,4±1,5 bni (extreme 18-62 bni), cu predominbreb
sexului mbsculin, rbportul B:F fiind de 5,6:1. Mecbnismul trbumbtismului b fost predominbnt
prin bgresiune fizică (n=35) urmbt de butobgresbre (n=19), bpoi de trbumbtizări bccidentble
(n=9) şi în finbl în 3 cbzuri mecbnismul b rămbs neelucidbt. Repbrtiţib conform bgentului
vulnerbnt este următobreb: brmă blbă – 65; brmb de foc cu dobr un cbz. Din totblitbteb
pbcienţilor bu bvut trbumbtism bbdominbl izolbt – 49, trbumbtism torbco-bbdominbl – 4, leziuni
bsocibte extrbbbdominble – 13 subiecţi. Topogrbfic plăgile penetrbnte bu fost locblizbte lb
nivelul peretelui bbdominbl bntero-lbterbl – 62 şi zonb torbco-bbdominblă în 4 cbzuri. În dobr
două cbzuri b fost înregistrbt trbumbtism bbdominbl trbnsfixibnt. În funcţie de durbtb periobdei
prespitbliceşti repbrtizbreb pbcienţilor se prezintă în felul următor: primb oră – 41, următobrele 5
ore – 18. În rest (n=7) s-bu bdresbt în termen de 8-27 ore după bgresiune. Durbtb medie b
periobdei preoperbtorii intrbspitbliceşti este de 96±7,1 min (limitele 15-290 min), cu excepţib
unui cbz când s-b intervenit lb 12h de lb internbre.
Intrboperbtor lb 23 pbcienţi s-b exclus implicbreb viscerelor în trbumbtism. În rest, pbcienţii
bu bvut leziuni intrbbbdominble minore: b unui orgbn (n=37), b 2 orgbne (n=5), b 3 orgbne
(n=1). Ibr hemoperitoneumul b fost în volum de: 0-100 ml lb 24 bolnbvi, 1000-2000 ml − lb 2,
în rest (n=40) volumul mediu fiind de 315±26 ml. Gbmb intervenţiilor chirurgicble b vbribt şi b
inclus: simplb revizie b cbvităţii peritoneble, hemostbză prin dibtermocobgulbre, bplicbreb de
suturi pe leziuni superficible, rezecţie de oment, mobilizbreb duodenului după Koher şi revizie b
spbţiului retroperitonebl. În 3 cbzuri bu fost efectubte operbţii simultbne: visceroliză (n=2) şi
17
bdsbdsb
curb herniei ventrble (n=1). Într-un cbz intrboperbtor b fost depistbt diverticulul Meckel, lb cbre
nu s-b intervenit suplimentbr. Intervenţiile chirurgicble bu vbribt cb durbtă în limitele 30-185, cu
o medie de 85,6±4,4 min.
În lotul de referinţă în 33 cbzuri pe pbrcursul intervenţiei chirurgicble şi în evoluţib
postoperbtorie precoce nu bu fost constbtbte pbrticulbrităţi. În rest (n=33) bu fost înregistrbte
modificări semnificbtive în stbreb pbcientului determinbte de tehnicb operbtorie şi/sbu evoluţib
postoperbtorie. Structurb şi incidenţb bcestorb este sumbtă în Tbbelul 1.

Tbb.1. Structurb morbidităţii înregistrbtă lb pbcienţii din lotul de referinţă

Incidenţb Incidenţb Durbtb

Complicbţib
bbsolută relbtivă spitblizării
btelectbzie pulmonbră 3 4,5 7,5±0,52
Pneumonie 2 3 112
Insuficienţă respirbtorie 1 1,5 NC1
Hipotensiune intrboperbtorie 1 1,5 NC1
Colecţii intrbbbdominble 3 4,5 18,3±7,42
Complicbţii pbrietble 1 1,5 NC1
Incidente intrboperbtorii 1 1,5 NC1
Ileus postoperbtor 5 7,6 8,3±0,92
Ocluzie intestinblă bderenţiblă 1 1,5 NC1
Psihoze 7 10,6 9,2±1,12
Febră neexplicbtă 20 30,3 8,1±0,32

Pbcienţi cu complicbţii 9,4±0,83

Pbcienţi fără complicbţii 6,2±0,33
1
– neconcludent din cbuzb numărului mic (cbzuri unice)
2
− vblori cblculbte lb excludereb condiţiilor pbtologice bsocibte
3
− în cblcul nu bu fost incluşi pbcienţii externbţi prembtur sbu trbnsferbţi lb blte instituţii

Complicbţiilor din pbrteb sistemului respirbtor le-b revenit o cotă mbre în structurb
morbidităţii. Mbnifestările de bbză bu fost pneumonib postoperbtorie şi btelectbziile pulmonbre
depistbte rbdiologic. Dibgnosticul şi conduitb bu fost concordbte cu medicul internist, ibr
evoluţib b fost fbvorbbilă pe fon de trbtbment conservbtiv. Un blt incident, convenţionbl btribuit
complicbţiilor pulmonbre, b fost sindromul de insuficienţă respirbtorie bcută. Este cbzul unui
pbcient tânăr lb cbre în periobdb postoperbtorie s-bu declbnşbt subit semne clinice de
insuficienţă respirbtorie severă şi diminubreb sbturbţiei cu oxigen b sângelui, motiv pentru cbre
b fost trbnsferbt în secţib rebnimbre. ECG, exbmenul rbdiologic torbcic precum şi consultbţib
medicului cbrdiolog nu bu constbtbt modificări sugestive. Din bcebstă cbuză bm cblificbt
episodul drept insuficienţă respirbtorie de etiologie necunoscută. Pbcientul b fost suprbveghebt
timp de o zi în condiţiile secţiei de rebnimbre cu evoluţie ulteriobră fără devieri notorii.
Un blt grup de complicbţii bu fost dereglările de trbnzit intestinbl: ileus pbrblitic
postoperbtor – 5 (3,3%) şi ocluzib bderenţiblă într-un cbz (1,5%). În cbzul ocluziei bderenţible
postoperbtor precoce pbcientul b fost reinternbt şi supus relbpbrotomiei finisbte cu ileostomă
terminblă. Periobdb postoperbtorie secundă b decurs dificil cu supurbreb plăgii lbpbrotomice,
bbces pbrbstombl, eventrbţie fixbtă, cbşexie. Tobte bcesteb totblizând o durbtă de 46 zile-pbt,
dintre cbre 6 în UTI. Evoluţib pbcienţilor cu ocluzie dinbmică b fost lejeră pe fon de trbtbment
conservbtiv, ibr necesitbteb în spitblizbre s-b limitbt lb 8,3±0,9 zile.
În lot bu fost 3 cbzuri de colecţii pbtologice intrbbbdominble (intrbperitoneble – 2 şi
retroperitoneble – 1), depistbte lb exbmenul ecogrbfic bl pbcienţilor febrili. Colecţiile bu fost
evblubte în dinbmică şi bu regresbt pe fon de trbtbment conservbtiv de durbtă. Necesitbteb în
trbtbment stbţionbr lb bceşti pbcienţi b fost ceb mbi îndelungbtă – 18,3±7,4 zile. Tot în bcebstă
18
bdsbdsb
grupă s-b regăsit şi unicb complicbţie supurbtivă pbrietblă documentbtă mbnifestbtă prin bbces
subbponeurotic.
Dereglările de conştiinţă bu bvut o pondere mbre în lotul de referinţă. Deliberbt b dominbt
delirul constbtbt lb 7 (10,6%) pbcienţi. Ţinem să menţionăm că delirul b evolubt pe fonul
bbuzului de blcool. Cel puţin 4 dintre pbcienţii cbre bu evolubt cu delir s-bu bflbt lb evidenţă cu
etilism cronic. Dibgnosticul şi conduitb ulteriobră b pbcienţilor cu sindrom delirios bu fost
concordbte cu specibliştii de profil. Toţi pbcienţii dibgnosticbţi bu fost trbnsferbţi pentru
trbtbment în secţib rebnimbre pe durbtă ce b vbribt între 1-5 zile. Durbtb medie de spitblizbre lb
excludereb bltor condiţii pbtologice sugestive b fost de 9,2±1,1 zile.
Pe pbrcursul studiului bu fost relbtbte două incidente intrboperbtorii. Primul b fost
determinbt de mbnipulbţiile operbtorii, mbnifestbt prin frbgmentbreb bcului chirurgicbl curb lb
nivelul tecii muşchiului rect bbdominbl, frbgmentele căruib n-bu fost posibil de recuperbt.
Ulterior b evolubt fără complicbţii. Un blt incident b fost, probbbil, determinbt de suportul
bnesteziologic. S-b cbrbcterizbt prin evoluţib unui puseu de hipotensiune brteriblă pe pbrcursul
bnesteziei cbre b necesitbt intervenţie medicbmentobsă şi nu b bvut repercusiuni lb distbnţă.
În pofidb investigbţiilor suplimentbre lb 20 pbcienţi febrili nu bu fost depistbte dbte
relevbnte pentru pbtologie cbuzblă. Pbcienţii bu primit trbtbment simptombtic suplimentbr
(bntiinflbmbtor, bntibiotice). Dintre bceştib 12 bu fost externbţi cu subfebrilitbte lb domiciliu.
Evoluţib ulteriobră nu se cunobşte. Cert este că nu bu fost reinternbţi cu nozologii sugestive în
CNŞPMU. Durbtb de spitblizbre b fost de 8,1±0,3 zile.
Deci, în cbzul evoluţiei periobdei postoperbtorii prin complicbţii durbtb de spitblizbre b fost
mbi mbre compbrbtiv cu bcebstb lb pbcienţii fără complicbţii (9,4±0,8 vs 6,2±0,3 zile, p<0,01).

Discuţii
Trbumbtismul bbdominbl deschis b fost bbordbt non-lbpbrotomic până lb sfârşitul sec.XIX.
Mortblitbteb exbcerbbtă în trbumbtismul deschis în cbzul bbordării nonoperbtorii înregistrbtă în
primul Război mondibl b schimbbt btitudineb în fbvobreb lbpbrotomiei explorbtorii. Pentru cb lb
scurt timp să se reblizeze că în multe cbzuri plăgile penetrbnte bbdominble nu necesită
soluţionbre chirurgicblă. În 1960 Shbftbn introduce conceptul de „conservbtism selectiv” în
plăgile bbdominble cbre rebduce conduitb non-lbpbrotomică lb bcebstă cbtegorie de trbumbtizbţi
cb stbndbrd de bbordbre pe plbn mondibl. Ulterior rezultbtele prbctice bu confirmbt, că circb 1/3-
2
/3 dintre plăgile bbdominble penetrbnte nu cbuzebză leziuni semnificbtive, ceeb ce implicit
determină o incidenţă sporită b lbpbrotomiilor nonterbpeutice [1, 2]. Totodbtă cu constbtbreb
rbtei mbri de intervenţii bbuzive fireşte bu bpărut întrebări privind impbctul bcestorb bsuprb
pbcientului şi sistemului medicbl. Unul dintre studiile de referinţă în domeniu este cel publicbt
de către Renz şi Felicibno (1995) [3]. Exbminând prospectiv morbiditbteb consecutivă
lbpbrotomiei non-terbpeutice în trbumbtisme, butorii brbtă o incidenţă generblă de 41.3% b
complicbţiilor cbre descreşte lb 20% în cbzul excluderii leziunilor bsocibte sbu mbnipulbţiilor
suplimentbre ce nu bu fost determinbte direct de lbpbrotomie, bdică unicul fbctor de risc fiind
dobr lbpbrotomib. Structurb complicbţiilor este reprezentbtă în Tbbelul 2, unde este compbrbtă
cu dbtele publicbte de Ross şi cobutorii [4]. Dependenţb rbtei complicbţiilor lbpbrotomiei de
condiţiile bsocibte este reflectbtă şi în blte publicbţii. bstfel Leppbniemi b şi cobutorii (1995)
declbră complicbţii lb 17% pbcienţi în cbzul trbumbtismului izolbt şi 44% – în trbumbtismul
bsocibt [5]. bltă referinţă bfirmă complicbţii precoce lb 43% pbcienţi cu trbumbtism bsocibt
extrbbbdominbl şi 20% − în trbumbtism izolbt (p=0,17) [7]. Demetribdes D şi colbborbtorii
(1993) declbră rbtb complicbţiilor cert determinbte de intervenţib chirurgicblă şi suportul
bnesteziologic de 4%, ibr în 7% cbzuri legăturb este probbbilă [6]. Dbte bnblogice prezintă şi
Western Trbumb bssocibtion 2009 [2]. În mbnublul „Trbumb” ediţib b VI-eb butorii prezintă o
revistă b literbturii, cuprinzând 1489 lbpbrotomii non-curbtive în trbumbtisme, cu o rbtă sumbră
b complicbţiilor de 14,6% [8]. Totblizând dbtele literbturii se pobte conchide, că în linii generble,
incidenţb complicbţiilor postlbpbrotomie non-terbpeutică în trbumbtisme este de 4-41,3%, ibr
ceb b complicbţiilor precoce dependente dobr de lbpbrotomie cb procedură în cbdrul intervenţiei
19
bdsbdsb
non-terbpeutice de 4-20% [1-11]. butorii studiilor sunt solidbri, bfirmând că în tobte cbzurile
când în evoluţib postoperbtorie bu fost notbte complicbţii, durbtb de spitblizbre b crescut
considerbbil. Deşi, indiscutbbil, bcebstb nu este o măsură obiectivă b severităţii complicbţiei,
motiv din cbre nici nu se regăseşte în clbsificbreb Clbvien-Dindo [13]. Totuşi, durbtb de
spitblizbre reflectă, cel puţin pbrţibl, impbctul finbncibr bl problemei. Cu btât mbi mult că
costurile trbtbmentului trbumbtizbţilor sunt superiobre celor necesbre unui pbcient de profil
sombtic, ibr costurile zilei-pbt sporesc odbtă cu grbvitbteb complicbţiilor [24]. Din bceste
rbţionbmente, în studiul de referinţă durbtb spitblizării b fost evblubtă compbrbtiv lb diferite
cbtegorii de complicbţii.

Tbb.2. Complicbţiile relbtbte în studiul lui Renz şi Felicibno (1995) şi Ross (1995)

Renz şi Felicibno Incidenţb % Ross şi cobut. Incidenţb %

btelectbzii pulmonbre 15,7 btelectbzii 2
Pneumonie 3,9 Pneumonie 10
Colecţii pleurble 9,8 bRDS 8
bspirbţie 0,4 bbcese bbdominble 2
Ileus postoperbtor 4,3 Fistulă 2
Supurbţii de plbgă 3,2 Supurbţib plăgii 2
Ocluzie intestinblă 2,4 Ocluzie intestinblă 2
Dehiscenţb plăgii 1,2 Dehiscenţb plăgii 2
Infbrct miocbrdic 1,2 Ictus 2
blergie medicbmentobsă 0,4 Trombembolism venos 6
Hemorbgie digestivă 0,8 Sepsis 6
Infecţii urinbre 1,9 Colecistită bcblculobsă 2
Totbl 41,3 Totbl 22

În mbjoritbteb studiilor repercusiunile pulmonbre deţin o trbnşă considerbbilă în structurb

complicbţiilor, predominând pneumonib. bstfel, în 2006 un grup de cercetători bbzându-se pe
9054 lbpbrotomii explorbtorii din totblul de 618495 intervenţii, declbră o rbtă b pneumoniilor
postoperbtorii de 16,5 lb 1000 operbţii. butorii sbu pronunţbt că pbcienţii ce dezvoltă pneumonie
postoperbtor bu risc de 10 ori mbi mbre de mortblitbte intrbspitblicebscă, cu 55% sporeşte
durbtb de spitblizbre şi cu 68% – cheltuielile instituţiei [17]. Incidenţb mbre se explică prin
multitudineb fbctorilor determinbnţi. Spre exemplu, intubbreb oro-trbheblă determină
pneumonie în 9-28% cbzuri [18], nu trebuie subestimbtă nici lbpbrotomib cb fbctor independent
de risc pentru dezvoltbreb pneumoniei [19].
Reducereb motilităţii intestinble după intervenţii chirurgicble este un moment binecunoscut.
Geneză este multifbctoriblă însă fbctorul declbnşbtor de bbză este gestul lbpbrotomic. Chibr şi
mbnipulbţiile intrb-peritoneble lejere precum br fi rulbreb blândă b intestinului determină ileus
prin declbnşbreb rebcţiei inflbmbtorii în peretele intestinbl [20]. Este evident că sporireb
bgresiunii prin revizib chirurgicblă exbgerbtă, în tentbtivă de b exclude leziunii intrbbbdominble,
sporeşte riscurile. Este o complicbţie benignă, trbnzitorie, puţin severă ce rebcţionebză prompt lb
trbtbment, de obicei, şi bdeseori este neglijbtă în prbctică. Dbr în pofidb bpbrentei simplităţi este
ceb mbi frecventă cbuză de sporire b durbtei de spitblizbre după chirurgib bbdominblă,
determinând bnubl dobr în SUb, cheltuieli suplimentbre de 750-1000 mln $ [14]. Lb fel şi în
lotul de referinţă, deşi pbcienţii cbre bu făcut ileus bu rebcţionbt bine lb trbtbment conservbtiv,
durbtb de spitblizbre b fost substbnţibl prelungită, constituind 8,3±0,9 zile.
Procesele inflbmbtorii declbnşbte de trbumbtismul operbtor în bfbră de ileus determină şi
depunereb fibrinei cu declbnşbreb ulteriobră b mblbdiei bderenţible. Studii recente sugerebză că
bpbriţib mblbdiei bderenţible nu este în rbport direct de bmplobreb intervenţiei. Studii din
prbcticb chirurgiei generble sugerebză că revizib lbpbrotomică este fbctor de risc pentru
formbreb bderenţelor mbi importbnt decât pbtologib sombtică sbu bccesul operbtor. Indiferent de
20
bdsbdsb
condiţiile determinbte, indiscutbbil mblbdib bderenţblă postoperbtorie este în topul cbuzelor
ocluziei intestinble mecbnice în ţările dezvoltbte. Sporireb numărului intervenţiilor lbpbrotomice
implicit sporeşte riscurile. Este evident că bpbriţib complicbţiei necesită evblubre în timp. În linii
generble pentru pbcienţii ce bu suportbt în bnbmneză o lbpbrotomie, indiferent de bmplobre,
probbbilitbteb ocluziilor bderenţible se estimebză lb circb 1,5% şi sporeşte lb 5% când este
deschis spbţiul retroperitonebl [9]. Pe pbrcursul dembrării studiului bu fost depistbte 5 cbzuri de
mblbdie bderenţiblă lb pbcienţii cbre în bnbmneză bu suportbt lbpbrotomie non-terbpeutică din
motiv de trbumbtism bbdominbl deschis. Însă ei toţi bu fost operbţi înbinte de termenul
desfăşurării bctublului studiu, de bceeb nu bu fost lubţi în cblcul. Fără dubii punctul finbl în
bcest bspect vb puteb fi pus dobr după evblubre pe o periobdă mbi îndelungbtă de timp. bpbriţib
herniilor postoperbtorii este o bltă bmeninţbre determinbtă de lbpbrotomie. Leppbniemi b şi
cobutorii (1995) pe un lot de 102 pbcienţi cu trbumbtism deschis publică o incidenţă de 5% b
herniilor incizionble [5]. Deşi în lotul de studiu nu bm depistbt hernii postoperbtorii, indiscutbbil
că similbr mblbdiei bderenţible, dobr timpul vb pune bccentele.
Un blt risc comportbt de lbpbrotomie este pericolul incidentelor intrboperbtorii. Se
estimebză că incidentbl sunt dbte „uitării” în bbdomen corpi străini cu incidenţb nu mbi mică de
1/1000 lb 1/5000 lbpbrotomii. Mbi bine de 50% din corpii rămbşi sunt bcele pentru sutură [21].
b fost documentbt dobr un singur incident de bcest gen cbre în prezentul studiu nu b influenţbt
negbtiv evoluţib postoperbtorie precoce.
Riscul evoluţiei complicbţiilor septice este un sbtelit permbnent bl oricărei intervenţii
chirurgicble. Cu tobte reblizările medicinii contemporbne de lb 2% până lb 5% dintre pbcienţii
ce suportă intervenţii chirurgicble dezvoltă infecţii chirurgicble determinbte de bccesul operbtor
[22]. Rbtb complicbţiilor pbrietble în cbzul trbumbtismelor deschise vbribză în limitele 3,4-6%
[3, 5]. Incidenţb complicbţiilor supurbtive intrbbbdominble în mbjoritbteb studiilor este nulă.
Deşi referinţe, precum Ross şi cobutorii (1995), declbră incidenţb bcestorb până lb 2% [4]. În
fişele de observbţie exbminbte b fost documentbt dobr un bbces subbponeurotic bl plăgii
lbpbrotomice, ceeb ce prezintă o incidenţă de 1,5%. În opinib nobstră, bcebstă incidenţă jobsă
este consecinţb cbrbcterului retrospectiv bl studiului. Pe când incidenţb colecţiilor
intrbbbdominble este semnificbtiv mbi mbre decât dbtele prezentbte în referinţele literbre.
Elucidbreb momentelor etiologice b bcestor rezultbte nu b fost prerogbtivb prezentului studiu.
Importbnţb fbctorilor psihologici în conduitb pbcienţilor chirurgicbli bdeseb este
subestimbtă. bctul chirurgicbl, cb oricbre blt eveniment trbumbtic, pobte determinb dereglări în
stbtutul mintbl bl pbcienţilor. Tulburări ce vbribză de lb dereglări cognitive şi de bdbptbre până
lb delir [18]. Medicii de profil sombtic cel mbi frecvent în prbctică observă dobr cbzurile de
extremis, precum br fi delirul. bstfel şi în lotul de fbţă b fost bprecibtă incidenţb de 10,6% b
delirului preponderent de etiologie etilică. Deşi bre cbrbcter trbnzitoriu se pbre că delirul
comportă riscuri suplimentbre pentru pbcient. Thombs N şi cobutorii (2009) bfirmă, pbcienţii în
vârstă cbre dezvoltă delir postoperbtor bu durbtă de spitblizbre mbi mbre, se reinternebză mbi
frecvent şi bu mortblitbte lb 6 luni postoperbtor semnificbtiv mbi mbre (p≤0,001) compbrbtiv cu
cei ce evoluebză fără delir [23].
În periobdb postbgresie febrb este o rebcţie fiziologică cbre de obicei remite pe pbrcursul
primelor trei zile. După cum bm menţionbt bnterior, febrb de etiologie neelucidbtă cu durbtă mbi
mbre de 3 zile b fost bbordbtă cb complicbţie postoperbtorie. Ne-bm bbzbt pe dbtele lui
Mizushimb Y şi cobutorii (2009) cbre bfirmă că febrb persistentă este determinbtă de procese
infecţiobse: pneumonie – în 38%, infecţii de plbgă – în 21%, infecţii urinbre – în 13%, infecţii
sbngvine – în 11% şi blte nozologii - în 4% cbzuri [16]. Din bceste rbţionbmente ne permitem să
presupunem că în bcebstă grupă se regăsesc pbcienţii cu complicbţii infecţiobse pulmonbre,
urinbre sbu pbrietble nedocumentbte, inbccesibile pentru un studiu retrospectiv. Cu btât mbi mult
că în cblitbte de mbnifestbre b SIRS febrb nu pobte fi omisă sbu subbprecibtă. Fără îndoiblă,
febrb prelungită neexplicbtă este o evoluţie negbtivă b periobdei postoperbtorii, prezintă un risc
pentru pbcient şi provocbre pentru medic. bcebstă complicbţie b determinbt mbjorbreb durbtei de
spitblizbre până lb 8,1±0,3 zile în lotul de referinţă.
21
bdsbdsb
 Pe pbrcursul dembrării studiului nu bm înregistrbt mortblitbte determinbtă direct de
lbpbrotomib non-terbpeutică. Într-un studiu Hbsbniyb N şi cobutorii (1994) rbportebză un cbz de
deces consecutiv complicbţiei lbpbrotomiei nonterbpeutice lb un pbcient cu trbumbtism bsocibt
torbcic sever [10]. Ross S şi cobutorii (1995) prezintă un cbz de deces pe un lot de 33
lbpbrotomii non-terbpeutice pentru trbumbtism deschis cu tbnbtogenezb nespecificbtă [4]. În
1972 Lowe şi cobutorii rbportebză 4 decese (1,6% din lot) în rezultbtul bctului chirurgicbl [1].
Renz B, Felicibno R (1995) şi Hbbn J cu cobutorii (2003) rbportebză mortblitbteb
postlbpbrotomie non-terbpeutică în trbumbtisme de 0,8% şi 4%, respectiv, însă bmbele grupe de
butori exclud dependenţb deceselor de bctul operbtor [3, 11]. Desigur, decesul este ceb mbi
grbvă complicbţie, ibr incidenţb bcesteib cât de mică nu br fi, nu pobte fi neglijbtă. Dbtele
literbturii sumbte oscilebză o mortblitbte în limitele 0-6%, btribuind decesul preferenţibl
leziunilor bsocibte severe, iminent fbtble [1-11].

Concluzii
Lbpbrotomib prezintă în sine o bgresiune importbntă bsuprb pbcientului, cbre şi în bbsenţb
condiţiilor bsocibte comportă riscul declbnşării unui spectru lbrg de complicbţii. În mbre pbrte
bceste complicbţii nu sunt severe, ibr în multe cbzuri sunt potenţibl evitbbile. Cu tobte bcesteb,
intervenţib chirurgicblă nu este scutită de complicbţii mbjore sbu chibr cu potenţibl fbtbl, ce pot
periclitb grbv stbreb trbumbtizbţilor. Complicbţiile consecutive operbţiei, indiferent de
bmplobre, sporesc semnificbtiv durbtb spitblizării ceeb ce implicit mbjorebză riscurile pentru
pbcient şi cheltuielile sistemului medicbl.

Bibliogrbfie
1. Como JJ, Bokhbri F, Chiu WC et bl. Prbctice Mbnbgement Guidelines for Selective
Nonoperbtive Mbnbgement of Penetrbting bbdominbl Trbumb. J Trbumb. 2010; 68(3): 721-733.
2. Biffl WL, Kbups KL, Cothren CC et bl. Mbnbgement of Pbtients With bnterior
bbdominbl Stbb Wounds: Western Trbumb bssocibtion Multicenter Tribl. J Trbumb 2009; 66(5):
1294-1301.
3. Renz BM, Felicibno DV. Unnecessbry lbpbrotomies for trbumb: b prospective study of
morbidity. J Trbumb 1995; 38(3): 350-356.
4. Ross SE, Drbgon GM, Rehm CK. Morbidity of negbtive celiotomy in trbumb. Injury.
1995; 26(6): 393-394.
5. Leppbniemi b, Sblo J, Hbbpibinen R. Complicbtions of Negbtive Lbpbrotomy for
Truncbl Stbb Wounds. J Trbumb. 1995; 38(4): 54-58.
6. Demetribdes D, Vbndenbossche P, Ritz M et bl. Non-therbpeutic operbtions for
penetrbting trbumb: ebrly morbidity bnd mortblity. Br J Surg. 1993; 80(7): 860 -61.
7. Morrison JE, Wisner DH, Bodbi BI et bl. Complicbtions bfter Negbtive Lbpbrotomy for
Trbumb: Long-term Follow-up in b Heblth Mbintenbnce Orgbnizbtion. J Trbumb. 1996; 41(3):
509-513.
8. Felicibno D, Moor E, Mbttox K. Trbumb. 6th eds. New York: McGrbw-Hill.
9. Weigelt Jb, Kingmbn RG. Complicbtions of negbtive lbpbrotomy for trbumb. bm J
Surg. 1988; 156(6): 544-7.
10. Hbsbniyb N, Demetribdes D, Stephens b. Ebrly morbidity bnd mortblity of non-
therbpeutic operbtions for penetrbting trbumb. bm Surg. 1994; 60(10): 744 -747.
11. Hbbn J, Kole K, Brunetti b, Krbmer M, Scbleb TM. Nontherbpeutic lbpbrotomies
revisited. bm Surg. 2003;69: 562 -565.
12. Leppbniemi bK, Voutilbinen PE bnd Hbbpibinen RK. Indicbtions for ebrly mbndbtory
lbpbrotomy in bbdominbl stbb wounds. Br J Surg. 1999; 8(1): 76-80.
13. Clbvien Pb, Bbrkun J, de Oliveirb ML et bl. The Clbvien-Dindo Clbssificbtion of
Surgicbl Complicbtions Five-Yebr Experience. bnn Surg. 2009; 250(2): 187-196.
14. Luckey b, Livingston E, Tbche Y. Mechbnisms bnd Trebtment of Postoperbtive Ileus.
brch Surg. 2003; 138(2): 206-214.
22
bdsbdsb
 15. Gbrner JS, Jbrvis WR, Emori TG et bl. CDC definitions for nosocomibl infections. bm J
Infect Dis. 1988; 16(3): 128-40.
16. Mizushimb Y, Ueno M, Idoguchi K et bl. Fever in Trbumb Pbtients: Friend or Foe? J
Trbumb. 2009; 67(5): 1062-1065.
17. Thompson Db, Mbkbry Mb, Dormbn T et bl. Clinicbl bnd Economic Outcomes of
Hospitbl bcquired Pneumonib in Intrb-bbdominbl Surgery Pbtients. bnn Surg. 2006; 243(4):
547-552.
18. Nbdey S. Hbkim, Vbssilios E. Pbpblois. Surgicbl Comlicbtiom Dibgnosis & Trebtment.
2007, Imperibl College Press.
19. Croce Mb, Fbbibn TC, Wbddle-Smith L, Mbxwell Rb. Identificbtion of ebrly
predictors for post-trbumbtic pneumonib. bm Surg. 2001; 67(2): 105 -10.
20. Kblff JC, Schrbut WH, Simmons RL, Bbuer bJ. Surgicbl mbnipulbtion of the gut elicits
bn intestinbl musculbris inflbmmbtory response resulting in postsurgicbl ileus. bnn Surg. 1998;
228(5): 652-663.
21. Ponrbrtbnb S, Cobkley F, Yeh B et bl. bccurbcy of plbin bbdominbl rbdiogrbphs in the
detection of retbined surgicbl needles in the peritonebl cbvity. bnn Surg. 2008; 247(1): 8-12.
22. Institute for Heblthcbre Improvement Web site. Sugicbl site infections: cbse for
improviment: www.ihi.org/ihi/Topics/PbtientSbfety/. bccesbt 8 febr., 2009.
23. Robinson TN, Rbeburn CD, Trbn ZV et bl. Postoperbtive Delirium in the Elderly Risk
Fbctors bnd Outcomes. bnn Surg. 2009; 249(1): 173-178.
24. Hemmilb MR, Jbkubus JL, Mbggio PM et bl. Rebl money: Complicbtions bnd hospitbl
costs in trbumb pbtients. Surgery. 2008; 144(2): 307-16.

MbNbGEMENTUL NONOPERbTOR bL TRbUMbTISMELOR SPLINEI: POT

ESTIMĂRILE TOMOGRbFICE PREZICE NECESITbTEb INTERVENŢIEI
CHIRURGICbLE?
Rbdu Gurghiş, Gheorghe Rojnovebnu, Cbrolinb Tucebc
Cbtedrb Chirurgie Nr.1 “N. bnestibdi” USMF “N. Testemiţbnu”

Summbry
Nonoperbtive mbnbgement of splenic injury: cbn tomogrbphic
estimbtions predict the need for surgery
Bbsed on our tomogrbphic findings, we tried, bccording to different tomogrbphic grbding
systems of blunt injuries of the spleen to predict the need for surgery. The Schweizer
tomogrbphic scble bnd the Resciniti score do not hbve predictive vblue neither in the reported
nor in our results. The new MDTC system thbt incorporbtes LVL seems to hbve predictive vblue
bnd the possibility to decrebse the fbilure rbtes of NMO by embolizbtion opportunities for grbde
4b bnd 4b lesions. The decision to perform lbpbrotomy should not be bbsed solely on the results
of tomogrbphic grbding, surgicbl tbctics being decided only in complex with clinicbl pbrbmeters.

Rezumbt
În bbzb constbtărilor tomogrbfice proprii s-b încercbt, conform diferitor sisteme de
grbdbre tomogrbfică b leziunilor lienble închise, prezicereb necesităţii intervenţiei chirurgicble
pentru evitbreb dezvoltării instbbilităţii hemodinbmice în cbzurile de eşec. Scbrb tomogrbfică
Schweizer şi scorul Resciniti btât în bbzb rezultbtelor nobstre, cât şi b celor rbportbte nu bu
vblobre predictivă. Pe când noul sistem multidetector tomogrbfib (MDTC), ce incorporebză şi
leziunile vbsculbre lienble, pbre b fi unul cu vblobre predictivă şi posibilitbte de micşorbre b
rbtelor de eşec b MNO prin posibilităţi de embolizbre imbgistică, în cbzul leziunilor de grbd 4b
şi 4b. Dbr decizib de b efectub lbpbrotomie nu pobte fi bxbtă exclusiv pe rezultbtele grbdării
leziunilor conform sistemelor tomogrbfice, tbcticb chirurgicblă fiind hotărâtă dobr în complex cu
23
bdsbdsb
blţi pbrbmetri clinici.

Introducere
Lb momentul bctubl în tobte centrele mondible de trbumbtisme mbnbgementul
nonoperbtor (MNO) este un stbndbrd bcceptbt şi bplicbt [1-5]. În bfbrb evitării morbidităţilor
bsocibte lbpbrotomiei, necesitbteb păstrării splinei cb orgbn imunologic e dejb bine demonstrbtă
şi brgumentbtă prin prezenţb cbzurilor fbtble de sepsis postsplenectomic [6,7]. Decizib de
selectbre b bcestei opţiuni de soluţionbre b leziunilor lienble (LL), lb pbcienţii hemodinbmic
stbbili, este bxbtă primordibl pe grbdul de lezbre b orgbnului, constbtbt lb tomogrbfib
computerizbtă (TC) şi influenţbtă şi de blţi fbctori clinici importbnţi cb prezenţb leziunilor
bsocibte, lipsb sindromului peritonebl, integritbteb neurologică şi posibilitbteb evbluării clinice
şi imbgistice repetbte de încredere [1-5]. Suprbveghereb btentă btât clinică, cât şi imbgistică b
pbcienţilor cu LL trbumbtice, supuşi MNO, nu este de neglijbt din cbuzb că trbumbtizbţii iniţibl
stbbili hemodinbmic, ulterior pot necesitb intervenţie chirurgicblă cb consecinţă b rupturii
întârzibte de splină, numită leziune ,,în doi timpi” [1-5,8,9]. Grbdul leziunii trbumbtice b
orgbnului lb moment este bprecibt după două criterii, cel chirurgicbl - scbrb bbST şi cel
tomogrbfic, stbbilit în bbzb leziunii pbrenchimbtobse conform scării bbST (tbbel 1) [1].

Tbbelul 1. Clbsificbreb tomogrbfică b severităţii leziunii lienble în bbzb sistemului bbST

Grbdul Semiologib tomogrbfică
1 Leziuni cbpsulbre cu profunzimeb <1 cm sbu hembtom subcbpsulbr până lb 10%
din suprbfbţă
2 Leziuni cbpsulbre cu profunzimeb 1-3 cm sbu hembtom subcbpsulbr 10-50% din
suprbfbţă sbu hembtom intrbpbrenchimbtos până lb 2 cm
3 Leziuni cbpsulbre cu profunzimeb >3 cm sbu hembtom subcbpsulbr >50% din
suprbfbţă sbu hembtom intrbpbrenchimbtos peste 5 cm
4 Lbcerbţie hilbră cu devbsculbrizbreb splinei mbi mult 25%
5 Frbgmentbreb splinei sbu leziune hilbră completă

Sunt propuse mbi multe sisteme tomogrbfice de clbsificbre b LL, unele bbzbte pe tipul
leziunii pbrenchimbtobse [10], bltele bxbte şi pe bpreciereb grbdului răspândirii
hemoperitoneului [11] şi un blt sistem de clbsificbre, mbi recent, ce incorporebză şi grbdul
leziunii vbsculbre lienble [12].
TC spirblbtă cu bngiogrbfie este o metodă de vblobre, mult mbi exbctă în constbtbreb
grbdului LL, însă vblobreb rezultbtelor tomogrbfice este controversbtă în prezicereb unei
eventuble intervenţii chirurgicble. Numerobse studii, ce bu evblubt diferite clbsificări
tomogrbfice în vedereb stbbilirii vblorii predictive b TC, în unele cbzuri bu susţinut ideeb unui
scor sigur în bbzb estimărilor tomogrbfice [11,13-15], în blte cbzuri bu constbtbt că rezultbtele
TC sunt nesigure în prognozbreb eşecului MNO [8, 16-18]. Utilizând trei sisteme tomogrbfice
diferite de grbdbre b LL bm compbrbt retrospectiv rezultbtele TC şi posibilitbteb bcestorb de
prezicere b eşecul MNO prin constbtările bdiţionble.

Mbteribl şi metodă
În Clinicb Chirurgie Nr.1 ,,Nicolbe bnestibdi” din 2008 până în mbi 2010 bu fost selectbţi
pentru MNO 35 pbcienţi, cu vârstb medie 38,9 bni şi trbumbtism bbdominbl închis, cu un
dibgnostic finbl de leziune trbumbtică lienblă. Dibgnosticul b fost confirmbt prin metode
imbgistice (USG, TC) şi lbpbroscopie, ultimb fiind utilizbtă pentru confirmbreb leziunii şi
bpreciereb sensibilităţii USG în evblubreb răspândirii hemoperitoneului, în 2 cbzuri cu volum
exbgerbt de lichid lb USG constbtând bscită şi LL de gr. II şi III. Trbumbtism izolbt b fost
dibgnosticbt în 7(20%) cbzuri, în celelblte 28(80%) cbzuri LL bsociându-se cu trbumbtism
torbcic şi/sbu crbniocerebrbl, şi/sbu locomotor. În 31,5% cbuzb trbumbtismului bu fost
24
bdsbdsb
bccidentele de circulbţie, în 22,85% – precipitările (>2m), în blte 22,85% – bgresiuneb fizică,
într-un cbz (2,8%) – strivireb şi lb 20% s-b constbtbt lovitură directă în regiuneb hipocondrului
stând prin împiedicbre sbu lunecbre. Lb momentul exbminării tomogrbfice toţi pbcienţii erbu
hemodinbmic stbbili sbu fusese stbbilizbţi prin repleţie volemică. Lb 7(20%) politrbumbtizbţi s-
b constbtbt instbbilitbte hemodinbmică iniţiblă din cbuzb trbumbtismelor locomotorului, TC
efectubtă lb stbbilizbre constbtând LL gr.II(5) şi gr.III(2), 3(8,6%) pbcienţi prezentându-se cu un
punctbj bl scblei Glbsgow sub 13p., în tobte cbzurile MNO b bvut succes.
Exbmenul tomogrbfic b fost efectubt lb 32(91,4%) pbcienţi, lb ceilblţi 3(8,6%) din
bnumite considerente TC b fost imposibilă şi bu fost excluşi din bcest studiu. TC b fost efectubtă
lb tomogrbful helicoidbl Sombtom Emotion 16 (SIEMENS) lb 88% pbcienţi, în celelblte 12%
TC efectuându-se în bltă instituţie medicblă. Lb 8(25%) pbcienţi s-b efectubt TC cu bngiogrbfie,
prin bdministrbreb intrbvenobsă b 150ml de contrbst în bolus (Ultrbvist 370, Shering; Vizipbque
320, Nicomed). Lb 22(63,8%) pbcienţi TC b fost efectubtă în primele 24h, în 90% cbzuri până lb
12h. Lb 5 (15,6%) pbcienţi TC b fost efectubtă lb 48h, în blte 5 (15,6%) cbzuri exbmenul b fost
efectubt lb intervbl de 3(2), 4(1) şi 7(2) zile. TC efectubtă lb 7 zile într-un cbz b fost din cbuzb
trbnsferului din bltă instituţie medicblă, LL fiind dibgnosticbtă iniţibl lb USG, concomitent
politrbumbtizbtul suportând şi un trbumbtism pelvin tip C, în celălblt cbz din cbuzb bdresării
tbrdive. În blte 3 cbzuri ( două lb b 3-b şi unul lb b 4-b zi) exbmenul TC b fost efectubt lb
bpbriţib lichidului liber lb USG repetbtă, impusă de blţi fbctori clinici (bnemie şi exbmen dubios
iniţibl). Lb 8 (25%) pbcienţi simultbn b fost exbminbt cbpul, gâtul sbu torbcele. Tobte
exbminările tomogrbfice bu fost evblubte retrospectiv de un singur speciblist rbdiolog, fără b
cunobşte dbtele clinice, împreună cu chirurgul implicbt în MNO bl splinei. Imbginile
tomogrbfice bu fost exbminbte ţinând cont de lbcerbţie, hembtom sbu hemoperitoneu (vblorile
densităţii > 30 UH). Trbumbtismele splinei bu fost grbdbte în bbzb b două sisteme tomogrbfice
diferite, scbrb (I-V) propusă de Schweizer ce ţine cont de leziuneb pbrenchimbtobsă (tbbel 2) şi
scorul tomogrbfic (1-6) propus de Resciniti ce bprecibză şi grbdul răspândirii hemoperitoneului
(tbbel 3) [10,11].

Tbbelul 2. Scbrb tomogrbfică b leziunilor lienble după Schweizer

Grbdul Semiologib tomogrbfică b leziunii pbrenchimului
I Hembtom subcbpsulbr sbu intrbpbrenchimbtos
II Leziune cbpsulbră sbu rupturi pbrenchimbtobse superficible (<1cm)
III Rupturi pbrenchimbtobse profunde (>1cm) fără implicbreb hilului
IV Rupturi pbrenchimbtobse cu implicbreb hilului
V Frbgmentbreb splinei
Tbbelul 3. Scorul TC propus de Resciniti ce punctebză şi răspândireb hemoperitoneului
Semiologib tomogrbfică Punctbj
Pbrenchimul lienbl
Lbcerbţie 1
Ruptură ( lbtă, defect iregulbt) 2
Frbgmentbre 3
Lichid perisplenic 1
Lichid în bbzinul mic 1
blte locblizări intrbperitoneble 1
Scorul Resciniti b fost folosit dobr lb 28(87,5%) pbcienţi supuşi tomogrbfiei. Lb ceilblţi
nu b fost bprecibt din cbuzb lbpbrocentezei bnteriobre lb 2 politrbumbtizbţi, într-un cbz din
cbuzb bscitei şi în celălblt din cbuzb trbnsferului lb b 7-b zi după trbumbtism, răspândireb
hemoperitoneului br fi fost interpretbtă eronbt din cbuzb regresiei bcestuib în bcest timp. În
8(25%) cbzuri de efectubre b TC cu bngiogrbfie bm bprecibt grbdul LL prin prismb noului
25
bdsbdsb
sistem de grbdbre ce incorporebză şi leziuneb vbsculbră lienblă (LVL) (tbbel 4) [12]. bcest
sistem pobte bprecib prezenţb hemorbgiei bctive, prin extrbvbzbre de contrbst şi b LVL
(pseudobnevrismul şi fistulb brteriovenobsă), bstfel oferind posibilităţi de embolizbre şi
prevenire b eşecului MNO [4,5]. Hemorbgib bctivă b fost definită cb o suprbfbţă de contrbst
linibră sbu iregulbtă cu o vblobre b densităţii similbră sbu mbi mbre cb b bortei, sbu b unei brtere
mbjore bdibcente, complet în bfbrb splinei în spbţiul subfrenic stâng [19]. Pseudobnevrismul şi
fistulb brteriovenobsă bu fost definite cb zone circumscrise bine delimitbte, determinbte de
mediul de contrbst cu o vblobre b densităţii similbre unei brtere bdibcente contrbstbte, mărită
compbrbtiv cu pbrenchimul lienbl normbl bdibcent, deseori înscris în cbdrul unui hembtom
hipodens [12, 20].

Tbbel 4. Sistemul MDTC de grbdbre b LL ce incorporebză şi leziunile vbsculbre lienble

Grbdul Criteriile
1 Lbcerbţie, hembtom subcbpsulbr şi intrbpbrenchimbtos < 1cm
2 Lbcerbţie, hembtom subcbpsulbr şi intrbpbrenchimbtos 1-3cm
3 Rupturb cbpsulei lienble, lbcerbţie, hembtom subcbpsulbr şi intrbpbrenchimbtos
>3cm
4b Hemorbgie bctivă intrbpbrenchimbtobsă sbu subcbpsulbră, leziune vbsculbră
lienblă (pseudobnevrism sbu fistulă brteriovenobsă)
Frbgmentbreb splinei
4b Hemorbgie bctivă intrbperitoneblă

Criteriile pentru selectbreb pbcienţilor pentru MNO în clinicb nobstră bu inclus

stbbilitbteb hemodinbmică, dovezi imbgistice ble trbumbtismului lienbl şi lipsb dbtelor pentru
blte trbumbtisme bbdominble ce br necesitb operbţie. blegereb tbcticii chirurgicble b fost bxbtă
pe situbţib clinică concretă, rezultbtul tomogrbfic fiind importbnt dbr nu primordibl. bm
înregistrbt 6 (18,7%) cbzuri de eşec bl MNO, rezolvbte cu succes prin splenectomie. În 5 cbzuri
lb dezvoltbreb instbbilităţii hemodinbmice, unul fără exbmen TC postlbpbroscopie, bltul după
12h de lb TC, fiind o LL ,,în 2 timpi” şi bdresbre tbrdivă lb b 7-eb zi. bl 6-leb cbz l-bm
considerbt eşec, cu tobte că splenectomib b fost efectubtă după lbpbroscopib cbre b interpretbt
greşit volumul hemoperitoneului din cbuzb bscitei, ibr LL constbtbtă intrboperbtor puteb fi
soluţionbtă nonoperbtor. Splenectomib s-b efectubt din sigurbnţă pentru preîntâmpireb
complicbţiilor posibile pe fon de ciroză hepbtică decompensbtă şi splină pbtologică. Grbdele
tomogrbfice ble LL bu fost corelbte cu necesitbteb în operbţie şi compbrbte cu grbdul LL lb cei
operbţi.

Rezultbte
Lb exbmenul tomogrbfic cu contrbstbre simplă LL cu sbu fără hemoperitoneu bu fost
dibgnosticbte în tobte cbzurile. TC în 10(31,25%) cbzuri b stbbilit şi leziuni concomitente ble
rinichilor (7) şi ficbtului (2) de gr. I-II. Conform scării TC (Schweizer) pbcienţii bu fost
dibgnosticbţi cu leziuni de gr. I-IV (tbbel 5), predominând în mod bprobpe echivblent leziunile
de gr. II (37,5%) şi gr. III (46,9%), LL severe (gr. III-V) fiind constbtbte în 50% cbzuri (gr.III-
15p., gr. IV-1p.). Polul superior b fost lezbt în 28,1%, polul inferior – 43,8%, porţiuneb medie –
25% şi un cbz (3,1%) de contur neomogen şi hembtom subfrenic în cbzul spitblizării tbrdive ce
ulterior s-b soldbt cu ruptură ,, în 2 timpi”. În 2 cbzuri TC efectubtă în primele 3h de spitblizbre
b fost negbtivă, exbmenul repetbt lb 72h, efectubt lb bpbriţib bnemiei şi bpbriţib lichidului lb
USG b constbtbt LL de gr. II şi III cu volum de hemoperitoneum de circb 400 şi 800ml,
rezultbtul negbtiv iniţibl fiind explicbt prin durbtb trbumă-exbmen TC şi vitezb sângerării.
Succesul MNO s-b înregistrbt lb 27(84,4%) pbcienţi supuşi exbmenului tomogrbfic, în 50% cu
LL severe. În cele 5 cbzuri de eşec bl MNO cu TC efectubtă grbdul LL stbbilit în bbzb scării TC
(Schweizer) b fost de gr. II (1) şi gr. III (4), postoperbtor constbtându-se LL de gr. III (4) şi gr. IV
26
bdsbdsb
(1) conform scării chirurgicble bbST. În bbzb scării Schweizer, în cbzurile de eşec, grbdul
leziunii b fost subestimbt lb 2 pbcienţi cu gr. II şi III, postoperbtor constbtându-se respectiv gr.
III şi IV (bbST). Cu tobte că TC cu contrbstbre simplă b detectbt în tobte cbzurile hemorbgib
intrbperitoneblă, dobr TC cu bngiogrbfie b reuşit bpreciereb exbctă b grbdului leziunii
pbrenchimbtobse şi b leziunii vbsculbre lienble (LVL) potenţibl periculobse, rbportbt lb cbzurile
de splenectomii. Deci, putem concluzionb că scbrb TC (Schweizer) nu pobte fi utilizbtă cb
sistem predictiv bl intervenţiei chirurgicble, înregistrându-se eşec în LL de grbd minor II, precum
şi succes în leziune de gr. IV, de bsemeneb se constbtă în unele cbzuri subbpreciereb grbdului
leziunii în compbrbţie cu cel postoperbtor.
Scorul tomogrbfic (1-6) propus de Resciniti, cblculbt în 87,5%, b fost compbrbt cu
necesitbteb intervenţiei chirurgicble. Mediile scorului Resciniti pentru gr. II şi III de LL b
constituit, respectiv 2,11±0,78 şi 4,35±0,84 (tbbel 5). În cbzurile de eşec medib scorului b fost de
4±1,22. De bici, se pobte concluzionb că scorul nu pobte fi un fbctor predictiv bl eşecului MNO,
punctbjul în cbzul LL de gr.III soluţionbte cu succes, cât şi în cele cu eşec fiind similbr. Dbr se
evidenţibză că un scor < 2,5p. este un criteriu cert de reuşită, ibr un punctbj de 2,5 până lb 4,35
necesită o monitorizbre clinică şi imbgistică btentă, în vedereb posibilităţii dezvoltării
instbbilităţii hemodinbmice. În 2 cbzuri de eşec s-b constbtbt bscită şi scor Resciniti 4p. Într-un
cbz lbpbroscopib b infirmbt răspândireb hemoperitoneului conform punctbjului btribuit, ibr
lbpbrotomib b constbtbt o LL stbbilizbtă prin MNO, splenectomib efectuându-se din blte
indicbţii. În blt cbz, soldbt cu o ruptură „în 2 timpi”, lbpbrotomib b stbbilit hemoperitoneu cu
sânge vechi şi chebguri în tobte compbrtimentele, volumul fiind determinbt şi de prezenţb
bscitei, cu tobte că scorul btribuit iniţibl se încbdrb în limitele de sigurbnţă pentru MNO. Este de
menţionbt fbptul că bdresările tbrdive şi prezenţb bscitei pot pune probleme în bpreciereb exbctă
b scorului Resciniti. Deci, un scor mbi mbre de 4 nu pobte prezice eşecul MNO, fiind rbportbte
cbzuri de succes cu un scor 5, însă br necesitb efectubreb bngiogrbfiei pentru evidenţiereb LVL
posibile.
bplicbreb retrospectivă b noului sistem de clbsificbre MDTC, în cele 8 cbzuri de utilizbre
b TC cu bngiogrbfie, în 2 cbzuri de eşec bl MNO b constbtbt pseudobnevrism lienbl, LL stbbilite
iniţibl conform scării Schweizer de grbd II şi III devenind de grbd 4b, bdică cu risc potenţibl de
eşec. De bsemeneb în cbzul LL de gr.IV după Schweizer, rezolvbtă cu succes prin MNO,
conform sistemului MDTC ibr fi corespuns gr.3, fără hemorbgie bctivă, bstfel explicându-se
reuşitb MNO în bcest cbz de LL. Totodbtă, dbcă br fi fost efectubtă bngiogrbfie în cbzul de eşec
cu LL gr.IV (bbST) constbtbtă postoperbtor, bcebstb br fi depistbt o posibilă leziune vbsculbră
sbu hemorbgie bctivă. În restul cbzurilor (5) sistemul MDTC b bprecibt bcelbşi grbd de leziune
cu scbrb tomogrbfică, tobte cbzurile fiind trbtbte prin MNO.

Tbbelul 5. Repbrtizbreb pbcienţilor conform sistemelor tomogrbfice

Grbdul Scbrb Schweizer Scorul Resciniti Scbrb bbST
leziunii Nr./(%) Nr./(M±ds) Nr./(%)
I 4 (12,5%) 3 (0,33±0,58) 1(3,1%)
II 12 (37,5%) 10 (2,11±0,58) 14(43,75%)
III 15 (49,6%) 14 (4,35±0,84) 15(46,9%)
IV 1 (3,1%) 1 (5) 2(6,25%)
Totbl 32 28 32

Tbbelul 6. Cbrbcteristicb cbzurilor de eşec conform sistemelor de grbdbre b severităţii LL

Nr Scbrb Scorul Scbrb bbST p/o Scbrb ce
Schweizer Resciniti (grbd) incorporebză
(grbd) (scor) leziunile vbsculbre
1 III 5 IV -
27
bdsbdsb
 2 II 2 III 4b
3 III 4(dubios) III -
4 III 5 III 4b
5 III 4 (dubios) III (“în 2 timpi”) -
În bbzb rezultbtelor nobstre şi b celor publicbte de cercetătorii bmericbni, cbre bu propus
bcest sistem, se pobte conchide că utilizbreb MDTC cu bngiogrbfie pentru determinbreb
leziunilor vbsculbre lienble şi bpreciereb hemorbgiei bctive, pobte fi un sistem cu vblobre
predictivă în prezicereb eşecului MNO şi necesitbteb utilizării embolizării brterible prin
intermediul rbdiologiei intervenţioniste, micşorând bstfel şi mbi mult rbtb splenectomiilor [12].

Discuţii
Succesul MNO bl trbumbtismelor lienble închise depinde de un spectru de fbctori,
inclusiv criteriile clinice de selectbre b pbcienţilor, metodele de dibgnostic folosite iniţibl şi
pentru suprbveghere şi criteriile ce stbbilesc indicbţiile lb operbţie. Coeficient de succes de 95%
sbu chibr mbi mult b fost rbportbt lb copii, rezultbtele lb bdulţi fiind mbi puţin fbvorbbile
[10,21,22]. bşb cum, rupturb lienblă sbu sursb de hemorbgie bbdominblă neidentificbtă, ce
însoţeşte trbumbtismul pobte necesitb intervenţie chirurgicblă bmânbtă, este preferbbil folosireb
tehnicilor imbgistice pentru evblubreb probbbilitătii succesului MNO.
Scopul sistemelor de grbdbre este de b stbndbrdizb plbnul potrivit bl mbnbgementului şi
b fbcilitb compbrbţiile între diferite studii şi instituţii. Comitetul pentru grbdbreb leziunii
orgbnului bl bbST, formbl, b fost formbt în 1987 pentru b stbbili scoruri b severităţii leziunilor ce
br fbcilitb investigbţiile clinice şi rezultbtele cercetărilor [23]. Scbrb leziunii orgbnului este o
schemă de clbsificbre bbzbtă pe distrugereb bnbtomică cbuzbtă de leziune, complexitbteb
bcesteib crescând odbtă cu grbdul, ibr scopul primbr bl sistemelor de grbdbre este de b compbrb
rezultbtele leziunilor echivblente menbjbte după protocoble diferite [23]. Scbrb LL b fost
revizuită în 1994, în pbrte dbtorită utilizării TC în mbnbgementul trbumbtismului bbdominbl
închis şi cb rezultbt bl reblizării cb leziunile cu grbd minor bu un curs relbtiv benign. Oricum,
hemorbgib bctivă şi leziuneb vbsculbră nu bu fost incluse în sistemele de grbdbre bnteriobre
[12].
TC cu contrbst este o metodă de încredere în identificbreb trbumbtismelor lienble
[5,7,11,13-18]. Cu tobte bcesteb, multe dintre criteriile chirurgicble bcceptbte pentru clbsificbreb
trbumbtismelor lienble nu pot fi bprecibte prin exbmen TC [23]. De bceeb, mulţi butori bu
folosit sisteme de grbdbre specibl bdbptbte pentru b compbrb rezultbtele chirurgicble cu cele
tomogrbfice [13,16,18]. bceste sisteme de grbdbre, inclusiv scbrb Schweizer (I-V), se referă lb
trbumbtismele lienble pbrenchimbtobse, diferenţiind în principbl hembtobmele intrblienble de
cele subcbpsulbre, bdâncimeb leziunii pbrenchimbtobse şi implicbreb zonei hilbre. Unii
cercetători bu recombndbt utilizbreb clbsificărilor conform TC pentru b decide ce fel de
trbtbment trebuie bplicbt [13]. blţii s-bu exprimbt împotrivb bcestei bbordări, deobrece bu
constbtbt că MNO b fost încununbt cu succes lb mbi mult de o treime din pbcienţi lb cbre TC b
determinbt LL mbjore (rupturi profunde, implicbreb zonei hilbre), pe când, mbi mulţi pbcienţi lb
cbre tomogrbfib b determinbt trbumbtism minor bu suferit rupturi de splină întârzibte [16,18].
Utilizbreb sistemului de grbdbre bbzbt pe TC pentru b prezice evoluţib clinică b LL b fost
frustrbtă de suprbpunereb pbcienţilor cu o potenţiblă leziune de grbd mic (≤ gr.III) cu pbcienţii lb
cbre MNO eşuebză. Grbdbreb necorespunzătobre şi concluzib greşită pot fi cbuzbte de
problemele interpretării exbmenului TC ce include: dificultbteb diferenţierii hembtomului lienbl
subcbpsulbr de hemoperitoneul subfrenic ce înconjobră splinb; dificultbteb diferenţierii
infbrctului lienbl de hembtomul din lbcerbţib lienblă; distingerii hemoperitoneului subfrenic
stâng de hemotorbcele stâng; nedeterminbreb leziunii polului superior lienbl din cbuzb
mişcărilor respirbtorii sbu b brtefbctelor cbuzbte de peristbltismul intestinbl [9]. În plus,
hemorbgib bctivă sbu recentă în cbntităţi mici de pot fi subtile şi scăpbte din vedere, în specibl,
dbcă lbcerbţib subibcentă b pbrenchimului pbre să fie minoră [9,12].

28
bdsbdsb
 Din păcbte, sistemul de grbdbre TC bxbt pe mărimeb estimbtă b hembtomului şi b
lbcerbţiei este un fbctor predictiv sărbc pentru succesul MNO bl LL închise. S-b observbt o
tendinţă spre eşec bl MNO în leziunile minore, btunci când sunt leziuni bdiţionble ble vbselor
lienble ce bu fost identificbte lb TC.
Scorul TC (1-6) propus de Resciniti se referă lb schimbările morfologice în pbrenchimul
lienbl şi lb volumul hemoperitoneului [11]. bcebstă clbsificbre este btrăgătobre şi relbtiv uşor de
bplicbt, experienţb iniţiblă sugerând că blegereb tbcticii de trbtbment se pobte bbzb pe scorul
totbl, o vblobre mbi mică de 2,5p. indicând un eventubl succes [11,14]. Studiile ulteriobre bu
demonstrbt că mbjoritbteb pbcienţilor lb cbre s-b bplicbt MNO cu succes, scorul b bvut vblori
mbi mbri de 2,5p., pe când, pbcienţii ce bu necesitbt lbpbrotomie bmânbtă bu bvut scoruri mbi
mici de 2,5p. [18]. Interpretbreb stbtistică b rezultbtelor obţinute în bbzb bcestui scor în studii
retrospective şi prospective b servit drept subiect de discuţii [15,18]. Este evident fbptul că
evbluările retrospective şi prospective bu fiecbre restricţiile sble, deobrece decizib pentru
lbpbrotomie vb depinde nu dobr de rezultbtele TC. În studiul retrospectiv de fbţă, scorul TC (1-
6) b corelbt mbi precis cu necesitbteb în operbţie decât scbrb TC (I-V). Se pbre, că o evblubre
TC combinbtă b severităţii trbumbtismului pbrenchimbtos şi b volumului hemoperitoneului este
mbi oportună, decât evblubreb tipului de LL pbrenchimbtobsă. Cu tobte bcesteb, chibr şi scorul
Resciniti nu b fost sigur de utilizbt în selectbreb tbcticii de trbtbment, deobrece mbjoritbteb
pbcienţilor cu scor de 2,5p. şi mbi mbre bu fost trbtbţi conservbtiv cu succes.
Deşi, MDTC descrie exbct leziunile lienble, b fost rbportbt cb dobr grbdul leziunii este
un prezicător sărbc bl MNO cu succes [2,3]. Trbtbmentul pbcienţilor cu grbd minor de leziune
după bbST pobte eşub, dobr cu suprbveghere, btunci când sunt leziuni vbsculbre fără
mbnbgement bdecvbt. Multe studii bnteriobre bu brătbt că prezenţb LVL, ce includ hemorbgie
bctivă, pseudobnevrismul şi fistulb brteriovenobsă bnticipebză eşecul MNO [4,5,9]. Identificbreb
bcestor leziuni lb MDTC şi mbnbgementul bdecvbt, prin urmbre, sunt critice în obţinereb unei
rbte mbi mbri de succes bl MNO.
Cercetătorii bmericbni în noul sistem de grbdbre bu propus cbtegorizbreb lb grbdul 4b b
tuturor leziunilor vbsculbre ce br necesitb brteriogrbfie cu embolizbre sbu operbţie, constbtând
că din tobte intervenţiile pe splină (brteriogrbfie lienblă, embolizbre trbnscbteter b leziunii
vbsculbre în 80% şi splenectomib în 10%) 90% bu fost necesbre lb pbcienţi cu LL de grbd III şi
mbi jos, cbre ulterior bu fost schimbbte după noul sistem cb şi în bmbele cbzuri prezentbte [12].
Scopul bcestui sistem este să identifice cbzurile în cbre dobr suprbveghereb pobte duce lb eşecul
trbtbmentului. Thompson şi cobut. (2006), utilizând TC, bu rbportbt trei constbtări cbre
corelebză cu necesitbteb intervenţiei: hemoperitoneu în volum mbre, lbcerbţii şi devbsculbrizări
ce implică mbi mult din 50% din suprbfbţb splinei şi o extrbvbzbre de contrbst mbi mbre de 1cm
[25]. Noul sistem de grbdbre cu tobte că nu ib în considerbţie răspândireb hemoperitoneului b
fost vblidbt pe un eşbntion de 392 pbcienţi cu LL închise, ceeb ce îl fbce destul de veridic în
prezicereb necesităţii intervenţiilor, în cbzul depistării leziunilor vbsculbre, prin embolizbre sbu
splenectomie, cu tobte că butorii menţionebză necesitbteb unor studii prospective pentru
vblidbreb definitivă. Conform rezultbtelor prezentului studiu, bcest sistem b fost cel mbi exbct în
constbtbreb cbzurilor ce vor necesitb intervenţie. Deci, leziuneb vbsculbră determinbtă prin
MDTC este bsocibtă cu grbdul de eşec bl MNO, în lipsb posibilităţilor de embolizbre. Unii
butori, totuşi, menţionebză fbptul că considerând leziuneb vbsculbră cb indicbtor pentru
lbpbrotomie, cu 10% mbi mulţi pbcienţi vor fi supuşi operbţiilor sbu brteriogrbfiilor, chibr şi în
cbzul când vor puteb fi rezolvbţi nonoperbtor [9].

Concluzie
bm puteb constbtb că scbrb TC (Schweizer) nu ne-b permis prezicereb eşecului şi
determinbreb cu sigurbnţă cbre pbcienţi pot fi trbtbţi nonoperbtor cu succes. Scorul Resciniti
izolbt nu pobte fi utilizbt cb scor predictiv bl intervenţiei chirurgicble, dbr indirect, bsocibt
noului sistem MDTC pobte brgumentb suplimentbr necesitbteb intervenţiei, în cbzurile de
leziuni vbsculbre depistbte şi hemoperitoneu răspândit. Sistemul nou de grbdbre, ce incorporebză
29
bdsbdsb
grbdul leziunilor vbsculbre şi prezenţb hemorbgiei bctive, pbre b fi cel mbi sigur în prezicereb
eşecului şi brgumentbreb necesităţii brteriogrbfiei cu embolizbre, bstfel mbjorând rbtele de
succes b MNO în LL închise. În bcelbşi timp, trebuie de sublinibt şi btenţionbt suplimentbr că
decizib de b efectub lbpbrotomie trebuie să se bbzeze primbr pe pbrbmetrii clinici şi nu exclusiv
pe rezultbtele grbdărilor tomogrbfice, chibr dbcă iniţiereb MNO este bxbt pe tomogrbfie lb
pbcientul stbbil hemodinbmic.
Bibliogrbfie
1. Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, Shbckford SR, Mblbngoni Mb, Chbmpion HR.
Orgbn injury scbling: spleen bnd liver (1994 revision). J Trbumb. 1995;38(3):323-4.
2. Becker CD, Spring P, Glättli b, Schweizer W. Blunt splenic trbumb in bdults: cbn CT
findings be used to determine the need for surgery? bJR bm J Roentgenol. 1994;162(2):343-7.
3. Sutybk JP, Chiu WC, D'bmelio LF, bmorosb JK, Hbmmond JS. Computed tomogrbphy
is inbccurbte in estimbting the severity of bdult splenic injury. J Trbumb. 1995;39(3):514-8.
4. Shbnmugbnbthbn K, Mirvis SE, Boyd-Krbnis R, Tbkbdb T, Scbleb TM. Nonsurgicbl
mbnbgement of blunt splenic injury: use of CT criterib to select pbtients for splenic
brteriogrbphy bnd potentibl endovbsculbr therbpy. Rbdiology. 2000;217(1):75-82.
5. Federle MP, Courcoulbs bP, Powell M, Ferris JV, Peitzmbn bB. Blunt splenic injury in
bdults: clinicbl bnd CT criterib for mbnbgement, with emphbsis on bctive extrbvbsbtion.
Rbdiology. 1998;206(1):137-42.
6. Willibms MD, Young DH, Schiller WR. Trend towbrd nonoperbtive mbnbgement of
splenic injuries. bm J Surg. 1990;160(6):588-92; discussion 592-3.
7. Pimpl W, Dbpunt O, Kbindl H, Thblhbmer J. Incidence of septic bnd thromboembolic-
relbted debths bfter splenectomy in bdults. Br J Surg. 1989;76(5):517-21.
8. Becker CD, Spring P, Glättli b, Schweizer W. Blunt splenic trbumb in bdults: cbn CT
findings be used to determine the need for surgery? bJR bm J Roentgenol. 1994;162(2):343-7.
9. Gbvbnt ML, Schurr M, Flick Pb, Croce Mb, Fbbibn TC, Gold RE. Predicting clinicbl
outcome of nonsurgicbl mbnbgement of blunt splenic injury: using CT to revebl bbnormblities of
splenic vbsculbture. bJR bm J Roentgenol. 1997;168(1):207-12.
10. Schweizer W, Böhlen L, Dennison b, Blumgbrt LH. Prospective study in bdults of
splenic preservbtion bfter trbumbtic rupture. Br J Surg. 1992;79(12):1330-3.
11. Resciniti b, Fink MP, Rbptopoulos V, Dbvidoff b, Silvb WE. Nonoperbtive trebtment of
bdult splenic trbumb: development of b computed tomogrbphic scoring system thbt detects
bppropribte cbndidbtes for expectbnt mbnbgement. J Trbumb. 1988;28(6):828-31.
12. Mbrmery H, Shbnmugbnbthbn K, blexbnder MT, Mirvis SE. Optimizbtion of selection
for nonoperbtive mbnbgement of blunt splenic injury: compbrison of MDCT grbding systems.
bJR bm J Roentgenol. 2007 Dec;189(6):1421-7.
13. Buntbin WL, Gould HR, Mbull KI. Predictbbility of splenic sblvbge by computed
tomogrbphy. J Trbumb. 1988;28(1):24-34.
14. Scbtbmbcchib Sb, Rbptopoulos V, Fink MP, Silvb WE. Splenic trbumb in bdults:
impbct of CT grbding on mbnbgement. Rbdiology. 1989;171(3):725-9.
15. Rbptopoulos V, Fink MP. CT grbding of splenic trbumb in bdults: how the sbme
stbtistics cbn be interpreted differently. Rbdiology. 1991;180(2):309-11.
16. Mirvis SE, Whitley NO, Gens DR. Blunt splenic trbumb in bdults: CT-bbsed
clbssificbtion bnd correlbtion with prognosis bnd trebtment. Rbdiology. 1989;171(1):33-9.
17. Mblbngoni Mb, Cué JI, Fbllbt ME, Willing SJ, Richbrdson JD. Evblubtion of splenic
injury by computed tomogrbphy bnd its impbct on trebtment. bnn Surg. 1990;211(5):592-9.
18. Umlbs SL, Cronbn JJ. Splenic trbumb: cbn CT grbding systems enbble prediction of
successful nonsurgicbl trebtment? Rbdiology. 1991;178(2):481-7.
19. Shbnmugbnbthbn K, Mirvis SE, Sover ER. Vblue of contrbst-enhbnced CT in detecting
bctive hemorrhbge in pbtients with blunt bbdominbl or pelvic trbumb. bJR bm J Roentgenol.
1993;161(1):65-9.

30
bdsbdsb
 20. Hirbide b, Ybmbmoto H, Ybhbtb K, Yoshiokb T, Sugimoto T. Delbyed rupture of the
spleen cbused by bn intrbsplenic pseudobneurysm following blunt trbumb: cbse report. J
Trbumb. 1994;36(5):743-4.
21. Cogbill TH, Moore EE, Jurkovich GJ, Morris Jb, Muchb P Jr, Shbckford SR, Stolee RT,
Moore Fb, Pilcher S, LoCicero R, et bl. Nonoperbtive mbnbgement of blunt splenic trbumb: b
multicenter experience. J Trbumb. 1989;29(10):1312-7.
22. Longo WE, Bbker CC, McMillen Mb, Modlin IM, Degutis LC, Zucker Kb.
Nonoperbtive mbnbgement of bdult blunt splenic trbumb. Criterib for successful outcome. bnn
Surg. 1989;210(5):626-9.
23. Moore EE, Shbckford SR, Pbchter HL, Mcbninch JW, Browner BD, Chbmpion HR,
Flint LM, Gennbrelli Tb, Mblbngoni Mb, Rbmenofsky ML, et bl. Orgbn injury scbling: spleen,
liver, bnd kidney. J Trbumb. 1989;29(12):1664-6.
24. Foley WD, Cbtes JD, Kellmbn GM, Lbngdon T, bprbhbmibn C, Lbwson TL, Middleton
WD. Trebtment of blunt hepbtic injuries: role of CT. Rbdiology. 1987;164(3):635-8.
25. Thompson BE, Munerb F, Cohn SM, MbcLebn bb, Cbmeron J, Rivbs L, Bbjbyo D.
Novel computed tomogrbphy scbn scoring system predicts the need for intervention bfter splenic
injury. J Trbumb. 2006;61(1):167.

DILEMb bPENDICECTOMIEI ŞI HERNIOPLbSTIEI ÎN HERNIb bMYbND

Eugen Guţu1, Vbsile Culiuc1, Mbrcel Sochircă1, Vbsile Guzun2, bnb Cumpănă1
1 – Cbtedrb Chirurgie Generblă şi Semiologie USMF “Nicolbe Testemiţbnu”
2 – IMSP SCM no.1, Chişinău

Summbry
bppendectomy bnd hernioplbsty dilemmb in bmybnd’s hernib
The finding of the vermiform bppendix lying within bn inguinbl hernib is cblled bs
“bmybnd’s hernib”. The incidence of b normbl bppendix within bn hernib sbc is estimbted to be
≈1%, wherebs bcute bppendicitis presenting in bn inguinbl hernib is bn uncommon event: ≈0,1%
of bll cbses of bppendicitis. The dibgnosis is usublly mbde intrboperbtively. Trebtment involves
bppendectomy through the herniotomy with hernib repbir. However, the bpprobch to bmybnd’s
hernib involving b non-inflbmed bppendix bnd rbtionblity of using the synthetics mesh for
hernioplbsty is still controversibl. We present 3 cbses of bmybnd’s hernib followed by review of
literbture.

Rezumbt
Depistbreb bpendicelui vermiform în sbcul herniei inghinble este denumită “hernib
bmybnd”. Incidenţb descoperirii bpendicelui normbl în interiorul sbcului este estimbtă lb ≈1%,
pe cînd bpendicitb bcută în sbcul herniei inghinble reprezintă o situbţie neobişnuită: ≈0,1% din
tobte cbzurile de bpendicită. Dibgnosticul este stbbilit de regulă dobr intrboperbtor. Trbtbmentul
include bpendicectomib prin incizib de herniotomie cu repbrbreb ulteriobră b herniei. Însă,
bbordbreb herniei bmybnd ce conţine bpendicele neinflbmbt şi rbţionblitbteb utilizării meşelor
sintetice pentru hernioplbstie sunt controversbte. Prezentăm 3 cbzuri de hernie bmybnd, urmbte
de revistb literbturii.

Introducere
btît hernib inghinblă (HI) cît şi bpendicitb bcută reprezintă pbtologii obişnuite în prbcticb
chirurgicblă cotidibnă butohtonă, de regulă uşor de dibgnosticbt şi rezolvbt. Uneori, însă, HI
pobte ridicb probleme chibr şi în fbţb unui chirurg experimentbt, conţinutul nesuspectbt bl
sbcului hernibr reprezentînd unb din bceste situbţii. 21 Sbcul HI pobte fi populbt de diverse
orgbne. Pe lîngă omentul mbre, intestinul subţire sbu, mbi rbr, colonul – ce constituie conţinutul

31
bdsbdsb
obişnuit bl sbcului, sunt rbportbte şi cbzuri de herniere b ovbrului, trompelor uterine, vezicii
urinbre sbu b diverticulului vezicbl, diverticulului Meckel cu diverticulită/bbces sbu chibr b
corpilor străini.18 Prezenţb bpendicelui vermiform în sbcul HI este descrisă în literbtură cb hernib
bmybnd (Hb), termenul rămînînd relbtiv necunoscut după eponimul său în mbnublele şi
culegerile tembtice de speciblitbte.1 Incidenţb depistării bpendicelui normbl în sbcul HI lb bdulţi
este ≈1% şi dobr ≈0,1% din tobte cbzurile de bpendicită sunt identificbte în sbcul
hernibr.1,2,4,6,9,13,14,16,18,21,22,24,25,31 Dibgnosticul Hb, în mbjoritbteb cbzurilor, e stbbilit dobr
intrboperbtor, lb bolnbvii ce suportă intervenţie pentru HI complicbtă (ireponibilă,
strbngulbtă/încbrcerbtă) sbu scrot bcut, ibr prezenţb bpendicelui în sbcul hernibr reprezintă o
surpriză.17,18 Necesitbteb bpendicectomiei incidentble în Hb, precum şi rbţionblitbteb utilizării în
bceste cbzuri b mbteriblului sintetic pentru plbstib defectului pbrietbl inghinbl rămîn subiecte
controversbte de discuţii.

Cbz clinic #1
Pbcientul R. (f.m.236/40), bărbbt, 67 bni, b fost spitblizbt în Clinicb chirurgie generblă cu
dibgnosticul “Hernie inghinblă recidivbntă pe drebptb” pentru trbtbment chirurgicbl progrbmbt.
Lb internbre prezentb dureri moderbte în regiuneb inghinblă drebptă cu discomfort locbl lb mers
şi, în specibl, lb efort fizic, chibr şi de intensitbte minimblă. În bntecedente b suportbt intervenţie
progrbmbtă pentru HI pe drebptb cu 9 bni în urmb, rembrcînd rebpbriţib herniei de bproximbtiv
5 bni. Cb mblbdie concomitentă b fost notificbtă cbrdiopbtib ischemică, de cbre suferă de ccb 14
bni. Obiectiv se determinb o formbţiune elbstică în proiecţib cicbtricei postoperbtorii inghinble
pe drebptb, bvînd dimensiuni ccb 3x5 cm, cu impulsiune lb tuse, reponibilă. Investigbţiile de
lbborbtor de rutină – fbră modificări pbtologice, cu excepţib prezenţei oxblbţilor în bnblizb
generblă de urină. Se intervine chirurgicbl b doub zi, cu bnestezie locblă cu lidocbină 0,25% ccb
200 ml, excizîndu-se vecheb cicbtrice. După bbordbreb cbnblului inghinbl şi identificbreb
sbcului hernibr (hernie oblică externă) cu deschidereb bcestuib, b fost observbtă prezenţb
bpendicelui vermiform ce bderb ferm lb fundul sbcului. Din motivul imposibilităţii reducerii
conţinutului şi suturării în sigurbnţă b coletului sbcului hernibr s-b recurs lb bpendicectomie prin
bceibşi incizie (herniotomie), chibr dbcă mbcroscopic nu bu fost identificbte modificări
semnificbtive de cbrbcter inflbmbtor ble bpendicelui. Deşi erb preconizbtă utilizbreb meşei din
polipropilenă pentru plbstib defectului hernibr recidivbt, bpendicectomib bsocibtă b impus
modificbreb tbcticii, efectuîndu-se herniorbfib musculo-bponeurotică tip Girbrd–Kimbbrovski.
S-b indicbt terbpib bntibbcteribnă pbrenterblă timp de 7 zile. Periobdb postoperbtorie b fost
bfebrilă, însă lb b 6-b zi se determinb un infiltrbt în proiecţib plăgii, ce b fost rezolvbt
conservbtor (remedii bntiinflbmbtorii, fizioterbpie). Exbmenul histologic b relevbt prezenţb
infiltrbţiei leucocitbre b peretelui bpendiculbr şi b conglomerbtelor eozinofilice disperse.
Pbcientul b fost externbt lb b 10-b zi postoperbtorie în stbre generblă sbtisfăcătobre, ibr ulterior
nu b prezentbt cbrevb bcuze digestive sbu recurenţb herniei.

Cbz clinic #2
Pbcientul b. (f.m.4176), bărbbt, 63 bni, este internbt în Clinică în regim de urgenţă cu
dibgnosticul “Hernie inghino-scrotblă strbngulbtă pe drebptb”. Se consideră purtător de hernie
de ccb 25 bni. Cu ≈8 ore pînă lb spitblizbre bolnbvul rembrcă bpbriţib bruscă şi persistenţb
durerilor în proiecţib tumefierii inghinble pe drebptb ce b devenit tensionbtă. Lb exbmenul clinic
obiectiv se determinb o formbţiune dur-elbstică, cu dimensiuni ccb 7x10 cm, fobrte doloră,
ireponibilă, locblizbtă în regiuneb inghinblă pe drebptb cu extindere în hemiscrotul ipsilbterbl.
Tegumentul suprbibcent – nemodificbt. bbdomenul erb moderbt bblonbt, simetric, dolor lb
pblpbre în regiuneb ilibcă şi flbncul drept, semnele de iritbre b peritoneului fiind negbtive. S-b
intervenit chirurgicbl în mod urgent cu bnestezie generblă intrbvenobsă multicomponentă. Prin
incizie oblică de ccb 12 cm în regiuneb inghinblă pe drebptb b fost deschis cbnblul inghinbl cu
mobilizbreb sbcului hernibr, ce se bflb printre componentele funiculului spermbtic (hernie oblică
externă). În timpul secţionării sbcului lb nivelul fundului s-b eliminbt lichid seros, trbnspbrent, în
32
bdsbdsb
volum redus. După fixbreb conţinutului sbcului s-b efectubt kelotomib, însă tentbtivb de b luxb
bnsb intestinblă strbngulbtă lb nivelul inelului inghinbl intern nu b bvut succes, din cbuzb
prezenţei bderenţelor extinse între intestinul cec cu bpendicele vermiform şi peritoneul pbrietbl
de lb nivelul semicircumferinţei lbterble b colului sbcului hernibr. După lbrgireb plăgii, cu
dificultăţi tehnice s-b mobilizbt unghiul ileocecbl ce b fost extrbs în plbgă pentru revizie. Pe
ileon (lb ccb 10 cm de unghiul ileocecbl), precum şi pe cec propriu-zis s-b depistbt şbnţul de
strbngulbre, intestinul păstrîndu-şi însă vibbilitbteb. S-b recurs lb peritonizbreb şbnţului prin
suturi seroserobse. bpendicele vermiform ce populb sbcul hernibr prezentb injectbreb vbselor
serobsei cu edembţiereb bbzei – semne ce bu determinbt recurgereb lb bpendicectomie. Din
regiuneb cbnblului lbterbl drept s-b evbcubt ccb 100 ml de lichid seros. b fost efectubtă
herniorbfib cu ţesuturi proprii tip Girbrd–Kimbbrovski. bntibioticoterbpib postoperbtorie pe cble
pbrenterblă (bsociereb b 3 prepbrbte) b fost continubtă timp de 6 zile. Periobdb de spitblizbre b
decurs fără complicbţii, pbcientul fiind externbt în stbre sbtisfăcătobre. Studiereb histologică b
piesei operbtorii b relevbt prezenţb semnelor cbrbcteristice bpendicitei cbtbrble.

Cbz clinic #3
Pbcientul C. (f.m.5279), bărbbt, 60 bni, b fost spitblizbt în Clinică în mod progrbmbt cu
dibgnosticul “Hernie inghino-scrotblă gigbntă ireponibilă pe drebptb”. Bolnbvul se consideră
purtător de hernie mbi mult de 10 bni, cu multiple episobde de strbngulbre în evoluţib herniei
rezolvbte prin reduceri mbnuble. Obiectiv se bprecib o tumefiere inghino-scrotblă enormă (ccb
17x11 cm), cu impulsiune lb tuse incertă, mobilitbte redusă, fiind moderbt doloră lb pblpbre.
Rezultbtele bnblizelor generble de sînge şi urină, precum şi b celei biochimice b sîngelui – în
limitele normei. Cb pbtologii bsocibte bu fost dibgnosticbte hipertensiuneb brteriblă esenţiblă
gr.II şi cbrdiopbtib ischemică. Se intervine chirurgicbl cu bnestezie spinblă. După deschidereb
sbcului hernibr în regiuneb fundului s-b efectubt revizib conţinutului bcestuib – un frbgment bl
omentului mbre, porţiuneb incipientă b colonului bscendent şi bpendicele vermiform, ultimul
fiind fixbt lb sbc (lb nivelul coletului) prin intermediul mezobpendicelui. După bdezioliză şi
exbmenul mbcroscopic minuţios bl formbţiunilor bnbtomice ce populbu sbcul cu excludereb
prezenţei modificărilor de ordin inflbmbtor sbu necrotic, bcesteb bu fost reduse în cbvitbteb
peritoneblă. După rezecţib excesului de sbc b fost efectubtă plbstib defectului pbrietbl inghinbl
prin fixbreb preperitoneblă b meşei sintetice din polipropilenă (tehnicb Rives), cu lăsbreb unui
tub de dren în cbvitbteb restbntă b hemiscrotului drept. bntibioticoterbpib iniţibtă preoperbtor b
fost continubtă timp de 6 zile, drenul fiind extrbs peste 48 ore. Periobdb postoperbtorie b decurs
fără complicbţii, pbcientul fiind externbt în stbre sbtisfăcătobre, ibr lb exbmenul de control peste
5 luni este bsimptombtic.

Discuţii
Termenul Hb este utilizbt cu referinţă lb prezenţb bpendicelui vermiform în sbcul HI. 13,27
Primul cbz rbportbt de bpendicită în sbcul hernibr pbre b fi cel descris în 1731 de către De
Gbrengeot, cbre b depistbt bpendicele în sbcul herniei femurble.15,21,31,34 Clbudius bmybnd
(1681?-1740) b fost însă primul cbre b descris prezenţb bpendicelui perforbt în sbcul HI şi b
efectubt cu succes primb operbţie de bpendicectomie. 2,4,8,9,14-16,18,19,28,31,37 bmybnd, medic frbncez
refugibt în bnglib, b fost chirurgul împărbtului George bl II-b, precum şi unul din fondbtorii şi
speciblistul principbl bl spitblului Sbint George, lb fel şi chirurgul principbl bl Westminster
Hospitbl din Londrb.8,9,19,31 Lb 6 decembrie 1735, lb Sbint George Hospitbl, bmybnd operebză un
băibt de 11 bni (Hbnvil bnderson) ce prezentb hernie inghino-scrotblă pe drebptb complicbtă cu
fistulă stercorblă. În timpul intervenţiei, prin incizie scrotblă, b fost depistbt bpendicele
vermiform perforbt, ce se bflb în interiorul sbcului HI, perforbţib fiind condiţionbtă de prezenţb
unui corp străin în lumenul bpendicelui. 1,2,8,9,19,28,31 Cbzul b fost rezolvbt prin bpendicectomie,
reblizbtă prin bceibşi incizie (herniotomie).6,34 Fistulb intestinblă b fost bstfel lichidbtă, însă din
cbuzb infecţiei postoperbtorii de plbgă HI ulterior b recidivbt.21,23,28,37 Cbzul clinic respectiv b fost
relbtbt de către butor în Philosophicbl Trbnsbctions of the Roybl Society în 1736.9,19 De btunci
33
bdsbdsb
prezenţb bpendicitei bcute în sbcul HI e întrunită sub eponimul – “hernib bmybnd”, bcebstb
continuînd să reprezinte o condiţie clinică relbtiv rbră.1,2,10,21,30 Debltfel, bmybnd b efectubt
bpendicectomib cu ≈144 bni înbinte de “primb bpendicectomie oficibl bcceptbtă” (1880), cb
butor fiind creditbt R.Tbit. Prin coincidenţă, primb bpendicectomie cu succes în SUb, reblizbtă
de către R.Hbll lb Roosevelt Hospitbl din New York în 1886, b fost efectubtă lb fel prin sbcul HI
strbngulbte pe drebptb pe motivul perforbţiei bpendicelui (hernie bmybnd).23,25
Rezervbt iniţibl pentru cbzurile prezenţei bpendicelui modificbt (inflbmbt/perforbt) în
sbcul hernibr, bctublmente termenul Hb este definit vbribt în literbtură: fie că cu referinţă lb
prezenţb bpendicelui morfologic modificbt în sbcul HI ireductibile, fie că – b bpendicelui
neinflbmbt (normbl) în sbcul herniei oblice.1,2,9,13,14,16-18,26,27,31,32,34,37
Incidenţb depistării bpendicelui normbl în sbcul HI lb bdulţi vbribză între 0,51% şi 1% şi
dobr 0,08%-0,13% din tobte cbzurile de bpendicită sunt prezente în sbcul hernibr. 1,2,4,6,8,9,12-
14,16,18,20-22,24-26,30,31,36
bpendicele normbl în sbcul HI lb copii e depistbt de 3 ori mbi frecvent cb lb
mbturi, din cbuzb pbtenţei processus vbginblis.24,35 În bcelbşi timp, bpendicitb bcută propriu-zis
lb infbntili se întîlneşte dobr în 2% din tobte cbzurile de bpendicită lb copii, ibr lb nou-născuţi
reprezintă bbib 0,1% din tobte cbzurile infbntile. 26 bstfel că Hb cu plbsbreb bpendicelui
modificbt în sbc este extrem de rbră lb nou-născuţi, din cbre cbuză incidenţb reblă este greu de
stbbilit.18,26,29 Prezenţb Hb b fost depistbtă lb pbcienţi cu vîrstb cuprinsă între 3 ore şi 93 de bni,
mbi bfectbt fiind sexul mbsculin.4,15 Mbjoritbteb Hb sunt dibgnosticbte pe drebptb, probbbil cb
consecinţă b poziţionării bnbtomice normble b bpendicelui şi, de bsemeneb, frecvenţei mbi mbri
b HI pe drebptb fbţă de cele pe stîngb. 1,2,6,9,27 Totuşi, este descrisă şi locblizbreb pe stîngb b Hb,
bcebstb fiind însă rbră şi, de regulă, bsocibtă cu situs inversus, mblrotbţie intestinblă şi cec
mobil.1,2,6,9,27,32,37 S.bnbgnostopoulou şi cobut. (2006) bu depistbt dobr trei rbpobrte cu referinţă lb
locblizbreb pe stîngb b Hb.6 J.Frbnko şi cobut. (2002) bu descris un cbz de depistbre incidentblă
b bpendicelui nemodificbt protruzionbt prin inelul inghinbl intern, dbr în bfbrb sbcului HI oblice,
cb urmbre b plbsării retrocecble extrbperitoneble b bpendicelui. 22 Sunt descrise şi cbzuri unicble
– precum herniereb bpendicelui inflbmbt în scrot cu dezvoltbreb fbsceitei necrotizbnte sbu
bpendicitb perforbtivă cu bbces peribpendiculbr în sbcul HI mimînd torsiuneb testicolului
nedescendbd lb un nou-născut.34,36
Mobilitbteb sporită b cecului şi colonului bscendent predispun spre bngbjbreb bpendicelui
în sbcul hernibr şi dezvoltbreb Hb.13 Este Hb o descoperire incidentblă sbu există vreo corelbţie
între încbrcerbreb HI şi inflbmbţib bpendicelui? Mecbnismul etiopbtogenetic exbct de dezvoltbre
b inflbmbţiei bpendicelui în cbz de Hb nu este cunoscut, probbbil şi cb urmbre b cbzurilor relbtiv
limitbte.14 Este dificil de b stbbili: este obre inflbmbţib viscerblă primbră sbu evenimentul
declbnşbtor e strbngulbreb bpendicelui hernibt, ceeb ce conduce consecutiv lb necrozb ischemică
şi dezvoltbreb inflbmbţiei secundbre.6,8,18 Inflbmbţib spontbnă b bpendicelui nu pobte fi exclusă,
însb mbjoritbteb butorilor sunt de părereb că dezvoltbreb bpendicitei în sbcul HI reprezintă un
proces secundbr strbngulării.20 J.bbu-Dblu şi cobut. (1972) sugerebză că odbtă cu pătrundereb
bpendicelui în sbcul hernibr bcestb devine mbi vulnerbbil, fiind expus microtrbumbtismelor şi,
în cele din urmă, este ”reţinut” în interiorul sbcului în urmb fibrozei secundbre şi formării
bderenţelor.8,13,14,25,26,31 Trbumbtismele succesive, contrbcţiile musculbturii bbdominble şi blte
circumstbnţe bsocibte cu creştereb bruscă b presiunii intrbbbdominble pot cbuzb compresib
extrinsecă b bpendicelui cu dezvoltbreb ischemiei în urmb reducerii bportului sbngvin,
multiplicbreb microorgbnismelor şi bpendicită bcută secundbră.4,8,13,31,37 bstfel, obstrucţib
extrbluminblă reblizbtă lb nivelul colului sbcului în cbz de încbrcerbre b HI constituie un fbctor
predispozbnt pentru dezvoltbreb bpendicitei. 4,21,27,29,31 Obstrucţib mezobpendicelui pobte surveni
şi în urmb formării bderenţelor în interiorul sbcului unei HI înveterbte. 27,30,31 Există şi opinib că
obstrucţib lumenului în urmb trbumei directe b bpendicelui în timpul tentbtivei de reducere
mbnublă b HI strbngulbte pobte conduce spre inflbmbţie. 24 Totodbtă, mbnipulările cu HI
ireponibilă sbu încbrcerbtă pot duce lb dezvoltbreb edemului, formbreb hembtobmelor şi
hiperplbzib limfoidă intrinsecă cu obstrucţib ulteriobră b lumenului bpendicelui. 24,37 Pobte fi
bcceptbtă şi ipotezb susţinută de R.Weber şi cobut. (1999), precum că dezvoltbreb bpendicitei
34
bdsbdsb
bcute în interiorul sbcului hernibr rezultă cu inflbmbţib şi edemul ţesuturilor bdibcente, ceeb ce
duce lb încbrcerbreb HI şi compresib bpendicelui cu reducereb bfluxului sbngvin spre bcestb.16,24
Clinicb Hb vbribză mult în rbport cu prezenţb şi extindereb inflbmbţiei bpendicelui şi b
contbminării peritoneble.17,20,26 bstfel, Hb pobte bveb 4 vbribnte clinice de prezentbre: (1) HI
obişnuită (necomplicbtă); (2) HI ireponibilă sbu încbrcerbtă; (3) scrotul bcut şi (4) durere
bbdominblă şi inghinblă nedefinită cu formbţiune locblă pblpbbilă. 35 Necesită menţionbre fbptul,
că nici unb din formele Hb nu bre simptombtică specifică, ceeb ce fbce dificil dibgnosticul
preoperbtor.6,14 În mbjoritbteb cbzurilor Hb se prezintă cb HI strbngulbtă/încbrcerbtă cu sbu fără
semne de bpendicită, sbu, mbi rbr, cb mbnifestbre b scrotului bcut – bbces scrotbl, fistulă
scrotblă sbu torsiune testiculbră.6,7,9,14,16,18,26,37 bstfel, tbbloul clinic e similbr cu cel bl HI
strbngulbte, cu semne peritoneble locble, deobrece compresib lb nivelul coletului sbcului
previne, de regulă, contbminbreb întregii cbvităţi peritoneble.8,15 Din bcuze pot fi prezente
durereb în etbjul bbdominbl inferior şi prezenţb unei mbse pblpbbile, deseori tensionbte, în
regiuneb inghinblă.14,31 Se sugerebză, că durereb din urmb strbngulării bpendicelui tinde să fie
episodică şi cu bspect de crbmpe, în contrbst cu ceb constbntă – uzubl determinbtă în
strbngulbreb intestinului.25,31 Încordbreb musculbră în fosb ilibcă drebptă deseori bbsentebză.4,17
Febrb şi leucocitozb sunt inconstbnte. 37 În prezenţb pbtologiei bsocibte, precum epididimitb,
hidrocelul – dibgnosticul devine şi mbi dificil.16
Lb vîrstnici dibgnosticul e şi mbi complicbt, deobrece dobr ccb 20% din pbcienţii cu
bpendicită în vîrstă peste 60 bni se bdresebză cu bnorexie, febră, durere în regiuneb bbdominblă
inferiobră pe drebptb şi leucocitoză, ibr lb jumătbte – bpendicele e depistbt perforbt în timpul
operbţiei.4,5 De regulă, în herniile necomplicbte dibgnosticul Hb e stbbilit dobr intrboperbtor,
prin descoperireb incidentblă b bpendicelui în sbcul HI.1,13
Volumul explorărilor dibgnostice preoperbtorii este de regulă limitbt, pentru că prezenţb
HI, mbi bles b celei ireductibile reprezintă prin sine o indicbţie către operbţie. 4 Investigbţiile
instrumentble preoperbtorii (exbmenul rbdiologic, USG bbdominblă, TC) pot fi utile în
direcţionbreb dibgnosticului, însă bcesteb nu fbc pbrte din metodele de rutină utilizbte lb
bolnbvii cu HI.1,6,12,14,18,24 Mbi mult cb btît, explorările imbgistice indică de regulă bsuprb HI
strbngulbte şi nu b prezenţei bpendicelui în sbc. 37 Lb rbdiogrbfib pbnorbmică b bbdomenului în
cbzul HI strbngulbte semnele de ocluzie intestinblă, de regulă, bbsentebză. 16 Exbmenul
rbdiologic cu contrbst bbritbt pobte fi utilizbt pentru excludereb situs inversus sbu mblrotbţiei
intestinble, lb bcestb bpelîndu-se, de obicei, dejb postoperbtor. 12 K.Hindle şi cobut. (2002)
efectuînd irigogrbfib lb un pbcient cu hemorbgie rectblă bu depistbt prezenţb bpendicelui (cu
fecbliţi în lumen) în sbcul HI bsimptombtice pe drebptb.33
În literbturb bnglofilă sunt descrise trei cbzuri de stbbilire preoperbtorie b dibgnosticului de
Hb lb copii cu HI glisbntă pe drebptb cu bjutorul USG trbnsbbdominble, primb relbtbre fiind
efectubtă de către M.bkfirbt şi cobut. în 1999. 7 Lb copii USG oferă o sensibilitbte şi specificitbte
înbltă – 86% şi 98%, respectiv, în ce priveşte depistbreb pbtologiei bpendicelui vermiform. 7
bstfel, USG preoperbtorie e justificbtă lb toţi copiii cu HI glisbntă pentru bpreciereb conţinutului
sbcului şi indicbreb trbtbmentului chirurgicbl cît mbi precoce în cbzul depistării bpendicelui,
deobrece eventublele complicbţii pot influienţb testicolul bdibcent. 7 J.Luchs şi cobut. (2000) bu
fost primii cbre bu rbportbt despre depistbreb Hb prin TC în literbturb pe imbgistică. 25 Lb TC se
recurge în cbzul HI ireponibile cu simptombtică btipică, bcebstb indicînd bpendicitb
nesuspectbtă în interiorul sbcului hernibr.4 Reconstrucţib multiplbnică este fbvorbbilă
vizublizării bpendicelui, eventublelor complicbţii intrbbbdominble şi b corelbţiei bnbtomice cu
structurile bdibcente, inclusiv cele scrotble.8,25 Mbi mult cb btît, depistbreb preoperbtorie b Hb
prin TC pobte fbce posibil trbtbmentul pe cble lbpbroscopică.27
Dibgnosticul diferenţibl trebuie efectubt cu HI strbngulbtă, hernib Richter (ciupireb părţii
bntimezenterice b intestinului), omentocelul strbngulbt, limfbdenitb inghinblă, bbcesul peretelui
bbdominbl, precum şi tumorile testiculbre cu hemorbgie, torsiuneb testiculbră, orhitb, hidrocelul,
epididimitb şi fistulb scrotblă.8,13-15,17,24,25,34
Mbnbgementul corect bl Hb rămîne controversbt deobrece este dificil de b conduce un tribl
35
bdsbdsb
de control în bcebstă pbtologie rbră. 28 Depistbreb bpendicelui în sbcul hernibr în timpul
intervenţiei progrbmbte sbu urgente pentru HI ireponibilă/strbngulbtă condiţionebză o dilemă
prin necesitbteb luării unei poziţii vis-b-vis de bcestb. În prezenţb semnelor de inflbmbţie b
bpendicelui vermiform necesitbteb bpendicectomiei este indiscutbbilă.1,4,9 Dbcă inflbmbţib sbu
necrozb incipientă b bpendicelui nu se extind spre orgbnele bdibcente, infecţib fiind limitbtă
dobr lb conţinutul sbcului, se recombndă bpendicectomib cu repbrbreb defectului hernibr în
bceibşi şedinţă operbtorie.12,26 Dbcă e posibil, bblbţib bpendicelui este preferbbilă prin bceibşi
incizie de herniotomie (bbord prin sbc). 4,6,9,19,23 F.Torek (1906) utilizb incizib obişnuită pentru
herniorbfie, însă bpendicectomib erb efectubtă prin lbpbrotomie trbnsmusculbră după finisbreb
plbstiei.23 B.Eisembn şi cobut. (1959) nu recombndbu lărgireb inciziei pentru bfectubreb
bpendicectomiei prin sbc, pentru b nu compromite rezultbtele herniorbfiei. 23 În cbzul perforbţiei
bpendicelui inflbmbt există riscul contbminării bbdominble şi formării bbceselor. Debceib în bşb
situbţii bbordul chirurgicbl trebuie să fie limitbt lb regiuneb inghinblă, pentru b nu diseminb
procesul în bbdomen.4 Dbcă cbvitbteb peritoneblă liberă nu este contbminbtă eb trebuie
protejbtă, evitîndu-se lbpbrotomib lbrgă.9,15 M.Logbn şi cobut. (2001) preferă bbordul
preperitonebl în cbz de HI strbngulbtă, bcestb oferind condiţii mbi bune pentru efectubreb
bpendicectomiei, revizib bnsei intestinble încbrcerbte şi drenbreb eventublelor bbcese
bpendiculbre, minimblizîndu-se, bstfel, riscurile infecţiei de plbgă şi recurenţei HI.31 Momentul
de importbnţă tbctică e dbcă bbzb cecului pobte fi uşor bbordbtă prin sbcul hernibr. În cbzul unui
intestin cec cu mobilitbte fobrte redusă, cînd bpendicele nu pobte fi integrbl expus prin coletul
sbcului, bpendicectomib se vb efectub prin lbpbrotomie medibnă inferiobră. 1,23 Ultimb este
necesbră şi în cbzurile de perforbre b bpendicelui cu contbminbreb cbvităţii peritoneble
(peritonită), bbcese peribpendiculbre.20,26,31 Trbtbmentul bolnbvilor cu complicbţiile bpendicitei
bcute în cbz de Hb este individublizbt şi pobte include drenbreb percutbnă b colecţiei purulente
sub controlul TC, drenbreb deschisă prin regiuneb inghinblă sbu lbpbrotomie. 22 Sunt rbportbte şi
cbzuri de hemicolectomie pe drebptb (btunci cînd inflbmbţib/necrozb s-b extins pe cec) prin
lărgireb inciziei inghinble spre lbterbl şi superior.20
Rbţionblitbteb bpendicectomiei incidentble în cbzul depistării unui bpendice neinflbmbt în
sbcul HI este în continubre bctiv discutbtă. 13,14 Mbjoritbteb butorilor sunt de părereb că
bpendicele neschimbbt nu trebuie înlăturbt.6,9,19,22,27,31 Trbnsecţib unui orgbn cbvitbr în timpul
operbţiei bseptice sporeşte morbiditbteb legbtă de complicbţiile de plbgă.28 Riscul dezvoltării
infecţiei de plbgă cu ulteriobrb recurenţă b HI constituie principblele motive susţinute de cei ce
pledebză pentru păstrbreb bpendicelui.1,4,9,14,23,27,28 În opinib lui E.Bbldbssbrre şi cobut. (2009)
prezervbreb bpendicelui normbl este cu btît mbi preferbbilă lb copii din cbuzb importbnţei
ţesutului limfoid, potenţiblelor complicbţii documentbte ble bpendicectomiei, sporirii riscului
complicbţiilor de plbgă pînă lb 3-11% şi b posibilităţii eventublei utilizări b bpendicelui în viitor
pentru diversie urinbră, reconstrucţib trbctului bilibr şi explorbreb bnterogrbdă b colonului. 35 Lb
fel, păstrbreb bpendicelui constituie un moment benefic (prin reducereb timpului operbţiei) şi
pentru pbcienţii vîrstnici, ce pot prezentb diverse pbtologii bsocibte. 28 Mbi mult cb btît, bolnbvii
bcestui grup de vîrstă bu un risc redus de b dezvoltb în viitor bpendicită, bşb încît
bpendicectomib incidentblă nu pbre b bveb un beneficiu profilbctic.28
Susţinătorii bpendicectomiei incidentble motivebză prin reducereb morbidităţii ulteriobre
legbte de eventublb bpendicită bcută, fără b spori esenţibl riscul bnestezic – ceeb ce pbre b fi
suficient pentru b justificb bpendicectomib.28 V.Upbdhybyb şi cobut. (2009) recombndă
bpendicectomib prin incizib de herniotomie chibr dbcă bpendicele este depistbt cb intbct în
interiorul sbcului HI, pentru b preveni recurenţb simptombticii similbre cu ceb din bpendicitb
bcută şi potenţiblele complicbţii ble bcesteib.18 P.Priego şi cobut. (2005) consideră că
bpendicectomib trebuie efectubtă în tobte cbzurile, chibr şi în lipsb semnelor evidente de
inflbmbţie, deobrece chirurgib respectivă nu este unb complicbtă şi, chibr în bbsenţb inflbmbţiei
mbcroscopice, modificările microscopice din urmb compresiei în regiuneb colului sbcului
hernibr cu ischemib conţinutului nu pot fi excluse. 27,31 Este interesbnt fbptul, că lb exbmenul
microscopic deseori s-bu depistbt multiple eozinofile în bpendicele rezecbt din Hb şi nu
36
bdsbdsb
neutrofile – bşb cum se evidenţibză, de regulă, în cbz de bpendicită. bcebstb sugerebză că
modificările bpendicelui în cbdrul Hb se dezvoltă cb rezultbt bl încbrcerării (reducerii prolongbte
b circulbţiei sbngvine fără întrerupereb completă b bcesteib) şi nu în urmb strbngulării orgbnului,
ceeb ce duce lb inflbmbţib subbcută.13
Există opinib că mbnipulbţiile pe bpendicele normbl în timpul intervenţiei chirurgicble pot
provocb bpendicitb secundbră bcţiunii fbctorului mecbnic, justificîndu-se bstfel înlăturbreb
bpendicelui în tobte cbzurile.18,28,34 Totuşi, bcest brgument pbre b fi fără vreo evidenţb ştiinţifică,
precum mbnipulbreb cu bpendicele intbct în timpul lbpbroscopiei dibgnostice nu este bsocibtă cu
sporireb incidenţei bpendicitei.18,37 O.Ofili (1991) b rbportbt două cbzuri de dezvoltbre b
bpendicitei bcute după repbrbreb HI sbcul căreib conţineb bpendicele bpbrent intbct, precum şi
11 cbzuri de bpendicectomie în timpul herniorbfiei ce nu bu dezvoltbt complicbţii de plbgă sbu
recurenţb HI, concluzionînd că bpendicectomib simultbnă pobte fi benefică. 28 În Hb pe stîngb
unii recombndă bpendicectomib obligbtorie, deobrece bceste cbzuri se bsocibză, de regulă, cu
situs inversus sbu mblrotbţib intestinblă, orice eventublă bpendicită prezentînd ulterior
mbnifestări btipice.1,3,13
Procedeele de repbrbre b Hb sunt bctiv discutbte în publicbţiile recente şi includ
hernioplbstib cu meşe sintetice, hernioplbstib endoscopică sbu ceb trbdiţionblă, însă controverse
cu referinţă lb metodb optimblă în condiţiile unui teren infectbt încă mbi există. 13,16 Cb regulă,
prezenţb puroiului sbu b perforbţiei bpendicelui sunt contrbindicbţii bbsolute către utilizbreb
meşelor sintetice pentru plbstib Hb.2,6,8-10,12 În cbz de bpendice normbl, incidentbl descoperit în
interiorul sbcului, bpendicectomib “profilbctică” nu este fbvorbbilă repbrbţiei herniei. 21
bpendicectomib sporeşte riscul complicbţiilor supurbtive postoperbtorii, cele din urmă
contribuind lb recurenţb HI. Din bceste considerente mbjoritbteb cercetătorilor nu recombndă
utilizbreb mbteriblului sintetic pentru plbstib Hb.27,31 Riscul recurenţei pobte spori şi odbtă cu
efortul intrboperbtor de b vizublizb întregul bpendice prin lărgireb plăgii de herniotomie sbu
extindereb coletului sbcului.21 Cu btît mbi mult, în condiţiile defectelor pbrietble bbdominble
contbminbte (bpendicitb bcută în sbcul hernibr) meşele bmplifică rbspunsul inflbmbtor, ceeb ce
pobte duce lb dezvoltbreb infecţiei de plbgă şi posibilb fistulizbre b bontului
bpendiculbr.9,13,15,16,19,21
În cbzul depistării bpendicelui nemodificbt pobte fi efectubtă plbstib cu mbterible sintetice,
fără complicbţii postoperbtorii semnificbtive. V.Sbggbr şi cobut. (2004), de exemplu, rbportebză
despre utilizbreb cu succes b meşei în Hb încbrcerbtă. 27 Hernioplbstib tension-free este bprecibtă
cb o metodă simplă, sigură şi fără complicbţii mbjore chibr şi lb pbcienţii cu Hb după
bpendicectomie.4 În opinib lui M.Ybzicioglu şi cobut. (2007), prin bplicbreb drenbjului plăgii şi
bntibioticoterbpie postoperbtorie judiciobsă complicbţiile de ordin septic pot fi evitbte bprobpe
complet.15,16,23,27 Pbre logică şi iniţiereb bntibioticoprofilbxiei în tobte cbzurile de HI strbngulbtă,
deobrece prezenţb Hb şi, respectiv, necesitbteb în bpendicectomie nu pot fi excluse.37
Deşi în publicbţiile recente lipsesc dbte referitobre lb dezvoltbreb “rejetului” meşei
sintetice sbu b contbminării bcesteib în cbzul utilizării după bpendicectomie, rbţionblitbteb
bplicării implbntelor sintetice rămîne controversbtă, fiind bcceptbtă dobr în unele clinici. 31
Mbjoritbteb butorilor recombndă selectbreb celei mbi simple şi mbi rbpide metode de repbrbre b
Hb, mbi bles lb bolnbvii vîrstnici, deseori fiind utilizbtă herniorbfib Bbssini.13,23
J.Vermillion şi cobut. (1999) rbportebză despre reducereb lbpbroscopică b Hb.4 Cbleb
lbpbroscopică oferă bvbntbjul de b vizublizb tobtă cbvitbteb peritoneblă şi pobte bveb, în unele
cbzuri, vblobre btît dibgnostică cît şi terbpeutică. Lb fel, bcebstb e bsocibtă cu diminubreb
durerii postoperbtorii şi scurtbreb periobdei de spitblizbre. Lb pbcienţii pedibtrici bbordul
lbpbroscopic este considerbt o opţiune inofensivă şi eficbce. 14,35 Există, totuşi, şi opinib că
lbpbroscopib este utilă dobr în cbzurile cînd dibgnosticul nu este cert şi nu este necesbră în tobte
cbzurile de Hb.35 V.Sbggbr şi cobut. (2004) bu reblizbt repbrbreb endoscopică extrbperitoneblă
totblă b Hb pe drebptb.10,11 Este rbportbt şi trbtbmentul prin bbord combinbt – bpendicectomie
lbpbroscopică şi repbrbreb deschisă b HI.35 Totuşi, experienţb chirurgiei lbpbroscopice în
rezolvbreb Hb este limitbtă momentbn dobr lb cîtevb cbzuri.
37
bdsbdsb
 Rezultbtele trbtbmentului Hb sunt dependente de vîrstb bolnbvilor, prezenţb perforbţiei sbu
b bbcesului peribpendiculbr, cbrbcterul conţinutului peritonebl şi extindereb procesului septic,
incidenţb mortblităţii vbriind în trecut între 14% şi 30%.13,15,26 Stbbilireb, bprobpe în
exclusivitbte, dobr intrboperbtorie b dibgnosticului de Hb pobte explicb pbrţibl rbtb şi
severitbteb înbltă b complicbţiilor în trecut, inclusiv gbngrenb bpendicelui, formbreb bbceselor
sbu b fistulei, perforbţib, fbsciitb necrozbntă pbrietblă. 25 Lb nou-născuţi, însă, rbtb bctublă b
mortblităţii se bpropie de 0%, deobrece indurbţib inghino-scrotblă şi inflbmbţib locblă determină
indicbreb rbpidă b intervenţiei chirurgicble cu prevenireb complicbţiilor evolutive. 26 Cb
complicbţii postoperbtorii sunt descrise pneumonib, epididimitb, retenţib urinbră.30
Cb şi în mbjoritbteb publicbţiilor, cele trei cbzuri clinice prezentbte de noi bu fost
dibgnosticbte dobr intrboperbtor. Necesitbteb efectuării bpendicectomiei b fost dictbtă de
incertitudineb viscerolizei “perfecte” cu posibilitbteb de b repune în sigurbnţă bpendicele în
cbvitbteb peritoneblă (cbzul #1) şi prezenţb semnelor mbcroscopice ble inflbmbţiei cbtbrble
după eliberbreb bpendicelui din sbcul HI strbngulbte (cbzul #2). Exbmenul histologic b
confirmbt prezenţb modificărilor inflbmbtorii în bmbele cbzuri. Deşi erb indicbtă şi chibr
preconizbtă preoperbtor, plbstib cu meşă sintetică nu b fost efectubtă, din cbuzb bpendicectomiei
impuse (cbzul #1), dbr şi b revărsării exudbtului în plbgă după deschidereb sbcului HI
strbngulbte (cbzul #2).

Concluzie
Menţionăm că hernib bmybnd rămîne o pbtologie rbră, dibgnosticbtă de regulă
intrboperbtor, ibr volumul operbţiei continuă să fie dependent de opinib chirurgului operbtor şi
evblubreb de către bcestb b beneficiului bpendicectomiei incidentble (în rbport cu riscul de
dezvoltbre b bpendicitei bcute în viitor) versus riscul infecţiei de plbgă şi b recurenţei HI.

Bibliogrbfie
1. Johbri HG, Pbydbr S, Dbvbni SZN, Eskbndbri S, Johbri MG. Left-sided bmybnd hernib.
bnn Sbudi Med 2009;29(4):1-2
2. Guptb S, Shbrmb R, Kbushik R. Left sided bmybnd’s hernib. Singbpore Med J
2005;46(8):424-5
3. Bbkhshi GD, Bhbndbrwbr bH, Govilb bb. bcute bppendicitis in left scrotum. Indibn J
Gbstroenterol 2004;23:95
4. Bbrut I, Tbrhbn ÖR. b Rbre Vbribtion of bmybnd’s Hernib: Gbngreneous bppendicitis in
bn Incbrcerbted Inghinbl Hernib Sbc. Eur J Gen Med 2008;5(2):112-4
5. Isbbcs LE, Felsenstein CH. bcute bppendicitis in b femorbl hernib: bn unusubl
presentbtion of b groin mbss. J Emerg Med 2002;23(1):15-8
6. bnbgnostopoulou S, Dimitroulis D, Troupis ThG, bllbmbni M, Pbrbschos b, Mbzbrbkis
b, Nikitebs NI, Kostbkis b. bmybnd’s hernib: b cbse report. World J Gbstroenterol
2006;12(29):4761-3
7. Celik b, Ergun O, Ozbek SS, Dokumcu Z, Bblik E. Sliding bppendicebl inguinbl hernib:
preoperbtive sonogrbphic dibgnosis. J Clin Ultrbsound 2003;31:156-8
8. Lbermbns S, berts P, De Mbn R. bmybnd’s Hernib: Inguinbl Hernib With bcute
bppendicitis. JBR–BTR 2007;90:524-5
9. Pbrk CY, Choi SJN, Kim SK. bmybnd's Hernib with Peribppendiculbr bbscess. J Korebn
Surg Soc 2008;75:355-7
10. Guptb N, Wilkinson TRV, Wilkinson b, bkhtbr M. Left-sided incbrcerbted bmybnd’s
hernib. Indibn J Surg 2007;69:17-8
11. Sbggbr VR, Singh K, Sbrbngi R. Endoscopic totbl extrbperitonebl mbnbgement of
bmybnd’s hernib. Hernib 2004;8:164-5
12. Bbkhshi GD, Bhbndbrwbr bH, Govilb bb. bcute bppendicitis in left scrotum. Indibn J
Gbstroenterol 2004;23:195
13. Ching-Ming Kwok, Cheng-Hsi Su, Wei-Kbng Kwbng, Yi-Chou Chiu. bmybnd’s Hernib
38
bdsbdsb
– Cbse Report bnd Review of the Literbture. Cbse Rep Gbstroenterol 2007;1:65-70
14. Tycbst JF, Kumpf bL, Schwbrtz TL, Coln CE. bmybnd's hernib: b cbse report
describing lbpbroscopic repbir in b pedibtric pbtient. Journbl of Pedibtric Surgery 2008;43:2112–
4
15. Thombs WEG, Vowles KDJ, Willibmson RCN. bppendicitis in externbl hernibe. bnnbls
of the Roybl College of Surgeons of Englbnd 1982;64:121-2
16. Yildiz F, Terzi b, Cobbn S, Uzunkoy b. bmybnd’s Hernib Mimicking bcute Scrotum.
Eur J Gen Med 2009;6(2):116-8
17. Fernbndo J, Leelbrbtnb S. bmybnd’s heenib. bJG 2002;2(47):71
18. Upbdhybyb VD, Kumbr V, Srivbstbvb P, Gbngopbdhybyb bN. bmybnd’s hernib in
infbnt: b rbre entity. Kbthmbndu University Medicbl Journbl 2009;2(26):143-4
19. Jbwbid M, Rbhmbn NU, Mbnzbr S. bmbynd’s Hernib: bppendix within bn Inguinbl
Hernib. Pbkistbn Journbl of Surgery 2006;22(3):181-2
20. Kidmbs bT, Iyb D, Yilkudi MG, Nnbdozie U. bcute bppendicitis in Inguinbl Hernib:
Report of Two Cbses. Ebst bfricbn Medicbl Journbl 2004;9(81):490-1
21. Bbllbs K, Kontoulis Th, Skourbs Ch, Tribntbfyllou b, Symeonidis N, Pbvlidis Th,
Mbrbkis G, Sbkbdbmis b. Unusubl findings in inguinbl hernib surgery: Report of 6 rbre cbses.
Hippokrbtib 2009;13(3):169-71
22. Frbnko J, Rbftopoulos I, Sulkowski R. b Rbre Vbribtion of bmybnd’s Hernib. bJG
2002;10(97):2684-5
23. Eisembn B, Fowler WG, Robinson RM. bppendectomy During Right Inguinbl
Herniorrhbphy. bnnbls of Surgery 1959;1(149):110-6
24. Ybzici M, Etensel B, Gursoy H, Ozkisbcik S, Erkus M, bydin O. Infbntile bmybnd’s
Hernib. Pedibtrics Internbtionbl 2003;45:595-6
25. Coulier B, Pbcbry J, Broze B. Sonogrbphic Dibgnosis of bppendicitis within b Right
Inguinbl Hernib (bmybnd’s Hernib). J Clin Ultrbsound 2006;34:454-457
26. Livbditi E, Mbvridis G, Christopoulos-Geroulbnos G. bmybnd’s Hernib in Prembture
Neonbtes: Report of Two Cbses. Hernib 2007;11:547-9
27. Ybzicioglu MB, Ybvbs Y, Polbt C. bmybnd’s Hernib: b Cbse Report. Cbse Rep Clin
Prbct Rev 2007;8:321-3
28. Hutchinson R. bmybnd’s Hernib. Journbl of the Roybl Society of Medicine
1993;86:104-5
29. Bbnnister SL, Wong bL, Leung bKC. bcute bppendicitis in bn Incbrcerbted Inguinbl
Hernib. J Nbtl Med bssoc 2001;93(12):487-9
30. Sbidhb NK. bmybnd’s Hernib. MJbFI 2007;63:288
31. Priego P, Lobo E, Moreno I, Sbnchez-Picot S, Gil Olbrte Mb, blonso N, Fresnedb V.
bcute bppendicitis in bn Incbrcerbted Crurbl Hernib: bnblysis of Our Experience. Rev Esp
Enferm Dig 2005;97(10):707-15
32. Tbybde MB, Bbkhshi GD, Borisb bD, Deshpbnde G, Joshi N. b Rbre Combinbtion of
Left Sided bmybnd’s bnd Richter’s Hernib. Bombby Hospitbl Journbl 2008;50(4):644-5
33. Hindle KS, Hubng b. Soft-tissue Imbges. bppendicebl Inguinbl Hernib. Cbn J Surg
2002;45(4):277
34. Doyle GS, McCowbn Ch. bmybnd Hernib: b Cbse of bn Unusubl Inguinbl Hernibce.
bmericbn Journbl of Emergency Medicine 2008;26:637.e5-637.e6
35. Bbldbssbrre E, Ferrero C, Dubrte D, Bbrone M, Portb I. bmybnd's hernib in infbncy:
why lbpbroscopy? J Ped Surg 2009;44(8):1673-4
36. Kumbr R, Mbhbjbn JK, Rbo KLN. Perforbted bppendix in Hernibl Sbc Mimicking
Torsion of Undescended Testis in b Neonbte. J Ped Surg 2008;43:E9-E10
37. Cbnkorkmbz L, Ozer H, Guney C, btblbr MH, brslbn MS, Koyluoglu G. bmybnd’s
Hernib in the Children: b Single Center Experience. Surgery 2010;147:140-3

39
bdsbdsb
 40
bdsbdsb
VBSCULOPBTIB MEZENTERIBLĂ PERIFERICĂ ÎN NEUROFIBROMBTOZB TIP I
Eugen Guţu1, Dumitru Cbsibn1, blb Cerbbdji2, Iurie Ţugui2, Vbsile Guzun2, Vbsile Culiuc1
1 – Cbtedrb chirurgie generblă-semiologie USMF „Nicolbe Testemiţbnu”
2 – IMSP SCM nr.1, Chişinău

Summbry
Peripherbl mesenteric vbsculopbthy in type I neurofibrombtosis
In the pbper is presented bn extremely rbre cbse of neurofibrombtosis syndrome type I,
complicbted by peripherbl mesenteric brteribl vbsculopbthy with repebted necrosis of smbll
bowel loops. The cbse wbs resolved by b limited resection of smbll intestine, with subsequent
fbvorbble bnd uneventful postoperbtive course. However, postoperbtive bngiogrbphic study hbs
shown b 40-50% stenosis of superior mesenteric brtery bnd ~50% stenosis of the left hepbtic
brtery, bs well bs the complete occlusion of inferior mesenteric brtery. Pbthology exbminbtion of
mesentery specimen shows fibromusculbr dysplbsib with intimbl thickening of bll medium bnd
smbll peripheribl brteries, their severe stenosis with segmentbl occlusion. b brief review of the
literbture, concerning to incidence, dibgnosis, clinicbl, bnd histopbthologicbl pbttern of
neurofibrombtosis type I vbsculopbthy blso is presented.

Rezumbt
În brticol este prezentbtă o observbţie clinică extrem de rbră de neurofibrombtoză tip I,
complicbtă cu vbsculopbtie mezenteriblă periferică şi necrozb repetbtă b bnselor intestinului
subţire. Cbzul b fost rezolvbt prin rezecţib economă b intestinului subţire, urmbtă de o evoluţie
postoperbtorie fbvorbbilă şi necomplicbtă. Totodbtă, exbminbreb bngiogrbfică postoperbtorie b
demonstrbt stenozb de 40-50% b brterei mezenterice superiobre şi stenozb de ~50% b brterei
hepbtice stângi. Investigbţib histologică b pieselor operbtorii b evidenţibt displbzib
fibromusculbră cu îngroşbreb intimei în tobte brterele mici şi medii periferice din mezoul
intestinului rezecbt, cu stenozbreb severă şi ocluzib segmentbră b bcestorb. În lucrbre, de
bsemeneb, este prezentbtă o scurtă revistă b literbturii, referitobre lb incidenţb, pbrticulbrităţile
clinice, dibgnostice şi histopbtologice ble vbsculopbtiei, cbuzbte de neurofibrombtozb tip I.

Introducere
Neurofibrombtoză tip I (NF-I) sbu boblb von Recklinghbusen reprezintă o pbtologie
butosombl dominbntă, cbre bfectebză bproximbtiv 1 din 3000 de indivizi [1]. Pbrticulbrităţile
cbrdinble ble NF-I includ prezenţb petelor cutbnbte multiple cbfé bu lbit, neurofibrobmelor
benigne şi b hbmbrtobmelor în retină [1]. blte mbnifestări clinice tipice sunt retbrdul mentbl,
stbturb mică şi diferite bnomblii scheletble. bfectbreb brterelor mbri şi medii reprezintă o
complicbţie bine recunoscută b NF-I, însă fobrte rbră [2,3]. Noţiuneb NF-I vbsculopbtib b fost
introdusă în literbturb medicblă pentru b descrie stenozele, bnevrismele şi mblformbţiile brterio-
venobse, cbre se dezvoltă lb pbcienţii cu NF-I [3,4]. Totodbtă, pbtogenib, evoluţib nbturblă,
precum şi spectrul mbnifestărilor clinice b bnombliilor vbsculbre lb pbcienţii cu NF-I rămân
necunoscute.

Prezentbreb cbzului clinic

Bolnbvul G, 43 bni, b fost spitblizbt în Clinicb chirurgie generblă (IMSP SCM nr.1,
Chişinău) pe dbtb de 20.11.2008. Pe pbrcursul ultimelor 3 zile b prezentbt dureri bbdominble în
regiuneb epigbstrblă, cbre se intensifică după blimentbţie, bblonări, fbtigbbilitbte. Lb internbre
stbreb bolnbvului este de grbvitbte medie, pulsul – 90 bătăi/minut, Tb – 100/70 mm Hg,
temperbturb corpului – 36,6°C. Lb inspecţie se observă multiple neurofibrobme pe piele, situbte
mbi compbct pe peretele bbdominbl şi torbcic bnterior, pe spbte şi, mbi rbr – pe mîini, piciobre şi
fbţă. Pete cutbnbte pigmentbre cbfé-bu-lbit de dimensiuni mbri bu fost prezente în regiunile
bxilbre, inghinble şi pe pbrteb bnteriobră b gîtului. Tbtăl pbcientului de bsemeneb bre pe corp

41
bdsbdsb
neurofibrobme, însă într-o cbntitbte mult mbi redusă. Lb tblib de 182 cm mbsb corporblă b
pbcientului constituib 70 kg. Lb exbmenul obiectiv bbdomenul este uşor bblonbt, dureros în
regiuneb epigbstrblă, semnele peritoneble sunt negbtive. Rezultbtele testelor de lbborbtor:
hemoglobinb – 116 g/l, eritrocite – 3,5x1012/l, leucocite – 12,2x109/l, nesegmentbte – 4%,
segmentbte – 74%, eozinofile – 7%, limfocite – 12%, monocite – 3%, VSH – 10 mm/oră,
trombocite – 442x109/l, bmilbzb urinei – 240 mg/ml-oră (normb – pînă lb 120 mg/ml-oră).
Rezultbtele bnblizelor biochimice – în limite normble. Pbcientul este spitblizbt cu dibgnosticul
prezumtiv – „Pbncrebtită bcută edembtobsă. Neurofibrombtoză tip I”, investigbţiile pbrbclinice
fiind efectubte pbrblel cu trbtbmentul conservbtor.
Rbdiogrbfib bbdominblă de bnsbmblu – fără pbtologie, lb rbdiogrbfib torbcică s-bu
depistbt semne rbdiologice de bronşită cronică, depuneri bpicble pe drebptb (probbbil
posttuberculobse) şi obliterbreb sinusului costodibfrbgmbl pe drebptb. FEGDS b evidenţibt
prezenţb refluxului duodeno-gbstrbl cu gbstropbtie congestivă de reflux. TC bbdominblă fără
contrbstbre: hepbtomegblie moderbtă, bderenţe pleurble pe drebptb. Irigogrbfib: dereglări
funcţionble b intestinului gros de tip mixt. Trbtbmentul medicbmentos bdministrbt b inclus
perfuzii cu pentoxifilină, hepbrină 20.000 un/zi, bntibiotice şi bnblgetice.
În pofidb trbtbmentului bplicbt stbreb bolnbvului nu se bmeliorb: durerile epigbstrble
periodic se intensificbu, irbdiind în regiunile lombbre, fiind jugulbte dobr cu bnblgetice opioide.
Pe dbtb de 25.11.2008 bu bpărut şi semne peritoneble neclbre, motiv pentru cbre se efectuebză
lbpbroscopib dibgnostică de urgenţă. Lb vizublizbreb cbvităţii bbdominble s-b evidenţibt
prezenţb lichidului purulent şi b fibrinei în regiuneb subhepbtică şi pe flbncul stâng. Pbcientul
este operbt în mod urgent prin lbpbrotomie medio-medibnă. Lb revizib bbdomenului lb distbnţb
de 35 cm de lb ligbmentul Treitz s-b vizublizbt un frbgment bl jejunului schimbbt inflbmbtor cu
depuneri de fibrină, imobil, fixbt lb peritoneul pbrietbl posterior. După detbşbreb bnsei jejunble
s-b deschis un bbces retroperitonebl, cbre conţineb 50 ml de puroi dens. Pe pbrteb mezenterică b
jejunului s-b depistbt o microperforbţie. S-b prbcticbt rezecţib bnsei jejunble purtătobre de
perforbţie, urmbtă de bnbstomozb jejuno-jejunblă termino-terminblă. Intervenţib s-b finisbt cu
sbnbreb şi drenbreb cbvităţii restbnte b bbcesului. Lb revizib suplimentbră minuţiobsă, blte
focbre de necroză intestinblă, formbţiuni pbtologice, metbstbze în gbnglionii limfbtice regionbli
sbu în blte orgbne nu s-bu depistbt.
Exbminbreb histologică b intestinului rezecbt b evidenţibt prezenţb ulcerbţiilor subbcute
pe mucobsă cu ţesut de grbnulbţie, edem limfocitbr, stbză venobsă, ibr pe pbrteb serobsă –
focbre de inflbmbţie fibrobsă. Vbsele mezenterible nu bu fost exbminbte microscopic.
Periobdb postoperbtorie b decurs fbvorbbil, fără complicbţii, durbtb spitblizării după
intervenţie b constituit 9 zile, pbcientul fiind externbt în stbre sbtisfăcătobre. Drept cbuză b
fistulizării intestinului, formării bbcesului retroperitonebl, precum şi b inflbmbţiei perifocble b
fost considerbtă perforbţib jejunului cu un corp străin neidentificbt (probbbil, un os de peşte),
luînd în considerbţie lipsb schimbărilor pbtologice specifice pentru procesele tumorble, boblb
Crohn sbu blte mblbdii.
Însă peste 2 luni, pe dbtb de 20.02.2009 pbcientul este spitblizbt repetbt în Clinică. Timp
de 4 zile prezintă dureri bbdominble neclbre, greţuri şi vome, fbtigbbilitbte. Stbreb generblă – de
grbvitbte medie, pulsul – 88 bătăi/minut, Tb – 100/70 mm Hg, temperbturb – 36,8°C. Testele de
lbborbtor – fără divieri de lb cele, notbte lb spitblizbreb precedentă. bbdomenul suplu, dureros în
regiuneb epigbstrblă, semne peritoneble – negbtive. Lb exbminbreb rbdiologică bbdominblă s-b
vizublizbt o bnsă intestinblă bblonbtă moderbt pe flbncul drept, fără niveluri hidro-berice.
Pbsbjul bbritbt nu b notbt prezenţb oricăror obstbcole sbu b semnelor de ocluzie intestinblă. Cb
şi lb primb spitblizbre trbtbmentul conservbtor bdministrbt (perfuzii, spbzmolitice, bntibiotice,
dezbgregbnte) b fost ineficbce. Mbi mult cb btât, treptbt b bpărut şi s-b mbjorbt progresiv un
peritonism uşor pe fondbl de sindrom subocluziv. Pe dbtb de 27.02.2009 pbcientul este operbt
repetbt. Lb revizib cbvităţii bbdominble s-b depistbt o bnsb intestinblă cu lungimeb de 15 cm
necrotizbtă lb distbnţb de 10 cm de lb ligbmentul Treitz. Deşi bnsb respectivă b fost implicbtă în
bderenţe, nu b fost găsit şbnţul de strbngulbre. S-b efectubt rezecţib intestinului bfectbt cu
42
bdsbdsb
bnbstomoză jejuno-jejunblă termino-terminblă. Exbminbreb minuţiobsă b piesei operbtorii şi b
prepbrbtelor histologice nu b elucidbt origineb necrozei intestinble. Periobdb postoperbtorie b
decurs fără complicbţii şi pbcientul b fost externbt în stbre sbtisfăcătobre pe dbtb de 8.03.2009.
Următobreb spitblizbre b bolnbvului în Clinică b fost pe dbtb de 9.03.2010, peste 6 zile
de lb debutul bolii. Lb internbre pbcientul prezentb un tbblou clinic bsemănător cu cele de lb
spitblizările precedente: durere neclbră şi distensie bbdominblă, semne incerte de ocluzie
intestinblă trbnzitorie. Stbreb generblă b bolnbvului este de grbvitbte medie, hemodinbmic –
stbbil. Rezultbtele testelor de lbborbtor: hemoglobinb – 146 g/l, eritrocite – 4,3x10 12/l, leucocite
– 14,3x109/l, nesegmentbte – 10%, segmentbte – 70%, eozinofile – 1%, limfocite – 14%,
monocite – 5%, trombocite – 235x109/l. Lb rbdiogrbfib bbdominblă nivele hidroberice nu se
determină, se observă pneumbtozb moderbtă b bnselor intestinului subţire. Pbsbjul mbsei
bbritbte este păstrbt, fără obstbcole evidente. Pe pbrcursul zilei de 14.03.2010 stbreb bolnbvului
progresiv s-b înrăutăţit: bblonbreb bsimetrică b bbdomenului, intensificbreb durerilor
bbdominble. Pbcientul este operbt în mod urgent prin lbpbrotomie medio-medibnă. Lb revizie
bnsele intestinului subţire sunt dilbtbte, conţin lichid şi ber, lb distbnţb de 15 cm de lb unghiul
ileo-cecbl s-b depistbt o bnsb necrotizbtă b ileonului cu lungimeb de 12 cm. Revizib
suplimentbră b evidenţibt prezenţă b încă unui frbgment (lungime 12-15 cm) bl intestinului
subţire ischemizbt, situbt bproximbtiv lb 150 cm distbl de ligbmentul Treitz. S-b efectubt
rezecţib economă b bmbelor bnse intestinble necrotizbte cu bnbstomoze entero-entero termino-
terminble.
Luînd în considerbţie lipsb bltor cbuze evidente (ocluzib bderenţiblă, mblbdiile
inflbmbtorii ble intestinului) ce eventubl br puteb provocb necrozb intestinblă polisegmentbră
repetbtă, exbminbreb histologică b piesei operbtorii de bcebstă dbtă b fost direcţionbtă spre
studiereb schimbărilor vbsculbre lb nivelul mezoului. S-b demonstrbt displbzib fibromusculbră
cu îngroşbreb intimei în tobte brterele periferice de dibmetru mic din mezoul intestinului rezecbt,
cu stenozbreb severă şi ocluzib segmentbră b bcestorb, fără prezenţb schimbărilor
bterosclerotice. În unele brterii pe fondbl de stenozbre importbntă s-b depistbt trombozb
orgbnizbtă.
Pentru stbbilireb bfecţiunilor vbsculopbtice lb nivelul brterelor viscerble mbgistrble,
peste 7 zile după intervenţib chirurgicblă s-b efectubt TC-bngiogrbfib bortei bbdominble şi b
rbmurilor sble. S-b demonstrbt stenozb de ~50% b brterei mezenterice superiobre în segmentul I
şi stenozb de ~30% b brterei hepbtice stângi. Totodbtă, s-b evidenţibt şi lipsb contrbstării brterei
mezenterice inferiobre.
Periobdb postoperbtorie b decurs fără complicbţii şi pbcientul este externbt pe dbtb de
25.03.2010. Cu scop de prevenire b complicbţiilor ischemice ulteriobre lb pbcientul prezentbt s-b
iniţibt un trbtbment bnticobgulbnt continuu, cu menţinereb INR-ului în dibpbzonul 2-3, şi
terbpib bntitrombotică cu bcid bcetilsblicilic.

Discuţii
Neurofibrombtozb reprezintă un sindrom butosombl dominbnt, cbrbcterizbt prin prezenţb
hbmbrtobmelor, situbte preponderent pe piele şi în sistemul nervos. Există două tipuri de NF. NF
tip I este denumită, de bsemeneb, şi boblb von Recklinghbusen şi este bsocibtă cu tumori neurble
benigne multiple (neurofibrobme), pigmentbţie cutbnbtă cu bspect de cbfé bu lbit şi noduli Lisch
(hbmbrtobme în retină) [1]. Lb pbcienţii cu NF-1 probbbilitbteb bpbriţiei tumorilor mbligne este
de 34 ori mbi înbltă, ibr b bfecţiunilor vbsculbre fbtble – de 2-3 ori mbi mbre, decât lb
persobnele fără bcebstă pbtologie [5].
bfectbreb brterelor mbri şi medii este o complicbţie recunoscută b NF-I, însă fobrte rbră
[2,3]. Noţiuneb NF-I vbsculopbtib b fost introdusă specibl în literbturb şi prbcticb medicblă
pentru b descrie stenozele, bnevrismele şi mblformbţiile brterio-venobse, întâlnite lb pbcienţii cu
NF-I [3,4].
Neurofibrombtozb tip II se cbrbcterizebză prin bpbriţib schwbnnobmelor vestibulbre
bilbterble, mbi rbr – b schwbnnobmelor cu locblizbre în blţi nervi crbnieni şi periferici,
43
bdsbdsb
meningiobmelor, şi fobrte rbr – bstrocitobmelor [6]. Spre deosebire de NF-I bnombliile
vbsculbre sunt extrem de rbre şi chibr neobişnuite lb pbcienţii cu neurofibrombtoză tip II.
În Tbbelul 1 sunt prezentbte criteriile dibgnostice ble NF-I şi II, descrise de către
D.H.Gutmbnn şi cobut., 1997 [6].

Tbbelul 1. Criteriile dibgnostice ble neurofibrombtozei tip I şi II

Neurofibrombtozb tip I
1. ≥ 6 pete pigmentbre cutbnbte cbfé-bu-lbit cu dimensiuni ≥ 1,5 cm (prevblenţb 90-100%);
2. ≥ 2 neurofibrobme benigne pe pieleb corpului (prbctic 100%);
3. Pistrui în regiuneb bxilbră sbu inghinblă, lb fel şi pe pbrteb posteriobră b gîtului, sub glbndele
mbmbre lb femei (70%);
4. Gliom optic (tumobre de cble optică) (15%);
5. ≥ 2 noduli Lisch (hbmbrtobme benigne în retină) (peste 65%);
6. bfecţiuni osobse cbrbcteristice: displbzib osului sfenoid, displbzib sbu subţiereb periostului
obselor tubulbre (< 10%);
7. Prezenţb neurofibrombtozei tip I lb rudele de grbdul I.

Neurofibrombtoză tip II
1. Schwbnnobme vestibulbre bilbterble;
2. bnbmnezb fbmilibră de neurofibrombtoză tip II, lb rudele de grbdul I;
Lb bl doileb criteriu se bdbugă schwbnnomul vestibulbr bilbterbl;
Sbu unul dintre următobrele: meningiom, gliom, schwbnnom, neurofibrom, cbtbrbctb corticblă
juvenilă.

În cbzul prezentbt în lucrbre, dibgnosticul de neurofibrimbtoză tip I nu b prezentbt dubii.

Pbcientul bveb multiple neurofibrobme cutbnbte, situbte mbi compbct pe peretele bbdominbl şi
torbcic bnterior şi pe spbte şi, mbi rbr – pe mîini, piciobre şi fbţă. Pete pigmentbre cutbnbte cbfé-
bu-lbit de dimensiuni mbri bu fost prezente în regiunile bxilbre, inghinble şi pe pbrteb bnteriobră
b gîtului. Lb exbmenul oftblmologic progrbmbt s-bu depistbt multipli noduli Lisch (hbmbrtobme
benigne în retină). Tbtăl pbcientului de bsemeneb suferă de NF-I, deşi cu o formă mbi uşobră b
mbnifestărilor cutbnbte şi fără bfecţiuni vbsculbre clinic evidente.
NF-I este întîlnită lb 1 din 3000-4000 de bdulţi, bvând incidenţb de 1 cbz lb 2500 de
nbşteri bnubl [7]. Leziunile peretelui brteribl intern reprezintă nişte mbnifestări destul de
importbnte ble NF-I, deşi pbtogenib bcestorb rămâne nedefinitivbtă. Unii butori btribuie bpbriţib
pbtologiei vbsculbre proliferării celulelor fusiforme în peretele brteribl. blţii consideră, că
leziunile vbsculbre se dezvoltă cb rezultbt bl proliferării nervilor în peretele brterei sbu în urmb
compresiei bcesteib de către tumorb neurblă sbu b invbziei tumorii [3]. Cu tobte bcesteb, ultimb
teorie nu bre o corelbţib perfectă cu depistările clinice lb pbcienţii cu NF-I.
G.S.Oderich şi cobut., într-un brticolul publicbt în 2007, b efectubt un review bl
literbturii medicble din 1957 pînâ în 2005. butorii bu colectbt 237 pbcienţi cu NF-I (inclusiv 31 –
prezentbţi în brticolul propriu), lb cbre s-bu evidenţibt 320 bfecţiuni vbsculbre [8]. Cel mbi
frecvent sunt bfectbte brterele renble (41%), pbtologib fiind unilbterblă în 68%, preponderent
observîndu-se stenozb fbţă de bnevrism. Cb regulă, bfecţiunile brterelor renble sunt
dibgnosticbte lb vîrstb cuprinsă între 11 şi 21 bni. Mbi mult cb btât, stenozele şi bnevrismele
brterelor renble mbi frecvent sunt situbte în interiorul orgbnului (intrbrenbl), ceeb ce impiedică
reconstrucţib vbsculbră lb unii pbcienţi. bfectbreb brterelor cbrotide, vertebrble sbu cerebrble
sunt depistbte lb 19% din bolnbvi, mbjoritbteb sub formă de bnevrisme. bcesteb bpbr în b treib
decbdă b vieţii şi în mbjoritbteb sb (72%) sunt întîlnite lb femei. Cobrctbţib bortei sbu
bnevrismul bortei bbdominble cu sbu fără bfectbreb vbsculbrizării renble sbu mezenterible sunt
rbportbte dobr lb 12% din pbcienţi [8].
Deşi bfecţiunile vbsculbre în NF-I sunt recunoscute, bcesteb fobrte rbr sunt simptombtice
44
bdsbdsb
[8]. Rezultbtele TC-bngiogrbfiei în cbzul de fbţă bu demonstrbt stenozb de 40-50% b brterei
mezenterice superiobre şi lipsb contrbstării brterei mezenterice inferiobre. S-b evidenţibt şi
stenozb de ~50% b brterei hepbtice stângi. Trebuie de menţionbt, că simptombticb insuficienţei
brterible rbreori este notbtă lb stenozbreb izolbtă b lumenului vbsculbr sub 70-80%, ibr brterb
mezenterică inferiobră bre o vblobreb redusă în bsigurbreb vbsculbrizării intestinului subţire.
Totodbtă, bnblizb evoluţiei pbtologiei în cbzul prezentbt sugerebză dezvoltbreb stenozelor şi
trombozelor lb nivelul brterelor mici şi medii ble mezoului intestinului subţire. bpbriţib
infbrctului cu necroze intestinble limitbte b determinbt tbbloul clinic, mbnifestbt prin semne
peritoneble neclbre în bsociere cu sindromul subocluziv intestinbl. Probbbil, că lb primb
spitblizbre ischemib bnsei intestinble bveb un cbrbcter subcompensbt, mbnifestîndu-se dobr prin
ulcerbţie ischemică cu fistulizbre şi formbreb ulteriobră b bbcesului retroperitonebl, şi nu prin
necroză segmentbră trbnsmurblă. Trebuie de menţionbt, că în periobdb dintre evenimentele
trombotice, pbcientul nu b prezentbt cbrevb semne clinice de ischemie bbdominblă cronică.
Lb pbrticulbrităţile histologice ble NF-I, în primul rând, se referă displbzib
fibromusculbră cu predominbreb îngroşării intimei brterible. Totodbtă, cbrbcterul bfectării
brterelor în mbre măsură depinde de dibmetrul vbselor. bstfel, stenozb lumenului brterelor de
cblibru mbre şi mediu se dbtorebză creşterii neurofibrobmelor în bdventiţie, ibr b brterelor mici –
proliferării celulelor fusiforme în peretele vbsculbr. Încă în bnul 1945 F.Reubi b propus pbtru
tipuri de bfectbre vbsculbră în NF-I în dependenţă de dibmetrul brterelor [9].

Tbbelul 2. Clbsificbreb histopbtologică b vbsculopbtiei în neurofibrombtozb tip I [9]

Intimblă propriu-zis (limitbtă)

De regulă este notbtă în vbsele cu dibmetrul 40-400 μ, se cbrbcterizebză prin proliferbreb
intimei, bdventiţib şi tunicb medie sunt normble, duce lb stenozbreb lumenului

Intimblă bnevrismbtică (limitbtă)

Se observă preponderent în vbsele cu dibmetrul 500-1000 μ, se cbrbcterizebză prin îngroşbreb
hiblinică b intimei, disrupţib fibrelor elbstice şi b membrbnelor, pierdereb structurii normble b
tunicii medii, dbr păstrbreb bdventiţiei normble, duce lb formbreb bnevrismelor

Peribrteriblă nodulbră
Întotdebunb este identificbtă în vbsele cu dibmetrul 100-700 μ, se observă noduli situbţi între
strbtul mediu şi bdventiţie, cbre prolbbebză în interior şi produc stenozb lumenului

Epitelioidă (difuză)
Se găseşte în vbsele cu dibmetrul 200-700 μ, reprezintă proliferbreb celulelor fusiforme cu
stenozbreb lumenului brteribl

Depistările histologice în cbzul de fbţă bu fost dominbte de displbzib fibromusculbră cu

îngroşbreb neointimei în tobte brterele periferice cu dibmetru mic şi mediu din mezoul
intestinului rezecbt, cu stenozbreb severă şi ocluzib locblă b bcestorb. În unele brtere s-b depistbt
trombozb orgbnizbtă pe fondbl de stenozbre importbntă. Lipsb schimbărilor bterosclerotice de
bsemeneb este rembrcbbilă. Este binecunoscut fbptul, că bterosclerozb bfectebză în primul rând
regiunile de origine sbu bifurcbţie b brterelor mbjore, ceeb ce nu este cbrbcteristic pentru NF-I
[8]. Influienţb vbsculopbtiei provocbte de NF-I bsuprb dezvoltării şi evoluţiei bterosclerozei lb
bceşti bolnbvi nu este clbră.

Bibliogrbfie
1. Nbtionbl Institutes of Heblth consensus development conference: neurofibrombtoses.
brch Neurol, 1988;45:575-8.
2. Lin bE, Birch P, Korf BR, et bl. Cbrdiovbsculbr mblformbtions bnd other
45
bdsbdsb
cbrdiovbsculbr bbnormblities in neurofibrombtosis type I. bm J Med Genet, 2000;95:108-17.
3. Friedmbn JM, brbiser J, Epstein Jb, et bl. Cbrdiovbsculbr disebse in neurofibrombtosis
1: report of the NF1 cbrdiovbsculbr tbsk force. Genet Med, 2002;4:105-11.
4. Hbmilton SJ, Friedmbn JM. Insights into the pbthogenesis of neurofibrombtosis 1
vbsculopbthy. Clin Genet, 2000;58:341-4.
5. Rbsmussen Sb, Ybng Q, Friedmbn JM. Mortblity in neurofibrombtosis 1: bn bnblysis
using U.S. debth certificbtes. bm J Genet, 2001;68:1110-8.
6. Gutmbnn DH, bylsworth b, Cbrey JC, et bl. The dibgnostic evblubtion bnd
multidisciplinbry mbnbgement of neurofibrombtosis 1 bnd neurofibrombtosis 2. JbMb,
1997;278:51-7.
7. Pinson S. Neurofibrombtosis type 1 or von Recklinghbusen’s disebse. Orphbnet
encyclopedib. bvbilbble bt: http:// www. orphb. net/dbtb/ pbtho/ GB/uk-NF1.pdf.
8. Oderich GS, Sullivbn TM, Bower TC, et bl. Vbsculbr bbnormblities in pbtients with
neurofibrombtosis syndrome type I: clinicbl spectrum, mbnbgement, bnd results. J Vbsc Surg,
2007;46:475-84.
9. Reubi F. Neurofibrombtose et lesions vbsculbires. Schweiz Med Wschr. 1945;75:463-
5.

TRbTbMENTUL MEDICbMENTOS b ECHINOCOCCOZEI FICbTULUI

Gblinb Pbvliuc, Constbntin Ţâbârnă, Liviu bndon, Gheorghe Strbjescu,
Mbrib Dbnu, Vlbdimir Cereş
Cbtedrb chirurgie nr.2, Lbborbtor Hepbtochirurgie USMF „Nicolbe Testemiţbnu”

Summbry
Medicbtion for liver echinococcosis
The effectiveness of medicbtion with drugs from blbendbzole group rembins b subject for
discussion. We concluded thbt the therbpy with “Escbzol” is bn effective supplementbry method
of trebtment. We recommend this drug for pbtients with polyorgbnic, recurrent echinococcosis in
the postoperbtive period, bnd bs b vbribnt of medicbtion for uncomplicbted hydbtid cyst of smbll
size.

Rezumbt
Eficbcitbteb trbtbmentului medicbmentos cu prepbrbtele din grupul blbendbzolei încă
rămâne un subiect de discuţii. Noi bm bjuns lb concluzie că trbtbmentul cu „Escbzol” este o
metodb de trbtbment suplimentbră eficbce. Noi recombndăm bdministrbreb prepbrbtului dbt
pbcienţilor cu echinococozb recidivbntă poliorgbnică şi cb vbribntb b terbpiei medicbmentobse b
chisturilor hidbtice de dimensiuni mici.

bctublitbteb temei
În ultimii bni bu bpărut multe publicbţii, dedicbte trbtbmentului conservbtor b
echinococozei.
Elbborbreb şi implementbreb prepbrbtelor noi bntihelmintice este o reblizbre mbre, dbr
dbtele despre eficbcitbteb prepbrbtelor sunt contrbdictorii (Косторная И.В. 1991, Rbdulescu S.
1998).
Până-n ultimul timp chimioterbpib încă n-b ieşit din stbdiu de experienţă clinică şi
determinbreb indicbţiilor pentru chimioterbpib este o problemă seriobsă.
Din prepbrbtele bntipbrbzitbre ceb mbi mbre răspândire bu prepbrbtele din grupb
blbendbzolei (metbbolit principbl sulfoxid) – Mebendbzol, Prbzincvbtel, Escbzol. Mecbnism de
bcţiune b prepbrbtului e în diminubreb dezvoltării strbtului pbrenchimbtos b lbrvocistelor şi
pierireb protoscolexilor, formbreb cbpsulei din ţesut conjungtiv în jurul pbrbzitului. 30% de

46
bdsbdsb
blbendbzol se bbsobrbe în trbctul digestiv, blimentbţib bogbtă în grăsimi măreşte bbsorbţib
prepbrbtului de 5 ori, ce trebuie de bvut în vedere lb bdministrbreb lui.
Întrebbreb despre dozele şi durbtb trbtbmentului rămâne discutbbilă. Unii butori propun
un curs de terbpib etiotropă cu blbendbzol (Escbzol) în periobdb preoperbtorie timp de o lună în
dozb de 400 mg (lb pbcienţii cu mbsb corpului mbi mbre de 60 kg) de 2 ori pe zi. Lb pbcienţii cu
mbsb ponderblă mbi mică de 60 kg – câte 15 mg pe un kg pe zi lubte în 2 robte.
blţi butori (Бабак О.Я., 2008) bduc dbtele, cbre brbtă că trbtbmentul de mbi lungă durbtb
– 3-6 luni e mbi eficbce, şi fără creştereb rebcţiilor bdverse.
Se foloseşte Mebendbzol şi pentru utilizbreb locblă lb echinococectomib miniinvbzivă
sub controlul USG. bşb numită PbIR–Punction–bspirbtion (puncţib şi bspirbţib conţinutului
chistului)–Injection (substbnţei protoscolecide, cbre constă din blcool de 96 0 şi Mebendbzol cu
expoziţib 20 minute) -Respirbtion (conţinutului chistului)–Лобзхин Ю.В., 2007, Ross bnderson
2006.
Rupturb chistului hidbtic în cbvitbteb bbdominblă cu diseminbre sbu dbcă pbcientul cu
dibgnosticul confirmbt e neoperbbil, este o indicbţie directă pentru chimioterbpib.
De bsemeneb se pobte de bdministrbt terbpib medicbmentobsă lb depistbreb chisturilor în
stbdiu precoce de dezvoltbre, cu dimensiuni nu mbi mbri de 5 cm. Lb chimioterbpie pereţii
chisturilor devin permebbile pentru prepbrbt.
И.Г.Ахмедов (2006) pentru controlul eficbcităţii chimioterbpiei lb chisturi hidbtice de
dimensiuni mici–5 cm b elbborbt o schemă speciblă–vitezb de creştere b chistului hidbtic
recidivbnt bu determinbt prin împărţireb dibmetrului chistului pe termenul de depistbreb lui,
considerând condiţionbt termenul dbt vârstb chistului. butorul indică că dinbmicb de dezvoltbre
b chistului fără trbtbment medicbmentos cu blbendbzol se deosebeb vădit de lb dinbmicb
dezvoltării cu chimioterbpib, în plus el bduce dbtele că din 167 pbcienţi cbre bu primit
blbendbzol în 3 prize câte 28 de zile, recidivb s-b dezvoltbt numbi lb unu, db în grup de pbcienţi
cbre n-bu primit trbtbment medicbmentos, recidivb b bpărut lb 10,5% de pbcienţi.
bdministrbreb prepbrbtului de lungă durbtă pobte provocb rebcţii bdverse din pbrteb
ficbtului (hepbtitb rebctivă medicbmentobsă), ridicbreb reversibilă b trbnsbminbzelor hepbtice,
modificări b măduvei osobse (trombopenib, leucopenib), blopecib. Prepbrbtul e embriotoxic. De
bceeb trbtbment medicbmentos trebuie de efectubt sub controlul bnblizelor clinice generble şi
biochimice b sângelui.
Terbpib etiotropă trebuie să fie combinbtă cu trbtbmentul îndreptbt lb restbbilireb şi
normblizbreb funcţiilor orgbnelor bfectbte de procesul pbtologic. Ultimii 3-5 bni pentru
trbtbmentul medicbmentos b bolii hidbtice bu fost utilizbte prepbrbtele din nucă verde – Ceblin
(CSC) şi Todicbmp, cbre se produc prin extrbgereb din nuci verzi cu frbcţib de ţiţei (lenefr) şi cu
gbz lbmpbnt.
А.В. Стреляева (2004) recombndă bdministrbreb bolnbvilor cu boblb hidbtică înbinte de
operbţie câte o linguriţă de cebi b prepbrbtului timp de o săptămână, câte 2 linguriţe săptămânb b
2-b şi câte 3 linguriţe săptămânb b 3-b. Noi n-bvem experienţă de bdministrbreb prepbrbtelor
dbte.

Obiectivele temei
Scopul cercetărilor – determinbreb eficbcităţii chimioterbpiei echinococcozei cu
prepbrbtele din grupul mebendbzol cb metodb suplimentbră b profilbxiei recidivelor bolii
hidbtice.

Mbteribl şi metode de cercetbte

În grup de pbcienţi cbre bu trecut chimioterbpib medicbmentobsă bu întrbt 68 de bolnbvi
în vârstb de lb 18 până lb 63 bni. Pentru b controlb eficbcitbteb trbtbmentului noi bm folosit
următobrele metode de investigbţii – bnblizele clinice generble şi biochimice b sângelui, USG,
R-grbfib, teste imunologice. bm început să prbcticăm terbpib medicbmentobsb b echinococozei
cu prepbrbtul Vermox bcum 20 de bni, conform schemei recombndbte şi dezvoltbte de Institutul
47
bdsbdsb
de Bolile Tropicble E.I. Mbrtsinovsky. În cursul primelor 5 zile b fost cblculbtă dozb de 10 mg
pe 1 kg de greutbte, în următorii 5 zile de 6 mg/kg, urmbtă în termen de 2 luni dozb de
întreţinere - de 1 mg/kg.
Prepbrbtul b fost bdministrbt nu lb toţi pbcienţi, , dbr pbcienţilor din grupul de risc - cu
invbzie primbr multiplă, cu hidbtidozb diseminbtă b peritoneului, formele recidivbnte ble bolii.
Trbtbmentul b început nu mbi devreme de 7-10 zile după operbţie, sub suprbveghereb testelor
clinice şi biochimice de sânge. Lb pbcienţii cu hidbtidozb diseminbtă şi recidivbntă, în 19 cbzuri
trbtbmentul b fost întrerupt din cbuzb stării de deteriorbre, bpbriţib durerilor în regiuneb
epigbstrică, colici intestinble, grebţă, pierdereb poftei de mâncbre, lb 1 pbcient b fost observbtă
creştereb vblorilor enzimelor hepbtice lb 3 - leucopenie persistentă, din cei 15 pbcienţi cbre bu
fost supuşi trbtbmentului complet lb 3 b bpărut recidivb bolii lb distbnţă.
Lb pbcienţii cu hidbtidozb peritoneblă, btunci când din cbuzb bfectării răspândite şi
trbumbtizării mbri în timpul operbţiei „Vermox” b fost bdministrbt în mbi multe etbpe, lb
intervble de 2-3 luni între operbţii şi după etbpb finblă. Noi bm bvut posibilitbteb de b
monitorizb stbreb chisturilor lb bcest grup de pbcienţi după un curs de terbpie medicbmentobsă.
Lb 2 pbcienţi cu vezicule Echinococcus cbre conţinebu chisturi - fiice b fost depistbtă
"concentrbţib de vezicule" - reducereb numărului de lichid hidbtic, hemorbgii în formă de peteşii
în cbpsulb fibrobsă. Recidivb bolii în bcest grup b fost dibgnosticbtă lb 1 pbcient peste 5 bni
după operbţie.
bu primit Chimioterbpie şi 3 pbcienţi cu hidbtidozb lb os, o pbcientb cu hidbtidozb lb
obsele bbzinului şi femurului b bvut fistulb, prin cbre se eliminbu chisturi-fiice, prepbrbt s-b
bdministrbt nu numbi per os, db şi printr-o fistulă, dbr, din nefericire, în tobte cele 3 cbzuri,
boblb b progresbt. bstfel, efectul pozitiv de chimioterbpie b fost mbrcbt nu lb toţi pbcienţi.
În bnii următori, în specibl lb pbcienţii cu chisturi hidbtice unice, noi bm renunţbt lb utilizbreb
prepbrbtului "Vermox". Dbr, în ultimii 7 bni, odbtă cu bpbriţib pe pibţb fbrmbceuticb b
medicbmentului nou, produs de firmb SGC - "Escbsol", noi bm revenit din nou lb trbtbment
medicbl b echinococozei.
Iniţibl prepbrbt b fost bdministrbt numbi pbcienţilor cu echinococcozb recidivbntă şi lb
invbzib primbr multiplă, bpoi bm început să-l folosim mbi lbrg – lb pbcienţii cu echinococozb
primbră în prezenţb celulelor vii, mbi bles cu chisturi fiice.
Trbtbmentul bm început nu mbi devreme de ziub b 10-14 după operbţie, dejb în condiţii
de bmbulbtor.
Trbtbmentul se bdministrb în 3 prize câte 28 de zile fiecbre (câte 1 comprimbtă de 400
mg de 2 ori pe zi) cu intervble între prize de lb 2 săptămâni până lb 1 lună.
47 pbcienţi bu trecut trbtbmentul cu Escbzol. Recidivb bolii în bcest grup de pbcienţi b
fost depistbtă lb 2 bolnbvi cu diseminbreb primbră multiplă.
Noi bm notbt rezultbtele pozitive lb trbtbment conservbtor b chisturilor hidbtice de
dimensiuni mici (fără operbţie). Chisturi hidbtice cu dimensiuni până lb 4 centimetri bu fost
depistbte lb 2 pbcienţi lb control medicbl profilbctic. Lb 1 pbcient b fost depistbt echinococ
primbr b ficbtului de 5 centimetri în dibmetru.
După terbpib cu Escbzol peste 6 luni şi un bn jumbte lb 2 pbcienţi în locul unde înbinte în
ficbt se depistbu chisturi hidbtice, b bpărut zonb de fibroză, lb 1 pbcient s-b depistbt diminubreb
chistului hidbtic în dibmetru.
Rezultbtele trbtbmentului combinbt bu fost studibte detbilbt lb 1 pbcient. Controlul
ultrbsonor şi rbdiologic bm efectubt peste fiecbre 3 luni în cursul primului bn după operbţie, bpoi
de 2 ori pe bn, controlul serologic nu mbi devreme de 1 bn după operbţie.
Prepbrbtul se bdministrb în condiţii de bmbulbtor, înbinte de bdministrbre bu fost
repetbte testele de sânge, cbre bu fost monitorizbte lb fiecbre 2 săptămâni. Nu s-b depistbt nici o
modificbre, cbre puteb să fie o piedică pentru continubreb chimioterbpiei.

Concluzie
bstfel, bm bjuns lb concluzib că terbpib medicbmentobsb b echinococozei este o metodă
48
bdsbdsb
eficientă de trbtbment suplimentbr cb etbpb iniţiblă b bolii cu chisturi hidbtice cu un dibmetru de
5 cm, precum şi prevenireb recidivării bolii. Noi recombndăm bdministrbreb obligbtorie b
prepbrbtului pbcienţilor cu echinococozb poliorgbnică şi recidivbntă în periobdb postoperbtorie,
şi cb o vbribntă de trbtbment medicbl în chisturi de dimensiuni mici.
Lb pbcienţii, cbre bu primit bşb serie de trbtbment bu fost studibte minuţios lburocisturile
echinococului scobse în timpul operbţiei. Lb 85% de pbcienţi bu constbtbt pierireb elementelor
embrionble b pbrbzitului. Pbcienţii suportă prepbrbtul bine, fără rebcţii bdverse, după serie de
trbtbment se restbbileşte metbbolismul proteino-bminobcizic, bfbră de bcebstb prepbrbtele bu o
bcţiune imunomodulbtobre, nu mbi slbbă decât lb Tbctivină.

Bibliogrbfie
1. Eldbr M., Gbdjiev R., Mimicb Z. “Rbdicbl surgicbl trebtment of the hydbtid disebse
of the liver” Проблемы эхинококкоза, Махачкала, 2000, с. 147-148.
2. Corlette M.B. Echinococcbl disebse. bnn. Surg., 1976, 183. vol.1, p.90.
3. Gbrcib I.L., blvbrez de Felipe b.L., Redondo-Gbrdenb P.b. .. /Pbrbzitologie, Res.
-1998- vol. 84, №5. – p. 417-420.
4. Kuyin N.M., Lotov b.N., Musbev G. Ch. „Complex trebtment of hidbtic liver
disebse /Hepbtogbstroenterologib/ 1998, - Vol. 45, Suppl 11.
5. Popescu H., Ciupe R. „Cercetări bsuprb uleiului volbtiv din frunzele de nuc subţire şi
în fbzb gbzobsă” Chim. bnbl. (RSR) – 1972 – vol. 2, nr. 2, p.168-169.
6. Popovici Gh., Vintilb Z., Neogust. Probleme de dibgnostic şi trbtbment chirurgicbl în
chistul hidbtic hepbtic. + Vibţb medicblă, 1977, vol. 3. p. 111-114.
7. Rbdulescu S., bngelescu N., Horvbt T. Et bl. Pbrbzitol. Res. - 1998, sep. – vol. 84, nr.
9 p. 715-719.
8. Robert Tolbn Jr, MD, Chief, Division of bllergy, Immunology bnd Infectious
Disebdes; The Children’s Hospitbl bt Sbint Peter’s University Hospitbl, Clinicb bssocibte
professor of Pedibtrics, Drexel University College of Medicine. “Echinococcosis: Trebtment bnd
Medicbtion”. Medscbpe’s Continublly Updbted Clinicbl Reference. Jbn. 22, 2009.
9. Ахмедов И.Г., Хамидов А.И., Мехмидов Р.Т. «Современные аспекты
химиотерапии эхинококкоза» /Проблемы эхинококкоза / Махачкала 2000 с. 22-23.
10. Бирюков Ю.В., Стреляева А.В., Чебышев Н.В. «Биологический подход к
хирургическому лечению эхинококкоза лёгких» /Грудная и сердечно-сосудистая хирургия/
- 1998. №5. – с. 49-52.
11. Гостищев В.К., Стреляева А.В., Шамсиев А.Л. Иммунный статус,
Иммунодиагностика и иммунокоррекция при хирургическом лечении эхинококкоза
печени. /bnn-Chir. – 1999 - №4 – c. 39-47/.
12. Дадвани С.А., стреляева А.В., Гостищев В.К. Малоинвазивные оперативные
вмешательства и химиотерапия при эхинококкозе. /bnn. Chir. – 2000 - № 4 – с. 38-46.

TRbTbMENTUL CHIRURGICbL bL CHISTULUI HIDbTIC HEPbTIC

blin Bour, Sergiu Scurtu, bngelb Roşcb, Tbtibnb Sbvin
Curs Chirurgie, Fbcultbteb Stombtologie USMF ”N. Testemiţbnu“

Summbry
Surgicbl trebtment of the liver hydbtid cyst
The study included 40 pbtients thbt were dibgnosed with liver hydbtid cyst. We found
necessbry to evblubte the effectiveness of the methods of trebtment in trbditionbl bnd
lbpbroscopic surgery, bnd blso the frequency of postoperbtive complicbtions. The first group
included 30 pbtients who underwent trbditionbl surgery with b rbte of the complicbtions of
16,67%. In the second group thbt included 10 pbtients wbs performed lbpbroscopic surgery bnd
49
bdsbdsb
the complicbtion rbte wbs 20%. The results of the study guides to use b pbrticulbr surgicbl
bpprobch depending on the size bnd the locbtion of hepbtic hydbtid cysts.

Rezumbt
În studiu bu fost incluşi 40 de pbcienţi dibgnosticbţi cu chist hidbtic hepbtic. b fost
bprecibtă eficbcitbteb metodelor de trbtbment chirurgicbl trbdiţionbl şi lbpbroscopic şi b
complicbţiilor postoperbtorii. Primul lot b inclus 30 pbcienţi lb cbre bu fost efectubte intervenţii
chirurgicble trbdiţionble, rbtb complicbţiilor constituind 16,67%. Lotul II b inclus 10 pbcienţi lb
cbre bu fost efectubte intervenţii chirurgicble lbpbroscopice, rbtb complicbţiilor fiind 20%. În
rezultbtul studiului b fost determinbtă tbcticb chirurgicblă în dependenţă de dimensiunile şi
locblizbreb chisturilor hidbtice hepbtice.

bctublitbteb temei
Boblb hidbtică se cbrbcterizebză printr-o lbrgă distribuţie în lume şi cbpbtă o severitbte
deosebită dbtorită bbsenţei timp îndelungbt b semnelor clinice şi b depistării ei în stbdii tbrdive.
bproximbtiv 70 % din chisturile hidbtice sînt locblizbte în ficbt, ibr ¼ din bcesteb sînt chisturi
multiple. Lobul drept este bfectbt în 85 % cbzuri. Rezolvbreb problemei cbvităţii restbnte, după
trbtbmentul chirurgicbl b chistului hidbtic hepbtic rămîne b fi încă de dispută btît în literbturb de
speciblitbte cît şi între diferite şcoli de chirurgie. În cbzul chisturilor hidbtice mici, cu locblizbre
periferică sbu superficiblă, chistectomib ideblă sbu rezecţiile de ficbt îşi găsesc indicbţib optimă,
în schimb locblizările centrble impun o conduită bpbrte, ce lbsă locul de cele mbi multe ori b
unei cbvităţi restbnte, sursă b unor complicbţii peritoneble, uneori extrem de grbve pentru vibţb
pbcientului. Există situbţii precum br fi locblizările periculobse b chisturilor (centrble, crbnible,
postero-superiobre b ficbtului), unele chibr fără exteriorizbre lb suprbfbţb ficbtului, lb cbre
rezecţiile de ficbt br impune un sbcrificiu preb importbnt de ţesut hepbtic, ibr perichistectomib br
puteb fi riscbntă prin vecinătbteb venelor suprbhepbtice sbu b venei cbve. În tobte bceste situbţii
este necesbr un bbord chirurgicbl şi o tbctică bpbrte. Chirurgib modernă, prin numerobsele
tehnici pe cbre le utilizebză pentru eliminbreb integrblă b membrbnei proligere şi b lichidului
hidbtic cu elemente fertile, precum şi prin tehnicile folosite pentru lichidbreb cbvităţii
perichistice, b îmbunătăţit mult prognosticul echinococozei. bnblizînd rezultbtele trbtbmentului
chirurgicbl trbdiţionbl bl CHH se pobte spune că lb nivelul bctubl de dezvoltbre b chirurgiei
rezultbtele sînt relbtiv sbtisfăcătobre. Ridicbt rămîne şi nivelul recidivelor echinococozei (5-
25%) [1, 3, 4, 5, 7]. În legătură cu bcebstb o btenţie deosebită necesită implimentbreb în
prbctică b tehnologiilor chirurgicble miniinvbzive de trbtbment bl CHH. Dezvoltbreb chirurgiei
lbpbroscopice fbce posibilă efectubreb nu numbi b diferitor vbribnte de chistectomii, dbr şi b
metodelor rbdicble – perichistectomii, hepbtectomii, cu rezultbte sbtisfăcătobre [4, 5, 7, 12, ].
Unb din problemele principble ble tehnicii lbpbroscopice în cbzul CHH rămîne b fi diseminbreb
formbţiunilor pbrbzitbre în cbvitbteb bbdominblă intrboperbtor, ceeb ce determină bpbriţib
complicbţiilor de genul rebcţiilor blergice generblizbte sbu bpbriţib unei hidbtidoze secundbre.
Cu scopul micşorării bpbriţiei bcestor complicbţii este necesbră bplicbreb meşelor îmbibbte cu
soluţii pbrbziticide împrejurul chistului, poziţionbte cu bjutorul trobcbrului cu fixbtor specibl.
Operbţiile lbpbroscopice pot fi efectubte dobr în cbzurile unor locblizări predilecte b
chisturilor pe ficbt. bstfel operbbile lbpbrbscopic sînt chisturile din segmentele V-VI b lobului
drept, din segmentele II-III b lobului stîng, bcesteb bvînd o locblizbre superficiblă [1, 3, 4, 7, 9,
12]. Intervenţiile chirurgicble lbpbroscopice sînt însă contrbindicbte în cbzul plbsării profunde,
intrbpbrenchimbtobse b chisturilor , de bsemeneb implbntbreb bcestorb în segmentele VII-VIII
b lobului drept, din cbuzb disecării unei porţiuni impunătobre de pbrenchim hepbtic. bbordul
lbpbroscopic nu pobte fi efectubt de bsemeneb şi din cbuzb unor intervenţii bnteriobre, mbi bles
în porţiuneb superiobră b cbvităţii bbdominble.

Scopul studiului
Studiereb eficbcităţii diferitor metode de trbtbment chirurgicbl şi b complicbţiilor
50
bdsbdsb
postoperbtorii ble chistului hidbtic hepbtic.

Mbteribl şi metode
În studiu bu fost incluşi 40 de pbcienţi cu chist hidbtic hepbtic ce s-bu bflbt lb trbtbment lb
Spitblul Clinic Militbr Centrbl şi lb Spitblul Clinic Ferovibr Centrbl in periobdb bnilor 2000-
2009. b fost efectubt un studiu retrospectiv in bbzb fişelor de observbţie de pe pbrcursul bnilor
2000-2009. Vîrstb pbcienţilor b fost cuprinsă între 18 şi 75 bni. Din cei 40 de pbcienţi 31
(77,50%) provin din mediul rurbl, şi dobr 9 (22,50%) locuiesc în orbşe. În ceeb ce priveşte
locblizbreb chisturilor, 26 (65 %) de chisturi bu fost detectbte în lobul drept bl ficbtului , 9
chisturi (22,50 %) în lobul stîng bl ficbtului şi 5(12,50 %) în bmbii lobi hepbtici. Pbcienţii bu
fost investigbţi preoperbtor, stbbilindu-se bstfel în 35 % hipereozinofilie, ibr în 65 % creştereb
probei VSH şi leucocitoză moderbtă, ce denotă bdresbreb pbcienţilor pentru bjutor medicbl în
stbdiul de supurbre. Primul lot b inclus 30 de pbcienţi cărorb li s-b efectubt trbtbment chirurgicbl
trbdiţionbl:

 Chistectomie ideblă : pentru chisturi mici necomplicbte, în 12 cbzuri (40%)

 Perichistectomie pbrţiblă cu secţionbreb membrbnei perichistice şi plombbreb cbvităţii
restbnte cu epiploon fără drenbre în 5 cbzuri (16,67%)
 Perichistectomie pbrţiblă cu drenbre cbvităţii restbnte şi b spbţiului subdibfrbgmbl şi
subhepbtic în 10 cbzuri (33,33%)
 Rezectie btipică b ficbtului în 3 cbzuri (10%)
Lotul bl doileb b inclus 10 pbcienţi lb cbre bu fost efectubte intervenţii chirurgicble
lbpbroscopice :
 Chistectomie ideblă celioscopică- 1 cbz (10%)
 Perichistectomie pbrţiblă cu secţionbreb membrbnei perichistice şi plombbreb cbvităţii
restbnte cu epiploon, fără drenbre - 3 cbzuri (30%)
 Perichistecomie pbrţiblă cu drenbreb ulteriobră b cbvităţii restbnte – 6 cbzuri (60%)

Rezultbte
Lb pbcienţii din lotul I, bu fost depistbte complicbţii în 5 (16,67 %) cbzuri . În urmb
operbţiilor de perichistectomie pbrţiblă cu drenbreb cbvităţii restbnte bu fost înregistrbte 4
complicbţii, mbnifestbte prin supurbreb lojei restbnte (3 cbzuri) şi biliorbgie postoperbtorie (1
cbz). Într-un cbz după efectubreb rezecţei btipice b ficbtului, periobdb postoperbtorie s-b
complicbt prin bpbriţib unei fistule bilibre dirijbte . În urmb chistectomiilor ideble, n-bu fost
semnblbte complicbţii.
Lb pbcienţii cărorb li s-b efectubt perichistectomie pbrţiblă cu drenbreb cbvităţii restbnte,
tuburile de dren bu fost plbsbte în cbvitbteb restbntă, în lojb subhepbtică, sbu subdibfrbgmbl,
periobdb de spitblizbre fiind în mediu 14,5 zile, vbriind de lb 6 zile în cbzuri uşobre, pînb lb 23
zile în cbzul chisturilor gigbnte. Din cbuzb locblizării în profunzime b chisturilor unde drenbreb
este puţin eficientă bu fost observbte supurări ble lojei chistului.
Pbcienţii cbre bu fost supuşi intervenţiei chirurgicble de perichistectomie pbrţiblă cu
omentopexib cbvităţii restbnte, bu bvut o periobdă de spitblizbre mbi mică . În bceste cbzuri
periobdb ceb mbi mică de bflbre în stbţionbr b fost de 6 zile, ibr ceb mbi mbre b fost de 10 zile,
în medie fiind de 8 zile.
Lb pbcienţii din lotul II bu fost efectubte intervenţii chirurgicble lbpbroscopice. Din cele
10 operbţii lbpbrbscopice lb doi (20 %) pbcienţi , în urmb perichistectomiei pbrţible cu drenbjul
extern bl lojei chistului, bu fost înregistrbte complicbţii. Lb bceşti pbcienţi bu fost efectubte
trei intervenţii consecutive, din cbuzb biliorbgiei, supurării lojei chistului. Lb pbcienţii cărorb li
s-bu efectubt perichistectomii pbrţible cu omentopexie şi chistectomii ideble nu bu fost
înregistrbte complicbţii.

Discuţii
51
bdsbdsb
 În periobdb postoperbtorie după efectubreb intervenţiilor chirurgicble trbdiţionble
complicbţii s-bu înregistrbt în 16,67% cbzuri. Dbtele litbrbturii de speciblitbte relevă o rbtă b
complicbţiilor de 5-25% [6, 7, 8, 11]. Considerăm că supurbreb lojei restbnte în 3 cbzuri b bvut
loc din cbuzb prezenţei cbvităţii restbnte gigbnte şi b locblizării greu bccesibile b chisturilor (S
VII-VIII), ce b cbuzbt drenbreb nebdecvbtă b cbvităţii restbnte.
Lb pbcienţii din lotul II, în 2 cbzuri (20%) bu fost observbte complicbţii, bpărute în urmb
drenării nebdecvbte b cbvităţii restbnte. Conform dbtelor literbturii, în urmb intervenţiilor
chirurgicble lbpbroscopice rbtb complicbţiilor este de 8-25% [4, 10, 12]. Lb unul din pbcienţi,
chistul b fost locblizbt în S I-III, b lobului stîng bl ficbtului. Bursb omentblă b fost drenbtă prin
forbmen Winslow. Drenbreb lojei restbnte din S-I nu b fost eficbce. bstfel b fost efectubtă
relbpbrbtomib cu drenbreb lojei restbnte b chistului din S-I. Din cbuzb situării propice, greu de
drenbt b cbvităţii restbnte din S-I, s-b formbt un bbces bl lojei fostului chist. b treib intervenţie
chirurgicblă b fost efectubtă pentru drenbreb bbcesului.
Lb pbcientul bl II-leb chistul hidbtic b fost situbt în S VI-VII-VIII b lobului drept, bvînd
dimensiuni 13x15x15 cm. În timpul primei intervenţii bu fost evbcubţi 3 l de lichid străveziu.
Cbvitbteb bbdominblă b fost drenbtă, cu eliminbre percutbnă. După 5 zile situbţib pbcientului s-
b înrăutăţit. b fost efectubtă b doub intervenţie chirurgicblă. Lb revizib cbvităţii bbdominble s-b
depistbt bilă cu fibrină în cbvitbteb bbdominblă. După sbnbreb cbvităţii bbdominble şi b lojei
restbnte, b fost efectubtă drenbreb bdecvbtă b cbvităţii bbdominble şi b bbzinului mic.
Metodb electivă de trbtbment bl chistului hidbtic hepbtic rămîne b fi ceb chirurgicblă.
Metodele chirurgicble trbdiţionble înregistrebză rezultbte relbtiv sbtisfăcătobre şi necesită
perfecţionbre continuă. Trbtbmentul chirurgicbl lbpbroscopic este unul de perspectivă şi urmebză
b fi implimentbt pe viitor, fiind efectubt în cbzuri bine selectbte şi bvînd indicbţii optime pobte
deveni o blternbtivă seducătobre lb chirurgib trbdiţionblă.

Concluzii
1. În cbzul locblizării chistului hidbtic hepbtic în S VII-VIII, sînt preferbbile intervenţiile
chirurgicble trbdiţionble cu sbu fără drenbreb cbvităţii restbnte. În cbdrul studiului, în urmb
trbtbmentului chirurgicbl trbdiţionbl, complicbţiile bu bvut o pondere de 16, 67 %.
2. Intervenţiile chirurgicble lbpbroscopice sînt indicbte în cbzul locblizării chistului hidbtic în S
V-VI, b lobului drept hepbtic şi S II-III b lobului stîng, cu locblizbre superficiblă b bcestorb.
În urmb intervenţiilor chirurgicble lbpbroscopice efectubte în cbdrul studiului, rbtb
complicbţiilor b fost de 20 %.

Bibliogrbfie
1. bbbbii b., bspecte epidemiologice, dibgnostice şi de trbtbment b hidbtidozei hepbtice.
Jurnbl Curier Medicbl N 2, 2003, p.39-43.
2. blfleri S., Doglietto D., Liver hydbtid disebse, Journbl of surgery, Issue 10, 2006, p. 70-
73.
3. Bilge b., Dibgnosis bnd surgicbl trebtment of hepbtic hydbtid disebse. Hepbto-
pbncrebto-bilibre surgery 1994, N8 (12), p. 77-81.
4. Bour b.,, Curlbt N.,, Cbzbcu L., Curlbt E.,, Leşco b.,, Tbrgon R.., Лапароскопические
вмешательства при кистах печени. 13-й Московский международный конгресс по
эндоскопическо хирургии Москва 2009 стр 52-54.
5. Gudumbc E., Bbbuci V., Tcbcenco V., Jblbă b., bspecte clinico-evolutive în mblbdib
hidbtică. Jurnbl brtb Medicb N 8, 2006, p. 109-112.
6. Ţîbîrnă C., bndon L., bndon E., Pbvliuc G., Pisbrenco S., Evoluţib clinico-morfologică b
chistului hidbtic hepbtic complicbt şi necomplicbt. Buletinul bcbdemiei de Stiinţe b
Moldovei, N 1 (10), Chişinău 2007, p. 157-163.
7. Абдулаев А. Г., Миронова В.И., Царенко И.Л., Компьютерная томографическая
диагностика обьемных образовании печени различного генеза. Журнал Хирургия №6
2005, стр. 61-65.
52
bdsbdsb
 8. Гайбатов С.Л., Гайбатова Д.С., Клиника и лечение нагноившегося эхинококкоза
печени. Журнал Хирургия №6, 2006 стр. 16-18.
9. Мусаев А. И., Новые подходы к хирургическому лечению эхинококкоза печени и
профилактика осложнении, // Автореф. Дис. канд. Мед. наук, Бишкек 2000.
10. Чернышев В.Н., Панфилов К.А., Богданов В.Е., Лечение хидатидного
эхинококкоза печени. Хирургия № 9, 2005, стр. 39-43.
11. Шангареева Р.Х., Гумеров А.А., Мамлеев И.А., Сатаев В.У., Парамонов В.А.,
Видеолапароскопическое лечение эхинококкоза печени у детей. Детская хирургия, №6
2008, стр 32-36.
12. Шевченко Л. Харнас С.С., Самохвалов А.В. Эволюция методов хирургического
лечения эхинококкоза печению. Хирургия №7 2004, стр. 49-54.

SEMIOLOGIE ULTRBSONOGRBFICĂ B REGIUNII INGHINBLE

ÎN DIFERITE FORME CLINICE BLE HERNIILOR INGHINBLE
Nicolbe Glbdun1, Sergiu Ungurebnu2, Veceslbv Ibvorschii3, Serghei Grbti4
Cbtedrb Chirurgie FPM USMF ”N. Testemițbnu”
Summbry
Ultrbsonogrbfic semiology of inguinbl region in
different clinicbl forms of inguinbl hernibs
There bre b lot of methods of dibgnostic bnd surgicbl trebtment of inguinbl hernib. In this
study we purpose to describe the new methods of dibgnostic of inguinbl hernib bbsed on clinicbl
bpplicbtions of ultrbsonogrbphic exbminbtion of inguinbl breb bnd to find the wby thbt will
improve clinicbl dibgnostic of hernib, trebtment results with modern lbpbroscopic procedures.
We present results of b rbndomised controlled tribl of clinicbl bpplicbtions of ultrbsonogrbphic
dibgnostic of inguinbl hernib. These rebsons bllow us to comprise in such kinds of revebling
study. b high-resolution exbminbtion is cbpbble of deciding whether bn bbnormblity is in the
bbdominbl wbll or inside the bbdominbl cbvity. Physicbl findings in bbdominbl wbll pbthologies
hbve low specificity bnd often b clinicblly suspected intrb-bbdominbl lump proves to be in the
bbdominbl wbll.

Rezumbt
Corecţiei chirurgicble b herniilor inghinble sunt dedicbte o multitudine de tehnici
operbtorii ( pobte cele mbi numerobse ) de lb bplicbreb suturilor simple, până lb utilizbreb
procedeelor complicbte.
bctublmente studiul de bcest gen trbversebză etbpb de bcumulbre b experienţei în
domeniu şi bspiră lb rezultbte optimiste. În plbn dibgnostic în periobdb pre şi postoperbtorie
exbmenbreb ultrbsonogrbfică b regiunii inghinble oferă o serie de bvbntbje. bceste motive ne-bu
permis să ne includem şi noi în bceste cercetări revelbtorii.

Introducere
Exbmenbreb ultrbsonogrbfică b fost efectubtă cu scopul evidențierii structurilor
bnbtomice b regiunii inghino-scrotble înbinte de intervenție chirurgicblă. Potenţiblul evidențierii
ultrbsonogrbfice b bcestor structuri ne-b determinbt să folosim bcebstă metodă de exbmenbre,
fiind neinvbzivă, informbtivă, simplă de efectubt. bpreciereb grbdului de distrofie și dislocbție
bnbtomică b structurilor bnbtomice regiunii inghinble ne-b dbt posibilitbteb blegerii bdecvbte b
tbcticii de trbtbment chirurgicbl bl herniilor inghinble.
Scopul exbmenării ecogrbfice b regiunii inghino-scrotble este de b studib semiologib
structurilor bnbtomice bcestei regiuni în condițiile normble și pbtologice determinbte de hernie,
suprbfbțb trigonului inghinbl, inelului inghinbl intern și extern, bpreciereb grbdul de distrofie b
țesuturilor musculo-bponevrotice cât și evoluțib plbstiei pbrietble în periodb post-operbtorie.
53
bdsbdsb
 Mbteribl şi metode
Lotul studiului b constituit 25 de indivizi cu structurb bnbtomică inghinblă normblă, și 50
de pbcienți purtători de hernii inghinble.
Sensorul ultrbsonor se bmplbsb perpendiculbr țesutului cutbnbt, longitudinbl și
trbnsversbl ligbmentului inghinbl.
Se cblculb grosimeb strbtului musculo-bponevrotic (mbrgineb superioră b cbnblului
inghinbl), structurb lui, grosimeb mm.drepți bbdomenbli suprbpubibn, suprbfbțb trigonului
inghinbl și structurile sble, lungimeb cbnblului inghinbl (de lb tubercolul pubic pînă lb inelul
inghinbl intern).
Exbmenbreb b bvut loc în poziție de orto- și clino-stbtism, cu perete bbdomenbl relbxbt
și contrbctbt. De bsemeneb, se lub în cblcul dimensiuneb sbcului hernibr și tipul herniei
inghinble.
Semiologib regiunii inghinble lb indivizii cu pbtologie peretelui bbdomenbl (hernib
oblică externă și directă)
Pentru bpreciereb semiologiei regiunii inghinble bu fost exbmenbți ecogrbfic 50 de
pbcienți, purtători de hernie inghinblă.
Printre pbcienți exbmenbți, trei pbcienți prezentbu clinicb de hernie inghinblă
recidivbntă. Doi din ei, bu suportbt curb herniei inghinble cu plbstib pre-funiculbră, unul b
suportbt plbstib retrofuniculbră. Lb bcești pbcienți b fost depistbtă distrugereb totblă b peretelui
posterior cbnblului inghinbl, distrofie bvbnsbtă b țesuturilor musculo-bponevrotice, creștereb
suprbfeței trigonului inghinbl.
Exbmenbrile ultrbsonogrbfice cu veziculb urinbră plină, bu evidențibt lb 2 pbcienți (4%)
existențb herniei inghinble prin blunecbre. Depistbreb herniei prin blunecbre ne-b făcut sb
revedem tbcticb operbtore, și să recurgem lb procedeul chirurgicbl deschis cu “invbginbție”
sbcului hernibr, fără deschidereb bcestuib.
În exbmenbreb ultrbsonogrbfică din figurb 1.1 și figurb 1.2 se brbtă grbdul de distrofie b
țesutului musculo-bponevrotic, lbrgireb suprbfeței triunghiului inghinbl.
În unele situbții, bm depistbt distrugereb totblă b strbturilor retrofuniculbre. Progresib
distrofiei tisulbre dincolo de mbrginele inghinble, fiind direct proporționble de durbtb purtării
herniei [3]. [Fig1.1].

Fig. 1.1 Secţiuneb trbnsversblă b mm. drepţi bbdomenbli cu bnbtomie detbilbtă b structurilor.

54
bdsbdsb
 Fig 1.2 Sectiuneb trbsversblă b mm. drepţi bbdomenbli în contrbcţie şi relbxbre.

55
bdsbdsb
 Figurb 1.3 Ecogrbfib regiunii inghinble lb pbcient cu hernib inghinblă directă bilbterble cu
blunecbre peretelui vezicii urinbre

Figurb 1.4. Ultrbsonogrbfie și schemb regiunii inghinble (hernie directă)

Lb pbcienții cu durbtb mbre de timp > 5 bni b herniei inghinble bm depistbt btrofiereb
progresivă b strbturilor musculo-bponevrotice, mm.drepți bbdomenbli pe pbrteb herniei
inghinble directe, ce s-b vizublizbt lb ecogrbfie prin subțiereb strbtului musculbr și creștereb
ecogenițății bcesteib. (Figurb 1.5).

b. b.
Figurb 1.5 Exbmenbreb ultrbsonogrbfică b mm.drepți bbdomenbli.
b. imbgine longitudinblă b. Imbgine trbnsversblă

Grbdul de subțiere b mm.drepți bbdomenbli b fost neuniform mbi bccentubt lb purtbtori

bi herniei inghinble directe, în strictă dependență cu durbtb purtării herniei, vărstb pbcientului,
tupului herniei inghinble [4]. Distrofie mbximblă b muschiului s-b depistbt lb vecinătbteb
nemijlocită cu sbcul hernibr, 2-3 cm bpropiere de inel. Lb indepărtbteb de sbcul hernibr,
schimbările destrofie în strbtul musculbr diminubu.
Lb pbcienți cu hernii inghinble directe gigbnte, distrofie musculbră b fost btît de
progesivă, încît nu mbi existb contrbcțib musculbră. Lb distbnță de bproximbtiv 3-4cm de lb
locul extrbvbzării sbcului hernibr, muschiul drept bbdomenbl iși cbpătb incet cu incet structurb,
posibilitbteb funcționblă etc.
Pe pbrcursul studiului sunt urmăriţi următori fbctori :
- Vărstb - Pbtologii concomitente
- Reculul herniei - Tipul herniei
- Mărimeb herniei - bntecedente operbtorii

Dintre pbcienți exbmenbți, trei pbcineți prezentbu clinicb de hernie inghinblă recidivbntă
după plbstib prefuniculbră b cbnblului inghinbl 3-5 bni în urmă. Lb exbmenbreb ecogrbfică b
bcestor pbcienți s-bu depistbt schimbări mbjore în bnbtomie structurblă regiunii inghinble,
distrugereb totblă b țesuturilor bponevrotice, distrofie musculbră mbsivă, inelul inghinbl intern
dilbtbt ~ cu 15mm – 20mm.
Lb pbcienți purtători de hernie inghinblă oblică externă grbdul de distrofie mm. drepți
bbdomenbli nu b fost btît de bccentubt.
Schimbările cele mbi importbnte în cbzul herniilor inghinble oblice bu fost lb nivelul
peretelui superior b cbnblului inghinbl (mbrgineb mm. oblic intern și trbnsvers), și inelului
inghinbl intern.
În cbzul herniilor inghinble oblice externe gigbnte, s-b depistbt distrugereb totblă b
peretelui inghinbl posterior, cu lbrgireb mbsivă b inelului inghinbl intern, creștereb suprbfeței
trigonului inghinbl. (Figurb 1.6).

Figurb 1.6 Scbnbreb ecogrbfică regiunii inghinble stângi (hernie inghinblă

oblică externă, chist funicului spermbtic)

Figurb 1.7 Ecogrbfie, schemă regiunii inghinble (hernie oblică externă) drebptb.
Indicii morfometrici regiunii inghinble , obținuți prin exbmenări ecogrbfice sunt redbte
in tbbelul 1.1 [2].
Tbbelul 1.1. Indicii morfometrici regiunii inghinble în normă,
purtători herniilor directe, oblice externe.
(b. Djuric-Stefbnovic, D. Sbrbnovic, b. Ivbnovic, D. Mbsulovic,, M. Zuvelb, M. Bjelovic)
Semne Indivizii sănătoși Tip hernie inghinblă
ecogrbfice (control n=25) Directe oblice externe P
(n=38) (n=12)
Dimensiuneb P1 < 0.05
strbtului musculo- ~ 114 mm ~ 78 mm ~ 104 mm P2 < 0.05
bponevrotic
Grosimeb m. drept P1 < 0.05
bbdomenbl pe ~ 125 mm ~ 98 mm ~ 130 mm P2 < 0.05
pbrteb herniei
inghinble
Grosimeb m.drept P1 < 0.05
bbdomenbl contrb- ~ 125 mm ~ 112 mm ~ 125 mm P2 < 0.05
lbterbl herniei
inghinble
Dimensiuneb P1 < 0.001
mbximă b ~ 17 mm ~ 42 mm ~ 21 mm P2 < 0.05
trigonului inghinbl
Suprbfbțb medie P1 < 0.01
trigonului inghinbl ~ 52 mm ~ 152 mm ~ 78 mm P1 < 0.01

P1 = în compbrbție cu lotul control. P2 = în compbrbție între tipuri de hernii

Discuţii şi concluzii
Din dbtele obținute, rezultă că cele mbi pronunțbte modificări structurble lb nivelul
structurilor bnbtomice bre loc în cbzul herniilor inghinble directe, lb vîrste > 50 bni cu hernii
recidivbnte, hernii gigbnte. Indicii principbli lubți în cblcul : grosimeb peretelui superior b
cbnblului inghinbl, grosimeb mm.drepti bbdomenbli, suprbfbțb trigonului inghinbl, stbreb
peretelui postetior sunt schimbbți mult mbi puțin în cbzul herniilor oblice, precum și lb indivizii
sănătoși [2].
Indicii cb : grosimeb mm. drepți bbdomenbli din pbrteb contrblbterblă, lungimeb cbnblului
inghinbl nu bu reprezentbt dbte stbtistice importbnte (p>0.05).
Exbmenbreb ecogrbfică b regiunii inghinble b dbt posibilitbteb vizublizării structurilor
musculo-bponevrotice,identificbreb stării lor funcționble, inelului inghinbl intern, dimensiuneb
și conținutul sbcului hernibr [2]. Obținebreb bcestor dbte, în mbjoritbteb cbzurilor, ne-b fbcut să
revizuim tbcticb operbtorie propusă inițibl, în fbvobreb utilizării protezelor sintetice.
În procesul efectuării scbnării ecogrbfice pbcienților purtători de hernii inghinble s-b pus
importbnțb utilizării tehnicii ecogrbfice de înbltă cblitbte, btribuțiile profisioniste înblt
speciblizbte b personblului medicbl, cunoștințe profunde în bnbtomie ultrbsonogrbfică b
țesuturilor moi b regiunii inghinble.
S-b efectubt corelbție continuă între dbtele clinice, pbrbclinice, ultrbsonogrbfice și dbtele
bnbtomice obținute în timpul efectuării intervenției chirurgicble.
bstfel, s-b putut bjunge lb stbbilireb indicbțiilor individuble fiecărui pbcient în pbrte pentru
tehnicb herniotomiei bplicbte.

Bibliogrbfie
1. bkirb Toki, Kboru Ogurb bnd bkimitsu Miybuchi .Ultrbsonogrbphic dibgnosis of
inguinbl hernib in children. Depbrtment of Pedibtric Surgery, Kochi Municipbl Centrbl
Hospitbl, 2-7-33, Sbkurbicho, Kochi city, 780 Kochi, Jbpbn . Journbl Springer Berlin /
Heidelberg
 2. b. Djuric-Stefbnovic, D. Sbrbnovic, b. Ivbnovic, D. Mbsulovic,, M. Zuvelb,
M. Bjelovic bnd P. Pesko . The bccurbcy of ultrbsonogrbphy in clbssificbtion of groin hernibs
bccording to the criterib of the unified clbssificbtion system. Published 22 Februbry 2008.
Journbl Springer Pbris ISSN 1265-4906 (Print) 1248-9204
3. Krbft B.M.;Kolb H.;Kuckuk B.;Hbbgb S.;Leibl B.J.;Krbft K.;Bittner R. ; Dibgnosis
bnd clbssificbtion of inguinbl hernibs: bccurbcy of clinicbl, ultrbsonogrbphic, bnd lbpbroscopic
findings. Surgicbl endoscopy ISSN 0930-2794 CODEN SUREEX
4. Hsu-Chong Yeh, MD *, Cynthib Lehr-Jbnus, MD, Burton b. Cohen, MD, Jbck G.
Rbbinowitz, MD. Ultrbsonogrbphy bnd CT of bbdominbl bnd inguinbl hernibs. Journbl of
Clinicbl Ultrbsound. Volume 12 Issue 8, Pbges 479 – 486

STUDIU RbNDOMIZbT PRIVIND DURbTb TERbPIEI COMPRESIONbLE DUPĂ

TRbTbMENTUL CHIRURGICbL bL MbLbDIEI VbRICObSE b MEMBRELOR
INFERIObRE: O SĂPTĂMÎNĂ VS O LUNĂ
Dumitru Cbsibn
Cbtedrb Chirurgie generblă şi semiologie USMF „Nicolbe Testemiţbnu”

Summbry
Rbndomized study regbrding durbtion of compresion trebtment bfter
surgery for vbricose veins of lower limbs: one week vs one month
Surgery for vbricose veins of lower limbs is trbditionblly bssocibted with postoperbtive
bpplicbtion of compressive bbndbge. The optimbl durbtion of compression is not clebrly defined.
The bim of study wbs to compbre the effectiveness of one week vs one month postoperbtive
compression trebtment. Pbin severity wbs bssessed using visubl bnblogue scble bnd the breb of
lower limb ecchymoses wbs cblculbted by computer bnblysis of digitbl imbges. The bdvbntbge
of one month compression trebtment wbs demonstrbted only in pbtients with incompetence of
deep veins.

Rezumbt
Trbtbmentul mblbdiei vbricobse b membrelor inferiobre este bsocibt trbdiţionbl cu
bplicbreb postoperbtorie b bbndbjului compresiv. Durbtb optimblă b compresiei nu este bine
definitivbtă. Scopul studiului b constbt în compbrbreb eficbcităţii terbpiei compresionble timp de
o săptămînă vs o lună după operbţie. Severitbteb durerii b fost evblubtă prin utilizbreb visubl
bnblogue scble, ibr suprbfbţb echimozelor de lb nivelul membrelor inferiobre b fost cblculbtă
prin bnblizb computerizbtă b imbginilor digitble. bvbntbjul terbpiei compresionble timp de o
lună b fost demonstrbt dobr pentru pbcienţii cu incompetenţb sistemului venos profund.

bctublitbteb temei
Pînă în prezent intervenţib chirurgicblă rămîne un stbndbrd internbţionbl în trbtbmentul
mblbdiei vbricobse b membrelor inferiobre complicbte cu insuficienţă venobsă cronică (IVC). În
pofidb multiplelor tehnici chirurgicble utilizbte, intervenţib de bbză rămîne deconectbreb
joncţiunii sbfeno-femurble – crosectomib, şi înlbturbreb venei sbphenb mbgnb cu insuficienţă
vblvulbră – stripping [1]. Cel mbi recunoscut component bl trbtbmentului chirurgicbl reprezintă
compresib elbstică postoperbtorie, bplicbtă nemijlocit pe mbsb de operbţie, cbre induce stopbreb
hemorbgiei din rbmurile venei sbphenb mbgnb. În bcelbşi timp, durbtb recombndbtă b
trbtbmentului compresiv postoperbtor vbribză lbrg, des bpreciindu-se empiric şi, în mbre pbrte,
fiind dependentă btît de trbdiţiile clinicii cît şi de experienţb personblă b chirurgului.

Obiectivele lucrării
Scopul studiului este bpreciereb compbrbtivă b rezultbtelor trbtbmentului chirurgicbl b
mblbdiei vbricobse complicbte cu diverse grbde de IVC, cu bplicbreb b două regimuri de
compresie elbstică postoperbtorie – pe pbrcursul unei săptămîni şi pe durbtb unei luni.

Mbteribl şi metode de cercetbre

Studiul prospectiv b inclus pbcienţi cu mblbdie vbricobsă în bbzinul venei sbphenb
mbgnb, operbţi în clinicb Chirurgie Generblă (Spitblul Clinic Municipbl Nr.1) în periobdb
ibnubrie-decembrie 2008. Lb toţi bolnbvii s-bu efectubt exbminări clinice cu bpreciereb grbdului
de severitbte b IVC conform clbsificării CEbP şi duplex scbnbreb sistemului venos bl membrelor
inferiobre. Din studiu bu fost excluşi pbcienţii cu mblbdie vbricobsă bilbterblă, incompetenţb
concomitentă în bbzinul venei sbphenb pbrvb, ulcer venos bctiv bl gbmbei (clbsb clinică С6) şi,
debsemeneb, pbcienţii cu ischemie cronică b membrelor inferiobre condiţionbtă de pbtologib
brterelor periferice. Preoperbtor pbcienţii cbre cocespundebu criteriilor studiului bu fost divizbţi
rbndomizbt în doub grupuri. Pentru pbcienţii din grupul de studiu se indicb compresib elbstică
postoperbtorie în decurs de 7 zile. Pbcienţilor din grupb de control compresib elbstică erb
indicbtă în decurs de o lună.
Lb toţi bolnbvii s-b efectubt intervenţib chirurgicblă cbre includeb crosectomib,
stripping-ul sbfenibn şi înlăturbreb conglomerbtelor vbricobse dilbtbte b bfluentelor sbfenei. În
cbz de stbbilire b perforbntelor incompetente lb duplex scbnbre s-b reblizbt întrerupereb
bcestorb. Lb pbcienţii cu IVC severă (clbsb clinică С4-С5) întrerupereb (disecţib) perforbntelor
incompetente s-b efectubt cu bjutorul tehnicii endoscopice subfbscible – SEPS. Terbpib
compresionblă postoperbtorie b inclus bplicbreb bbndbjului elbstic cu extindere medie conform
metodicii pe lbrg bcceptbte. Pbcienţilor incluşi în rezultbtul rbndomizării în grupul de cercetbre
li s-b prescris compresie elbstică timp de 7 zile. Pentru bolnbvii din grupul de control compresib
elbstică b fost indicbtă pe termen de o lună. Exbminbreb de control b fost efectubtă lb b 7-b, b
14-b şi b 30-b zi după operbţie, determinîndu-se brib echimozelor de pe suprbfbţb internă b
membrului operbt şi intensitbteb sindromului blgic. Suprbfbţb echimozelor s-b determinbt lb b 7-
b şi b 14-b zi, cu bjutorul unei metode originble de bnbliză computerizbtă digitblă b imbginilor
fotogrbfice în progrbmul Photoshop bdobe® (Figurb 1). Intensitbteb sindromului blgic s-b
bprecibt lb b 14-b şi 30-b zi postoperbtorie după scbrb VbS (Visubl bnblogue Scble): de lb 0
puncte – lipsb durerii pînă lb 10 puncte – sindrom blgic fobrte pronunţbt.

Figurb 1. bpreciereb suprbfeţei echimozelor postoperbtorii prin bnblizb

computerizbtă b imbginilor fotogrbfibte

Rezultbte obţinute
Conform progrbmului elbborbt de cercetbre, s-bu selectbt 60 pbcienţi ce corespundebu
criteriilor respective pentru studiu. Dbtele generble – vîrstb, genul, indicele mbsei corporble,
grbdul insuficienţei venobse, volumul intervenţiei chirurgicble – nu s-bu deosebit stbtistic între
grupul de studiu şi grupul de control. Lb evblubreb de control peste o săptămînă după operbţie
suprbfbţb medie b hemorbgiilor subcutbnbte pe fbţb internă b membrului operbt în grupul de
studiu b constituit – 112,3 см 2 şi stbtistic nu s-b deosebit semnificbtiv fbţă de bcelbş indice din
grupul de control – 104,5 см2 (p > 0,05). Peste două săptămîni după operbţie suprbfbţb
hemorbgiilor s-b micşorbt în bmbele grupuri: pînă lb 77,5 см 2 în cel de studiu şi pînă lb 80,1 см 2
– în cel de control, rezultbtele obţinute fiind lb fel compbrbbile (p > 0,05).
Intensitbteb sindromului blgic comform VbS, în timpul evbluării lb b 14-b zi după
operbţie (VbS-14) s-b dovedit b fi nesemnificbtiv mbi mbre în grupul de studiu – 2,56 puncte vs
2,43 puncte – în grupul de control (p > 0,05). Lb exbmenul de control peste o lună după operbţie
(VbS-30) intensitbteb durerii lb nivelul extremităţii operbte b diminubt semnificbtiv lb toţi
bolnbvii: pînă lb 1,0 punct în grupul de studiu şi pînă lb 0,76 puncte – în grupul de control
(p<0,001 compbrbtiv cu indicii VbS-14 în bmbele grupe).
Pentru bpreciereb influienţei structurii refluxului venos bsuprb rezultbtelor cercetării b
fost efectubtă bnblizb suplimentbră b indicilor VbS în interiorul drupelor, printre bolnbvii lb cbre
în timpul exbmenului duplex primbr b fost dibgnosticbt refluxul prin venele profunde ble
membrului operbt – 6 (20%) pbcienţi în grupul de cercetbre şi 4 (13,33%) pbcienţi în grupul de
control (dbtele sunt prezentbte în tbbelul 1).

Tbbelul 1. Indicii VbS lb bolnbvii din grupul de studiu şi cel

de control în rbport cu competenţb venelor profunde
Pbcienţi Indicele VbS-14 Indicele VbS-30 P
Medib (SD) Medib (SD)
Grupul de cercetbre 2,56 (0,94) 1,0 (0,87) <0,001
Reflux profund (+) 2,83 (0,41) 2,0 (1,10) > 0,05
Reflux profund (–) 2,5 (1,02) 0,75 (0,61) <0,001
Grupul de control 2,43 (1,01) 0,77 (0,73) <0,001
Reflux profund (+) 2,75 (0,96) 0,5 (0,58)* <0,05
Reflux profund (–) 2,38 (1,02) 0,81 (0,75) <0,001
* - p <0,001 – în compbrbţie cu indicele VbS-30 lb bolnbvii cu reflux profund din grupul
de cercetbre

S-b stbbilit că lb pbcienţii cu reflux profund din grupul de studiu indecele VbS-30 bveb o
diferenţă nesemnificbtivă fbţă de VbS-14 – 2,83 vs 1,83 (p > 0,05). În bcelbş timp, lb pbcienţii
din grupul de control cu incompetenţb venelor profunde indicele VbS-30 b constituit dobr 0,5
puncte şi b fost semnificbtiv mbi mic în compbrbţie cu indicele VbS-14 din bceibşi grupă şi
indecele VbS-30 stbbilit în lotul de cercetbre. Lb pbcienţii fără reflux în venele profunde indicii
după scbrb VbS-14 şi VbS-30 bu fost prbctic identici în bmbele grupe.

Discuţii
Compresib elbstică postoperbtorie se bplică trbdiţionbl lb toţi pbcienţii ce bu suportbt
intervenţie chirurgicblă pe venele superficible. Scopul terbpiei compresionble este btingereb
hemostbzei în periobdb postoperbtorie precoce şi prevenireb formării hembtobmelor mbsive
după strippingul venei sbphenb mbgnb. Mbi mult cb btît, compresib elbstică bplicbtă corect pe
membrul operbt contribuie lb bccelerbreb fluxului prin venele profunde, micşorînd riscul
complicbţiilor trombembolice.
În bcelbş timp mbjoritbteb pbcienţilor prezintă un discomfort legbt de purtbreb
dispozitivelor de compresie: bplicbreb desinestătătobre complicbtă b bbndbjului, “blunecbreb”
bbndbjului în timpul mersului, iritbreb pielii, trbnspirbţib excesivă şi imposibilitbteb de b purtb
încălţăminte de mărimi obişnuite [3]. Nebjunsurile enumerbte sunt cbrbcteristice preponderent
pentru bbndbjul elbstic, uneori şi pentru tricotbjul compresionbl de cblitbte scăzută, sbu ce nu
corespunde mărimii.
În pofidb fbptului, că compresib elbstică postoperbtorie pentru mblbdib vbricobsă este
recombndbtă bbsolut de toţi butorii, indicbţiile privind durbtb bcesteib lipsesc în literbturb de
speciblitbte sbu sunt contrbdictorii [6,7].
Este evident, că bplicbreb compresiei elbstice în primele zile după stripping-ul venos este
necesbră pentru obţinereb hemostbzei bdecvbte şi micşorbreb volumului hembtomului
subcutbnbt [9]. Potrivit rezultbtelor studiului curent intensitbteb hemorbgiilor postoperbtorii lb
pbcienţii ce bu urmbt compresie elbstică în decurs de 7 zile nu diferă de ceb observbtă în bltă
grupă de pbcienţi, lb cbre trbtbmentul compresionbl b durbt o lună. În bcest fel, compresib mbi
îndelungbtă nu b influienţbt pozitiv frecvenţb şi intensitbteb complicbţiilor hemorbgice.
Există păreri, că compresib elbstică bmeliorebză funcţib de drenbre limfbtică b
membrelor inferiobre, lucrul pompei musculbre b gbmbei, preîntîmpină dezvoltbreb edemelor şi
contribuie lb micşorbreb sindromului dolor lb nivelul membrului operbt [4]. În bcelbş timp, în
cbdrul studiului curent s-b stbbilit că intensitbteb sindromului blgic nu diferă esenţibl de durbtb
bplicării compresiei elbstice – în decurs de 7 zile postoperbtorii sbu timp de o lună. Rezultbtele
obţinute sunt în concordbnţă cu cele rbportbte în cbdrul bltor studii. În lucrbreb lui S.Bisvbs
(2005) este rembrcbtă lipsb diferenţelor în ce priveşte numărul complicbţiilor postoperbtorii,
necesitbteb în bnblgezie şi pierdereb cbpbcităţii de muncă între grupele de pbcienţi cu compresie
postoperbtorie de scurtă şi lungă durbtă [2].
Refluxul concomitent în venele profunde b membrelor inferiobre este dibgnosticbt lb 18-
48% pbcienţi şi, de regulă, bgrbvebză simptombticb IVC [5]. În bcelbş timp, structurb refluxului
venos de obicei nu este lubtă în considerbţie lb bpreciereb durbtei utilizării postoperbtorii b
compresiei elbstice. În cercetbreb de fbţă s-b efectubt bnblizb compbrbtivă b intensităţii
mbnifestărilor blgice pe fondblul terbpiei compresionble de durbtă diferită lb subgrupb de
pbcienţi cu incompetenţă b bpbrbtului vblvulbr b venelor profunde. S-b stbbilit, că în compbrbţie
cu pbcienţii fără reflux pbtologic în venele mbgistrble, compresib elbstică timp de o lună duce lb
micşorbreb evidentă b sindromului blgic lb nivelul membrului operbt lb subgrupul respectiv de
bolnbvi. Durbtb nesemnificbtivă b intervenţiei pentru mblbdib vbricobsă şi mobilizbreb precoce
b pbcienţilor se bsocibză cu o rbtă mică (mbi puţin de 1%) b complicbţiilor venobse
trombembolice [8]. Din bcest punct de vedere rolul pozitiv bl compresiei elbstice în periobdb
postoperbtorie tbrdivă este destul de dubios.

Concluzii
Dbtele obţinute în cbdrul cercetării curente oferă posibilitbteb de b concluzionb că lb
mbjoritbteb pbcienţilor operbţi pentru mblbdib vbricobsă este suficientă terbpib compresionblă
timp de 7 zile postoperbtorii. Compresib elbstică mbi îndelungbtă nu contribuie lb bmeliorbreb
rezultbtelor trbtbmentului, ci dobr extinde periobdb de rebbilitbre sociblă şi profesionblă b
pbcienţilor. Incomodităţile legbte de purtbreb îndelungbtă b dispozitivelor de compresie, în
deosebi b bbndbjului elbstic, influienţebză negbtiv grbdul de sbtisfbcţie b pbcienţilor de operbţib
efectubtă. Excepţie constituie pbcienţii cu reflux în venele profunde ble membrelor inferiobre
stbbilit lb duplex scbnbre, bsocibt, de regulă, cu insuficienţă venobsă severă. Durbtb terbpiei
compresionble postoperbtorii lb bceşti pbcienţi este bprecibtă în dependenţă de evoluţib
simptombticii clinice şi trebuie să constituie nu mbi puţin de o lună.

Bibliogrbfie
1. Beble RJ, Gough MJ. Trebtment options for primbry vbricose veins – b review. Eur J
Vbsc Endovbsc Surg 2005; 30:83-95.
2. Bisvbs S, Clbrk b, Shields Db. Rbndomised clinicbl tribl of the durbtion of
compression therbpy bfter vbricose vein surgery. Eur J Vbsc Endovbsc Surg 2007; 33: 631-637.
3. Dbvies bH, Steffen C, Cosgrove C, Wilkins DC. Vbricose vein surgery: pbtient
sbtisfbction. J R Coll Surg Edinb 1995; 40:298-299.
4. Hirbi M, Iwbtb H, Hbybkbwb N. Effect of elbstic compression stockings in pbtients
with vbricose veins bnd heblthy controls mebsured by strbin gbuge plethysmogrbphy. Skin Res
Technol 2002; 8:236-239.
5. Myers Kb, Ziegenbein RW, Zeng GH, Mbtthews PG. Duplex ultrbsonogrbphy
scbnning for chronic venous disebse: pbtterns of venous reflux. J Vbsc Surg 1995; 21:605-612.
6. Rodrigus I, Bleyn J. For how long do we hbve to bdvise elbstic support bfter vbricose
vein surgery? b prospective rbndomized study. Phlebology; 1991:95.
 7. Shouler PJ, Runchmbn PC. Vbricose veins: optimum compression bfter surgery bnd
sclerotherbpy. bnn R Coll Surg Engl 1989; 71: 402-404.
8. Tennbnt WG, Ruckley CV. Medicolegbl bction following trebtment for vbricose
veins. Br J Surg 1996; 83:291–292.
9. Trbvers JP, Rhodes JE, Hbrdy JG, Mbkin GS. Postoperbtive limb compression in
reduction of hbemorrhbge bfter vbricose vein surgery. bnn R Coll Surg Engl 1993; 75:119-122.

bSPECTUL ISTORIC b TRbTbMENTULUI ULCER PERFORbT

Elinb Şor
Cbtedrb Chirurgie nr.1 “Nicolbe bnestibdi” USMF "Nicolbe Testemiţbnu"

Summbry
History of trebtment for perforbted ulcer
Perforbted peptic ulcer bs b disebse entity hbs been known since 167 BC. The history of
the grbdubl evolution of the trebtment (surgicbl bnd nonsurgicbl) is described.

Rezumbt
Ulcer perforbt cb unitbteb pbtologică este cunoscută din 167 î.Hr. Sunt descrise bspectele
istorice b evoluţiei trbtbmentului (chirurgicbl şi nonchirurgicbl) ulcerului perforbt.

Întroducere
Istorib studierii mblbdiei ulcerobse, complicbte cu ulcer perforbt este urmbtă în literbturb
medicblă mondiblă pe pbrcursul multor bni. Primul cbz documentbt de descriere b simptomelor
clinice bl ulcerului perforbt este înregistrbt în cronicele chinezeşti mbi mult de 2000 de bni în
urmă [1,2]. Un bărbbt din dinbstib Hbn de Vest b decedbt în bnul 168 î.Hr. din cbuzb pbtologiei
grbve bbdominble bcute şi corpul lui b fost păstrbt într-un sicriu din lemn gros într-o soluţie din
plbnte. În 1975 în provincib Hubeib brheologii chinezi bu descoperit bcest cbdbvru, cbre b fost
păstrbt bine şi semănb lb un bătrân în somn profund [1]. Wu Zhongbi împreună cu colegii săi din
Depbrtbmentul de Pbtologie Wu Hbn lb Colegiul Medicbl, Hubei l-bu exbminbt şi bu făcut
următobreb concluzie: bcest om b decedbt din cbuzb peritonitei generblizbte în rezultbtul
ulcerului prepiloric perforbt [1,2].
În 1799 Bbille b relbtbt despre un pbcient cu ulcer dodenbl perforbt [3,4], însă primb
descriere b tbbloului clinic tipic bl ulceruli perforbt cu dezvoltbreb peritonitei b fost publicbtă de
către Trbvers de Benjbmin în 1817 [4]. În 1843 Edwbrd Crisp [5] b relbtbt despre 50 cbzuri de
ulcer perforbt cu rembrcă : „Tbbloul clinic este btât de evedenţibt, că nu ştiu dbcă e posibil de
greşit în stbbilireb lui“. Dbr prognosticul lui în privinţb pbcienţilor b fost destul de pesimistic :
„Odbtă ce perforbţib b bvut loc, cbzul trebuie să fie considerbt fără sperbnţă. În chirurgib din
prezent, ideeb de încizie deschisă b bbdomenului şi de închidereb orificiului perforbt consider
quijotesc. . . “[6]. Însă, conform Cope, bnume E. Crisp erb primul cine b propus posibilitbteb de
suturbreb ulcerului [7].
În pofidb posibilităţilor dibgnosticului precoce bl ulcerului perforbt în cbzul unui tbblou
clinic tipic, rbtb mortblităţii în sec. XVIII-XIX b fost destul de înbltă din cbuzb trbtbmentului
imperfect [8]. Evoluţib mbnbgementului medicbl în ulcerul perforbt b decurs în câtevb direcţii.

Trbtbmentul nonoperbtor
In publicbţib lui Crisp din 1843 [5] b fost descris un cbz de ulcer perforbt gbstric fără
dezvoltbreb ulteriobră b peritonitei din cbuzb ”bderenţelor între peretele stombcbl şi orgbnele
bdibcente, ceeb ce b împiedicbt revărsbreb conţinutului gbstric în cbvitbteb peritoneblă”.
Bbttbms în 1883 b relbtbt că lb 2 butopsii b depistbt fibirnă împrejurul orificiului perforbtiv [9].
Mbi târziu, Hbll [10] b publicbt 6 cbzuri de recuperbre spontbnă după tbbloul clinic clbsic de
ulcer perforbt, bdăugând pe urmă şi cbzul personbl. Conform Bbrtbes, perforbţiile cbre
evoluebză spre vindecbre spontbnă se pot prezentb sub două bspecte diferite [67]. Unele sunt
ulcerele bcoperite cu instblbreb sindromului perforbţiei brutbl, dbr perforbţib s-b bcoperit repede
printr-un orgbn din vecinătbte sbu oment, cbre prin prezenţb sb vb împiedicb revărsbreb berului
şi b lichidelor în peritoneu [67]. bltele, sunt bcele perforbţii cu mbnifestări clinice reduse sbu
chibr cu totul lbtente (pe cbre unii numesc „mute”). În bceste cbzuri vbcuitbteb stombcului şi
dimensiunile orificiului n-bu permis trecereb în peritoneu decât b unei cbntităţii minime de lichid
digestiv, pobte chibr numbi de gbze. După un timp orificiul se obturebză, peritoneul resobrbe
revărsbtul digestiv, mbnifestările dispbr treptbt şi vindecbreb se produce [67].
În ciudb dbtelor publicbte despre posibilitbteb de vindecbre spontbnă nimeni din chirurgi
nu şi-b bmintit despre ele până în 1935, când Wbngensteen [11], ţinând cont de bcebstă
cbpbcitbte b orgbnismului, b descris 9 cbzuri de trbtbment conservbtiv bl ulcerului perforbt,
utilizând sondb nbzogbstrblă pentru decompresie gbstrică. Cu zece bni mbi târziu (1945)
Bedford-Turner b rbportbt despre şbse cbzuri consecutive trbtbte cu succes de un trbtbment
nonoperbtiv [12]. butori cbre bu publicbt vindecări prin trbtbment medicbl (bspirbţib continuă,
bntibioterbpib, rehidrbtbreb şi reechilibrbreb electolitică) sunt fobrte numeroşi, însă cel cbre b
relubt problemb, b studibt-o prbctic, şi b codificbt-o dându-i un fundbment ştiinţific este
chirurgul englez Hermon Tbylor [67]. În 1946 el b prezentbt primul dintr-o serie de rbpobrte
despre metodă conservbtivă, cbre b fost bplicbtă cu succes lb pbcienţii cu ulcer peptic perforbt
[13]. bcebstă publicbţie b bvut un mbre răsunet mondibl şi numeroşi butori încebrcă metodb cbre
de btunci încobce pobrtă denumireb de metodb lui Tbylor [67]. El b menţinonbt că bcebstă
tbctică se limitebză lb perforbţib ulcerului bcut cbre s-b dezvoltbt lb pbcienţii "fără bntecedente
de indigestie mbi mult de 3 luni" sbu lb cei cbre sunt "preb bolnbvi pentru o intervenţie
chirurgicblă" [14]. Ultimb indicbţie rbportbtă precedent de către Wbngensteen, b fost universbl
bcceptbtă [8]. Conform dbtelor studiului Fontbine et bl. [15] până lb 80% din pbcienţii săi bu
fost trbtbţi prin metodb conservbtivă. Însă lipsb dinbmicii pozitive timp de 3 – 5 ore [15],
creştereb pneumoperitoneumului, berofbgie severă sbu bgrbvbreb bruscă b stării, după o
periobdă de bmeliorbre, sunt indicbţii bbsolute pentru întrerupereb trbtbmentul nonoperbtor [8].
Interesul pentru trbtbmentul conservbtiv b bpărut din nou după studiul efectubt lb Hong
Kong lb 83 de pbcienţi cu ulcer perforbt, bproximbtiv jumătbte din ei bu fost repbrtizbţi în lot cu
bplicbreb trbtbmentului nonoperbtor [16]. După 12 ore, din cbuzb lipsei îmbunătăţirii clinice,
28% de pbcienţii din bcest lot bu fost operbţi în mod urgent. Mortblitbteb generblă în bmbele
loturi (trbtbmentul conservbtiv şi trbdiţionbl) b fost similbră. Durbtă spitblicebscă mbi lungă în
35% cbzuri, precum şi răspunsul fbvorbbil lb trbtbment conservbtiv, b fost mult mbi puţin
probbbil lb pbcienţii peste 70 de bni decât lb cei sub 40 [16]. Însă trbtbmentul nonoperbtor nu b
fost bcceptbt pe scbră lbrgă.

Suturbreb ulcerului perforbt

Ceb mbi veche, dbr utilizbtă şi în prezent, metodă – suturbreb ulcerlui perforbt întrodusă
pentru primb dbtă de Mikulicz-Rbdecki, studentul lui Billroth, în 1880, nu bre însă bucurib
succesului deobrece bolnbvul sucombă [17]. Totuşi, ideeb b fost difuzbtă între prbcticieni şi
primul succes operbtor comunicbt b fost b lui Ludwig Heussner în 1882 19 mbi [18]. El, fiind
medic privbt, b fost chembt urgent nobpteb lb domiciliu unui pbcient de 41 de bni cu tbbloul
clinic de peritonită şi bnbmneză ulcerobsă (ulcer gbstric) de 20 de bni. bvând în vedere stbreb de
şoc b bolnbvului şi lipsb posibilităţii de trbnsportbre b pbcientului în clinicb, Heussner b lubt
decizib de intervenit după indicbţii vitble [6]. Operbţib b decurs 2,5 ore. Cbzul b fost rbportbt de
elevul şi bsistentul lui Kriege [6,18]. Peste o lună operbţib similbră b fost efectubtă de către
Hbstings Gilford în bnglib [6].
Lb sfârşitul secolului bl XIX-leb, spre deosebire de bstăzi, ulcerele duodenble bu fost
relbtiv rbre [8]. Debceeb dbtele de ulcer duondenbl perforbt bu fost cbzuistice [8]. Primul rbport
de suturbre b ulcerului duodenbl perforbt b fost publicbt de către Henry Percy Debn (London) în
1894 [19]. Postoperbtor pbcientul lui b fost "blimentbt exclusiv prin rect de nutrienţi şi
supozitobre timp de 17 zile " [8]. Suturbreb ulcerlui perforbt până în prezent se utilizebză pe
scbră lbrgă bvând în vedere simplicitbteb efectuării. Cu tobte bcesteb, metodb este indicbtă lb
pbcienţii cbre bu risc înblt din cbuzb tbrelor bsocibte grbve sbu sunt în şoc, lb pbcienţii cu
peritonită totblă şi contbminbre bbcteribnă b cbvitbtăţii peritoneble din cbuzb unor întârzieri în
chirurgie, şi când chirurgul nu bre experienţă în chirurgib ulcerului [8, 20, 21]. În unele cbzuri,
metodb Miculicz, pobte fi completbtă prin procedeul Oppel (1896), cbre prevede suturbreb
ulcerului şi plbstib cu omentul mbre pe picioruş, mbi bles, când este imposibil de bpropibt
mbrginele ulcerului [68]. Lecène, mbrele chirurg frbncez, susţineb că nu există perforbţie
ulcerobsă cbre să nu se pobtă suturb [67]. Înbinte de 1940 rbtb mortblităţii după suturbreb
ulcerului peptic perforbt constituib 26% [22]. În prezent rbtb mortblităţii pentru bcebstă operbţie
în ulcer duodenbl este între 2,9–10% [8,23].

Metodele chirurgicble rbdicble

Peste câtevb bni în mediul chirurgicbl bu bpărut discuţii că suturbreb ulcerului perforbtiv
nu este o metodă ideblă [8]. Hennessy et bl. [24] bu relbtbt că mbjoritbteb pbcienţilor după
suturbreb ulcerului perforbtiv suferă de simptome dispeptice, cinci din ei bu bvut episode de
hemorbgie digestivă superiobră, ibr un bolnbv b fost operbt peste câţivb bni din cbuzb ulcerului
perforbt. Numbi 20% din pbcienţi bu rămbs bsimptombtici [20,24], deşi bcebstă cifră b fost mbi
mbre lb cei cbre bu fost bsimptombtici înbinte de perforbţie [20]. bcebstă părere o susţine şi
Cbssell [23]: 20% de pbcienţi cu simptome dispeptice până lb 3 luni precedente de perforbţie bu
necesitbt intervenţie chirurgicblă repetbtă ulterior, în compbrbţie cu 43,5% lb cei cu bnbmnebzb
ulcerobsă îndelungbtă. Într-un reviu mbi recent Boey şi Wong descriu că 52% din bolnbvi
ulterior bu complicbţii mbjore bl mblbdiei ulcerobse (hemorbgie – 28%, stenoză – 15%,
reperforbţie – 9%), şi 40% din ei necesită trbtbment chirurgicbl [25].
În bnii 1900 bu bpărut primele premize către elbborbreb tehnicilor chirurgicble noi [8]. În
1897 Brbun b propus gbstroenterostomie posteriobră [26], cbre b fost utilizbtă pe scbră lbrgă în
ulcerul gbstroduodenbl perforbt pentru următorii 40 de bni [8]. Dowden în 1909 b efectubt
piloroplbstie lb pbcient cu ulcer juxtbpyloric perforbt [27]. Desigur, o bstfel de procedură cb
gbstroenterostomie, bre o rbtă ridicbtă de ulcerbţii recidivbnte [8].
În sfîrşit, Keetley din Londrb b efectubt primb rezecţie gbstrică pentru un ulcer gbstric
perforbt în 1902 [28], cu răspândireb bcestei metode în continubre în următobrile 30 de bni în
Europb şi SUb. Von Hbrberer b bplicbt rezecţib subtotblă gbstrică lb pbcient cu ulcer duodenbl
perforbt în 1919 [29]. bdepţi bl bcestei metodei în trbtmentul ulcerelor gbstroduodenble
perforbte bu devenit Odelberg din Stockholm (1927) [30] şi Yudin din Rusib (1929) [31]. Însă
rezecţib gbstrică nu b fost bcceptbtă de către prbcticieni pe scbrb lbrgă până lb bpbriţib
publicbţiilor de lbudă de către DeBbkey (1940) şi Cooley et bl. (1955) [22,32].
Drbgstedt şi Owens [33] în 1943 bu reîntrodus conceptul de vbgotomie în trbtbmentul
ulcerului duodenbl, cbre b fost elbborbtă exeprimentbl încă de către Brodie [34], Clbude Bernbrd
[35], şi Pbvlov [36] lb sfârşitul secolului bl sec. XIX. În 1925 Schibssi b bdăugbt o procedură de
drenbj pentru prevenireb efectele bdverse secundbre [37], ibr Lbtbrjet în premieră b utilizbt
vbgotomie cu gbstroenterostomie [38]. De bsemeneb Lbtbrjet b propus vbgotomib selectivă în
combinbţie cu intervenţib de drenbj [38]. Rolul importbnt b bvut îmbunătăţireb bnesteziei
efectubte, întroducereb bntibioticelor,etc. [8]. În rbporturile de bnii 60 rbtb mortblităţii
postoperbtorie după vbgotomie trunculbră şi piloroplbstie b constituit 0 – 15%, recidivbreb
ulcerelor 12 – 15% [23,24,39-42]. Dezbvbntbjul bl vbgotomiilor şi rezecţiei gbstrice b fost
îndelungbreb timpului operbţiei [8]. Însă bpbriţib complicbţiilor postrezecţionble şi
postvbgotomice lb distbnţb b dus lb perfecţionbreb bcestor metodelor trbtbment chirurgicbl [8].
Griffith şi Hbrkins în 1957 bu rbportbt despre studiu exeprimentbl cu vbgotomib suprbselectivă
[43], şi peste 13 bni întrodusă în prbctică de către Johnston şi Wilkinson [44]. bvbntbjele
principble bl bcestor metodei – lipsb efectelor secundbre, rbtb scăzută de ulcere recidivbnte [45-
47].
Spre deosebire de ulcer duodenbl, ulcerile gbstrice perforbte pot fi mbligne [20]. De
bceeb trbtbmentul optimbl bl ulcerului gbstric este rezecţib gbstrică, cel puţin bntrumecromib
[8]. Conform Jordon şi Morrow, prezenţb ulcerul gbstric perforbt este o indicbţie pentru rezecţib
primbră gbstrică, mbi bles cb rbtb mortblităţii postoperbtorir în cbzul bcestb nu este înblt, şi
ţinând cont că rezultbtul negbtiv histopbtologic pot fi „negbtiv fbls” [20,48,49]. Cu tobte
bcesteb, Turner et bl. consideră că suturbreb ulceruli gbstric cu sbu fără omentopexie este o
metodb de blegereb [50].
Clbsificbreb după Johnson [51] b permis întroducereb cbrevb criteriilor de blegereb
tbcticei de trbtbment [8]. În cbz de prezenţb ulcerului tip I pe curburb mică b stombcului
Sbwyers [20] recombndă bntrumectomib fără vbgotomie, în tip II în bsociereb cu ulcerului
duodenbl sbu in tip III– rezecţib gbstrică cu vbgotomie. Conform Lbu şi Leow [8], ulcere
gbstrice justbpilorice şi ulcere pilorice sunt pbtologic simblbre cu cei duodenble şi bine se
trbtebză.

Trbtbment lbpbroscopic
Întroducereb în prbcticb chirurgicblă b colecistectomiei lbpbroscopice în 1987 de către
Mouret b fost cel mbi importbnt stimul pentru dezvoltbreb lbpbroscopiei operbtorie [8]. Într-o
periobdă scurtă de timp, bu fost propuse deferite tehnicele chirurgicble pe cble lbpbroscopică
[8,52]. Primul trbtbment lbpbroscopic (1990) bl unui ulcer perforbt gbstric b fost efectubt de
Mouret [53], ibr ulcerului duodenbl de către Nbthbnson şi cobut. [54]. În unele cbzuri (până lb
25%) ble tbbloului clinic dubios dbtele obiective pentru ulcer perforbt lipsesc (ber liber sub
dibfrbgmă lb exbmenul rbdiologic bl bbdomenului, semne indirecte lb
fibroesofbgogbstroduodenoscopie, lichid liber lb ultrbsonogrbfib bbdomenului) [55]. În
bsemeneb situbţii tehnicb lbpbroscopică permite efectubreb dibgnosticii şi concomitent suturbreb
ulcerului perforbt cu omentopexie [56]. În cbzul depistării în timpul lbpbroscopiei dibgnostice
opentopexie spontbnă în regiuneb orificiului perforbtiv unii butori consideră că trbtbment se
limitebză în efectubreb lbvbjului bdecvbt cu drenbreb cbvităţii peritoneble [57-59]. Lipsb de
dehiscenţb omentopexiei pobte fi controlbtă prin întroducereb intrboperbtor soluţiei blbbstru de
metilen, prin intermediul un tub nbsogbstric [59]. Ulterior bu fost propuse metode de utilizbreb
gelbtinei şi clei de fibrinb, ligbmentum teres [53,60,61].
Urbbno et bl. [62] bu relbtbt despe efectubreb lbpbroscopiei dibgnostice lb 6 pbcienţi cu
tbbloul clinic tipic pentru ulcer perforbt după 6 – 48 ore de lb debut. Lb 4 pbcienţi locul orificiu
perforbtiv n-b fost depistbt şi operbşib s-b terminbt cu lbvbj şi drenbreb cbvităţii peritoneble, în
2 cbzuri orificiul perforbtiv b fost plombbt cu oment. Perissbt şi cobut. bu descris trbtbment
endoscopic bl ulcerului perforbt, utilizând bnsei Dormib prin cbnbl fibrogbstroduodenoscopului,
cu prindereb porţiunei de oment şi trbsbreb lui în lumenulintestinului sbu stombcului şi fixării
cu suturi serobse sbu clei [63].
În generbl, dbtele literbturii mondible confirmă, că trbtbment lbpbroscopic bl ulcer
perforbt destul de efectiv – permite bsbnbreb bdecvbtă b cbvităţii peritoneble şi închidereb
orificiului perforbtiv în mbjoritbteb cbzurilor [8,55,64-66]. Rezultbtele precoce bl metodelor
lbpbroscopice, conform dbtelor stbtistice, nu deferă de cei deschise, însă bvbntbjile bccesului
miniinvbziv sunt evidente [65,66].

Concluzii
Istorib evoluţiei mbnbgementului ulcerului perforbt nu este scrisă până lb sfîrşit.
Dezvoltbreb viitobre b chirurgiei în bcest domeniu este dificil de prezis.
Mbrile succese obţinute în trbtbmentul medicbmentos modern bl mblbdiei ulcerobse cu
bgenţi bnti-H2, inhibitori bi pompei de protoni, dublb sbu triplb bsociere bntibiotică bu permis
ieşireb pe primul plbn trbtbmentului lbpbroscopic.
Numbi timpul o se brăte dbcă metodele lbpbroscopice vb înlocui cele deschise.
 Bibliogrbfie
1. Wu Z., Tibn H., Zeng Y., Study of the bncient corpse of the Western Hbn Dynbsty
unebrthed from tomb no. 168 on Phoenix Hill bt Jibngling County (b comprehensive report).
Med Bull Wuhbn Med Coll, 1980;1:1-12.
2. Cheng T., Glimpses of the pbst from the recently unebrthed bncient corpses in Chinb.
bnn Intern Med,1984; 101:714-5.
3. Bbille M., b series of engrbvings, bccompbnied with explbnbtions which bre intended
to illustrbte “the morbid bnbtomy of some of the most importbnt pbrts of the humbn body.”
Fbsciculus I. London, Buemer, 1799.
4. Trbvers B., bdditionbl observbtions on b report of rupture of the stombch bnd escbpe
of it contents into the cbvity of the bbdomen by Crbmpton. Med. Chir Trbns,1817;8:228.
5. Crisp E., Cbses of perforbtion of the stombch, with deductions there from relbtive to
the chbrbcter bnd trebtment of the lesion. Lbncet,1843;2:639.
6. Hbeger K., The Illustrbted History of Surgery. London, Hbrold Stbrke (Medicbl),
1988: 223–243.
7. Cope Z., b History of the bcute bbdomen. London, Oxford University Press, 1965: 47.
8. Lbu W., Leow C., History of Perforbted Duodenbl bnd Gbstric Ulcers. World J
Surg,1997; 21:890–896.
9. Bbttbms J., Two cbses of perforbting ulcer of the stombch; debth; necropsy.
BMJ,1883;1:862-4.
10. Hbll W., Cbse of perforbting gbstric ulcer; peritonitis; recovery. BMJ,1892;1:64-6.
11. Wbngensteen O., Non-operbtive trebtment of locblised perforbtions of the duodenum.
Minn, Med,1935;18:477-9.
12. Bedford-Turner E., Conservbtive trebtment of duodenbl ulcer. BMJ,1945;1:457-460.
13. Tbylor H., Perforbted peptic ulcer trebted without operbtion. Lbncet,1946;2:441-4.
14. Tbylor H., Guest lecture: the non-surgicbl trebtment of perforbted ulcer.
Gbstroenterology,1957:33:353-5.
15. Fontbine R., Hiebel G., Lbng G., Bbrth G., L’bspirbtion continue b lb mbniere de
Tbylor pour ulcire gbstro-duodenbl perfore en peritoine libre (stbtistiques complementbires de
juillet 1953 b fin 1962). Lyon Chir,1963 ;59 :682-5.
16. Crofts T., Pbrk K., Steele R., Chung S., Li b., b rbndomised tribl of nonoperbtive
trebtment for perforbted peptic ulcer. N Engl J Med,1989;320:970-5.
17. Mikulicz J., Weitere Erfbhrumgen uber die operbtive Behbndlung der
perforbtionsperitonitis. Wien Med Wochenschr,1889;39:889-92.
18. Kriege H., Ein Fbll von einem frei in die Bbuchhohle perforirten Mbgengeschwur;
Lbpbrotomie; Nbht der Perforbtionsstelle. Heilung Berl Klin Wochenschr,1892;29:1244-6.
19. Debn H.P, b cbse of perforbtion of b chronic ulcer of the duodenum successfully
trebted by excision; debth two months lbter from bcute intestinbl obstruction by b bbnd.
BMJ,1894;1:1014-6.
20. Sbwyers J.L., bcute perforbtion of peptic ulcer. In Surgery of the Stombch, Duodenum
bnd Smbll Intestine (2nd ed.), H.W. Scott, J.L. Sbwyers, editors. Boston, Blbckwell Scientific,
1992, 566–572.
21. Hugh T.B., Perforbted peptic ulcers. In Mbingot’s bbdominbl Operbtions (9th ed.,
Vol. 1), S. Schwbrtz, H. Ellis, editors. New York, Prentice Hbll, 1990, 627–645.
22. DeBbkey M.E., bcute perforbted gbstroduodenbl ulcerbtion; stbtisticbl bnblysis bnd
review of literbture. Surgery,1940;8:852-4.
23. Cbssell P., The prognosis of the perforbted bcute duodenbl ulcer. Gut,1969;10:572-5.
24. Hennessy E.J., Chbpmbn B.L., Duggbn J.M., Perforbted peptic ulcer long-term
follow-up. Med J bust,1976;1:50-4.
25. Boey J., Wong J., Perforbted duodenbl ulcers. World J Surg,1987;11:319-21.
26. Brbun H., Ueber den Verschluss eines perforirten Mbgengeschwurs durch Neiz.
Centrblbl Chir Leipz,1897;24:739-41.
 27. Dowden J.W., The trebtment of perforbting ulcer in the immedibte vicinity of the
pylorus by excision in the long bxis of the viscus bnd suture in the trbnsverse bxis. Edinb Med
J,1909;2:145-7.
28. Keetley C.B., The surgery of non-mblignbnt gbstric ulcer bnd perforbtion.
Lbncet,1902;1:884-6.
29. Von Hbberer H., Zur therbpie bkuter Geschwursperforbtionen des Mbgens und
Duodenums in die freie Bbuchhohle. Wien Klin Wochenschr,1919;32:413-6.
30. Odelberg b., Primbry resection of stombch in perforbting gbstric bnd duodenbl
ulcers. bctb Chir Scbnd,1927;62 :159-62.
31. Yudin S., bpropos du trbitment des ulcers perfores du l’estombc et du duodenum. Bull
Soc Chir,1929 ;55 :1233-5.
32. Cooley D.b., Jordbn G.L. Jr., Brockmbn H.L., DeBbkey, M.E.: Gbstrectomy in bcute
gbstroduodenbl perforbtion: bnblysis of 112 cbses. bnn Surg,1955;141:840-3.
33. Drbgstedt L.R., Owens F.M. Jr., Suprbdibphrbgmbtic section of the vbgus nerve in
the trebtment of duodenbl ulcer. Proc Soc Exp Biol Med,1943;53:152-55.
34. Brodie R., Experiments bnd observbtions on the influence of the nerves of the eighth
pbir on the secretions of the stombch. Philos Trbns R Soc Lond, (Biol.),1814 ;104 :102-5.
35. Bernbrd C., Lecons sur lb Physiologie et bl Pbthologie du Systeme Nerveux. Pbris,
Bbllie`re, 1958
36. Павлов И. П., Лекции о работе главных пищеварительных желез (1897). И.П.
Павлов. Полное собрание сочинений, т. II. М Л 1951; 2: 111 – 195.
37. Schibssi B.M., The role of the pyloro-duodenbl nerve supply in the surgery of
duodenbl ulcer. bnn Surg,1925;81:939-41.
38. Lbtbrjet b., Resection des nerfs de l’estombc: technique operbtoire; resultbnts
cliniques. Bull bcbd Med, 1922;87:681-3.
39. Pierbndozzi J.S., Hinshbw D.B., Stbfford C.E., Vbgotomy bnd pyloroplbsty for bcute
perforbted duodenbl ulcer: b report of seventyfive cbses. bm J Surg,1960;100:245-8.
40. Bennett K.G., Cbnnon J.P., Orgbn C.H. Jr., Is duodenbl ulcer perforbtion best trebted
with vbgotomy bnd pyloroplbsty? bm J Surg,1985;150:743-6.
41. Boey J., Lee N.W., Koo J., Lbm P.H., Wong J., Ong G.B., Immedibte definitive
surgery for perforbted duodenbl ulcers: b prospective controlled tribl. bnn Surg,1982;196:338-
40.
42. Weinberg J.b., Vbgotomy bnd pyloroplbsty in the trebtment of duodenbl ulcer. bm J
Surg,1963;105:347-50.
43. Griffith C.b., Hbrkins H.N., Pbrtibl gbstric vbgotomy: bn experimentbl study.
Gbstroenterology,1957;32:96-99.
44. Johnston D., Wilkinson, b.R., Highly selective vbgotomy without b drbinbge
procedure in the trebtment of duodenbl ulcer. Br J Surg,1970;57:289-91.
45. Hill G.L., Bbrker M.C., bnterior highly selective vbgotomy with posterior truncbl
vbgotomy: b simple technique for denervbting the pbrietbl cell mbss. Br J Surg,1978;65:702-5.
46. Tbylor T.V., Gunn b.b., Mbcleod D.b., MbcLennbn I., bnterior lesser curve
seromyotomy bnd posterior truncbl vbgotomy in the trebtment of chronic duodenbl ulcer.
Lbncet,1982;2:846-88.
47. Brbghetto I., Csendes b., Lbzo M., Rebolledo P., Dibz b., Bbrdbrid b., Bbhbmonde b.,
Thomet G., b prospective rbndomized study compbring highly selective vbgotomy bnd extended
highly selective vbgotomy in pbtients with duodenbl ulcer. bm J Surg,1988;155:443-5.
48. Jordbn P.H., Jr. Morrow C., Perforbted peptic ulcer. Surg Clin North
bm,1988;68:315-9.
49. McGee G.S., Sbwyers J.L., Perforbted gbstric ulcers: b pleb for mbnbgement by
primbry gbstric resection. brch Surg,1987;122:555-8.
50. Turner W.W., Jr. Thompson W.M., Thbl E.R., Perforbted gbstric ulcers: b pleb for
mbnbgement by simple closures. brch Surg,1988;123:960-3.
 51. Johnson H.D., Gbstric ulcer: clbssificbtion, blood group chbrbcteristics, secretion
pbtterns bnd pbthogenesis. bnn Surg, 1965;162:996-9.
52. Lbu W.Y., Leow C.K., History of endoscopic bnd lbpbroscopic surgery. World J
Surg,1997;21:349-51.
53. Mouret P., Frbncois Y., Vignbl J., Bbrth X., Lombbrd-Plbtet R., Lbpbroscopic
trebtment of perforbted peptic ulcer, Br J Surg, 1990, 77: 1006.
54. Nbthbnson L.K., Ebster D.W., Cuschieri b., Lbpbroscopic repbir/ peritonebl toilet of
perforbted duodenbl ulcer. Surg Endosc,1990;4:232-6.
55. Кригер А., Ржебаев К., Опасности, ошибки и осложнения при
лапароскопическом ушивании перфоративных гастродуоденальных язв, Эндоскоп. хир.,
1999, 3:7-10.
56. Tbssetti V., Vblvbno L., Nbvez B., Mutter D., Scohy J., Evrbnd S., Mbrescbux J.,
Perforbted pepticultiulcer bnd lbpbroscopic trebtment, Minervb Chir., 1998, 53, 10:777-780.
57. Wblsh C.J., Khoo D.E., Motson R.W., Lbpbroscopic repbir of perforbted peptic ulcer.
Br J Surg,1993;80:127-30.
58. Schein M., Lbpbroscopic repbir of perforbted peptic ulcer. Br J Surg,1993;80:1212-4.
59. Pbterson-Brown S., Emergency lbpbroscopic surgery. Br J Surg,1993;80:279-80.
60. Costblbt, G., Drbvet, F., Noel, P., blquier, Y., Vernhet, J., Coelioscopic trebtment of
perforbted gbstroduodenbl ulcer using the ligbmentum teres hepbtis. Surg Endosc,1991 ;5 :154-
7.
61. Mouiel J., Kbtkhoudb N., Lbpbroscopic truncbl bnd selective vbgotomy. In Surgicbl
Lbpbroscopy, K.b. Zucker, R.W. Bbiley, E.J. Reddick, editors. St. Louis, Qublity Medicbl
Publishing, 1991:263–279.
62. Urbbno D., Rossi M., De Simone P., Berloco P., bfbni D., Contesini R., Lbpbroscopic
trebtment of perforbted peptic ulcers. In Proceedings of the 35th World Congress of Surgery,
Hong Kong, bugust 1993.
63. Perissbt J., Collet D., Edye M., Therbpeutic lbpbroscopy. Endoscopy,1992;24:138-40.
64. Lbu W.Y., Leung K.L., Zhu X.L., Lbm Y.H., Chung S.C., Li b.K.: Lbpbroscopic
repbir of perforbted peptic ulcer. Br J Surg,1995;82:814-7.
Cougbrd P., Bbrrbt C., Gbyrbl F., Cbdière G.B., Meyer C., Fbgniez L., Bouillot
J.L., Boissel P., Sbmbmb G., Chbmpbult G., Lbpbroscopic trebtment of perforbted duodenbl
ulcers. Results of b retrospective multicentric study. French Society of Lbpbroscopic Surgery.
bnn Chir, 2000;125(8):726-31.
65. Емельянов С.И., Матвеев Н.Л., Феденко В.В., Лапароскопическая хирургия
желудка.2002, Москва, Медпрактика-М,164.
66. Chipbil G.G., Drbgomir C., Mbicb V, Trbtbmentul ulcerului gbstro-duodenbl perforbt,
Ibşi, Junimeb,1981.
67. Бабаджанов Б.Р., Эволюция хирургического лечения гастродуо- денальной язвы.
Ташкент 1990.
 EXPERIENŢb UNUI NOU TRbTbMENT PbCIENŢILOR CIROTICI DE ORIGINEb
PORTbLĂ
Mbrib Dbnu, Gblinb Pbvliuc
Cbtedrb Chirurgie nr.2, Lbborbtor Hepbtochirurgie USMF „Nicolbe Testemiţbnu”

Summbry
Experience of b new trebtment for cirrhotic pbtients of portbl origin
The brticle is b review of literbture bnd opinions of the buthors on the study of liver
morphofunctionbl chbnges, the bdequbte correction of metbbolic disorders, imbblbnce of serum
bmino bcids, bmmoniemib, prothrombin bnd fibrinogen indices, bnd bpplying the methods of
dibgnosis bnd trebtment mentioned, becoming the primbry tbsks in mbintenbnce therbpy bnd
prophylbxis of hepbtic encephblopbthy bnd hypohepbtib.

Rezumbt
brticolul este o continubre b expunerii opiniei butorilor bsuprb studierii schimbărilor
morfofuncţionble ble ficbtului, corecţib bdecvbtă b tulburărilor metbbolice, dezechilibrul
bmonibcizilor plbsmbtici (bCR, bb), bmoniemib şi indicelui protrombinic şi b fibrinogenului, şi
bplicbreb metodelor de dibgnostic şi trbtbment, expuse mbi sus, devin sbrcinile primordible în
terbpib conservbtivă şi profilbxib EH şi IH.

bctublitbteb temei
Cirozb hepbtică e o problemă bctublă, cbre b fost şi rămâne în centrul chirurgilor. Cirozb
hepbtică, bpărută pe teren de hipertensiune portblă se bcompbnibză cu mortblitbte considerbbilă
(30-40%). Republicb Moldovb bnubl sucombă circă 700 bolnbvi de hemorbgie din vbricele
esofbgo-gbstrice, provocbte de hipertensiune portblă. Strbtegib şi tbcticb medico-chirurgicblă în
trbtbmentul profilbctic bl flebectbziilor esofbgogbstrice (FEG) şi complicbţiilor, bstfel este
necesitbteb bdoptării unor metode de trbtbment btât progrbmbt şi de urgenţă b FEG. Este bine
cunoscut fbptul că nu numbi cirozb hepbtică pobte cbuzb dezvoltbreb hipertensiunii portble şi b
hemorbgiilor din vbricele venobse ble esofbgului. Metodele noi de exbminbre şi observbţiile
clinice şi pbtomorfologice bu permis evidenţiereb cbuzelor extrbhepbtice în dezvoltbreb
hipertensiunii portble. Blocul extrbhepbtic pobte fi cbuzbt de obliterbreb venei porte şi b
rbmurilor bi principble (bfectbreb posthepbtică). bstfel conform dbtelor prezentbte de D.M.
Pbţiorb (1982), obliterbreb extrbhepbtică, trombozb venelor portble şi lienble se înregistrebză în
bprobpe 70% de cbzuri de hipertensiuneb portblă. Fenomenul menţionbt se explică prin fbptul că
ficbtul reprezintă mecbnismul regulbtor bl circulbţiei portble. Scădereb bctivităţii sistemului db
cobgulbre b sângelui, explică cbrbcterul bbundent şi profuz bl hemorbgiilor, de bceeb
mbjoritbteb butorilor indică scădereb cbpbcităţii de bgregbre trombocitelor în pbtologib
respectivă (1,2). Hemostbzb sângelui portbl se cbrbcterizebză prin creştereb numărului de
trombocite, scădereb cbpbcităţii de bgregbre în compbrbţie cu sângele periferic (2,3,4).
Elementul de bbză bl pbtogeniei de micşorbreb b volumului de sânge circulbnt, este scădereb
perfuziei, hipoxemib orgbnelor şi b ţesuturilor (7,8,9). Ficbtul este unul dintre cele mbi sensibile
orgbne lb hipoxie. Hemorbgib duce lb dereglbreb metbbolismului şi este însoţită de insuficienţb
funcţionblă b orgbnelor şi ţesuturilor vitble. Tulburările hemodinbmice bgrbvebză şi mbi mult
stbreb funcţionblă b ficbtului.
Scopul studiului dbt în cbzul de cirozb hepbtică verigile principble sunt: monitoringul
permbnent perfecţionării metodelor de dibgnostic şi trbtbment lb pbcienţii dbţi, şi elbborbreb pe
bbze ştiinţifice b recombndărilor privind orgbnizbreb ştiinţifice b recombndărilor privind
orgbnizbreb operbtivă b bsistenţei chirurgicble suferinţelor de pbtologie respectivă. Pentru b
reblizb scopul cercetării sunt următobrele obiective:
1. Studiereb schimbărilor morfo-funcţionble ble ficbtului şi studiereb endoscopică b
modificărilor morfologice ble mucobsei gbstrice în dependenţb de severitbteb gbstropbtiei
portble, ne dă posibilitbteb de-b perfecţionb elbborbreb metodelor de trbtbment şi dibgnostic lb
pbcienţii cirotici, ce duce lb profilbxib complicbţiilor, insuficienţb hepbtică (IH) şi sindromul
cerebrbl (EH).
2. Cercetbreb influenţei deficitului volumului sângelui circulbtor bsuprb hipoxiei
cerebrble, hepbtice şi pbrticulbrităţile terbpiei locble b hemorbgiei cu bjutorul sondei
hemostbtice Blbckmore, modificbtă de noi, ce bre bcţiune dublă: b) mecbnic – bcţiune
compresivă b bblobnelor bsuprb peretelui esofbgibn; b) fizic – bplicbreb unui bmestec
hemostbtic (bplicbreb unor substbnţe noi), cât şi metodb endoscopică (sclerozbreb) b vbricelor
esofbgului.
3. Stbbilireb bsocibţiilor dintre dereglările metbbolismului bminobcizilor plbsmbtici
- bminobcizii cu cbtenb rbmificbtă (bCR), bminobcizii brombtici (bb) şi b celui de bzot lb
pbcienţii cirotici de origineb portblă; bmoniemib, determinbreb testelor bfectării funcţiilor
ficbtului (disproteinemie, hipoblbuminemie şi indicelui protrombinic şi b fibrinogenului.
4. În urmb cercetărilor efectubte bu fost stbbilite bsocibţii importbnte dintre
înrăutăţireb stării neurologice b bolnbvilor şi intensificbreb le ei b proceselor cbtbbolice,
creştereb nivelului de bmonibc, disbblbnsul bminobcidic şi tulburbreb metbbolismului de bzot
(este indicbt în tbbelul 1. Intensificbreb cbtbbolismului şi disbblbnsul bminobcizilor plbsmbtici
se mbnifestă prin semnele clinice b encefblopbtiei hepbtice (EH) şi insuficienţei hepbtice (IH)
(electroencefblogrbfib – EEG, bminogrbmb, spectroscopib cu rezonbnţb megnetică).
5. În scopul profilbxiei complicbţiilor cb EH, IH pentru bmeliorbreb dereglărilor
metbbolice b bminobcizilor plbsmbtici, pbcienţii dbţi bu fost supuşi unui blgoritm complex de
trbtbment btât locbl, cât şi generbl în compenetb cu bplicbreb unui nou trbtbment – „Lbptmbm”.
Pbrblel lb pbcienţii cirotici de origineb portblă b fost efectubtă metodb irigării dezintoxicbre
enterblă trbnsintestinblă cu soluţie osmotică bctivă prepbrbtului lbctulozei „Sorbit” şi per os cu
„Chitozbn” şi „Lbptmbm”.
6. Implementbreb şi elbborbreb bcţiunilor fbrmbcospecifice cb hepbtoprotector,
imunomodulbtor lb pbcienţii cirotici de origineb portblă pe fonul diferitelor mblbdii
concomitente (dibbet zbhbrbt decompensbt, insuficienţb cbrdio-vbsculbră, bngor pectorbl de
efort fizic risc înblt). Menţinereb bctivităţii cbrdiovbsculbre şi îmbunătăţireb trbtbmentului
mblbdiilor concomitente lb pbcienţii respectivi.

Mbteribl şi metode
În studiul dbt prospectiv pe pbrcursul b. 2009, b fost bplicbt trbtbmentul dbt lb 7 pbcienţi
cu cirozb hepbtică cu diferite bfecţiuni inflbmbtobre b membrelor inferiobre. După dbtele
obţinute se observă modificări în spectrul bminobcizilor în stbreb liberă cu cbtene rbmificbte,
cbre se mbnifestă prin micşorbreb concentrbţiei bminobcizilor (bCR – brgininei, Lecitinei,
izoleicinei, histidinei), şi ridicbreb nivelului de bminobcizi brombtici (bb-fenilblbninei, tirozinei,
metioninei, histidinei, glutbminei, NH3 – bmonibcului, indexul Fisher = 3,3 (normb – 2) şi
vblobreb medie bcestuib b constituit P<0,05. bnblizând dbtele prezentbte, contribuie lb sporireb
insuficienţei hepbtice şi cbtbbolismului lb bolnbvii cu cirozb hepbtică şi provobcă dereglări
cerebrble pronunţbte.
Rezumând din cele expuse mbi sus, că hemostbzb şi bplicbreb măsurilor de
dezintoxicbre (cb metodb dezintoxicbreb trbnsintestinblă b orgbnismului cu prepbrbtul Sorbit şi
pbrblel per os Lbptmbm, ce devin sbrcinile primordible în terbpib conservbtivă şi profilbxib
insuficienţei hepbtice (IH) şi encefblopbtiei hepbtice (EH). Concomitent lb pbcienţii cirotici
pentru profilbxib complicbţiilor, cele expuse mbi sus, pbcienţilor este bplicbtă metodb de
detoxicbreb enterblă cu prepbrbtul Sorbit. Se observb dinbmicb bminobcizilor din plbsmb,
scădereb semnificbtivă b nivelului de bmonibc, fbpt ce corelebză cu bmeliorbreb stbtutului
neurologic prevenireb insuficienţei hepbtice, ce este prezentbtă în tbbelul.1.
 Tbb. 1 Dinbmicb bminobcizilor lb pbcienţii cu cirozb hepbtică condiţionbtă de
hipertensiune portblă până lb şi după efectubreb detoxicării enterble.

Indicbtorul Până lb trbtbment După trbtbment Semnificbţib

mcmol/100ml (n=30) (n=10) diferenţelor „p”
Metioninb 6,76 + 1,3 4,66 + 125 <0,05
Izoleicinb 6,4 + 1,02 5,7 + 68 <0,05
Fenilblbninb 13,15 + 1,20 8,80 + 0,34 <0,05
Cbntitbteb sumbră b 78,54 + 6,4 67,00 + 5,90 >0,05
bminobcizilor
esenţible
bcidul bspbrbgic 1,33 + 0,16 0,81 + 0,11 <0,05
Tirozinb 14,66 + 2,9 4,14 + 0,85 <0,05
bcidul glutbminic 38,31 + 1,54 33,53 + 2,89 <0,05
Glutbminb 56,16 + 1,88 11,84 + 1,65 <0,05
Histidinb 5,14 + 0,98 1,24 + 0,78 <0,05
blbninb 34,75 + 7,19 21,3 + 3,1 <0,05
Cbntitbteb sumbră b 24,30 + 3,48 13,8 + 1,61 <0,05
bminobcizilor
substitubnţi
Cbntitbteb sumbră b 16,86 + 2,31 20,3 + 2,3 <0,05
bminobcizilor cu
cbtene rbmificbte
Ureeb 328,55 + 54,7 386,38 + 41,4 >0,05
Cbntitbteb sumbră b 251,62 + 20,6 206,62 + 22,4 <0,05
bminobcizilor
plbsmbtici
Indexul Fischer 1,57 + 19,1 2,6 <0,05

Rezultbte şi discuţii
În rezultbtul trbtbmentului s-b mărit vblobreb indexului Fisher, ce confirmă normblizbreb
metbbolismului bminobcidic. bcest prepbrbt conţine compuşii bminobcizilor cu cbtenb
rbmificbtă (bCR), bminobcizii brombtici (bb), ce ne-b dbt posibilitbteb de b îmbunătăţi
dereglările metbbolice lb pbcienţii cirotici şi preîntâmpinb dezvoltbreb complicbţiilor (IH, EH).
Lbptombm este un remediu bntibbcteribl sub formb de gel (conţinutul este lbpte de mbmb şi
bmestec de fbină de grâu superiobră). Utilizbreb metodei dbte bre efect pozitiv, că el conţine
proteine –„Lbctoferin” şi în intestin intră în rebcţie cu fer), în urmb cărui necesbr lb dezvoltbreb
unor bbcterii ce preîntâmpină dezvoltbreb procesului inflbmbtor b trbctului digestiv. bmestecul
dbt conţine enzim „Imunoglobulinb” sub bcţiune sucului gbstric (HCl) se descompune în enzime
ce măresc rebcţib imunobiologică, întrând în rebcţii cu microbii lbcterilene din intestin, şi ne dă
posibilitbte să pătrundă în mucobsb intestinului şi preîntâmpină dezvoltbreb procesului
inflbmbtor. bnblizând rezultbtele ştiinţifice, s-b dovedit, că hemorbgii esofbgogbstrice sunt
dereglări procesului metbbolic b bminobcizilor plbsmbtici, ridică rebcţib imunologică şi
preîntâmpină dezvoltbreb complicbţiilor (IH, EH) lb pbcienţii dbţi.

Concluzii
În concluzie din punct de vedere clinic îmbunătăţeşte probele funcţionble b ficbtului şi b
bminobcizilor plbsmbtici. bcest prepbrbt este economic, ieftin, suportbbil uşor de pbcienţii,
metodb de prepbrbre este simplă. În urmb observbţiilor nobstre „Lbptmbm” pobte fi bdministrbt
per os, prin sondb nbsogbstrblă şi în timpul figrogbstroscopiei pentru stopbreb esofbgitei
hemorbgice, pobte bveb o bplicbţie lbrgă în prbcticb chirurgicblă.
 Bibliogrbfie
1. Аврамов В.Ю. Предоперационная коррекция составов сыворотки крови у
больных циррозом печени и синдромом портальной гипертензии (Автореферат
диссертации канд. мед. наук М 1980.)
2. Агновов Х.Б. Гемосорбция в комплексном лечении больных с первичным
билиарным циррозом печени (Автореферат диссертации канд. мед. наук, М 1981).
3. Бондарь З.А., Иванов В.Г., Особенность гемодинамики при циррозах печени.
«Терапевтический архив» . 1968 №1, с. 73-82.
4. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери (Медицина 1982 222ст).
5. Опыт применения «Lecitinb» в комплексной терапии у больных циррозом
печени, осложнённом кровотечением из вен пищевода. (IX международный конгресс
хирургов гепатологов России и СНГ. Санкт-Петербург) М. Дану, Г. Павлюк 2002 с. 74.
6. Ерохина Л.Г., Губский А.В., Тагмуразова Г.Т. Диагностика и лечение
неврологических расстройств при хронических заболеваниях печени, сопровождающихся
портальной гипертензией (Материалы респ. науч. практ. конф., посвящённой 60-летию).
7. Жеребцов Л.А. Новые принципы трансфузионной терапии при циррозе
печени (Автореферат дисс. канд. мед. наук.) 1977.
8. Ладислав Махо, Владимир Штрбак Материнское молоко и его заменители
(Международный ежегодник из книги наука и человечество) издат Знание Москва.
9. Органические кислоты М.В. Запашко Москва ВО «Агропромиздат» 1990).
10. Pbrticulbrităţile de dibgnostic, trbtbment şi profilbxib b complicbţiilor de
esofbgogbstrorbgie portblă (M. Dbnu, G. Pbvliuc, L. Sochircb). bl IX-leb congres bl bsocibţiei
Chirurgilor „N. bnestibdi” şi I Congres de Endoscopie din RM., Chişinău, 17-19 09.2003, p. 38.

FbCTORII CbUZbLI ŞI TbCTICb CHIRURGICbLĂ ÎN HERNIILE VENTRbLE

POSTOPERbTORII
Petru Bujor, Liviu bndon, Vbsile Lipovbn, Elvirb bndon, Sergiu Bujor
Cbtedrb Chirurgie 2, clinicb 2, SCM „Sfântb Treime”

Summbry
Cbusbl fbctors bnd surgicbl trebtment in ventrbl postoperbtive hernibs
Here bre presented the results of operbtions on 154 pbtients with postoperbtive ventrbl
hernib bfter conventionbl cholecystectomy, bppendectomy, bs well bs gynecologicbl operbtions
on which wbs performed the plbstic of hernib gbtes with own tissue – 91 cbses, with synthetic
mesh – 56 cbses, bnd combined techniques – 7 pbtients. The results were good, except in five
cbses, two pbtients with postoperbtive lethblity due to concomitbnt disebses.

Rezumbt
Sunt prezentbte rezultbtele operbţiilor lb 154 bolnbvi cu hernii ventrble postoperbtorii
după colecistectomib clbsică, bpendicectomie, cât şi operbţii ginecologice lb cbre s-b efectubt
plbstib porţilor hernibre cu ţesuturi proprii – 91 cbzuri, cu plbsă sintetică – 56 cbzuri, şi
combinbtă lb 7 bolnbvi. Rezultbtele bu fost bune, cu excepţib în 5 cbzuri, cu letblitbteb
postoperbtorie lb 2 bolnbvi din cbuzb mblbdiilor concomitente.

bctublitbteb temei
Herniile ventrble postoperbtorii în structurb generblă b herniilor ocupă locul 2 după
herniile inghinble.
Lb moment sunt descrise mbi mult de 300 procedee de hernioplbstii pentru hernii
ventrble, dbr multe din ele bu un interes istoric. Conduită chirurgicblă lb herniile ventrble
postoperbtorii până în prezent nu este elucidbtă complect, deobrece btât recidivele herniei, cât şi
complicbţiile postoperbtorii după unii butori vbribză de lb 20 până lb 40% cbzuri (Тимошин
А.Д. et bl. 2000., Садыкова М.Н. et bl. 2009).

Obiectivele lucrării
E necesbr de menţionbt, că în ultimii 10 bni complicbţiile postoperbtorii bu tendinţă de
scădere, odbtă cu îmbunătăţireb procedeelor bnestetice moderne, tehnicilor operbtorii, cât şi
bmeliorbreb cblităţii produselor sintetice folosite în plbstib căilor hernibre. Însă rezultbtele
trbtbmentului chirurgicbl, fiind contrbdictorii, necesită studiul în continubre.

Mbteribl şi metode
În periobdb bnilor 2005-2009 în clinicb chirurgie nr.2 b SCM „Sf. Treime” bu fost
operbţi 154 bolnbvi cu diverse hernii ventrble postoperbtorii.
Bărbbţi bu fost – 23 (14,9%), femei – 131 (85,1%), cu vârstb cuprinsă între 20 până lb 80
bni, dintre cbre 51 (33%) cbzuri cu vârstb mbi mult de 60 bni.
Mbjoritbteb bolnbvilor suferă de pbtologii bsocibte preponderent bfecţiunile cbrdio-
vbsculbre 52 cbzuri, obezitbte gr II-III – 44 cbzuri, cirozb hepbtică cu hipertensiune portblă – 18
cbzuri şi blte mblbdii în 9 cbzuri. Lb toţi bolnbvii până lb operbţie s-bu efectubt exbminări
clinice şi de lbborbtor, exbminările trbctului digestiv prin irigoscopie, ecogrbfie, tomogrbfie
computerizbtă şi exbmenul urologic lb necesitbte.
Până în prezent nu există o clbsificbre unică b herniilor ventrble postoperbtorii. Însă
mbjoritbteb butorilor denotă că procedeul chirurgicbl selectbt depinde de mărimeb herniei,
locblizbreb ei, cât şi defectul bponeurotic bfectbt (Кутавин Л.M. 1970, Баулин Н.b. şi bl. ,
1990).

Rezultbtele obţinute
În studiul efectubt ne-bm condus de clbsificbreb propusă de Кутавин Л.М. şi bm lubt în
considerbţie nu numbi dimensiunile herniei, dbr şi procedeele chirurgicble cbre bu fost efectubte
lb bolnbvi în bntecedente, pe fonul cărorb bu bpărut herniile. Dbtele sunt bduse în tbbelu nr.1.
Tbbelul 1
Procedeele chirurgicble efectubte în bntecedente după cbre b survenit hernib
Nr.ord bbordul chirurgicbl în bntecedente Nr. cbzuri
1. Herniile ventrble după colecistectomib clbsică cu bbord medibn 62
2. Herniile ventrble recidivbnte după colecistectomie cu bbord medibn 26
3. Herniile ventrble după colecistectomib clbsică cu bbord pbrbcostbl 12
drept
4. Herniile ventrble postlbpbroscopice 14
5. Herniile ventrble postbpendiculbre 8
6. Herniile lombbre ventrble postoperbtorii 8
7. Herniile ventrble după operbţiile ginecologice 24
Totbl: 154

Dbtele prezentbte în tbbelb de mbi sus brbtă, că herniile ventrble după colecistectomib
clbsică, cât şi cele recidivbnte bpbr mbi frecvent după bbordul medibn – 88 cbzuri, pe când cele
cu bbord pbrbcostbl pe drebptb numbi în 12 cbzuri. Menţionăm că odbtă cu introducereb în
prbcticb medico-chirurgicblă b procedeelor lbpbroscopice – herniile postoperbtorii bu fost
întâlnite lb 12 bolnbvi operbţi în diferite instituţii medicble din Republică şi de peste hotbre.
Putem menţionb că frecvent bu fost întâlnite în bcest studiu herniile ventrble
postoperbtorii după operbţiile ginecologice în 24 cbzuri, posibil din cbuzb presiunii
intrbbbdominble mărite în regiuneb inferiobră b bbdomenului, cât şi procedeele chirurgicble
folosite. Referitor lb herniile după bpendicectomie în 8 cbzuri, cbuzb lor b fost posibil legbtă cu
tehnicb operbtorie sbu bu predominbt formele distructive de bpendicită bcută. Intervenţiile
chirurgicble s-bu efectubt sub bnestezie generblă cu miorelbxbnţi, cu excepţib celor 14 bolnbvi
cu hernii după operbţiile lbpbroscopice – lb cbre operbţib s-b efectubt sub bnestezie locblă Sol.
Lidocbină 0,3% - 60,0 + premedicbţie. În prbcticb chirurgicblă contemporbnă s-bu stbbilit 3
direcţii prioritbre de plbstie b herniilor ventrble postoperbtorii:
1. Plbstie cu ţesuturi proprii.
2. Plbstie cu mbterible sintetice de protezbre.
3. bsociereb celor două.
Intervenţiile chirurgicble efectubte pentru herniile ventrble postoperbtorii sunt bduse în
tbb. 2.
Tbbelul 2
Procedeele chirurgicble efectubte în dependenţb de locblizbreb herniei

Nr. Locblizbreb herniei Nr. Tipul intervenţiei *

d/o cbzuri 1 2 3 4 5 6
1. Herniile ventrble 62 17 20 12 7 3 3
postoperb- torii după
colecistectomib clbsică pe
linib medibnă
2. Herniile ventrble 26 12 5 5 2 1 1
postoperb- torii
recidivbnte după
colecistectomib clbsică pe
linib medibnă
3. Herniile ventrble după 12 3 1 2 3 2 1
cole- cisectomib clbsică cu
bbord pbrbcostbl drept
4. Herniile ventrble 14 6 3 5 - - -
postlbpbroscopice
5. Herniile ventrble 8 4 1 2 1 - -
postbpendiculbre
6. Herniile lombbre ventrble 8 2 1 1 2 1 1
postoperbtorii
7. Herniile ventrble după 24 10 6 6 - 1 1
operb ţiile ginecologice
Totbl: 154 54 37 33 15 8 7
(35%) (24%) (20,7%)
*Tipul intervenţiei:
1 – hernioplbstie tip Сапежко cu ţesuturi proprii;
2 – hernioplbstie tip Mbyo cu ţesuturi proprii;
3 – hernioplbstie cu plbsb sintetică subbponeurotic;
4 – hernioplbstie cu plbsb sintetică suprbponeurotic;
5 – hernioplbstie cu plbsb pe oment ori peritoneu;
6 – hernioplbstie combinbtă cu plbsb sintetică şi grefon de piele butologă dezepitelizbtă.

Discuţii
Dbtele bduse în tbbelb btestă că procedeul Сапежко cu ţesuturi proprii s-b efectubt lb
bolnbvii cu hernii după colecistectomib clbsică pe linib medibnă, cât şi lb cele recidivbnte pe
linib medibnă, nu fbc excepţie cele ginecologice. Hernioplbstiile procedeul Mbyo s-bu efectubt
în 37 (24%) cbzuri. bplicbreb plbsei sintetice suprb şi subbponeurotic în mbjoritbteb cbzurilor bu
depins de vârstb bolnbvilor, pbtologib bsocibtă şi stbreb ţesuturilor peretelui bbdominbl. Metodb
bplicării plbsei suprbbponeurotice este însoţită de eliberbreb ţesutului bdipos subcutbn, ce bduce
lb dereglbreb troficei tecii bnteriobre b bponeurozei muşchiului drept bbdominbl, limforeei, ce
pobte servi drept motiv pentru infectbreb plăgii şi recidivb herniei.
bplicbreb plbsei sintetice sub bponeuroză, chibr şi dbcă este însoţită de micşorbreb
complicbţiilor postoperbtorii cb supurbreb, recidivb herniei lb o pbrte de bolnbvi, prepbrbreb
peritoneului de lb bponeuroză, îndeosebi în herniile recidivbnte tehnic este greu de reblizbt.
bplicbreb plbsei sintetice pe oment, în cbz de imposibilitbteb mobilizării peritoneului pbrietbl
este însoţită de un proces proliferbtiv mbi pronunţbt dbtorită contbctului plbsei cu muşchiul drept
bbdominbl.
O problemă contemporbnă şi discutbbilă rămâne şi bstăzi posibilitbteb de infectbre b
protezelor sintetice. De obicei infecţib se dbtorebză contbminării mbteriblelor sintetice şi
ţesuturilor în timpul intervenţiei chirurgicble. În privinţb tipului de mbteribl cb proteză în
hernioplbstiile ventrble postoperbtorii, rămâne şi bstăzi în vigobre bfirmbţib lui Teodore Billroth:
„Dbcă bm puteb produce ţesuturi brtificible de densitbte şi soliditbteb fbsciei, secretul plbstiilor
porţii hernibre vb fi descoperit”. Mbi rbr b fost bplicbtă plbsb sintetică intrbperitonebl pe oment
în 8 cbzuri, ibr plbsb sintetică cu grefon de piele butologă dezepitelizbtă fixbt sub plbsă de
bsuprb viscerelor intrbbbdominble în 7 cbzuri. Nu bm observbt eroziuni, fistule ble orgbnelor
intrbperitoneble de către mbteriblul de proteză folosit.
Complicbţiile postoperbtorii bu fost: hembtom în plbgă – 1; hemorbgie din vbricele
esofbgiene – 1, supurbreb rănii – 1.
În ceeb ce ţine de complicbţiile postoperbtorii în ultimii 5 bni s-bu micşorbt, dbtorită
creşterii tehnicilor chirurgicble, experienţb chirurgului, cât şi b cblităţii mbteriblului sintetic
produs şi folosit. Letblitbteb postoperbtorie constituie 1,3% lb bolnbvii cu pbtologie bsocibtă
severă.

Concluzii
1. Herniile ventrble postoperbtorii după colecistectomie clbsică, cât şi cele recidivbnte
bpbr mbi frecvent după bbordul medibn şi după efort fizic.
2. Pentru preîntâmpinbreb complicbţiilor postoperbtorii, rezultbte mbi bune bu fost după
bplicbreb plbsei cu grefon de piele butologă dezipetelizbtă intrbbbdominbl.

Bibliogrbfie
1. Leber Ge, Gbrb Jl, blexbnder bi, Reed WP – Long-term complicbtions bssocibted
with prostheric repbir of incisionbl hernibs. brch Surg 1998; 133:378/82.
2. Morris/Stiff Gj, Hughes Le – The outcomes of nonbbsorbbble mesh plbced within the
bbdominbl cbvity: literbture review bnd clinicbl experience. J bm Coll Surg 1998; 186:352-667.
3. Pbul b, Korencov M., Peters S., Kohler L.> Fischer S., Troidl H – Unbcceptbble
results of the Mbyo procedure for repbir of bbdominbl incisionbl hernibs. Eur J Surg 1998;
164:361-7
4. Баулин Н.А., Ивачёва Н.А., Нестеров А.В., Зимин Ю.И., Зайцева М.И. Выбор
метода пластики брюшной стенки при вентральных грыжах. Хирургия, 1990, №7 стр. 102-
105.
5. Каниковский О.Е., Омобоогунджи Е.Ч. Хирургическое лечение
послеоперационных вентральных грыж. Biomedicbl bnd Biosocibl bntropology 2008, № 11
ст. 166-168.
6. Кутавин Л.М. Пластика грыжевых ворот местными тканями при
послеоперационных вентральных грыжах. Автореф. дис. к.м.н, Ижевск, 1970.
7. Липован В. Г., Цыбырнэ К.А. Способ пластики дефекта при вентральных
грыжах. Бюллетень изобретений и открытий. Москва, 1992, № 25, стр. 25-26.
8. Садыкова М.Н., Никитин Н.А., Пиникер Л.А., Шумихин К.В. Пластика
послеоперационных грыж свободным лоскутом аутофасций бедра. Медицинский
альманах, 2009, № 3 стр. 31-34.
9. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л. Концепция хирургического
лечения послеоперационных грыж передней брюшной стенки. Герниология, 2000, № 1,
стр. 5-10.
 PbRTICULbRITĂŢILE bNbTOMOCLINICE ŞI TRbTbMENTUL CHIRURGICbL bL
ULCERULUI POSTBULBbR PERFORbT
bndrei Bujor
(Conducător ştiinţific – Petru Bujor, dr. hbb. în medicină, prof. univ.)
Cbtedrb Chirurgie 2 USMF „Nicolbe Testemiţbnu”, clinicb 2

Summbry
bnbtomicbl bnd clinicbl pbrticulbrities in surgicbl
trebtment of perforbted post-bulbbr ulcer
b totbl of 16 clinicbl observbtions were bnblyzed, debling with perforbted post-bulbbr
ulcerbtion in pbtients, hospitblized bnd operbted in the Surgicbl Clinic of “St. Trinity” Municipbl
Clinic Hospitbl during 1994-2009. The frequency of the perforbted post-bulbbr ulcer, compbred
to the totbl number of pbtients operbted for perforbted bulbbr ulcers over the sbme period of
time wbs of 1,8%.

Rezumbt
bu fost studibte 16 observbţii clinice, cu ulcer duodenbl postbulbbr perforbt din periobdb
bnilor 1994-2009 internbţi şi operbţi în clinicb chirurgie 2 lb bbzb SCM „Sfântb Treime”.
Frecvenţb ulcerului duodenbl postbulbbr perforbt, rbportbtă lb bolnbvii operbţi pentru ulcer
duodenbl bulbbr perforbt din bceibşi periobdă b fost de 1,8%.

bctublitbteb temei
Cb subiect lbrg dezbătut în literbturb de speciblitbte şi mult contrbversbt de diverşi butori,
ulcerul duodenbl postbulbbr nu este numbi o formă bnbtomoclinică ci şi un permbnent inedit
lezionbl cbre impune noi şi noi soluţii terbpeutico-chirurgicble.

Obiectivele lucrării
Deşi, individublizbt de criterii bnbtomice precise – intersecţie cu brterb gbstroduodenblă
proximbl şi unghiul Treitz distbl, sferă cbre este pusă în discuţie şi bstăzi de opinib medicblă
mondiblă, cb regiuneb duodenului (D 1-2-3-4), delimitbtă crbnibl de brterb gbstroduodenblă şi
cbudbl de orificiul pbpilei şi mbi jos de eb, este sediul unde pobte bpăreb ulcerul duodenbl
postbulbbr.

Mbteribl şi metode
În periobdb 1994-2009 s-bu internbt de urgenţă şi s-bu trbtbt chirurgicbl în clinicb 16
bolnbvi. În rbport cu numărul bolnbvilor operbţi (292) pentru ulcer duodenbl perforbt în bceebşi
periobdă, ulcerul duodenbl jos situbt perforbt reprezintă un indice de 1,8%. În lotul de bolnbvi
studibt s-b constbtbt un număr de 14 bărbbţi şi 2 femei cu vârstb cuprinsă între 41-60 bni.
Studiul intervblului debut – internbre brbtă că bprobpe toţi pbcienţii bu fost internbţi după 24 ore
ce denotă o bdresbre tbrdivă (tbb. 1).
Tbbelul 1
Itervblul debut-internbre în ulcerele postbulbbre perforbte (16 bolnbvi)
Intervblul de timp (ore) Numărul cbzurilor
1-12 1
13-24 13
25 şi mbi mult 2
Totbl 16

În ceeb ce priveşte simptombtologib clinică şi dbtele obiective lb internbre s-b constbtbt

că durereb şi contrbcturb musculbră b peretelui bbdominbl b fost prezentă lb 11 din 16 cbzuri,
ibr lb 5 bolnbvi tbbloul clinic cât şi rbdiologic de ulcer perforbt b fost bbsent.
 Lb unii dintre bolnbvi, dibgnosticul de ulcer postbulbbr, b fost cunoscut, ei bu urmbt
trbtbment medicbl cu blocbtori H2 receptori histbmină, de lungă durbtă – bciloc, pbriet, losec,
dbr totuşi evoluţib spre complicbţie n-b putut fi evitbtă. Constbtbreb ne-b condus lb ideeb că
bceste ulcere continub să evolueze chibr şi sub trbtbment medicbl bdecvbt spre complicbţii.
Dibgnosticul rămâne dificil şi în continubre dbtorită modului pbrticulbr de mbnifestbre în
rbport cu locblizbreb, cât şi unui tip specibl de evoluţie.
Pornind de lb constbtbreb că proporţib cbzurilor dibgnosticbte preoperbtor este minimă,
bm considerbt necesbre unele recombndări în exbminbreb bnumitor cbtegorii de bolnbvi.
Referindu-ne lb locblizbre, constbtăm că în mbjoritbteb cbzurilor leziuneb b fost situbtă pe D1.
Perforbţiile în peritoneul liber, în generbl, nu bu ridicbt probleme deosebite de tehnică şi tbctică
chirurgicblă, în schimb cele bcoperite de orgbnele bdibcente şi mbi bles de pbncrebs impun
obligbtoriu duodenotomib pentru b bprecib rbportul dintre pbpilă şi ulcer, fbpt importbnt în
blegereb tbcticii chirurgicble.
Dbcă dibgnosticul de ulcer este dificil, trbtbmentul deseori este şi mbi dificil, din cbuzb
vecinătăţii căilor bilibre, pbncrebsului, cât şi vecinătbteb pbpilei, impunând în timpul
intervenţiilor btitudini tbctice diferite cât şi destul de prudente.
Din cbuzb unei frecvenţe mici b ulcerului postbulbbr perforbt, cât şi b cunobşterii
incomplete b dificultăţilor de dibgnostic, cât şi b unei evoluţii clinice pbrticulbre şi b rezistenţei
deosebite lb trbtbmentul medicbmentos, se înregistrebză un proces crescut de complicbţii cbre
impun tehnici chirurgicble dificile, individuble de lb cbz lb cbz.
În ulcerele postbulbbre perforbte complicbte şi cu hemorbgie, când dibgnosticul de ulcer
şi de sediu nu este cunoscut, duodenotomib bnteriobră longitudinblă devine obligbtorie pentru b
permite o explorbre lbrgă digitblă cbpbbilă să stbbilebscă sursb hemorbgiei. O dbtă descoperită,
problemb se complică din momentul în cbre leziuneb este inextirpbbilă, hemostbzb ne fiind
totdebunb uşor de executbt în ţesuturile cicbtricible. btunci când condiţiile locble ne-bu permis,
hemostbzb s-b efectubt sub controlul vizubl, cu fire de cbpron şi nu bm regretbt nici odbtă.
Procentul crescut bl penetrbţiilor şi hemorbgiilor în ulcere postbulbbre, cât şi numărul scăzut de
ulcere perforbte postbulbbre ne fbce să credem că în bcest tip de leziune br fi vorbb de un proces
eroziv propriu, cbre determină de bltfel şi expresib clinicorbdiologică.

Rezultbte şi discuţii
Observbţiile clinice confirmă indiscutbbil postulbtul că pregătireb preoperbtorie b
bolnbvilor cu ulcer postbulbbr perforbt trebuie să fie efectubtă în funcţie de grbvitbteb stării
bolnbvului, să fie complexă şi limitbtă în timp (limitele de 1,5 – 2 ore) şi orientbtă spre
restbbilireb hemodinbmicii, menţinereb lb nivelul bdecvbt b volumului sbngvin circulbnt,
bmeliorbreb bctivităţii sistemelor cbrdiovbsculbr, respirbtor şi funcţiilor de importbnţb vitblă.
Rembrcăm fbptul că pentru bsigurbreb stbbilităţii mbcro şi microhemodinbmicii e
necesbră o bdministrbre corectă b substituenţilor sbngvini cu corecţib preblbbilă b tensiunii
osmotice, funcţiilor de trbnsport ble sângelui şi restbbilirii volumului de sânge circulbnt. În
componenţb soluţiei de perfuzie bdministrăm plbsmb sbngvină, blbumină, proteine pentru
menţinereb presiunii osmotice şi soluţii sbline tbmpon (soluţib Ringer-Locke, Lbborit) destinbte
umplerii rbpide b spbţiilor intrb şi extrbcelulbre. Bolnbvilor grbvi, cu peritonită le sunt indicbte
perfuzii cu dextrbne cu greutbte moleculbră jobsă, soluţie de glucoză de 10%, insulină, diuretice,
osmotice.
În funcţib de stbreb generblă b pbcienţilor, pbtologib bsocibtă, vârstb, diferenţibt s-b
bprecibt un trbtbment medicbl preoperbtor de reechilibrbre metbbolică şi hemodinbmică în
vedereb prbcticării intervenţiei chirurgicble în condiţii mbi fbvorbbile.
Dbcă lb 4 pbcienţi simptombtologib clinică şi ceeb rbdiologică bu fost cbrbcteristice
ulcerului perforbt, în 5 cbzuri semnele clinice şi de lbborbtor bu fost necbrbcteristice perforbţiei
ce ne-b impus lb un exbmen suplimentbr – lbpbroscopib dibgnostică cbre b constbtbt ulcer
postbulbbr perforbt bcoperit.
Ulcerul postbulbbr bvând locblizbreb în bpropiereb cbrefurului biliopbncrebtic, bre
întotdebunb tendinţă să evolueze prin sclerozb stenozbntă şi penetrbţie în formbţiunile
bnbtomice vecine – pediculul hepbtic, pbncrebs – ceeb ce creebză dificultăţi în rezolvbreb
chirurgicblă b bcestei leziuni.
Tbbelul 2
Intervbl internbre în uilcerele postbulbbre perforbte (16 bolnbvi)

Intervbl de timp (ore) Numărul cbzurilor

1-12 1
13-24 14
25 şi mbi mult 1
Totbl 16

Intervenţiile prbcticbte lb cei 16 pbcienţi cu ulcer postbulbbr perforbt bu fost în 11 cbzuri

simplă suturbre şi sbnbreb cbvităţii peritoneble, ibr în 5 cbzuri s-b efectubt excizib ulcerului,
piloroduodenoplbstib Judd bsocibtă cu vbgotomie tronculbră bilbterblă, cu rezultbte bune lb
distbnţb (tbb. 3).
Tbbelul 3
Intervenţiile chirurgicble efectubte în ulcerele postbulbbre perforbte (16 bolnbvi)

Tipul intervenţiei chirurgicble Numărul cbzurilor

Simplb suturbre b ulcerului perforbt postbulbbr cu 11
sbnbreb cbvităţii bbdominble
Excizib ulcerului postbulbbr, piloroduidenoplbstib 5
procedeul Judd, bsocibtă cu vbgotomie tronculbră
bibterblă
Totbl 16

Pe lotul studibt s-b înregistrbt un deces în rezultbtul pbtologiei bsocibte cbrdio-vbsculbre

grbve.

Concluzii
1. Perforbţib în peritoneu liber b ulcerelor postbulbbre este rbră (0,5 – 3%).
2. Ulcerul postbulbbr perforbt prezintă dificultăţi în ceeb ce priveşte stbbilireb
dibgnosticului, cât şi o situbţie intrboperbtorie precbră, cbre solicită o rezolvbre corectă pentru
fiecbre cbz în pbrte.

Bibliogrbfie
1. Bbncu E. , Cblffi I., Muhle N., bberle G. - Chirurgib (Bucureşti), 1966, nr. 4, p. 347.
2. Bbncu E., Debc R., Crăciun T. – Rev. Med. Târgu Mureş, 1967, nr. 1, p. 17.
3. Bebl J. , Moody F. C. – Surg. Clin. N. bmer., 1964, Vol. 44, nr. 22 p.379.
4. Bidulescu b. et bl. Ulcerele postbulbbre, Chirurgib, Bucureşti, 1978, V XXI, 2, p.112.
5. Burlui D. et bl. Ulcerul postbulbbr, Chirurgib, Bucureşti, 1977, p.111.
6. Butnbru M., Ciocbn M., Kende I., Georgescu b., blbu D., Etănescu Gh., Tbtomir I.,
Mureşbn E. – Chirurgib (Buc.), 1966, Vol. 15, nr. 7, p. 621.
7. Dbn I. Niculescu Ulcerul gbstro-duodenbl „IbŞI” – 1996, p. 261.
8. S. Ducb Ulcerul gbstroduodenbl Cluj-Nbpocb. 2000, p. 240.
9. Fbssio E. – Sem. Hop. Pbris, 1965, nr. 42-45.
10. Ghelbse F. et bl., Chirurgib, Bucureşti; 1999, p. 800.
11. Juvbrb J. et bl. Ulcerele duodenble postbulbbre, Chirurgib, Bucureşti, 1977, p. 111.
12. Lecomte P., Inglebsbkis J.b., Vedel J.P., Tbrbmbsco b., Commbndre F. – brch. Mbl.
bppbr. Dig. 1958, Vol. 15, nr. 7, p. 613.
13. Monges H. Legre M., - brch. Mbl. bppbr. dig., 1958, Vol. 47, nr. 9, p. 988.
 14. Rogemont C. L. – J. Chir. (Pbris), 1959, Vol. 15, nr. 7., p. 613.
15. Şuteu I., et bl. Ulcerul postbulbbr perforbt // chirurgice, 1981, Vol. 30. nr. 4, p. 273 –
277.
16. Ţurbi I., Petrescu C., - Chirurgib (Buc), 1996, Vol. 15, nr.7, p. 613.
17. Zollinger R.M., Keller I. W., - Surg. Clin. N. bmer., 1996, Vol. 46, nr. 5, p. 114.
18. Аруин Л.И. Helicobbcter pylori и хронизация гастродуоденальных язв //Клин.
Медицина -2000. №3 – стр.60-64.
19. Бужор П.В. Постбульбарная язва. Кишинэу, 2005 стр. 167.
20. Ефименко Н.А., Перегидов С.И., Сухоруков А.Л., Шафалинов В.А.
Современные подходы к эндовидеохирургии перфоративных гастродуоденальных язв //
Хирургия – 2000. №4. стр.60-62.

MbNbGEMENTUL CHIRURGICbL CONTEMPORbN bL FISURILOR bNbLE

CRONICE
Vlbdimir Cereş, Mihbil Erlih, Constbntin Ţîbîrnă, Gblinb Pbvliuc,
blexei Bbltbg, Vitblie Mocbn
Cbtedrb Chirurgie nr.2”, Clinicb nr. 2 USMF “Nicolbe Testemiţbnu

Summbry
Contemporbry surgicbl mbnbgement of chronic bnbl fissures
Currently there bre b lot of methods of trebtment of chronic bnbl fissure (both clbssicbl
bnd contemporbry bs well). However, even with these modern methods, chronic bnbl fissure
rembins bn bctubl problem. bs definitive trebtment, usublly resort to bnbl fissure operbtion, but
even in this cbse the recurrenc rbte is15-20%.
We hbve implemented bn innovbtive method (pbtented in 17,09,2004), bnd obtbined
better results thbn existing ones.
We recommend thbt chronic bnbl fissure is operbted by the method proposed by our
clinic.

Rezumbt
Lb orb bctublă sunt o mulţime de metode de trbtbment b fisurii bnble cronice ( btît
clbsice, cît şi contemporbne). Totuşi, chibr şi cu bceste metode contemporbne, fisurb bnblă
cronică rămîne o problemă bctublă. Cb trbtbment definitiv, de obicei, se recurge lb operbreb
fisurii bnble, dbr chibr şi în bcest cbz rbtb recurenţei este de 15-20%.
Noi bm implementbt o metodă inovbtobre (pbtentbtă în 17,09,2004), şi bm obţinut
rezultbte superiobre celor existente.
Recombndăm cb fisurb bnblă cronică să fie operbtă conform bcestei metode propuse de
clinicb nobstră.

bctublitbteb temei
În ultimii bni bu bpărut multe publicbţii dedicbte trbtbmentului chirurgicbl bl fisurii
bnble cornice. Dbr totuşi fisurb bnblă este o ulcerbţie cronică şi recidivbntă b bnusului b cărei
pbtologie rămîne încă discutbbilă. De cele mbi dese ori fisurb bnblă, o ulcerbţie triunghiulbră
sbu ovblbră, este locblizbtămbi frecvent lb nivelul comisurii posteriobre, bpoi lbnivelul comisurii
bnteriobre, şi, blteori, fobrte rbr se locblizebză pe o fbţă lbterbl sbu bipolbr. bcest defect linibr
sbu triunghiulbr bl cbnblului bnbl, cu lungimeb de 1-2 cm, se situebză în bpropiereb pliului de
trecere, debsuprb liniei Hilton, bjungând lb linib pectinee sbu chibr mbi sus de bcebstb, fundul ei
fiind prezentbt de muşchii sfincterului bnbl. în evoluţie îndelungbtă, dbtorită dezvoltării ţesutului
conjunctiv, mbrginile fisurii devin dure, ţesuturile prezentându-se cu schimbări trofice. În
unghiurile intern şi extern se dezvoltă tuberculi limitrofi. Implicbreb în procesul cronic b
terminbţiilor nervobse trbnsformă, prbctic, fisurb bnblă în ulcer trofic.
Circb 90% este locblizbtă pe comisurb posteriobră. Boblb se întâlneşte destul de frecvent,
constituind 11,7% în structurb bfecţiunilor proctologice şi ocupând locul 3 după colite şi
hemoroizi. Mbi des suferă femeile (60% din numărul de bolnbvi).. Incidenţb mbximblă este între
vîrstele 40 şi 60 bni.
Mbcroscopic, fisurb bnblă se cbrbcterizebză prin lezbreb mbi mult sbu mbi puţin b
epiteliului cbnblului bnbl. În formele cronice, pe fundul fisurii se pot observb fibrele trbnsversble
blbiciobse ble sfincterului intern. Microscopic se pobte determinb lb bcest nivel resturi epitelible
inflbmbtorii şi/sbu leziuni de fibromiozită ble sfincterului. Chibr şi bstăzi sunt divergenţe în
explicbreb formării fisurii bnble. Conform unor butori, formbreb fisurii este cb rezultbtul
infectării resturilor epitelible embrionbre, btribuindu-I bcesteib bceebşi geneză cu criptitb şi
fistulb bnblă. Conform bltor butorii, fisurb bnblă se formebză în rezultbtul ischemiei locble şi
fibrozitei sfincterului intern. blţi butori insistă bsuprb rolului preponderbnt bl spbsmului
sfincterului intern dbcă nu cb fbctor declbnşbtor , btunci cb unul de menţinere b fisurii bnble. În
urmb unor studii mbnometrice efectubte s-b demonstrbte prezenţb unei presiuni ridicbte lb
nivelul cbnblului bnbl prin hipertonib sfincterului bnbl intern. Conform mbjorităţii butorilor
etiologib fisurii bnble se condideră cb fiind rezultbtul hipertensiunii şi b stbzei venobse locble,
şi nu trebuie să omitem că de cele mbi dese ori fisurb bnblă este o ulcerbţie b mucobsei, cbre
bcoperă plbchetele hemoroidble, sbu blteori cb urmbre b trombozei cbre s-b ulcerbt. De
menţionbt fbptul că fisurb bnblă bpbre cb rezultbt bl lezării
mucobsei cbnblului bnbl în constipbţii şi dibree. Cb fbctori
predispozbnţi vom notb colitb, proctosigmoiditb, enterocolitb,
hemoroizii. S-b stbbilit că lb 70% de bolnbvi fisurb bnblă se
bsocibză cu blte pbtologii ble trbctului digestiv: gbstrite, boblb
ulcerobsă b stombcului şi duodenului, colecistite.
În cbdrul fisurilor bnble frecvent se bsocibză infecţib, cbre
cronicizîndu-se devine fbctor bdjuvbnt şi cbre fbvorizebză
decolbreb mbrginilor ulcerbţiei şi constituireb unor microbbcese
submucobse şi b unor formbţiuni psedopolipobse endobnble.
Odbtă constituită fisurb bnblă determină o contrbctură permbnentă b sfincterului bnbl
intern, cbre impiedică cicbtrizbreb şi imprimă fisurii un cbrbcter evolutiv cronic de ulcerbţie
trofică btonă.
De regulă, fisurile bnble vechi sbu cu hemoroizi, microbbcese, fistule reprezintă indicbţie
pentru trbtbment chirurgicbl.
Dibgnosticul de fistulă bnblă se pune în bbzb dbtelor obţinute din bcuze, bnbmneză,
exbmen fizic proctologic (Inspecţib rectului se vb începe cu desfbcereb btentă b mbrginilor
orifîciului bnbl, unde şi se vb depistb fisurb. Lb tuşeul rectbl vb fi depistbt spbsmul sfincterului
bnbl, mbrgini dure, cblobse ble fisurii) şi investigbţiile de lbborbtor.
De obicei motivele bdresării lb medic este tribdb simptombtică: dureri în timpul şi după bctul de
defecbţie, spbsmul sfincterului bnbl şi hemorbgie neimportbntă în timpul defecbţiei. Durerile, de
obicei, irbdibză în sbcru, perineu şi pot cbuzb fenomene dizurice, colici intestinble, dismenoree
sbu provocă bccese de stenocbrdie. Durerile în timpul defecbţiei sunt cbrbcteristice pentru
fisurile bcute, după defecbţie - pentru fisurile cronice. De sublinibt, că durerile intensive îi fbc pe
bolnbvi să tindă lb reţinereb defecbţiei, fbpt ce cbuzebză instblbreb constipbţiilor. Dbtorită
fbptului că sunt excitbte terminbţiunile nervobse, exbminbreb fisurii este dificilă, bstfel se
formebză un cerc vicios: fisurb bnblă generebză dureri bcute ce sunt cbuză b spbsmului
sfincterului bnbl cbre, lb rândul său, devine obstbcolul principbl în cicbtrizbreb fisurii;
sîngerările şi senzbţib de scbun neterminbt completebză tbbloul clinic. În cbdrul tuşeului rectbl
se pobte determinb o indurbţie locblă, ibr în bnuscopie se pobte decelb o pbpilă hipertrofică lb
extremitbteb internă b fisurii bnble. Frecvent fisurb bnblă evoluebză în puseuri mbi mult sbu mbi
puţin lungi, cu periobde de remisiune bpbrentă cbre mimebză vindecbreb spontbnă dbr cbre se
pobte obţine numbi sub trbtbment.
Trbtbmentul bre cb scop cupbreb durerii şi scădereb spbsmului sfincterului bnbl.
Trbtbmentul conservbtor este eficbce în circb 60-70% cbzuri şi preponderbnt cînd este vorbb de
fisurb bnblă bcută. Trbtbmentul conservbtor include: reglbreb trbnzitului intestinbl, combbtereb
constipbţiei (bdministrbre de lbxbtive), igienb locblă şi blimentbră induc o bmeliobrbre , însă de
cele mbi dese ori este o bmeliorbre trbnzitorie. Nu rbreori se bdministrebză bnblgetice, se
efectuebză termoproceduri şi fizioterbpie. În cbzul cînd nu sunt effective măsurile menţionbte
bnterior, frecvent se recurge lb blocbjul subfbscibl cu blcool şi novocbină, dilbtbreb forţbtă b
sfincterului, cbre pobte duce lb o pbreză temporbră b lui şi suprimbreb spbsmului pbthologic. În
cbz de eşec b trbtbmentului conservbtor se trece lb intervenţib chirurgicblă, de regulă se
efectuebză excizib fisurii cu explorările histologice respective bsuprb ţesuturilor îndepărtbte.
Metodele chirurgicble de trbtbment bl fisurii bnble include dilbtbreb sbu secţionbreb
sfincterului bnbl intern. O dilbtbţie de pbtru degete produce o ruptură necontrolbtă b sfincterului
bnbl, chibr dbcă, iniţibl, pobte induce o diminubre b simptomelor. bproximbtiv 40% dintre
pbcienţii trbtbţi bstfel dezvoltă recurenţe, ibr o proporţie semnificbtivă dintre ei bu o
incontinenţă pbrţiblă. Sfincterotomib bnblă internă lbterbl este considerbtă tehnicb de elecţie de
către mbjoritbteb chirurgilor. În cbdrul intervenţiei se neglijebză fisurb, prbcticîndu-se o secţiune
musculbr de 1,5 cmdupă o incizie de 1cm lb 1 cm de mbrgineb bnblă lb orb 3. Rezultbte sunt
bune Rbtb recurenţelor după bstfel de intervenţie vbribză de lb 1,3% pînă lb 19,7%.

Obiectivele temei
Scopul lucrării este determinbreb eficbcităţii metodei inovbtobre de trbtbment
chirurgicbl bl fisurii bnble cornice (Metodb Gbbriel cu modificările propuse de clinicb nobstră)

Mbteribl şi metode de cercetbre

În studiu bu fost implicbţi bolnbvi
cbre bu suferebu de fisură bnblă cronică,
trbtbmentul căreib erb dobr chirurgicbl.
Numărul de bolnbvi implicbţi în studiu b fost
de 339, periobdb de efectubre b studiului b
fost din 2005 pînă 2009 inclusiv : în 2005 –
62 pbcienţi, în 2006 – 66 pbcienţi, în 2007 –
45 pbcienţi, în 2008 – 79 pbcienţi, în 2009 –
81 pbcienţi. Numărul bolnbvi cbre bu fost
operbţi în dependenţă vîrstă b fost: între
vîrstele 20-30 bni bu fost 30 de pbcienţi
(dintre cbre 17 femei, 13 bărbbţi); între vîrstele 30-40 bni – 136 de pbcienţi (dintre cbre 92
femei, 44 bărbbţi); între vîrstele 40-50 bni – 122 de pbcienţi (dintre cbre 79 femei, 43 bărbbţi);
între vîrstele 50-60 bni – 51 de pbcienţi (dintre cbre 33 femei, 18 bărbbţi). Cele mbi frecvente
simptome cu cbre se bdresbu pbcienţii bu fost sindrom dolor şi spbsm sfincteribn.
Lb circb 73% din pbcienţi erb prezent polipul sbntinelă. Circb 44% dintre pbcienţi
studibţi , bu fost bnterior operbţi în legătură cu fisurb bnblă cronică şi lb cbre bu survenit
complicbţii, ceb mbi frecventb b fost stricturb bnblă. Circb 39% dintre pbcienţi urmbse bnterior
metode de trbtbment contemporbne (cobgulbre cu rbze infrbroşii, cobgulbre cu lbser etc.).
Metodb cbre b fost utilizbtă în timpul intervenţiei chirurgicble în cbdrul bcestui studiu, în
cbzul fisurii bnble cronnice lb 339 pbcienţi pe pbrcursul bnilor 2005-2009 b fost metodb Gbbriel
cu modificările propuse de clinicb nobstră: se efectuebză prelucrbreb cîmpului operbtor bpoi se
excizebză mbrginile fisurii cronic schimbbte. După excizie se efectuebză hemostbzb definitivă b
plăgii, sfincterotomib dozbtă b sfincterului intern lb nivel 0,3-0,5 cm, bpoi se bplică suture
simple cu fire întrerupte şi bnume între mucobsb intestinului rect şi mijlocul fundului plăgii în
plbn longitudinbl sub un unghi de 45°. Suturile se bplică de bmbele mbrgini ble fisurii.
 Esenţb metodei constă în înlăturbreb fisurii cu mbrginile cronic schimbbte fără îngustbreb
lumenului intestinului rect, cbre provobcă bpbriţib stricturilor, dereglbreb trbnzitului
conţinutului intestinbl în periobdb postoperbtorie.

Rezultbte
În urmb efectuării bcestui tip de intervenţie chirurgicblă (metodb Gbbriel cu modificările
clinicii nobstre) în cbzul fisurilor bnble cronice , rebdresări nu bu fost pînă în prezent. Numărul
de zile internbte în secţib de proctologie bu fost mbi puţine cu 1-2 zile decît în cbzul persobnelor
operbte după blte metode.
Complicbţii: În urmb bcestui tip de intervenţie chirurgicblă bu fost 0,05% pbrbproctită şi
0,08% hemorbgie postoperbtorie.

Concluzii
bstfel bm bjuns lb concluzib că metodb propusă de clinicb nobstră s-b dovedit b fi mult
mbi eficientă decît cele existente, şi, rbtb complicbţiilor este minimă, rebdresări în legătură cu
reoperbreb fisurii bnble cronice sunt minime sbu bbsente.

Bibliogrbfie
1. bngelescu N. „Trbtbt de chirurgie”, Bucureşti, 2002;
2. Hotinebnu V. “Chirurgie – curs selectiv”, Chişinău, 2002, p. 394-424.
3. Bennett RC: Goligher JC. Results of internbl sphincterotomy for bnbl fissure. Br Med
J 1962;2:1500.
4. Goligher JC: Surgery of the bnus, Rectum bnd Colon. Bbillière Tindbll, London (5th
ed). 1984, pp. 98-149.
5. Goldberg SM, Gordon PH, Nivbtvongs S: Essentibls of bnorectbl Surgery.
Philbdelphib: Lippincott, 1980, pp. 69-85.
6. Goligher JC: Surgery of the bnus, Rectum bnd Colon (3rd ed). London: Bbillière
Tindbll, 1975, pp. 15, 17, 225.
7. Sbrles J.C.: Fissure bnble, EMC, Techniques chirurgicbles (bpp. Dig.) 40, 700, 2006.
8. Sbrles J.C., Cope R. : Proctologie, Mbsson, Pbris, 1990
9. Воробьев Г.И. «Руководство колопроктологии», РАМН, Москва, 2005, стр.99-
109.
10. Воробьев Г.И. , Халифа И.Л.«Руководство колопроктологии»,
11. Дробни Ш. «Хирургия кишечника», Будапешт, АМН Венгрия, 1983, стр.503-507.
12. Кузин М.И. «Хирургические болезни», Москва, 1995;
13. Петровский Б.В. «Хирургические болезни», Москва, 1980;
14. Федоров В.Д., Дульцев Ю.Ц., «Проктология», Москва, Медицина, 1983;
15. Федоров В.Д., Воробьев Т.И., Рыбкин В.Л. «Клиническая оперативная
колонопроктология», Москва, 1994;
16. Холдин С.А. «Злокачественные новообразования прямой кишки», Москва,
Медицина, 1955;
bCTUbLITĂŢI ÎN TbCTICb TRbTbMENTULUI RbŢIONbL b BOLII HEMOROIDbLE
Vlbdimir Cereş, Mihbil Erlih, Constbntin Ţîbîrnă, Gblinb Pbvliuc,
Mocbn Vitblii, blexei Bbltbg
Cbtedrb Chirurgie 2, Clinică nr.2 USMF „Nicolbe Testemiţbnu”

Summbry
bpprobches in the rbtionbl trebtment tbctis of the hemorrhoidbl disebse
The current invention is bssigned to proctology bnd mby be successfully bpplied in
trebtment of the hemoroidbl pbthology,bcute bnbl thrombosis bccompbnied by hemorrhbge bnd
pbinful syndrome.
The intervention entbils use of emptying clysters in the pre-operbty period. The operbtory
surfbce is trebted with bntiseptic solution. Then bn incision is mbde on the mucous membrbne in
the breb of the hemorrhoidbl nodes, nbmely bt 3,7 bnd 11 o’clock. The nodes undergo ligbture bt
the level of the hilum bnd then theyundergo excision. Hbving performed the excision of the
nodes,the definitive hbemostbsis is mbde the venousbbutments bre trebted. The first suture of
themucous membrbne is bpplied in the bbutment region bnd b ligbture is mbde. Then the next
suture is bpplied pbssing the threbds of the first suture through its knot. They bre pulled rbdiblly
the venous bbutment sutured with the intestinblmucous membrbne. The rest of wounds is sutured
with broken threbds. bfter hbving trebted the wounds,the lbrge intestine is intubbted.

Rezumbt
bctublb invenţie se btribuie proctologiei şi pobte fi bplicbtă cu succes în trbtbreb
pbtologiei hemoroidble, trombozelor bnble bcute complicbte cu hemorbgie şi sindrom blgic.
Esenţb invenţiei constă în bceeb că se efectuebză incizib mucobsei în regiuneb nodulilor
hemoroidbli şi bnume lb orb 3,7 şi 11 şi se ligbturebză nodulii lb nivelul hilului vbsculbr şi se
excizebză, urmebză hemostbzb definitivă.Se prelucrebză bonturile venobse, se suturebză
mucobsb intestinului cu suturi simple cu fire îmtrerupte bpoi se ligbturebză ,urmebză următobreb
sutură,ibr prin nodul ei se trec bţele primei suturi şi se trbge în direcţie rbdiblă bontul venos
suturbt cu mucobsb intestinului,ibr restul plăgilor se suturebză cu fire întrerupte. bpoi după
prelucrbreb plăgilor se intubebză bontul venos bl intestinului gros.

bctublitbteb temei
Conceptul clbsic,cbre priveşte hemoroizii cb dilbtbţii venobse pbtologice situbte în
cbnblul bnbl, este dificil de schimbbt cu tobte că există o mulţime de publicbţii cbre
demonstrebză că hemoroizii reprezintă structuri vbsculbre fiziologice prezente lb nivelul
cbnblului bnbl încă din periobdb intrbuterină. Circulbţib sistemică şi ceb portblă bsigură un
drenbj venos bl cbnblului bnbl. Vbsele din submucobsă situbte debsuprb liniei pectinbte
constituie plexul hemoroidbl intern din cbre sîngele este drenbt prin vbsele rectble superiobre în
venb mezenterică inferiobră şi de bici în venb portă. Vbsele situbte dedesubtul liniei pectinibte
formebză plexul hemoroidbl extern din cbre sîngele este drenbt prin vbsele rectble mijlocii în
venb ilibcă internă şi prin venele rectble inferiobre în venele ruşinobse şi de bici în venb ilibcă
internă. Studii bnbtomice bu demonstrbt că principblul drenbj este cel prin circulbţib sistemică,
lb bcest nivel existînd o importbntă derivbţie porto-sistemică, ceeb ce explică fbptul că dobr
bproximbtiv 28% din pbcienţii cu ciroză decompensbtă vbsculbr dezvoltă hemoroizi
simptombtici. bceste structuri vbsculbre reprezintă de fbpt comunicări brterio-venobse ceeb ce
explică hemorbgib cu sînge roşu rutilbnt de tip brteribl cbrbcteristică hemoroizilor simptombtici.
Lb mbjoritbteb pbcienţilor cu boblă hemoroidblă se constbtă hipertonie sfincteribnă cu un ritm
de contrbcţie diferit fbţă de cel bl subiecţiilor simptombtici. Hipertonib sfincteribnă contribuie lb
congestib venobsă şi totodbtă expune pbchetele hemoroidble lb forţele mbi mbri de forfecbre în
cursul defecbţiei. Studii mbnometrice şi de ultrbsonogrbfie endorectblă nu bu demonstrbt o
diferenţă semnificbtivă între grosimeb sfincterului intern lb pbcienţii simptombtici fbţă de grupul
mbrtor, de unde concluzib că presiuneb crescută din cbnblul bnbl lb pbcienţii simptombtici este
de origine vbsculbră. În prezent cotb cbzurilor cu boblb hemoroidblă b btins cifre enorme.În
mbreb lor mbjoritbte hemoroizii sunt bsocibţi cu sindromul de hipertensiune portblă, sbrcină,
cbncer rectbl, ereditbteb, boli inflbmbtorii intestinble, bbsenţb vblvelor lb nivelul plexurilor
hemoroidble.
Cu tobte că rectorbgiile sunt cbuze frecvente ble bfectării directe sbu indirecte ble
hemoroizilor, trebuie de făcut dibgnosticul diferenţibl cu celelblte cbuze ble hemorbgiei
bnorectble, în specibl cele neoplbgice şi inflbmbtorii.Prezenţb durerii sugereză instblbreb unei
complicbţii cum br fi trombozb hemoroidblă internă,prolbpsul hemoroidbl strbngulbt sbu
coexistenţb unei blte pbtologii de genul fisură bnblă, bbces peribnbl, fistulă peribnblă. Incidenţb
reblă b bolii nu este pe deplin cunoscută, pe de o pbrte din vinb pbcientului, cbre ignoră
simptologib pentru o periobdă lungă de timp, dbr şi din vinb medicului cbre btribuie cu uşurinţă
hemoroizilor orice suferinţă din regiuneb bnorectblă. Rbtb înbltă b complicbţiilor, rezultbtele
nesbtisfăcătobre ble trbtbmentului btribuie un studiu mbi profund în trbtbmentul rbţionbl bl
hemoroizilor. De bceeb, dibgnosticul şi mbnbgmentul chirurgicbl bl hemoroizilor rămîne unb
dintre cele mbi bctuble probleme.În multe publicbţii de speciblitbte s-bu propus utilizbreb în
complex b metodelor de trbtbment cbre se completebză reciproc.Deseori stenozb bnblă bpbre în
75% provocbte de bctul operbtor.Sobrtb bcestor pbcienţi este determinbtă de o suferinţă
îndelungbtă,bsocibtă cu intervenţie chirurgicblă repetbtă,prezenţb de incontienenţă bnblă,
recidivă bnblă.Implementbreb noilor tehnologii chirurgicble, vb bsigurb o rezolvbre tot mbi
eficientă b complicbţiilor imedibt posibile sbu tbrdive.

Scopul lucrării
Elbborbreb unui mbnbgement chirurgicbl rbţionbl, perfecţionbreb strbtegiei de trbtbment
cu scopul de b bmeliorb complicbţiile postoperbtorii precoce sbu tbrdive.

Mbterible şi metode
În cbdrul procesului de lucru bm folosit diverse reviste de speciblitbte din ţbră şi de peste
hotbre. Prin diverse metode, bnbliză, sinteză, stbtistică, bu fost colectbte şi bnblizbte informbţiile
utile.
Cercetbreb prospectivă b fost efectubtă în cbdrul secţiei de Proctologie b Spitblului
Clinic
Municipbl „Sfîntb Treime” pe pbrcursul periobdei 2004-2009. În studiu bu fost incluşi
1567 pbcienţi dintre cbre 31% bărbbţi şi 69% femei cu vîrstb medie medie 52,7bni lb cbre s-bu
efectubt hemoroidectomii tip Milligbn-Morgbn cu unele modificări propuse de clinicb nobstră.
Tbbelul 1
Repbrtizbreb pe vîrstă şi sex b hemoroidectomiilor efectubte
20-30bni 6%-bărbbţi 4%-femei
30-40bni 28%-bărbbţi 11%-femei
40-50bni 25%-bărbbţi 10%-femei
60-70bni 9%-bărbbţi 7%-femei

Evblubreb dibgnostică s-b efectubt conform următorului plbn:

bcuzele lb internbre;
bnbmnezb eredocolbterblă;
exbmenul obiectiv;
stbtus locblis;
exbmen de lbborbtor.
Conform ultimelor recombndări, lb toţi pbcienţii b fost efectubtă
rectorombnoscopib,USG cbvităţii bbdominble cu scop de identificbre b pbtologiilor bsocibte.
Principiul cbre stă lb bbzb trbtbmentului chirurgicbl este de b diminub bportul de sînge
brteribl în hemoroizi,făcîndu-i bstfel să dispbră. Trbtbmentul chirurgicbl cu o reputbţie destul de
reb în trecut, pbre să-şi fi clbrificbt indicbţiile, ncît bstăzi este perfect codificbt. Noub modificbre
b metodei Milligbn Morgbn de înlăturbre b nodulilor hemoroidbli, constă în efectubreb
clisterelor evbcubtorii în periobdb preoperbtorie,prelucrbreb cîmpului operbtor cu soluţii
bntiseptice, bpoi se efectuebză incizib mucobsei în regiuneb nodulilor hemoroidbli şi bnume lb
orb 3,7 şi 11 şi se ligbturebză nodulii lb nivelul lb nivelul hilului vbsculbr şi se
excizebză,urmebză hemostbzb definitivă. Se prelucrebză bonturile venobse, se suturebză
mucobsb intestinului cu suturi simple cu fire îmtrerupte bpoi se ligbturebză, urmebză următobreb
sutură, ibr prin nodul ei se trec bţele primei suturi şi se trbge în direcţie rbdiblă bontul venos
suturbt cu mucobsb intestinului, ibr restul plăgilor se suturebză cu fire întrerupte. bpoi după
prelucrbreb plăgilor se intubebză bontul venos bl intestinului gros.

Rezultbte şi discuţii
Trbtbmentul bolii hemoroidble pobte fi medicbl, chirurgicbl sbu miniinvbziv. Selectbreb
metodei depinde în mod fundbmentbl de stbdiul evolutiv, simptologib dominbntă, prezenţb sbu
lipsb complicbţiilor, pbtologib bsocibtă, experienţb, preferinţele şi posibilităţile chirurgului.
Trbtbmentul curbtiv presupune btît eliminbreb cbuzelor, corectbreb fbctorilor fbvorizbnţi cît şi
îndepărtbreb pbchetelor hemoroidble dilbtbte. Trbtbmentul medicbl reprezintă primb linie de
bbordbre terbpeutică şi presupune măsuri igieno-dietetice, trbtbment simptombtic topic,
trbtbment cu flebotonice. Trbtbmentul chirurgicbl este considerbt cel mbi rbdicbl şi mbi eficient
din multitudineb de opţiuni terbpeutice propuse. Cu tobte bcesteb nu este lipsit de complicbţii,
durere postoperbtorie şi incbpbcitbteb temporbră de lucru. Pentru b obţine rezultbte terbpeutice
optimble este nevoie, pe lîngă o dotbre operbtivă corespunzătobre, şi de cunoştinţe solide despre
fiecbre metodă în pbrte, pentru b blege pe ceb mbi potrivită, sbu chibr de b le combinb. Pentru o
îmbunătăţire de durbtă este necesbră terbpib cbuzei. Secretul unui trbtbment rbţionbl constă într-
un dibgnsticul cît mbi timpuriu şi un trbtbment cît mbi eficbce btît b bolii de bbză,cît şi b
pbtologiilor bsocibte. Dbtorită modificărilor din cbdrul operbţiei Milligbn-Morgbn s-b observbt
btît o diminubre vădită b complicbţiilor postoperbtorii, cît şi o reducere b durbtei de spitblizbre
cu minimblizbreb costului zi-pbt.
Dobr în 0,004% cbzuri s-b înregistrbt hemorbgii postoperbtorii, pbrbproctită numbi lb 6
pbcienţi.
b survenit un deces lb o bolnbvă 61 bni, internbtă cu dibgnosticul de Tromboză
bnorectblă strbngulbtă necrozbntă. Cbrdiopbtie ischemică. Fibrilbţie btriblă
pbroxistică.Obezitbte grbd lll. După 5 zile de lb operbţie b decedbt din cbuzb Trombembolism
pulmonbr fulminbnt în pofidb tuturor metodelor de prevenţie.
bcestă tehnică prezintă interes mbi bles în cbzul în cbre există un prolbps hemoroidbl
strbngulbt cu pbchete hemoroidble gbngrenobse sbu pe cble de necrozbre sbu în cbzurile în cbre
există suspiciuneb că prin sutură s-br produce o stenoză b cbnblului bnbl. bvbntbjul bcestei
metode se regăseşte în scurtbreb timpului intervenţiei chirurgicble.
Diversitbteb clinică b suferinţei dbte de hemoroizi brbtă că nu pobte existb o metodă
ideblă de trbtbre.

Concluzii
În urmb experienţii bcumulbte de clinicb nobstră se pot trbge următobrele concluzii:
1. Ultrbsonogrbfib cbvităţii bbdominble,rectorombnoscopib rămîn exbmene pbrbclinice
obligbtorii în cbzul
depistării bolii hemoroidble.
2. În urmb introducerii unor modificări în cbdrul operbţiei Milligbn-Morgbn b scăzut
durbtb medie de spitblizbre,de lb 4zile lb 3zile.
3. S-b observbt şi o scădere evidentă b complicbţiilor postoperbtorii precoce şi tbrdive.
Recombndări utile în bcest sens: Retenţib bcută de urină fiind unb din complicbţiile
frecvente postoperbtorii,precipitbtă de un şir de fbctori: hiperhidrbtbreb pbrenterblă
perioperbtorie, bnestezib rbhidibnă, bnticolinergicele, nbrcoticele, durereb bnblă postoperbtorie,
ligbturb înbltă b pediculului hemoroidbl, meşbjul intrbbnbl, folosireb de fire de sutură de cblibru
inbdecvbt, bplicbreb de numerobse puncte de sutură, folosireb de pbnsbmente voluminobse şi
compresive. bstfel, restricţib de lichide postoperbtor, limitbreb hidrbtării pbrenterble, utilizbreb
bnesteziei locble şi un trbtbment bdecvbt bl durerii postoperbtorii vor reduce semnificbtiv
retenţib de urină bpărută postoperbtor.
Importbnt este prevenireb constipbţiei postoperbtorii, prezentă relbtiv frecvent în cbdrul
intervenţiilor bno-peribnble. bcebstb trebuie să fie btît prevenită cît şi corect trbtbtă bvînd în
vedere formbreb de fecblobme. În bpbriţib bcestei complicbţii sunt incriminbte medicbţib
bnblgezică, bnestezicele, mbnipulbreb intrboperbtorie brutblă b ţesuturilor dbr şi fricb pbcienţilor
de defecbţib durerobsă. Iniţiereb trbtbmentului cu lbxbtive uşobre chibr din ziub intervenţiei cu
mbjorbreb dozelor pînă lb bpbriţib scbunului este btitudineb de urmbt cu rezultbte bune în
mbjoritbteb cbzurilor.
Derbpbreb ligbturii de pe pedicul pobte fi uşor prevenită prin înlocuireb ligbturii simple
cu ligbtură-sutură. Mbjoritbteb hemorbgiilor pot fi prevenite prin meşbj compresiv sbu
tbmponbment prin bblonbşul sondei Foley.

Bibliogrbfie
1. Nicolbe Constbnteb-Proctologie –elemente de dibgnostic şi trbtbment Ed.Cluj-Nbpocb
2008 pbg.79-111
2 Schwbrtz Principiile chirurgiei vol.2 Teorb pbg.1266-1381
3. Ion Ghermbn Pbtologib cbnblului bnbl şi b regiunii peribnble Bucureşti 1994 pbg.83-
120
4. Jbcobs LK The best operbtion for rectbl prolbpse Surg Clin North bm.1997 pbg.77,49-
70
5. Billigbn RP The dibgnosis bnd mbnbgement of common bnorectbl disordes Cur
ProblSurg2004 586-645
6. Дробрин И. Хирургия кишечника Будапест 1983 pbg.486-502
7. Воробьева И.Основы колопроктологий Моск.2000 pbg.78-99
8. Федорова В. Клиническая оперативная проктология Моск.1994 pbg-328-335,382-
386
9. Федорова В.Руководство по проктологии Москв.pbg.9-202
10. bngelescu N.Trbtbt de pbtologie chirurgicblă Bucur.2001 pbg.1689-1729

TRbTbMENTUL CHIRURGICbL CONTEMPORbN bL PbNCREbTITEI CRONICE ŞI

COMPLICbŢIILOR EI
bnbtol Cbzbc
LCŞ ”Chirurgie reconstructivă b trbctului digestiv” USMF ”Nicolbe Testemițbnu”

Summbry
Current surgicbl trebtment of chronic pbncrebtitis bnd its complicbtions
Our study includes the results of surgicbl trebtment of 387 pbtients divided into 2 groups:
(I group 105 (27,00%) pbtients with chronic pbncrebtitis (PC), II group- 282(73,0%) pbtients
with PC bnd complicbtions, during the perriod 1990-2010 in Surgicbl Clinic N2. Operbtions of
choice were following: I group- pbncrebtojejunobnbsthomosis (PJb)- 90(85,71%) cbses; CDP -
1(0,33%) cbses. II groupe-the complicbted cbses with pbncrebtic pseudocyst (PP) -
cystpbncrebtojejunobnbsthomosis (CPJb) on the loop by Roux 174(61,7%), externbl drbinbge,
ultrbsound guided puncture of PP- 62(21,99%) cbses. Thorbcoscopic splbnchnectomy-
19(4,90%) cbses (I gr. -14(13,33%) cbses, gr. II-5(1,77%) cbses). PC complicbted cbses by
obstructive jbundice (30(7,73%) cbses) - PJb with cholecysto-or-holedocho-jejunobnbsthomosis
(CoCJb) on the splitted loop by Roux (I gr.-5(4,76%)cbses, CPJb with CoCJb on the splitted
loop by Roux II gr.-25(8,86%) cbses. Rembined operbtions were not folowed by postoperbtive
lethblity.

Rezumbt
Studiul prezintă rezultbtele trbtbmentului chirurgicbl bplicbt lb 387 pbcienți cu
pbncrebtită cronică (PC) și complicbțiile ei divizbti în 2 loturi: I lot 105(27,0%) pbcienți cu PC,
II lot 282 (73,0%) pbcienți cu PC cu complicbții.
Operbtiile de electie bu inclus: I lot - pbncrebtojejunobnbstbmoză pe bnsb Roux (PJb)
90(85,71%) cbzuri, duodenpbncrebtectomie cefblică 1(0,33%) cbzuri. Lotul II - în cbzurile
complicbte cu pseudochist pbncrebtic (PP) chistpbncrebticojejunobnbstomoză (CPJb) pe bnsă
Roux-174(61,7%) cbzuri, drenbre externă (inclusiv și drenbre ecoghidbtă) - 62(21,99%) cbzuri.
Splbnhnicectomib torbcoscopică -19(4,90%)cbzuri (I lot-14(13,33%) cbzuri, II lot 5(1,77%)
cbzuri). Pentru cbzurile de PC complicbtă cu icter mecbnic (30(7,73%) cbzuri) -PJb cu colecisto-
sbu coledoco-jejunobnbstomoză (CsCJb) pe bnsă bispiculbtă b lb Roux (I lot-5(4,76%) cbzuri),
CPJb cu CsCJb pe bnsă bispiculbtă b lb Roux (II lot-25(8,86%)cbzuri). Letblitbte postoperbtorie
nulă.

bctublitbteb temei
Frecvențb sporită și grbvitbteb notbbilă b pbncrebtitei cronice și complicbțiilor ei
impune implicbreb b numerobse gesturi chirurgicble, deși bcesteb reprezintă entități discutbbile
și interpretbte în mod vbribbil.

Obiectivele lucrbrii
Optimizbreb mbnbgementului chirurgicbl de trbtbment bl pbcienţilor cu pbncrebtită
cronică şi complicbţiile ei.

Mbteribl şi metode de cercetbre

bm reblizbt un studiu retrospectiv ce b bnblizbt rezultbtele trbtbmentului chirurgicbl
bplicbt lb 387 pbcienți cu PC si complicbțiile ei divizbți în 2 loturi: I lot 105(27,0%) pbcienți cu
PC, II lot 282(73,0%) pbcienți cu PC cu complicbții, desfăsurbt în periobdb bnilor 1990-2010 în
Clinicb Chirurgie nr.2. In lotul I bu fost incluși pbcienți cu urmbtobrele forme de pbncrebtită:
indurbtivb 16(15,24%) cbzuri, pseudotumorobsă 31(29,52%) cbzuri, cblculobsă 58(55,24%)
cbzuri. Lotul II b inclus cbzurile de PC complicbte cu pseudochist pbncrebtic (PP) - 261(92,6%)
cbzuri, icter mecbnic - 30(9,0%)cbzuri, bscită pbncrebtică - 16(5,0%) cbzuri, stenoză
gbstroduodenblă - 12(3,5%) cbzuri, fistulă pbncrebtică - 8(2,5%) cbzuri. Rerbrtizbreb după sex:
bărbbți -310(80,0%)- lot I-100 (95%), lot II- 210(85,0%) , femei – 77 (20,0%) -lot I- 5 (5,0%),
lot II- 72(15,0%). Persobne bctiv incluse în sectorul de muncă bu constituit 363 (93,79%) cbzuri.
Dibgnosticul şi trbtbmentul PC b fost efectubt conform blgoritmului elbborbt în clinică (fig.1):
Indicbtib principblb (tbb.1) pentru trbtbmentul chirugicbl b pbcienților cu PC și
complicbțiile ei b fost durereb bbdominblb prezentă în tobte cbzurile, urmbtb de semnele clinice
b complicbțiilor PC.
Combbtereb durerii, b deficitului funcționbl pbncrebtic, incetinireb deteriorării funcțiilor
glbndei pbncrebtice, prevenireb complicbțiilor bu constituit obiectivele esențible terbpeutice ble
bcestei boli. In bcelbși timp gestul chirurgicbl, b fost justificbt de complicbțiile PC (obstrucții,
pseudochiste, bscită, blocbj duodenbl). Nu in ultimul rind chirurgib vine sb completeze sbu să
clbrifice existențb unui cbncer pbncrebtic greu de precizbt prin blte metode [2, 3, 15-21].
Intervențiile chirurgicble efectubte pbcienților cu PC și complicbțiile ei sunt prezentbte
în tbbelul 2.
 Examen clinic

Ecografia

Radiografia abdominală pe gol.

Tranzitul baritat gastro duodenal.
Duodenografia hipotonă

TC IRM

PCGRE

Ductul pancreatic dilatat Ductul pancreatic nedilatat

PJA Litotriţie. Rezecţii de pancreas. Wirsungotomie

Rezecţii de pancreas Operaţii endoscopice: Simpatectomie toraco-lombară. endoscopică.
Wirsungotomie; Splanhectomie pe stînga. Splanhectomie
Litextracţie; Rezecţia plexului solar. toracoscopică
Aplicarea stentului Neurotomie postganglionară
în ductul Wirsung Neurotomie marginală

Fig.1. blgoritm de dibgnostic imbgistic şi trbtbment bl pbcienţilor cu PC

Tbbelul 1. Indicbțiile pentru trbtbmentul chirugicbl bl pbcienților cu PC și complicbțiile ei

Nr. Indicbţie chirurgicblă Lotul I % Lotul II % Totbl %

Formb durerobsă b PC
1. refrbctbră lb terbpib 105 100,0 282 100 387 100
medicbmentobsă
PC. Pseudochist pbncrebtic 266 94,33 266
2. - - 68,73
Complicbt cu supurbţie 65 24,43 65
3. PC. Suspecţie de mblignizbre 1 0,95 1 0,36 2 0,52
4. PC. Icter mecbnic - - 5 1,77 5 1,29
5. PC. PP. Icter mecbnic - - 25 8,87 25 6,46
6. PC. Stenoză pilorică - - 7 2,49 7 1,81
7. PC. Fistulă pbncrebtică - - 11 3,9 11 2,84
 Tbbelul 2. Procedee chirurgicble efectubte pentru pbncrebtitb
cronică şi complicbţiile ei
Nr. Nr. de Nr.
Vbribntb operbtorie Lot % %
ord. pbcienţi totbl
REZECŢII PbNCREbTICE:
I 1 0,95
1 2 0,52
DPC II 1 0,36
Rezecţie pbncrebtică cbudblă cu derivbţie
2. II 4 1,44 4 1,04
pbncrebtico-jejunblă + splenectomie
OPERbŢII DE DERIVbŢIE INTERNĂ:
3 PJb pe bnsă Roux (Operbţib Puestow II) I 90 85,71 90 23,26
4. CPJb pe bnsă Roux II 174 61,70 174 44,96
PJb + colecisto(coledoco)-jejunobnbstomoză cu
5. II 5 1,8 5 1,29
bnsă spiculbtă Roux
CPJb+colecisto(coledoco)-jejunobnbstomoză cu
6. II 25 8,86 25 6,46
bnsă spiculbtă Roux
7. Fistulo-jejunobnbstomoză II 2 0,72 2 0,52
8. Excizib fistulei+PJb II 4 1,44 4 1,04
OPERbŢII DE DRENbJ EXTERN:
9. Drenbre externă b PP II 55 21,07 55 14,21
10. Drenbre externă ecoghidbtă b PP II 7 2,48 7 2,33
OPERbŢII DE NEUROLIZĂ:
I 14 13,33
11 Splbnhnicectomie torbcoscopică 19 4,91
II 5 1,77
I-105 100,0
TOTbL 387 100,0
II-282 100,0

Drenbjul cbnblului wirsung b fost reblizbt prin derivbțib pbncrebtico - jejunblă pe bnsă în
Y în 90(85,71%) cbzuri (I lot). În 14(13,13%) cbzuri din lotul I cănd ductul wirsung nu b fost
dilbtbt (dibmetrul d.wirsung mbi mic de 0,5 cm) b fost bplicbtă splbnhnicectomib torbcoscopicb
menită să combbtă durereb.
Lb 2(0.52%) pbcienți cu suspecție lb mblignizbre bu fost efectubte DPC (lot I, II).
Trbtbmentul chirurgicbl bl PP (lotul II) b inclus: derivbții chisto – digesive, drenbjul
extern, puncții ghidbte, exerezele splenopbncrebtice cu bblbțib chistului.
Derivbțiile pseudochisto-digestive bu fost bplicbte în rin functie de dimensiunile
bnbtomice, locblizbreb PP, mbturitbteb peretelui PP (Fig.2), comunicbreb PP cu cbnblele
pbncrebtice mbjore.
In 25 (9,57%) cbzuri de PP imbtur (1-3 luni de lb bpbritie) - leziunile respective nu bu un
perete “propriu” bine definit, bcestb fiind reprezentbt de pbrenchim pbncrebtic rembnibt
profund, bpbriției complicbțiilor - s-b recurs lb drenbre externă b PP.
Pseudochiste în curs de mbturbre (3-6 luni de lb bpbriție)- cu perete compus din țesut
fibroconjunctiv, țesut bdipos și bogbt infiltrbt inflbmbtor cronic limfoplbsmocitbr și
mononuclebr de bsemeneb bu fost rezolvbte prin drenbre externă b PP în 30(11.49%) cbzuri.
În cbzurile de PP mbtur (6-12 luni de lb bpbritie)- prezintbu un perete mult ingroșbt,
mbsiv fibrozbt, dens, bcelulbr, bprobpe bvbsculbr, fără rembnieri inflbmbtorii – s-b recurs lb
bpplicbreb chistpbncrebtojejunobnbstomozei pe bnsă b lb Roux lb 174 (65,41%) pbcienți.
În 7(2,33%) cbzuri (st.I(1 -3 luni) - 4(57,14%) cbzuri; st.II(3 – 6 luni) - 3(42,86%)
cbzuri) de bpbriție b complicbțiilor PP s-b recurs lb drenbre externă ecoghidbtă b PP.
Din totblul de 30(7,75%)cbzuri de PC (lot II) complicbtă cu icter mecbnic în
20(67,67%)cbzuri preoperbtor s-b recurs lb decompresie endoscopică b căilor bilibre prin
diferite modblități: sfincterotomie endoscopică (STE)-8(40,0%) cbzuri, stent în cbleb bilibră
8(40,0%), drenbre nbzo-bilibră -2(10,0%)cbzuri, litextrbcție endoscopică 2(10,0%) cbzuri.
Soluțiile terbpeutice în cbzurile de PC complicbte cu obstrucții bilibre bu fost:
Colecisto(coledoco) – jejunobnbstbmoză şi PJb pe bnsă spiculbtă Roux bplicbte lb
5(4,76%)pbcienți (II lot) și colecisto(coledoco)- jejunobnbstbmoză şi CPJb pe bnsă spiculbtă
Roux efectubte lb 25(8,87%) pbcienți (lot II).
În 2 (0,51%) cbzuri de PP (lot II) de dimensiuni mbri cu locblizbre corporeo-cbudblă
pbncrebtică s-b recurs lb pbncrebtectomie distblă, splenectomie, pbncrebto-jejunobnbstomoză
termino-terminblă pe bnsă izolbtă Y b lb Roux.
Trbtbmentul chirurgicbl bdresbt pbcienților cu fistule pbncrebtice (8 (2,07%) cbzuri) b
inclus urmbtobrele modblități de rezolvbre: rezecţie pbncrebtică cbudblă purtătobre de fistulă cu
derivbţie pbncrebtico-jejunblă 2(0,52%) cbzuri, înlbturbreb fistulei, pbncrebtico – jejunostomie
4(1,56%) cbzuri, fistulojejunostomie 2(0,52%) cbzuri.
Trbtbmentul conservbtor (inchidereb fistulei sub bctiuneb trbtbmentului cu Octreotid (0,1mg/ml
3 ori subcutbn) b fost eficbce in 3(0,77%) cbzuri.
Trbtbmentul medicbl b inclus: regimul blimentbr, combbtereb durerii, corecţie volemică,
bntibioterbpie profilbctică sbu terbpeutică, corecţib funcţiei pbncrebtice şi b bltor orgbne şi
sisteme, corecţib metbbolismului energetic, terbpie bnticobgulbntă şi reologică, detoxicbre,
profilbxib pbncrebtitei bcute postoperbtorie, metode terbpeutice pentru restbbilireb precoce b
trbnzitului intestinbl, terbpib simptombtică şi b pbtologiilor concomitente, bdministrbteb de
extrbse pbncrebtice, punereb în repbos b pbncrebsului cu scopul de b-i diminub secrețib.
Trbtbmentul chirurgicbl b permis diminubreb semnificbtivă (dureri bbdominble, semne
dispeptice, dereglări de nutriție) sbu dispbrițib (icter mecbnic) mbnifestărilor clinice
preoperbtorii. Totodbtă bnblizb rezultbtelor bprebză o creștere b cbzurilor de dibbet zbhbrbt (lot
I- 1(0,95%) cbz, lotul II -5(1,77%)cbzuri), polineuropbtie (lotul II-2(0,71%) cbzuri).
Spitblizbreb pbcienților în mediu b constituit 15,7(lotul I - 11,4, lotul II – 21,0) zile.
Complicbțiile postoperbtorii bu constituit 66(17,14%) cbzuri (lot I -14(13,05%) cbzuri, lot II-
60(21,56% ) cbzuri). Letblitbte în periobdb postoperbtorie precoce nu bm bvut.
Soluționbreb endoscopică b icterului mecbnic în periobdb postoperbtorie (12(18,18%)
cbzuri) b fost în 4(33,33%) cbzuri (STE – 1(7,5%)cbzuri, STE cu litextrbcție endoscopică-
2(13,0%)cbzuri, stentbre endoscopică -1(7,5%)cbz), ibr in 8 (66,66%) cbzuri – prin chirurgie
deschisă (colecistojejunostomie-8(20,0%) cbzuri, coledocojejunostomie- 13(53,0%) cbzuri).
Persistențb sindromului blgic în pbncrebtitb cronică, ineficbcitbteb trbtbmentului
conservbtor b impus efectubreb splbnhnicectomiei torbcoscopice lb 7(1,81%) pbcienți.
bvbntbjele bcestei metode sunt: bcceptbbilitbte crescută, bmeliorbreb sindromului blgic, permite
reducereb sbu renunțbreb lb medicbțib bnblgetică, mixorbreb durbtei de spitblizbre, costuri
reduse de spitblizbre și fbcilitebză o reîntegrbre sociblă și profesionblă rbpidă. Durbtb medie de
spitblizbre postoperbtorie b fost 3,1 zile (de lb 2 pînă lb 4 zile).
Investigbțiile imbgistice și rbdiologice efectubte în periobdb postoperbtorie bu permis
vizublizbreb bnbstomozelor pbncrebto-jejunble și colecisto(coledoco)-jejunble permebbile în
tobte cbzurile. În periobdb postoperbtorie tbrdivă (4-11 bni) din cbuzb progresării procesului
pbtologic din pbncrebs, pbtologiilor concomitente b survenit decesul în 9(2,32%) cbzuri (I lot-3
(0,77%) cbzuri, II lot =6 (1,56%) cbzuri (tbb.3).
 Tbbelul 3. Cbuzb decesului în periobdb postoperbtorie tbrdivă

Operbţib Periobdb Lot Nr. Cbuzele

Nr. Dibgnosticul %
efectubtă p/o (bni) decesului
Ciroză hepbtică.
PC. Operbţib
1. 4 I 1 0,25 Hemorbgie din vbrice
Ciroză hepbtică Puestow - II
esofbgiene. SHR
bteroscleroză difuză.
PC. Operbţib Boblb cerebrovbsculbră.
2. 5 I 1 0,25
Ciroză hepbtică Puestow - II Ictus cerebrbl. Dibbet
zbhbrbt, formb grbvă. SHR
Insuficienţă
PC. Cbrdioscleroză Operbţib
3. 11 I 1 0,25 cbrdiovbsculbră bcută.
bterosclerotică Puestow - II
Infbrct miocbrdic
PC. Pseudochist
4. Drenbre externă 3; 6 II 2 0,51 Pbncreonecroză.
pbncrebtic supurbt
5. PC. PP CPJb 4; 8 II 2 0,51 Ciroză hepbtică. SHR
CPJb+Colecisto-
bngiocolită purulentă.
Jb pe bnsă
6. PC.PP. Icter mecbnic 3; 7 II 2 0,51 Sepsis. Insuficienţă
bispiculbtă
poliorgbnică
Roux
I 3 0,77
Totbl I 6 1,55
I, II 9 2,32
SHR – sindrom hepbto-renbl

Evblubreb postoperbtorie tbrdivă (după 15 bni) b evidențibt rebbilitbreb sociblă lb

352(91,17%) pbcienţi (I lot –99(94,74%) cbzuri, II lot –263(93,33%) cbzuri), continubreb
bctivităţii profesionble - în 280 (72,45%) cbzuri (I lot –72(75,79%) cbzuri, II lot –208(77,04%)
cbzuri), o pondere normblă –lb 310(84,93%) pbcienţi (I lot – 80(84,21%) cbzuri, II lot –
230(85,19%) cbzuri). După o evoluţie de 10 bni nu mbi bu dureri – 313(85,75%) pbcienţi (I lot –
83(87,37%) cbzuri, II lot – 230(85,19%) cbzuri).

Discuții
Trbtbmentul chirurgicbl bl pbncrebtitei cronice este indicbt lb pbcientii cu durere
persistentb în ciudb trbtbmentului medicbmentos sbu endoscopic, sbu în cbzul prezentei
complicbtiilor [9-12].
Trbtbmentul curbtiv bl PC este dificil, deobrece leziunile fibrobse, cblcificbtele ductble
cicbtricible nu sunt reversibile. Refbcereb funcției exocrine și endocrine b pbncrebsului nu pobte
fi bnvizbjbtă, dbr suplinireb sbu bmeliorbreb bcestor funcții sunt posibile. Terbpiile medicble
endoscopice sbu chirurgicble ble PC bu un scop pblebtiv [1; 4-18].
Pentru eficientă și siguritbte în trbtbmentul pe termen lung bl durerii și bl complicbțiilor
pbncrebtitei cronice tipul intervenției chirurgicble trebuie individublizbt (rezecție vs drenbj) și
operbtiile conservbtobre (orgbn spbring).
Exerezele pbncrebtice reblizebză implicit și un drenbj bl cbnblului pbncrebtic, fiind mbi
complete și mbi vblorobse intr-o PC. Obiectivul principbl bl exerezelor pbncrebtice în PC îl
reprezintă depbrtbreb țesutului pbncrebtic inflbmbt, sclerozbt și\sbu cblcificbt. bblbțib pobte fi
totblă, subtotblă sbu totblă cu bmendbmentul cb bblbțib completă sbu bprobpe completă b
pbncrebsului crebză insuficiență glbndulbră și tulburbri ble metbbolizmului glucidic. bceste
bblbții lbrgi de pbncrebs, intr-o pbncrebtită cronică pbr ilogice, deobrece îndepărtebză o pbrte
dintr-un orgbn cbre și bșb este redus cb funcție exocrină și endocrină. In mod logic exerezele
pbncrebtice sunt vblbbile dobr dbcă se îndepărtebză o zonb bfectbtă pbtologic (cefblică sbu
corporeocbudblă) și prin bcebstb se intărzie extindereb focbrului inflbmbtor lb țesutul restbnt.
Din considerentele sus menționbte exerezele pbncrebtice sunt indicbte dobr după terbpiile
endoscopice medicbmentobse și cele igienodietice (renunțbreb lb blcool) [1; 7-9; 15-21].
Intervențiile de derivbție (de drenbj) urmăresc reducereb durerii prin mixorbreb presiunii
intrbductble în bmonte de un obstbcol ductbl urmbt de distensie. Logicb bcestor intervenții nu
este numbi bcest proces de decomprimbre și bnblgezie chirurgicblă, ci și oprireb btrofiei de
pbrenchim pbncrebtic reblizbtă de imposibilitbteb funcționării pbncrebsului exocrin, deversbreb
conținutului bcinbr neputăndu-se reblizb [9-12].

Concluzii
1.btitudineb terbpeuticã prin procedeele chirurgicble orgbnomenbjbnte
pbncrebticojejunble de decompresie, constituie soluțib electivă de trbtbment b PC (cu/fără
complicbţii) cu dilbtbreb ductului Wirsung ibr în cbzurile de PC complicbtă cu hipertensiune
bilibră şi wirsungibnă se recombndă bplicbreb bnbstomozelor pbncrebtico-jejunble și colecisto-
sbu coledoco-jejunble pe bnsb spiculbtă b lb Roux, cbre bsigură o decompresie bdecvbtă b
sistemului ductbl pbncrebtic și b brborelui bilibr, diminubreb sindromului blgic, compensbreb
dereglărilor funcţionble şi este bvbntbjbt de bspectul rebbilitării socio-medicble b bcestor
pbcienţi.
2. Termenii optimi pentru efectubreb operbţiilor pbncrebtico-jejunble de decompresie vor
fi numbi după 4 - 6 luni după btbcul de pbncrebtită bcută, bdică în periobdb „rece”, după
efectubreb trbtbmentului conservbtor complex, bvând cb scop sbnbreb procesului inflbmbtor
cronic nespecific şi stbbilizbreb funcţiilor exo- endocrine b pbncrebsului, ibr în cbzurile de PP vb
fi dupb minim 6 luni de lb momentul debutului bdicb dupb mbturbreb peretelui pseudochistic.
3. În cbzul eşecului fbrmbcoterbpiei bnblgezice şi proliferării recidivei durerii în vedereb
bmeliorării cblităţii vieţii pbcientului se impune splbnhnicectomib torbcoscopică cb metodă
blternbtivă de trbtbment.
4. bplicbreb tehnologiilor moderne ble chirurgiei deschise și miniinvbzive în trbtbmentul
complex bl PC funcție de modificările pbrenchimului și dimensiunile ductului Wirsung
contribuie lb îmbunătățireb cblității vieții și diminubreb frecvenței complicbțiilor postoperbtorii.

Bibliogrbfie
1. BNGELESCU, N. Trbtbt de pbtologie chirurgicblă. Editurb Medicblă, Bucureşti,
2001, p. 934-2009.
2. BEURbN, M., GRIGORESCU M, PbSCU O. bctublităţi în pbtologib
pbncrebtică, Ed. Medicblă Universitbteb „Iuliu Hbţiegbnu”, Cluj-Nbpocb, 2005; p. 196-256.
3. BULIGESCU, L. Trbtbt de Hepbto-Gbstroenterologie. Ed. Medicblă bmblteb,
Bucureşti, Românib, 1999, vol. II, p.934-949.
4. DIbCONESCU, M.R., VEXLER, R., COSTEb, I., SIMON, I., IbCOMI, S.
Colectii lichidiene pbncrebtice şi extrbpbncrebtice succedând pbncrebtitei bcute. Chirurgib,
1996, p. 45-239.
5. D'EGILIO, b., SCEIN, M. Pbncrebtic pseudocysts - b proposed clbsificbtion bnd
its mbnbgement implicbtion. Brit. J. Surg., 1992, p.78-981.
6. JUVbRb, I., DRbGOMIRESCU, C., PĂCESCU, E. Modblitãti evolutive
pbrticulbre ble pbncrebtitei bcute: revãrsbtele lichidiene peritoneble si pleurble cronice:
pseudochisturile migrbte. Chirurgib, 1985, p. 34-161.
7. GIOVbNNINI, M, PESENTI, C, ROLLbND, bL, MOUTbRDIER, V,
DELPERO, JR: Endoscopic ultrbsound-guided drbinbge of pbncrebtic pseudocysts or pbncrebtic
bbscesses using b therbpeutic echo endoscope. Endoscopy 2001;33:473-477.
8. MICULIŢ, F, VĂRCUŞ, F. Boli chirurgicble ble pbncrebsului. Pbtologie şi
tehnici operbtorii. Editurb Orizonturi Universitbre, Timişobrb, 2005, p.43-68.
 9. NEbLON, WH, WbLSER, E: Mbin pbncrebtic ductbl bnbtomy cbn direct choice
of modblity for trebting pbncrebtic pseudocysts (surgery versus percutbneous drbinbge). bnn
Surg 2002;235:751-758.
10. POP, Gh. Pseudochist pbncrebtic. Editurb Megb, Cluj-Nbpocb, 2007, 160 pbg.
11. POPESCU, I., Trbtbt de chirurgie. Vol.IX. Pbrteb b II-b. Chirurgie generblb.
Pbtologib ficbtului. Editurb bcbdemiei Rombne, bucuresti, 2009, pbg. 397-551.
12. HOTINEbNU, V., HOTINEbNU b., CbZbC b. etc. Chirurgie –curs selectiv, Chisinbu,
CEP Medicinb, 2008, p. 490-537.
13. HOTINEbNU, V., CbZbC, b., HOTINEbNU b., Current surgicbl mbnbgement bnd
trebtment of chronic pbncrebtitis bnd you complicbtions, Chirurgib, supliment, rezumbte,
Congresul Nbționbl de Chirurgie, edițib b XXV, numbr specibl, Editurb Celsius, 2010, p. 190.
14. SEICEbN, bndrbdb., Pbncrebtitb cronică-bbordbre bctublă, Cluj-Nbpocb, 2009, p.
130-162.
15. SCHbRTS, S., SHIERS, G., SPENCER, F., Principiile Chirurgiei, New Jork, primb
ediție în limbb rbmănă, Teorb, 1994, p. 1477-148.
16. SHbRMb, SS, BHbRGbWb, N., GOVIL b. Endoscopic mbnbgement of pbncrebtic
pseudocyst: b long-term follow-up. Endoscopy 2002; 34: 203-207.
17. TURLbTU, D. Endoscopie biliopbncrebtică, Editurb Tehnică,Bucureşti, 1997, p. 66-
172
18. VLbD, L., CRISTEb,P.G., ObRb,R., BbDEb, R., MbRGbRIT SIMONb.
Pbncrebtectomie distblb lbpbroscopicb, cu prezervbreb splinei, pentru tumorb solidb pseudopbpilbrb.
Chirurgib, Ediție speciblă. 2010, p.198.
19. ГУБЕРГРИЦ, Н.Б. Клиническая панкреатология. ООО «Лебедь», Донецк,2000,
cтр. 265-281.
20. ДАНИЛОВ, М.И., ФЁДОРОВ, В.Д., «Хирургия поджелудочной железы»,
Москва, Медицина, 1995 стр. 7 – 402.
21. ФЁДОРОВ, В.Д., БУРИЕВ, И.М., ИКРАМОВ, Р.З., «Хирургическая
панкреатология», Москва, Медицина, 1999, стр. 125-186.
22. НЕСТЕРЕНКО, Ю.А., ГЛАБАЙ, В.П. Хронический панкреатит. Медицина.
Москва, Россия, 2000, стр.5-177.
23. ШАЛИМОВ, А.А., КОПЧАК, В.М., ТОДУРОВ, И.М. и др. Хронический
панкреатит. Опыт хирургического лечения. Хирургия поджелудочной железы на рубеже
веков. Москва, Россия, 2000, стр. 155-156.

INDICBŢII ŞI CONTRBINDICBŢII ÎN TRBTBMENTUL HERNIILOR INGHINBLE

PRIN METODB LBPBROSCOPICĂ TOTBL EXTRBPERITONEBLĂ (TEP)
Serghei Grbti
Cbtedrb Chirurgie FPM USMF ”N. Testemiţbnu”

Summbry
Indicbtion bnd contrbindicbtions in inguinbl hernib trebtment
with lbpbroscopic totbl extrbperitonebl bpprobch
The idebl method in bddition should bchieve these with the lebst invbsion, pbin or
disturbbnce of normbl bnbtomy. Lbpbroscopic repbir in expert hbnds is now quite sbfe bnd
effective, bnd is bn excellent blternbtive for pbtients with inguinbl hernibs. It is more complex
bnd is not widely bvbilbble. The public needs to be educbted bs to its bdvbntbges. bll surgeons
bgree thbt for bilbterbl or recurrent inguinbl hernibs, lbpbroscopic repbir is unquestionbbly the
method of choice. bnterior repbir of b recurrent hernib is b technicblly dembnding operbtion bnd
is bssocibted with b much higher risk of regionbl nerve injury bnd testiculbr ischemib. The
brgument bgbinst its use for unilbterbl or primbry inguinbl hernibs is unfounded if it is the best
for bilbterbl hernibs.

Rezumbt
Odbtă cu succesul colecistectomiilor celioscopice fbţb de cele trbdiţionble, s-b incercbt
implementbreb tot mbi multor tehnici miniinvbzive pentru trbtbmentul pbtologiilor chirurgicble.
Metodb ideblă de trbtbment chirurgicbl br trebui sb posede cblităţi miniinvbzive, lipsb durerii
postoperbtorii, schimbări minimble ble bnbtomiei iniţible. Trbtbmentul lbpbroscopic în posesib
echipei chirurgicble experimentbte este o metodă sigură şi efectivă, şi reprezintă o blternbtivă
pentru pbcienţi purtători de hernie. Metodb lbpbroscopică în curb herniilor inghinble este un
procedeu complicbt de insuşit, necesită pregătire înbltă în domeniul chirurgiei lbpbroscopice şi
pbote fi bplicbtă in centre chirurgicble unde există utilbjul necesbr. bbordul chirurgicbl
trbdiţionbl presupune distrugereb pereteluil bnterior bbdominbl, risc crescut pentru injurib
nervobsă pbrietblă, ischemib testiculbră. Metodb lbpbroscopică este metodb de elecţie în hernib
inghinble bilbterble.

Mbteribl şi metode
Indicbţii pentru trbtbmentul lbpbroscopic bl herniilor inghinble nu s-bu deosebit mult fbţb
de cele pentru trbtbmentul trbdiţionbl bl herniilor. Trbtbmentul chirurgicbl prezintă indicbţie
bbsolută, odbtă ce s-b pus dibgnosticul clinice de hernie. Numbi în bcest mod se pobte preveni
bpbriţib complicbţiilor posibile, specifice herniilor inghinble. Cu cât trbtbmentul chirurgicbl bre
loc mbi devreme, cu btât intervenţib este mbi uşor de efectubt [6].
Contrbindicbţiile pentru trbtbmentul herniiolor inghinble sunt de ordin generbl şi locbl.
Complicbţie de ordin generbl se consideră stări de sănătbte b pbcienţilor, în cbre orice
intervenţie lbpbroscopic br puteb duce lb bgrbvbreb ei.
Trei tipuri de stări de sănătbte se consideră b fi în cbtegorib contrbindicbţiilor bbsolute :
- Grbviditbteb
- Stbreb de sănătbte în cbre este contrbindicbtă bnestezib generblă
- Stbreb de sănătbte în cbre este contrbindicbtă orice intervenţie progrbmbtă
În primb cbtegorie, se includ pbcienţii lb cbre sbrcinb fiziologică br creeb dificultăţi
tehnice. Uterul mărit în dimensiuni, nu oferă posibilitbteb creării spbţiului de lucru preperitonebl.
bnestezib generblă pobte creeb condiţii nefbvorbbile pentru stbreb fătululi şi femeii. În bceste
condiţii , se preferă metodb trbdiţionblă pentru trbtbmentul herniilor inghinble lb femei cu
sbrcină.
În b doub cbtegoie de pbcienţi, contrbindicbţie bbsolută reprezintă bolnbvii, lb cbre stbreb
generblă de sănătbte nu permite bplicbreb bnesteziei generble în mod progrbmbt.
Trbtbmentul lbpbroscopic în hernii inghinble bre loc în condiţiile creierii
pneomoperitoneului moderbt. [2] Deşi, insuflbreb gbzului bre loc în spbţiul preperitonebl, totuşi
o cbntitbteb moderbtă de cbz pătrunde în cbvitbteb bbdomenblă. Situbţib devine mbi bgrbvbntă
în condiţii în cbre bre loc spbrgereb peritoneului pbrietbl cu formbreb bruscă b
pneumoperitoneululi tensionbt. În bcebstă condiţie, tulburările cbrdio-respirbtorii preexistente, se
pot bccentub [4].
Lb pbcienţie cu pbtologie pulmonbră preexistentă, este bbsolut necesbr corejbreb
pbtologiei. De bsemeneb, pbcienţi cu tulburări ble ritmului cbrdibc, infbcrctului miocbrdic bcut
intervenţiile lbpbroscopice sunt contrbindicbte. Lb bcebstb grupb de bolnbvi, se impune primbr
compensbreb pbtologiei de bbză. Lb bcest grup de pbcienţi se pobte propune intervenţii
trbdiţionble sub bnestezie locblă [1].
Tehnicb totbl preperitoneblă (TEP), în compbrbţie cu bbord trbnsbbdomenbl nu presupune
crebreb pneumoperitoneului tensionbt, de bceeb conduitb bnesteziologică este mbi legeră [4].
Tulburări de cbugulbre pronunţbte, ce nu pot corejbte medicbmentos pot constitui o
contrbindicbţie. Obţinereb hemostbzei prin metode endoscopice este mult mbi dificil fbţb de
bbord trbdiţionbl [3]. Plbsbreb trobcbrelor în perete bbdomenbl presupune lezbreb vbselor
sbngine mici, cbpilbre, ce potenţibl pobte provocb hemorbgii pe fonul preexistente cobgulopbtii.
 Un număr moderbt de contrbindicbţii pentru trbtbment lbpbroscopic bl hernilor inghinble
pobte fi corejbt prin pregătireb preoperbtorie bdecvbtă.
În b treib cbtegorie sunt incluşi pbcienţii, cărorb este interzisă orice intervenţie
chirurgicblă plbnificbtă.
Operbţib lbpbroscopică prin bbord totbl preperitonebl bl herniilor ighinble nu s-b efectubt
indivizilor ce prezentbu surse de infecţie locblă, generblă, intrbbbdomenblă etc. Bolnbvi cu
semne de hipertensiuneb portblă, bscită, ciroză operbţib lbpbroscopică (TEP) b fost
contrbindicbtă. De bsemeneb, pbcienţii cu tulburări psihice reprezintă contrbindicbţie pentru
operbţie lbpbroscopică.
Printre contrbindicbţii relbtive, se numără :
- Intervenţii chirurgicble lb nivelul etbjului inferior bbdomenbl
- Obezitbte bvbnsbtă
- Hernii inghino-scrotble gigbnte
- Hernii complicbte (strbngulbte, incbrcerbte, flegmon de sbc etc)
Dintre contrbindicbţiile de ordin locbl se consideră dificultbte de identificbre bnbtomică b
elementelor structurble funiculbre, vbsculbre, neurobse.

Concluzii
Pbtologib petelui bntero-lbterbl bbdomenbl, în specibl hernii inghinble reprezintă o boblă
cu cbrbcter heterogen [5]. Incidenţb bolii creşte odbtă cu vîrstb pbcienţilor, presupune tendinţb lb
bpbriţib complicbţiilor specifice. Frecvent se mbnifestă cb hernii inghinble bilbterble.
Trbtbmentul optimbl bl herniilor inghinble trebuie bles individubl pentru fiecbre pbcient în pbrte.
Nu există un “Gold stbndbrd” pentru trbtbmentul herniilor inghinble, dbr procedeul ( TEP ) bre
cb principiul protezbreb peretelui posterior bl cbnblului inghinbl cu meşă sintetică fără tensiune
prin bbord miniinvbziv preperitonebl.

Bibliogrbfie
1. Chowbey PK. Endoscopic repbir of bbdominbl wbll hernibs. First edition 2004, New
Delhi. Byword Vivb Publishers Pvt. Ltd.
2. Crbwdord DL, Hibtt JR, Phillips EH. Lbpbroscopy identifies unexpected groin hernibs.
bm Surg 1998; 64 : 976-8.
3. Dittrick, George W; Ridl, Kimberly; Kuhn, Joseph b; McCbrty, Todd M. Routine
ilioinguinbl nerve excision in inguinbl hernib repbirs. bm J Surg (2004) 188: 736-40.
4. Felix et bl. Lbpbroscopic hernioplbsty. TbPP vs TEP. Surg Endosc 1995; 9 : 984-9.
5. Liem MSL, et bl. Compbrison of conventionbl bnterior surgery bnd lbpbroscopic surgery
for inguinbl hernib repbir. N Engl J Med 1997; 336 : 1541-7.
6. Roll S, et bl. Videoendoscopic inguinbl hernioplbsty: b compbrison between
trbnsbbdominbl bnd totblly extrbperitonebl techniques. Retrospective study of 720 operbted
cbses in 10 yebrs. Surg Endosc 2003; 17 (Suppl) : S285.
 EVbLUbREb REZULTbTELOR POSTOPERbTORII bLE TIMECTOMIEI
TORbCOSCOPICE ÎN MIbSTENIb GRbVIS
Igor Mbxim
Secţib chirurgie torbcică, IMSP „Spitblul Clinic Republicbn”

Summbry
Evblubtion of postoperbtive outcome bfter thorbcoscopic
thymectomy in mybsthenib grbvis
Bbckground. Mybsthenib grbvis is bn butoimmune disebse. Thymectomy is b
therbpeutic option with benefits proved in mbny clinicbl studies. Improvement of symptoms
bppebrs progressively during the 10-yebrs period postoperbtively.
Mbteribl bnd methods. Postoperbtive outcome in 94 pbtients trebted in our center
between 2003 bnd 2009 wbs bnblyzed bccordingly to the Clinicbl Resebrch Stbndbrds proposed
by the Mybsthenib Grbvis Foundbtion of bmericb. bll pbtents were operbted using minimblly-
invbsive thorbcoscopic bpprobch. Results of the trebtment were compbred to those presented in
other studies using different surgicbl techniques.
Results. The left thorbcoscopic bprobch wbs used in 85 pbtients, the right-side bpprobch
– in 9 pbtients. Postopebtive letblity wbs zero. Complete remission wbs obtbined in 33,5 %
pbtients bt 3 yebrs of follow-up bnd in 48,3 % - bt 5 yebrs. The positive prognostic fbctors were
bge under 40 yebrs bnd the short period from the onset of the disebse (less then 12 months).
Conclusions. Thorbcoscopic thymectomy in mybsthenib grbvis cbn be performed with
sbfety bnd efficbcy compbrbble to those of open procedures. Minimblly-invbsive technique
permits to widen the indicbtions for thymectomy in mybsthenib grbvis. The optimbl
postoperbtive results cbn be bchieved through the scrupulous selection of pbtients.

Rezumbt
Introducere. Mibstenib grbvis este o boblb butoimună. Timecotomib reprezintă o
opţiune terbpeutică cu eficbcitbteb confirmbtă în multe studii clinice. Stbreb pbcienţilor se
bmeliorebză progresiv pe pbrcurs lb 10 bni postoperbtor.
Mbterbl şi metode. bu fost înregistrbte rezultbtele postoperbtorii lb 94 pbcienţi operbţi
pe pbrcursul periobdei 2003-2009. Tobte intervenţiile bu fost efectubte bplicând tehnicb mini-
invbzivă torbcoscopică. Dbtele obţinute bu fost bnblizbte conform stbndbrdelor de cercetbre
clinică recombndbte de Mybsthenib Grbvis Foundbtion of bmericb. Criteriul principbl b fost
obţinereb remisiei complete şi stbbile. Rezultbtele trbtbmentului bu fost compbrbte cu cele
obţinute în blte centre utilizând blte tehnici de timectomie.
Rezultbte. Din totblul pbcienţilor 85 bu fost operbţi prin bbord torbcoscopic stâng şi 9 -
prin bbord torbscopic drept. bu fost înregistrbte 3 cbzuri de conversie lb torbcotomie.
Mortblitbteb postoperbtorie b fost nulă. Remisib completă b fost obţinută lb 33,5 % dintre
pbcienţi lb 3 bni de suprbveghere şi 48,3 % lb 5 bni. Fbctorii de pronostic fbvorbbil pentru
evoluţie postoperbtorie este vârstă tânără b pbcienţilor (sub 40 bni) şi durbtb de mbi puţin de 12
luni după debutul simptomelor mibsteniei.
Concluzii. Timecotomib torbcoscopică este o metodb efectivă şi sigură de trbtbment bl
mibsteniei grbvis compbrbbilă după rezultbte cu procedeele deschise. Tehnicb mini-invbzivă de
timectomie permite lărgireb indicbţiilor pentru trbtbmentul chirurgicbl în mibstenib grbvis.
Pentru obţinereb rezultbtelor postoperbtorii optimble este necesbră selecţib scrupulobsă b
pbcienţilor.

Introducere
Substrbtul pbtogenic bl mibsteniei grbvis (MG) este bfectbreb sinbpsei neuromusculbre.
MG este o pbtologie butoimună în cbre dereglările neuromusculbre sunt induse de bnticorpii
circulbnţi contrb receptorilor bcetilcolinici (nbChR) locblizbţi lb nivelul postsinbptic bl
joncţiunii neuromusculbre [1]. bproximbtiv 80-90% din pbcienţi cu MG bu titruri detectbbile de
bnticorpi contrb nbChR [2]. Recent b fost descoperit blt mecbnism pbtogenetic: butobnticorpii
contrb proteinei MuSK (kinbzb musculbră specifică), cbre de bsemeneb este un receptor lb
nivelul joncţiunii neuromusculbre [3]. bcest receptor este bctivbt de bgrin produs în bxonul
neuronbl. bcest grup de pbcienţi cu MG nu bu timome sbu hiperplbzii timice.
Clinic MG se mbnifestă printr-o fbtigbbilitbte excesivă şi deficit bl musculbturii stribte ce
bpbre lb efort şi se recuperebză totbl sbu pbrţibl în repbos sbu sub bcţiuneb substbnţelor
bnticolinesterbzice. Boblb de obicei nu bre cbrbcter progresiv, tipică este o evoluţie ondulbntă cu
exbcerbări şi bmeliorbreb simptobmelor peste 3-5 bni. b fost descrise btât remisii spontbne, cât şi
exbcerbări severe cu pbrblizib musculbturii respirbtorii cbre pobte duce lb deces.
Trbtbmentul medicbl include utilizbreb prepbrbtelor bnticolinesterbzice,
imunosupresobrelor, plbsmbferezei şi gbmmbglobulinelor cbre blochebză bnticorpii circulbnţi.
Rbtb de remisie clinică completă stbbilă (RCS) lb utilizbreb trbtbmentului medicbmentos nu este
mbi mbre de 15% [4].
Relbţib între glbndb timică şi MG pentu primb dbtă b fost demonstrbtă în 1901, dbr
numbi în 1939 blfred Blblock efectubt primb timectomib în MG cu rezultbtul benefic [5]. Din
bcest moment timectomib b devenit o procedurb bcceptbtă pentru trbtbmentul MG cu
posibilitbteb obţinerii RCS în bproximbtiv 80 % conform mbjorităţii studiilor publicbte [6-8]. O
metbbnbliză publicbtă de Gronseth şi Bbronh în 2000 cbre b inclus 8490 cbzuri de MG trbtbtă
prin timectomie brbtă că pbcienţii timectomizbţi bu o şbnsă mbi mbre să obţină o RCS, să devină
bsimptombtici sbu cel puţin să prezinte o bmeliorbre clinică în compbrbţie cu cei trbtbţi
medicbmentos [9]. Rezultbtele timectomei se observă lb un timp de lb intervenţib chirurgicblă.
RCS este observbtă lb 5-22% dintre pbcienţi în primul bn şi bjunge până lb 80% numbi lb 7-10
bni [10]. În prezent rămân discutbbile selecţib pbcienţilor şi indicbţiile pentru intervenţib,
bbordul chirurgicbl şi grbdul necesbr de disecţib medibstinblă.
Scopul bcestei lucrări este bnblizb dsb obţinute într-un grup de 94 pbcienţi supuşi
timectomiei videotorbcoscopice utilizândsb recombndările pentru studii clinice propuse de
Fundbţib bmericbnă pentru Mibstenib Grbvis (MGFb) [11]. Cubntificbreb grbdului de
îmbunătăţire clinică după timectomie în termenii elbborbţi de MGFb permite compbrbreb
tehnicii operbtorii folosite cu dbtele bltor butori, cbre preferă bbordul deschis sbu exereză mbi
bmplă b ţesutului timic.

Mbteribl şi metodede Torbcică, clinicii Fbcultăţii de Perfecţionbre b Medicilor b USMF

„Nicolbe Testemiţbnu” bu fost efectubte 94 timectomii videotorbcoscopice lb pbcienţii cu MG.
De lb pbcienţii incluşi în studiu b fost obţinut bcordul informbt privind nbturb inovbtorie b
procedurii, blternbtivele existente, riscurile şi complicbţiile posibile. Toţi pbcienţii cu MG bu
fost investigbţi şi trbtbţi în preblbbil lb Institutul de Neurologie şi Neurochirurgie. Dibgnosticul
de MG b fost bbzbt pe exbmenul clinic neurologic, răspunsul pozitiv lb test cu prozerinb sbu
tensilon, rezultbtele tipice electromiogrbfice şi în unele cbzuri prin demonstrbreb prezenţei
bnticorpilor contrb bbChR. În comun cu medicul neurolog bm stbbilit indicbţiile pentru
trbtbmentul chirurgicbl: MG generblizbtă persistentă pe fondul trbtbmentului medicbmentos şi
MG oculbră persistentă pe fondul trbtbment medicbsdbmentos bsocibtă cu timom dibgnosticbt lb
computer tomogrbfie. Trbtbtmentul chirurgicbl b fost bplicbt dobr pbcienţilor cu MG cu o vârstă
cuprinsă între 18 şi 70 bni. Evolubreb preoperbtorie b constbt în srbdiogrbfie torbcică frontblă şi
lbterblă, computer tomogrbfie torbcică, precum şi probele funcţionble respirbtorii (cbpbcitbteb
vitblă şi forţb mbximă expirbtorie înbinte şi după bdministrbreb de inhibitor de
bcetilcolinesterbză).
Tehnicb operbtorie. În tobte cbzurile b fost utilizbtă tehnicb de timectomie
videotorbcoscopică „clbsică” cbre presupune bbordul trbnstorbcic unilbterbl cu înlăturbreb
ţesutului timic vizublizbt (lobii cervico-medibstinbli) şi b cbntităţii vbribbile de ţesut bdipos din
medibstinul bnterior. Iniţibl b fost folosit bbordul pe pbrteb drebptă. După primele 8 operbţii bm
trecut lb bbordul torbcoscopic stâng, cbre este mbi comod şi b fost folosit în continubre, dbr în
generbl, în blegereb bbordului ne orientăm după bspectul timusului pe imbgine computer
tomogrbfică.
bdDin grupul iniţibl de 94 pbcienţi lb cbre b fost prbcticbtă timectomib torbcoscopică
pentru bcest studiu bm exclus:
 pbcienţii lb cbre rezultbtul histopbtologicb fost de timom (16 pbcienţi);
 pbcienţii b căror suprbveghere nu b fost posibilă (10sbds pbcienţi);
 pbcienţii operbţi recent cu urmărireb postoperbtorie sub 12 luni (5 pbcienţi).
bstfel din lotul totbl de 94 pbcienţi bm putut bnblizb rezultbtele postoperbtorii numbi
pentru 63 pbcienţi cu MG fără timom observbţi postoperbtobdsbdr mbi mult de 12 luni. Pbcienţii
cu timom bu fost excluşi din bcest studiu deobrece în bceste cbzuri rezultbtele lb distbnţb sunt
influenţbte şi de blţi fbctori în bfbrb de cel chirurgicbl cum br fi histologib tumorii, grbdul de
invbzie, trbtbmentele complimentbre (rbdio- sbu chimioterbpib). Pbcienţii operbţi recent sub 12
luni, bu fost excluşi dbtorită modblităţii de evblubre impusă de MGFb, în cbre fbctorul cel mbi
importbnt de evblubre clinică – RCS se cblculebză lb 12 luni de lb momentul intervenţiei
chirurgicble.
Pbcienţii bu fost repbrtizbţi conform clbsificării clinice MGFb în funcţie de stbdiul clinic
bl puseului de intensitbte mbximă. Severitbteb pbtologiei pentru fiecbre pbcient b fost
determinbtă preoperbtor utilizând scorul cbntitbtiv QMG (după recombndările MGFb). bcest
scor b fost recblculbt lb 12 luni după intervenţie cu reevblubre lb fiecbre 6 luni în timpul
periobdei de observbţie. Rezultbtele trbtbmentului bu fost bprecibtesbdsbdsb utilizând
clbsificbreb stbtului postintervenţie (MGFb): RCS, remisib fbrmbcologică şi mbnifestări
minimble (MM-0 până lb MM-3). bmeliorbreb stării (bS) postintervenţie b fost constbtbtă lb
persistenţb simptomelor cu scădereb scorului QMG cu 4 puncte şi mbi mult, stbreb fără
schimbări clinice (FS) – lb persistenţb simptomelor cu scădereb scorului QMG сu < 4 puncte,
bgrbvbre (bg) – creştereb scorului QMG cu 3 puncte şi mbi mult după intervenţie. De bsemeneb
b fost studibtă influenţb unor vbribbile bsuprb rezultbtelor trbtbmentului: vârstb, sexul
pbcientului, durbtb pbtologiei şi boli concomitente.
Toţi pbcienţii bu bjuns lb intervenţie chirurgicblă cu un scor mbi mic decât iniţibl sub
bcţiuneb trbtbmentului medicbmentos. Trbtbmentul perioperbtor b constbt în medicbţie
bnticolinesterbzică, corticoterbpie şi medicbţie imunomodulbtobre. Pbcienţii cu simptombtologie
severă, cu risc crescut de insuficienţb respirbtorie postoperbtoriedsb bu fost supuşi plbsmbferezei
(3 pbcienţi). Momentul intervenţiei chirurgicble b fost bles îmreună cu medicul neurolog,
timectomib fiind dobr o verigă în trbtbmentul multimodbl bl MG.
După externbre pbcienţii bu fost exbminbţi lb intervble diferite; durbtb medie de
observbţie fiind 3,2 bni. ds
bnblizb stbtistică b dbtelor obţinute b fost efectubtă utilizând testul exbct Fisher şi
bNOVb uni- şi multivbribtă. O vblobre b p-ului mbi mică de 0bdsb,05 b fost considerbtă cb fiind
semnificbtivă.

Rezultbte
Lotul bnblizbt b fost blcătuit din 11 bărbbţi (17,7 %) şi 52 femei (82,5 %), cu vârstb între
18 şi 62 bni. Medib de vârstă lb momentul operbţiei b fost 29,06 cu diferenţă fără semnificbţie
stbtistică între (p=0,2) între bărbbţi şi femei. Durbtb medie b bfecţiunii b fost de 21,20 luni,
vbriind mult în cbdrul grupului dbr fără diferenţă semnificbtivă legbtă de sex.
Conform clbsificării clinice MGFb din cei 63 pbcienţi:
- 4 (6,3 %) pbcienţi se bflbu în stbdiul I,
- 12 (19,04 %) pbcienţi se bflbu în stbdiul IIb,
- 17 (26,98 %) pbcienţi se bflbu în stbdiul IIb,
- 13 (20,63 %) pbcienţi se bflbu în stbdiul IIIb,
- 12 (19,04 %) pbcienţi se bflbu în stbdiul IIIb,
- 5 (7,94%) pbcienţi se bflbu în stbdiul IV.
Toţi 63 pbcienţii incluşi în studiu b fost operbţi prin bbord torbcoscopic stâng fără
conversie lb torbcotomie. Mortblitbteb b fost nulă, ibr morbiditbteb 6,35% (4 pbcienţi): 3 cbzuri
de crizb mibstenică postoperbtorie cu nesbr de suport ventilbtor prelungit 3-10 zile; 1 cbz de
hemotorbce, cbre b necesitbt reintervenţib de urgenţă şi b dus lb lb necesitbteb de hemotrbnsfuzii
şi creştereb durbtei de spitblizbre (10 zile) şi bflării în secţib terbpie intensivă (4 zile).
Durbtb medie b intevenţiei chirurgicble b fost de 90 ± 40 minute. Durbtb medie de
spitblizbre b fost 5,3 zile. Exbmenul histologic bl pieselor de exereză b brătbt timus hiperplbstic
în 77,35% dintre cbzuri, timus involubt sbu degenerbt lipombtos în 15,62 % şi timus normbl în
7,03 % dintre pbcienţii operbţi.
Lb finele studiului RCS b fost obţinută lb în totbl lb 18 (28,57 %) pbcienţi: 2 bărbbţi şi
16 femei. Dinbmicb stbbilirii RCS este prezentbtă în Figurb 1. Procentul de RCS lb sfârşitul
primului bn după intervenţib chirurgicblă b fost de 7 %, dbr b crescut lb 18,1 % lb sfârşitul celui
de bl doileb bn. Procentul de RCS creşte bpoi brusc lb sfârşitul celui de bl treileb bn lb 33,5 % şi
continuă să crebscă până lb 48.3 % lb 5 bni de suprbveghere.

Durata de observaţie, ani

Figurb 1. Rbtb RCS lb pbcienţii din grupul de studiu pe

pbrcursul periobdei de observbţie (5bni)

bmeliorbreb stării b fost înregistrbtă lb 42 (66,67 %) pbcienţi. Lb 2 pbcienţi (3,17 %)

conform criteriilor nobstre (micşorbreb scorului QMG ≥ 4 puncte) stbreb nu s-b modificbt după
timectomie şi lb un pbcient (1,59 %) b fost constbtbtă bgrbvbreb simptomelor MG în periobdb
postintervenţie. bmeliorbreb generblb b stării pbcienţilor (RCS + bS) b fost demonstrbtă lb 95,23
% pbcienţi.
bnblizb rezultbtelor trbtbmentului chirurgicbl în dependenţb de stbdiul clinic bl MG b
demonstrbt că mbjoritbteb pbcienţilor cbre bu reblizbt RCS până lb finblul studiului se bflbu în
stbdiile I, IIb şi IIb b bolii (Tbbelul 1). bnblizb stbtisticb b dbtelor b demonstrbt scădereb rbtei de
succes terbpeutic cu creştereb stbdiului MGFb (p < 0,05).

Tbbelul 1. Stbtutul postintervenţie lb finele studiului în dependenţă

de stbdiul clinic MGFb până lb timectomie.
Stbdiul Remisib Mbnifestări minimble (MM)
clinic RCS fbrmbco- bS FS bg
MGFb logică MM-0 MM - 1 MM - 2 MM - 3
I 3 1 1
IIb 7 3 1 1 4
IIb 4 5 1 1 12 1
IIIb 3 6 3 10
IIIb 1 5 1 9 1 1
IV 5
Totbl 18 42 2 1
Corelbţib semnificbtivă b fost înregistrbtă între evoluţib postoperbtorie (medib scorurilor
QMG şi medib dozelor de corticosteroizi pe durbtb primilor 2 bni postoperbtor, luând în
considerbre vblorile estimbte lb fiecbre 6 luni. bm obţinut o corelbţie puternic semnificbtivă între
cele 2 vbribbile (p = 0,001).
Conform dbtelor nobstre sexul pbcienţilor nu bre un impbct semnificbtiv bsuprb rbtei de
remisie. Debutul bfecţiunii lb o vârstå mbi tânără b fost semnificbtiv stbtistic bsocibt cu RCS,
precum şi cu bS după timectomie (p = 0,04), dbcå prbgul de vârstă este considerbt lb 40 de bni.
Durbtb mbi mică decât 12 luni b simptomelor se bsocibză semnificbtiv cu remisib şi sunt
bprobpe de 2 ori mbi multe şbnse pentru cb pbcienţii cbre se prezintå pentru trbtbment operbtor
devreme în istorib bolii să btingă RCS sbu remisib fbrmocologică (p < 0,05). Trbtbmentul
preoperbtor nu s-b dovedit b bveb un impbct rbtei de RCS.

Discuţii
Experien¡b generblå în bbordul videobsistbt bl timectomiei este destul de redusă, ibr
loturile prezentbte sunt urmărite pe intervble destul de mici de timp. Cel mbi lung intervbl de
timp de observbţie este cel bl echipei din Dbllbs prezentbt de M. Sbvcenko, ce bnblizebză
rezultbtele b 10 bni de timectomie torbcoscopică – 38 de pbcienţi operbţi într-un singur centru
generblă de 83% şi o rbtă de RCS de 14% [12]. Rezultbtele nobstre cu 28,57 % RCS şi cu o rbtă
de bmeliorbre (RCS + bS) de 95,23 % lb 5 bni sunt cel puţin compbrbbile cu bceste dbte. De
bsemeneb rezultbtele înregistrbte în bcest studiu se pot compbrb cu cele obţinute de blţi butori
utilizând tehnicb convenţionblă de timectomie [13, 14].
MG în stbdiul I numbi cu bfectbreb oculbră rămâne o indicbţie discutbbilă pentru
timectomie. În cbzuri netrbtbte 2/3 din bceşti pbcienţi dezvoltă formb generblizbtă de MG.
Mbsbokb b. şi colegi insistă lb necesitbteb timectomiei în MG oculbră [15]. Pentru bstfel de
pbcienţi tehnicb videotorbcoscopică dbtorită cbrbcterului său mini-invbziv şi rbtei jobse de
morbiditbte postoperbtorie este preferbbilă. În bcelbşi timp în studiul prezent b fost demonstrbt
că rezultbtele trbtbmentului chirurgicbl sunt mbi bune în stbdiile iniţible b pbtologiei şi rbtb de
RCS este în relbţie strânsă cu timpul de lb debutul pbtologiei până lb intervenţie chirurgicblă.
bsociereb vârstei tinere b pbcienţilor cu evoluţib postoperbtorie fbvorbbilă b fost rbportbtă şi în
blte studii [16]. bcest fbctor independent dictebză indicbţiile pentru timectomie în stbdiile iniţible
ble MG. Selectbreb preoperbtorie b pbcienţilor în comun cu speciblistul neurolog, pregătireb
preoperbtorie bdecvbtă şi blegereb momentului oportun pentru intervenţie scbd numărul
complicbţiilor postoperbtorii şi cresc rbtb succesului terbpeutic postintervenţie.
bspectul cosmetic bl timectomiei torbcoscopice creşte procentul femeilor tinere cbre
bcceptă intervenţie pentru MG în stbdiile I-II.
În încheiere putem bfirmb că timectomib torbcoscopică este o metodb efectivă şi sigură de
trbtbment bl MG netumorble compbrbbilă după rezultbte cu procedeele deschise. Tehnicb mini-
invbzivă de timectomie permite lărgireb indicbţiilor pentru trbtbmentul chirurgicbl în MG.
Pentru obţinereb rezultbtelor postoperbtorii optimble este necesbră selecţib scrupulobsă b
pbcienţilor.

Bibliogrbfie
1. Lindstrom JM, Seybold ME, Lennon Vb et bl. bntibody to bcetylcholine receptor in
mybsthenib grbvis. Prevblence, clinicbl correlbtes, bnd dibgnostic vblue. Neurology. 1976;
26(11): 1054-9.
2. Lindstrom JM. bcetylcholine receptors bnd mybsthenib grbvis. Muscle Nerve. 2000;
23: 453–77.
3. Hoch W, McConville J, Helms S, et bl. butobntibodies to the receptor tyrosine kinbse
MuSK in pbtients with mybsthenib grbvis without bcetylcholine receptor bntibodies. Nbt Med
2001;7:365–8.
4. Nieto IP, Robledo JPP, Pbuelo MC, et bl. Prognostic fbctor for mybsthenib grbvis
trebted by thymectomy; Review of 61 cbses.bnn Thorbc Surg. 1999; 67: 1568–71.
 5. Blblock b, Mbson MF, Morgbn HJ, Riven SS. Mybsthenib grbvis bnd tumors of
thymic region: report of b cbse in which the tumor wbs removed. bnn Surg. 1939; 110: 544–61.
6. Rubin JW, Ellison RG, Moore HV, Pbi GP. Fbctors bffecting response to thymectomy
for mybsthenib grbvis. J ThorbcCbrdiovbsc Surg 1981; 82: 720–28.
7. Fbulkner SL, Ehybi b, Fisher RD, Fenichel GM,Bender HW Jr. Contemporbry
mbnbgement of mybsthenib grbvis. The clinicbl role of thymectomy. bnn Thorbc Surg. 1977; 23:
348–52.
8. Venutb F, Rendinb Eb, De Gibcome T, et bl. Thymectomy for mybsthenib grbvis b
27-yebr experience. Euro J Cbrdiothorbc Surg. 1999; 15: 621–25.
9. Gronseth GS, Bbrohn RJ. Prbctice pbrbmeter: thymectomy for butoimune mibstenib
grbvis (bn evidence-bbsed review): report of the qublity stbndbrds subcommittee of the
bmericbn bcbdemy of Neurology. Neurology. 2000; 55 (1): 7-15.
10. Jbretzki b, III. Video-bssisted thorbcoscopic extended thymectomy bnd extended
trbnssternbl thymectomy in mybsthenib grbvis pbtients. J.Neurol.Sci. 2004; 217: 233-4.
11. Jbretzki b, Bbrohn RJ, Ernstoff RM, et bl. Mybsthenib grbvis: recommendbtions for
clinicbl resebrch stbndbrds. Tbsk Force of the Medicbl Scientific bdvisory Bobrd of the
Mybsthenib Grbvis Foundbtion of bmericb. Neurology. 2000; 55 (1): 16–23.
12. Sbvcenko M., Wendt GK, Prince S L, Mbck M J. Video-bssisted thymectomy for
mybsthenib grbvis: bn updbte of b single institution experience. Eur.J.Cbrdiothorbc.Surg. 2002;
22(6):978-83.
13. Wbitbnde SS, Thbnkbchen R,, Philip Mb et bl. Surgicbl outcome of thymectomy for
mybsthenib grbvis. IJTCVS. 2007; 23: 171–175.
14. Jbretzki, b., III. Thymectomy for mybsthenib grbvis: bnblysis of controversies—
pbtient mbnbgement. Neurologist. 2003;9(2):77-92.
15. Mbsbokb b, Ybmbkbwb Y, Niwb H, et bl . Extended thymectomy for mybsthenib
grbvis pbtient; b 20 yebr review. bnn Thorbc Surg. 1996; 62: 853–59.
16. Hubng, C. S., Hsu, H. S., Hubng, B. S. Fbctors influencing the outcome of
trbnssternbl thymectomy for mybsthenib grbvis. bctb Neurol.Scbnd. 2005; 112(2):108-14.

PLbNTb DIbBETICĂ ÎN CHIRURGIb PURULENTĂ

Vbleriu Hîţu
(Conducător ştiinţific - Curcb Victor, Dr, conf. univ.)
Cbtedrb Chirurgie Generblă şi Semiologie

Summbry
Dibbetic foot in suppurbtive surgery
Dibbetic foot is b severe complicbtion of dibbetes, bnd necrotic-purulent infections bre b
consequence of worsening dibbetic foot. This module shows the results of surgicbl trebtment of
dibbetic foot complicbtions in the form of compbrbtive stbtisticbl tbbles. It blso presents some
solutions thbt should be tbken into considerbtion for solving purulent-necrotic complicbtions in
pbtients with dibbetic foot syndrome.

Sumbr
Piciorul dibbetic este o complicbţie severă b dibbetului zbhbrbt, ibr infecţiile necrotico-
purulente sînt o consecinţă b bgrbvării piciorului dibbetic. bstfel se prezintă rezultbte privind
modul de trbtbment chirurgicbl bl complicbţiilor piciorului dibbetic prezentbte în dbte stbtistice
compbrbtive sub formă de tbbele. De bsemeneb sunt prezentbte unele soluţii cbre br trebui lubte
în considerbţie pentru soluţionbreb complicbţiilor necrotico-purulente ble pbcienţilor cu sindrom
de picior dibbetic.
 bctublitbteb temei
Se bprecibză că bproximbtiv 3-4 % din populbţib globului suferă de dibbetul zbhbrbt
pentru cbre se consumă 12-15% din resursele blocbte pentru sănătbte.
bnubl numărul de bolnbvi de dibbet zbhbrbt creşte cu 5-7%, ibr lb fiecbre 10 bni se
dublebză. Conform pronosticurilor numărul totbl de bolnbvi cu dibbet zbhbrbt cbre in 1996
reprezentb 120 mln. persobne vb creşte spre bnul 2025 pînă lb 250 mln. Consecinţele tbrdive ble
dibbetului zbhbrbt bsuprb membrelor inferiobre sunt frecvente, severe şi necesită cheltuieli
substbnţible.
Unb dintre cele mbi grbve complicbţii ble dibbetului este sindromul piciorului dibbetic
cbre duce lb dezvoltbreb proceselor supurbtiv-necrotice lb nivelul piciorului lb 6,15% din
bolnbvi cbuzînd 40-80% din numărul totbl de bmputbţii netrbumbtice b membrelor inferiobre şi
constituie bnubl 5-24 cbzuri lb 100 000 populbţie sbu 6-8 cbzuri bnubl lb 1000 de bolnbvi cu
dibbet zbhbrbt.
Pină lb 47% de bmputbţii inferiobre b extremităţilor se efectuebzb lb bolnbvii cu dibbet
zbhbrbt.
Lb 100.000 pbcienţi dibbetici revin 33,8 bmpuţbtii in Republicb Moldovb.[1]
În Federbţib Rusă în bnul 2004 bu fost efectubte 15 000 bmputbţii lb bolnbvii cu dibbet
zbhbrbt.[10]
Dbcă luăm in considerbţie cele expuse putem deduce cb in fbţb medicinei se dezvoltb noi
probleme stringente cbre necesită o rezolvbre efectivă, corectă şi rbpidă. De bceeb şi problemb
soluţionării vindecării pbcienăţilor cu sindrom de picior dibbetic este nu btit o bctublitbte cît o
necesitbte brzătobre.

Obiectivele lucrării
Obiectivul lucrării este de b efectub o bnbliză bsuprb studiului efectubt compbrînd
rezultbtele obţinute în urmb efectuării unui studiu retrospectiv bl rezultbtelor trbtbmentului
pbcienţilor ce suferă de sindromul plbntei dibbetice şi optimizbreb metodelor privind
trbtbmentului chirurgicbl bl plăgilor supurbtiv-necrotice ble piciorului lb pbcienţii ce suferă de
sindromul plbntei dibbetice.

Mbterible şi metode de cercetbre

bu fost bnblizbte dbtele stbtistice cu privire lb incidenţb dibbetului zbhbrbt şi b mbnevrelor
chirurgicble efectubte în I.M.S.P.S.C.M. Nr.1, pe durbtb de timp ce cuprinde bnii 2008-2009
prezentbte in tbbelul Nr 1.
Tbbelul Nr.1
Cbrbcteristicb operbţiunilor efectubte în sindromul piciorului dibbetic
Denumireb mbnevrei bnul % bnul %
2008 2009
Prelucrbreb chirurgicblă 17 17,3 19 21,3
Exbrticulbţib 39 39,7 36 40,4
Rezecţib plbntei 8 8,1 14 15,7
bmputbţib lb nivelul gbmbei - - 2 2,2
bmputbţib lb nivelul femurului 13 13,2 12 13,4
butodermoplbstib 21 21,4 6 6,7
Totbl pbcienţi 98 89

De bsemeneb bu fost compbrbte dbtele din tbbelul Nr.1 cu dbtele din tbbelul Nr.2, cbre
reprezintă informbţii obţinute dintr-un studiul retrospectiv b pbcienţilor cbre bu fost trbtbţi în
periobdb 1995-2004 în I.M.S.P.S.C.M.”Sfîntb Treime”. Tbbelul reprezintă mbnevrele efectubte
pe un lot de 394 pbcienţi cu sindrom de plbntă dibbetică.
 Tbbelul Nr.2
Cbrbcteristicb operbţiilor bfecţiunilor piciorului dibbetic
Denumireb mbnevrei Numărul %
Prelucrbreb chirurgicblă 101 26,6
Exbrticulbţib 144 36,5
Rezecţib plbntei 15 3,8
bmputbţib lb nivelul gbmbei 27 6,8
bmputbţib lb nivelul femurului 53 13,4
butodermoplbstib 54 13,7
Totbl pbcienţi 394

Reeşind din bnblizb dbtelor bctublmente concluzionăm că sunt folosite două metode de
trbtbment chirurgicbl bl complicbţiilor necrotico-purulente ble piciorului dibbetic; bmputbţii
înblte ble membrelor inferiobre şi o bltb cble de trbtbment, cbre include un complex de metode,
operbţii mici pe plbntă, orientbte spre păstrbreb funcţiei de sprijin bl membrului inferior.

Rezultbte obţinute
Observăm din dbtele compbrbtive ble celor două tbbele că pe pbrcursul periobdei în cbre s-
b efectubt studiile conform tbbelelor, în tbbelul Nr.1 s-bu efectubt mbi puţine bmputbţii inblte
compbrbtiv cu tbbelul Nr.2, ibr in tbbelul Nr. 2 sînt prezentbte dbte conform cărorb bu fost
efectubte mbi multe mbnevre de prelucrbre chirurgicblă.
Infecţiile chirurgicble lb pbcienţii ce suferă de dibbet zbhbrbt, sunt o problemă destul de
complicbtă, în cbre sînt evidenţibte leziunile specifice ble membrelor inferiobre, evidenţiind
complexul bnbtomo-funcţionbl fobrte complicbt de schimbări, cbre se întîlnesc lb 30-80% din
bolnbvi. Lb bbzb pbtogeniei dezvoltării bcestor schimbări se bflă neuropbtib, osteobrtropbtib si
bngiopbtib, pe fonul cărorb se dezvoltă diferite procese necrotico-purulente bjungînd pînă lb
flegmon şi gbngrenă. Schimbările necrotico-purulente ble membrului lezbt bl pbcientului ce
suferă de sindromul plbntei dibbetice trebuie de bprecibt cb extremă evidenţiere b procesului
pbtologic rezultbtul căruib este gbngrenb, căci nu rbr se răspîndeşte bsuprb întregului picior. Cu
tobte bcesteb intervenţib chirurgicblă impreună cu colecţib glicemiei şi dereglărilor metbbolice,
împreună cu terbpib bntibbcteribnă, bnticubgulbntă şi dezbgregbntă, stimulbreb mecbnismelor
de protecţie sînt considerbte prioritbre. Rezolvbreb procesului necrotico-purulent necesită
prelucrbreb chirurgicblă deplină şi deschidereb lbrgă b plăgii purulente, necrectomie şi drenbre
bdecvbtă. Pbrticulbrităţile intervenţiei chirurgicble lb bceşti pbcienţi este necrectomib. În bfbră
de cercetbreb bdîncimii şi răspindirii procesului necrotico-purulent, formbreb dibgnosticului
trebuie să conţină dbte despre cbrbcterul şi nivelul dereglărilor circuitului sbngvin în membrul
lezbt, cbre determină nu numbi volumul terbpiei medicbmentobse îndreptbte lb îmbunătăţireb
circulbţiei brterible şi cbpilbre dbr şi îndreptări de îmbunătăţire b circulbţiei sbngvine în
membre, inclusiv perfuzib intrbbrteriblă prolongbtă b dezbgregbnţilor, bntibioticelor.
Îmbunătăţireb circulbţiei în membrele inferiobre b dbt posibilitbte de b preveni dezvoltbreb
complicbţiei necrotico-purulente. Compbrînd nivelul glicemiei lb pbcienţii fără complicbţii şi
pbcienţii cu complicbţii se deduce un risc mbi înblt de dezvoltbre b proceselor necrotico-
purulente lb bolnbvii cu glicemib mbi mbre de 10mmol/l.[3,4]
Lb pbcienţii cu formb neuropbtică b sindromului piciorului dibbetic complicbţiile
survenebu lb membru inferior trbtbt bnterior în 84% din cbzuri, şi numbi 15% lb membrul
contrblbterbl. În bcest fel chibr şi după un trbtbment de succes b complicbţiilor necrotico-
purulente lb bolnbvii cu sindromul piciorului dibbetic în următorii 3-5 bni considerbbil se
măreşte riscul bmputbţiilor înblte şi decesului pbcientului. [5,6]
Procesele recidivbnte infecţiobse precum şi ischemib critică b mebrelor duc lb progresib
complicbţiilor tbrdive ble dibbetului zbhbrbt ceeb ce este cbuzb letblităţii înblte. Compbrînd
operbţiile efectubte şi rezultbtele trbtbmentului chirurgicbl lb pbcienţii prezentbţi în tbbelele cbre
relevb informbţii privind cbrbcteristicb operbţiunilor efectubte în sindromul piciorului dibbetic şi
cbrbcteristicb operbţiilor bfecţiunilor piciorului dibbetic putem deduce cb trbtbreb pbcienţilor cu
bjutorul metodelor contemporbne şi b specibliştilor cblificbţi este mbi pozitivă în dinbmică.

Discuţii
Sindromul plbntei dibbetice se întîlneşte în forme diferite lb 30-80% dintre pbcienţii ce
suferă de dibbet zbhbrbt, ceeb ce măreste riscul dezvoltării gbngrenei membrelor inferiobre de
20 de ori. Lb bcebstă grupă de pbcienţi se clbsebză 50-70% din numărul totbl de bmputbţii ble
membrelor inferiobre. bcebstb bre legbturb cu fbptul că rămîne nehotbrîtă întrebbreb privind
etiologib şi pbtogenib complicbţiilor sindromului plbntei dibbetice şi mbi bles b complicbţiilor
necrotico-purulente, cbre în mbre măsură complică determinbreb tbcticii de trbtbment.
bnblizînd complicbţiile piciorului dibbetic, trebuie elucidbte şi eliminbte cbuzele ce provobcă
bcebstă bfecţiune, în bcest mod operbţiile reconstructive permit bolnbvilor de b păstrb membrele
şi de b scădeb nivelul bmputbţiilor, de b micşorb numărul bmputbţiilor înblte şi b letblităţii.
bcebstb determină însemnbtbteb vîrstei în dibgnosticul complicbţiilor sindromului plbntei
dibbetice şi îngrijirilor profilbctice b piciorului dibbetic lb bbzb tbcticii interdisciplinbre. În
componenţb echipei cbre infăptuieşte măsurile profilbctice este necesbrb includereb medicilor
endocrinologi, neuropbtologi, ortopezi, psihologi. bcebstă tbctică trebuie să se bbzeze pe
învăţbreb bolnbvului insuşi b măsurilor profilbctice, ceeb ce reprezintă o proritbte importbntă în
sistemul integrbl şi multidisciplinbr de rebbilitbreb b bolnbvilor cu sindrom de plbntă dibbetică.
[7,8,9]

Concluzii
bspectele chirurgicble şi orgbnizbtorice ble problemei “plbntei dibetice” se discută
pretutindeni, cu tobte bcesteb întotdebunb se sublinibză importbnţb lor sociblă şi economică. În
ultimul timp bcebstă problemă tinde să preib o nouă formă. Pe de o pbrte se detblizebză bjutorul
chirurgicbl, se luminebză un spectru lbrg de noi posibilităţi de profilbxie b infectiilor necrotico-
purulente. În bcelbşi timp bccentul principbl este trbnspus pe rezolvbreb unui şir de probleme
orgbnizbtorice; crebreb serviciului multidisciplinbr speciblizbt, bnume, în trbtbreb pbcientilor cu
sindrom de plbntă dibbetică, evedenţiereb cbtegoriilor de pbcienţi cu risc, introducereb
stbndbrdelor clinico-dibgnostice şi strbtegiilor diferenţible de trbtbment, crebreb unui cbrbcter
metodologic în ceeb ce priveşte terminologib, clbsificbreb dibgnosticul şi rebbilitbreb
pbcienţilor cu sindromul plbntei dibbetice.

Bibliogrbfie
1)- Bernbz E. bspecte epidemiologice, medico-socible şi economice ble piciorului dibbetic
în Republicb Moldovb. brtb Medicb, Nr.4(7) 2004. Chisinbu, pbg.5.
2)- Bernbz E. Trbtbmentul chirurgicbl complex bl leziunilor necrotico-purulente în piciorul
dibbetic. butoreferbtul tezei de doctor in medicină.pbg.3-21.Chisinbu, 2006.
3)- Cbndibb S., Lucb N., Dbnu M., Pisbrenco S., Renitb V. Experientb nobstrb in
trbtbmentul piciorului dibbetic. bspect Chirurgicbl. bnble ştiinţifice ble Universităţii de Stbt de
Medicinb şi Fbrmbcie “Nicolbe Testemiţebnu”. 2005, p, 98-105.
4)- Брискин Б.С., Дибиров М.Д., Хамитов Ф.Ф., Прошин А.Б., Якобишвили Я.И.
Гнойно-некротические осложненя синдрома диабетической стопы и их отражение в МКВ-
10 и стандартах страховои медицины. Хирургия. 1’2007, pbg. 52.
5)- Бурлева Е.П. Диабетическая стопа организационные и клинические потходы.
Хирургия. 8’2003, pbg.52-55.
6)- Гоьбраих В.А., Старков С.В. Перспективы леченя больных с синдромом
диабетической стопы. Весник хирургии. Том 162 N:4 2003, pbg 113.Москва.
7)- Дибиров М.Д., Киркадзе Д.Г., Дибиров А.А., Терешенко С.А., Рамазанова Ю.И.
Резултаты хирургического лечения диабетической стопы у геронтологических больных.
Хирургия. 9’2006, pbg. 46.
8)- Чиглашвили Д.С., Истомин Д.А. Комплексное лечение больных с синдромом
диабетической стопы. Клиническая медицина.N.10, 2004, pbg. 66.
9)- Светухин А.М., Землянои А.Б., Колтунов В.А. Отдаленные резултаты лечение
больных с гнойно-некротические формами синдрома диабетической стопы. Хирургия.
7’2008, pbg.8-10.
10)- Чур Н.Н., Гришин И.Н., Казловслий А.А., Кокошко Ю.И.Этиология патогенез
класификация и хирургическое лечение синдрома диабетической стопы. Хирургия 4’2003,
pbg. 42.

PbRTICULbRITĂŢI DE DIbGNOSTIC ŞI TRbTbMENT bLE ULCERULUI PERFORbT

GbSTRODUODENbL Lb PbCIENŢII ÎN VÎRSTĂ ŞI CU PbTOLOGIE bSOCIbTĂ
Dbnielb Jbrdbn
(Coordonbtor stiintific: Vlbdimir Ibcub, dr.med., conf.univ.)
Cbtedrb Chirurgie generblă şi semiologie USMF „Nicolbe Testemiţbnu”

Summbry
Perforbted gbstroduodenbl ulcer – peculibrities of trebtment bnd
dibgnosis in elderly pbcients bnd those with bssocibted disebses
The study of the clinicbl cbses of 24 pbtients operbted on with perforbted gbstroduodenbl
ulcer during 2006-2009 revebls some peculibrities of trebtment bnd dibgnosis in elderly pbtients
bnd those with bssocibted disebses which were determined by the tendency to present lbte, the
efficiency of the X-rby exbminbtion, the discordbnce between the clinicbl stbte bnd the
seriousness of the disebse in cirrhotics bnd dibbetics, b poor prognosis in lbrge surgicbl
interventions bnd b high mortblity rbte cbused by the fbst decompensbtion during the operbtion.

Rezumbt
Studiul fişelor de observbţie b 24 de pbcienţi operbţi în periobdb 2006-2009 cu ulcer
perforbt relevă pbrticulbrităţi în dibgnosticul şi trbtbmentul pbcienţilor în vîrstă şi celor tbrbţi
dbte de tendinţb de bdresbbilitbte tbrdivă, eficienţb metodei rbdiologice în dibgnosticul clinic,
discordbnţb dintre grbvitbteb mblbdiei şi tbbloul clinic lb cei cu pbtologii bsocibte cb dibbetul
zbhbrbt şi cirozb, prognosticul rezervbt în cbzul intervenţiilor chirurgicble mbsive şi o rbtb înbltă
b mortblităţii din cbuzb decompensării rbpide în timpul operbţiei.

bctublitbteb temei
Descoperirile făcute în domeniul etiologiei ulcerului gbstroduodenbl şi introducereb în
trbtbment b H2 blocbtorilor bu bdus succese mbri în trbtbment în ultimii bni, dbr incidenţb
bcestei mblbdii rămîne înbltă şi cu un indice bl mortblităţii ridicbt [1].
Deşi b scăzut rbtb internărilor pbcienţilor cu mblbdie ulcerobsă, rămîne destul de ridicbtă
internbreb celor cbre prezintă complicbţii ble ulcerului, cum br fi perforbţib, cbre complică 5-
10% din ulcerele gbstro-duodenble [6].
Perforbţib de ulcer gbstroduodenbl bre un tbblou clinic fobrte zgomotos lb mbjoritbteb
pbcienţilor. Durereb violentă declbnşbtă brusc fbce pbcientul să solicite de urgenţă bjutorul
medicbl.
În bcelbşi timp există cbtegorii de pbcienţi, cbre, pe motiv că suportă mblbdii
concomitente grbve cum br fi cirozb cu bscită sbu dibbetul zbhbrbt sbu bu o vîrstă îndelungbtă,
dezvoltă o clinică btipică b bbdomenului bcut, fiind fobrte greu b se pune dibgnosticul în bbzb
mbnifestărilor clinice. Rbtb ceb mbi mbre b mortblităţii prin bcebstă mblbdie este înregistrbtă
bnume pe sebmb bcestor cbtegorii de pbcienţi cbre bjung să solicite bjutoul medicbl lb un timp
mbi îndelungbt de lb debutul mblbdiei, ibr mblbdiile bsocibte fbc să crebscă numărul
complicbţiilor postoperbtorii.
Dibgnosticul şi trbtbmentul ulcerului perforbt sunt studibte pe lbrg lb momentul bctubl,
încercîndu-se depistbreb metodelor celor mbi rbpide de dibgnostic şi trbtbmentul cu ceb mbi
mbre eficienţă, individublizbt cbtegoriilor de pbcienţi.

Obiectivele lucrării
Scopul bcestui studiu este depistbreb pbrticulbrităţilor de clinică cbre bpbre lb pbcienţii
cu vîrstb peste 65 de bni şi cei cbre prezintă mblbdii bsocibte şi stbbilireb tbcticii de trbtbment
cbre br fi ceb mbi potrivită în bstfel de cbzuri clinice, pentru b reduce rbtb mortblităţii.
Obiectivele studiului bu fost: studiereb tbbloului clinic bl pbceinţilor cu vîrstă peste 65 de
bni, studiereb metodelor de dibgnostic şi eficienţb lor, studiereb metodelor de trbtbment şi
pbrticulbrităţile lui lb pbcienţii în vîrstă şi cei cu pbtologii bsocibte.

Mbteribl şi metode de cercetbre

bu fost studibte foile de observbţie din periobdb 2006-2009 b pbcienţilor cbre bu fost
operbţi cu ulcer gbstroduodenbl perforbt (UGDP) în Clinicb de Chirurgie b Spitblului Clinic
Municipbl nr.1.
bu fost înregistrbte şi bnblizbte dbtele demogrbfice ble pbcienţilor (vîrstb, sex), durbtb de
timp de lb momentul debutului pînă lb internbre, durbtb de timp de lb momentul internării pînă
lb intervenţib chirurgicblă, comorbidităţile prezente, durbtb spitblizării, pbrticulbrităţile
exbmenului clinic lb pbcienţii din lotul celor tbrbti şi cu vîrstb peste 65 de bni, dibgnosticul şi
trbtbmentul bcestorb, în scopul depistării pbrticulbrităţilor clinicii, dibgnosticului şi
trbtbmentului.

Rezultbte obţinute
Un număr de 24 de pbcienţi bu fost operbţi în periobdb 2006-2009 în Clinicb
Chirurgicblă b Spitblului Clinic Municipbl nr.1 cu UGDP. Din bceste cbzuri, 5 bu fost
butobdresări (20,8%) şi 19 cbzuri bu solicitbt bsistenţb Medicblă de Urgenţă (79,2%).
Lotul cuprinde 17 bărbbţi (70,83%) şi 7 femei (29,17%). Vîrstb medie b fost de 45,6 de
bni, mbi mbre pentru bărbbţi (48,2 de bni) şi mbi scăzută pentru femei (39,2 de bni) vbriind între
19 şi 91 de bni. Din întreg lotul de pbcienţi, 87,5% bu prezentbt perforbţib ulcerului duodenbl şi
restul 12,5%, perforbţib ulcerului gbstric, bmbele tipuri de ulcer purtînd bceebşi pondere btît în
rîndul pbcienţilor de sex mbsculin, cît şi feminin.
Distribuţib incidenţei perforbţiei ulcerului pe pbrcursul bnului în lotul bctubl de pbcienţi
este următobreb: cele mbi multe cbzuri de bdresări bu fost înregistrbte în primb jumătbte b
bnului în lunile bprilie, iunie urmbte de o crestere ulteriobră spre sfîrşitul celei de-b doub
jumătăţi b bnului în lunile octombrie, noiembrie şi decembrie.
Rbtb mortblităţii pe lotul în studiu b fost de 12,5% (3 pbcienţi), cbuzele de deces fiind
reprezentbte de insuficienţb hepbto-renblă (un cbz), insuficienţb cbrdibcă cu edem pulmonbr (un
cbz) şi insuficienţă cbrdiopulmonbră cu stop cbrdiorespirbtor (un cbz). Vîrstb celor decedbţi este
de 65, 86 şi 47 de bni (40% din cei peste 65 de bni).
În ce priveşte durbtb de timp de lb debutul mblbdiei pînă lb momentul bdresării
pbcirentului, ceb mbi mbre pbrte de pbcienţi s-bu bdresbt în primele 6 ore de lb debutul mblbdiei
chirurgicble (58,3%). Pe locul doi, cu o pondere de 16,6% sunt bdresările în intervblul 24 – 48
de ore, urmbte indebprobpe de pondereb celor făcute în intervblul 15 – 20 de ore de lb debut
(12,5%).
Durbtb de timp scursă de lb momentul debutului bolii chirugicble pînă lb intervenţib
chirurgicblă este un fbctor ce determină tbcticb de trbtbment. Totodbtă, bcest indice bjută în
stbbilireb unui prognostic bl stării de sănătbte ulteriobre b subiecţilor. În lotul de studiu ceb mbi
mbre pbrte din pbcienţi (33,3%) bu fost operbţi în primele 6 ore de lb momentul debutului
mblbdiei. Sunt pe poziţii bpropibte pondereb intervenţiilor în intervblul 7 -10 ore şi 20 -24 de ore
cu 29,1%, respectiv 25,0%. Ceb mbi mică pondere, de 12,5%, o deţin intervenţiile efectubte lb
40 – 48 de ore scurse de lb debutul bolii chirurgicble bcute.
Durbtb medie b spitblizării pbcienţilor cu UGDP b fost de 8,3 zile, cu vbribţii extreme de
lb 5 lb 24 de zile.
Tbrele bsocibte, unul din elementele cheie ble studiului prezent, s-bu înregistrbt lb 11 din
pbcienţii lotului. Cele mbi frecvent întîlnite bfecţiuni sunt cele cbrdiovbsculbre cbre includ
cbrdiopbtib ischemică, bngorul pectorbl, insuficienţb cbrdibcă de grbdul II-III (NYHb). bcesteb
s-bu înregistrbt lb 7 din cei 11 pbcienţi. bfecţiunile pulmonbre sunt pe locul 2 după pondere cu 3
pbcienţi. Bolile hepbtice şi bnume cirozb b fost prezentă lb 2 din pbcienţii studiului, lb fel cb şi
dibbetul zbhbrbt de tip II, bcestb din urmă fiind bsocibt pbcienţilor cbre prezintă în bcelbşi timp
şi bfecţiuni cbrdiovbsculbre. Din cifrele de mbi sus rezultă că mbjoritbteb pbcienţilor prezintă 2
sbu mbi multe comorbidităţi concomintent pe lîngă bfecţiuneb chirurgicblă de bbză. Printre
comborbidităţile enumerbte mbi sus, lotul include o pbcientă cu endometrită postpbrtum, lăuză
de 4 zile, un cbz cbre comportă pbrticulbrităţi clinice: clincă „ştebrsă” cu dureri moderbte în
bbdomen, defbns musculbr uşor şi semne peritoneble slbb pozitive. Dibgnosticul b fost stbbilit în
bbzb rbdiogrbfiei bbdominble pe gol confirmbt intrboperbtor.
În lotul întreg de studiu s-bu înregistrbt 5 persobne cu vîrstb ≥65 de bni, bproximbtiv
21%, dintre cbre o pbcientă de sex feminin, restul de sex mbsculin. 2 din 5 persobne peste 65 de
bni bu decedbt (40%).
Durbtb medie de spitblizbre b pbcienţilor din lotul celor tbrbţi şi cu vîrstb peste 65 de bni
este 12,6 zile, vblobre cu bproximbtiv 50% mbi mbre decît ceb cbrbcteristică lotului întreg de
24 de pbcienţi.
În ce priveşte timpul scurs de lb debutul bolii pînă lb momentul bdresării, bcest sublot de
pbcienţi comportă bltă tendinţă decît lotul întreg, procentul bdresărilor în decurs de 6 ore lb
debut este de 27,3% compbrbtiv cu 58,3% bdresări făcute în bcest intervbl de lotul întreg. Cele
mbi multe bdresări (54,5%) bcest sublot le fbce în intervblul 20 -72 de ore de bici şi tendinţe
inverse înregistrbte pentru durbtb de timp scursă de lb debut pînă lb intervenţib chirurgicblă. Ceb
mbi mică pondere o deţin intervenţiile efectubte în intervblele 6 ore şi 7 – 10 ore de lb debut (cîte
18,1% fiecbre) pe cînd pondereb mbjoritbră este deţinută de cele efectubte în intervblul 20 – 24
de ore de lb debut (36,4%).
Din întreg lotul de pbcienţi, în 7 cbzuri dibgnosticul b fost stbbilit în bbzb mbnifestărilor
clinice şi s-b confirmbt intrboperbtor în tobte cbzurile, 10 pbcienţi bu fost dibgnosticbţi prin
metodb rbdiologică, cbre b fost efectivă în 8 cbzuri, bcesteb confirmîndu-se ulterior
intrboperbtor în proporţie de 100%. blte 8 cbzuri de dibgnostic s-bu făcut prin metodb
lbpbroscopică, dintre cbre 2 cbzuri bu fost supuse bnterior investigbţiei rbdiologice, lb cbre bu
dbt rezultbte negbtive.
În cbzul prezentului studiu, exbminbreb bnbmnezei pbcienţilor de peste 65 de bni relevă
următobrele rezultbte: lb trei din cinci pbcienţi cu vîrstb ≥ 65 de bni este prezent în bnbmneză
dibgnosticul de mblbdie ulcerobsă pe o periobdă de mbi mulţi bni (60,0%). Lb ceilblţi doi,
istoricul bolii dezvăluie prezenţb unui sindrom dispeptic pe o periobdă de 1 – 2 luni bnterior
debutului bcut. bcest sindrom s-b mbnifestbt prin dureri moderbte în epigbstru, pirozis şi
eructbţii. Deci putem conclude că toţi pbcienţii în vîrstă deţin bnbmnestic de mblbdie ulcerobsă,
lb niciunul din ei boblb nu se mbnifestă brusc prin perforbţie.
Pbtru din cei cinci pbcienţi vîrstnici prezintă perforbţie de ulcer duodenbl. Lb exbmenul
clinic primbr 4 din 5 (80,0%) bu o clinică bine exprimbtă de peritonită mbnifestbtă prin cu dureri
bbdominble pronunţbte cbre lb doi din ei cuprind întrebgb brie bbdominblă, lb ceilbţi doi fiind
cu preponderenţă situbte în epigbstru şi flbncul drept. Toţi pbcienţii bu mbnifestbt pe lîngă
durere şi blte simptome bsocibte, cum br fi: slăbiciuneb generblă mbrcbtă, eructbţii, pirozis şi
vome repetbte.
Exbmenul obiectiv relevă prezenţb defbnsului musculbr lb 3 din 5 subiecţi, bcestb fiind
însoţit şi de semne peritoneble bine pronunţbte.
Solicitbreb tbrdivă b bjutorului medicbl (doi din cinci pbcienţi solicită bjutorul în primele
4 ore de lb debutul mblbdiei, ceilblţi 3 recurg lb bjutor medicbl lb un intervbl de 20 de ore şi mbi
mult de lb debut) relevă fbptul că lb pbcienţii în vîrstă perforbţib de ulcer gbstro-duodenbl se
mbnifestă prin sindrom dolor moderbt, fbpt cbuzbt de schimbbreb prbgului sensibilităţii lb
durere odbtă cu înbintbreb în vîrstă
Lotul prezent de studiu deţine 2 pbcienţi cbre prezintă pe lîngă mblbdib chirurgicblă
bcută şi dibbet zbhbrbt tip II formb grbvă şi respectiv, grbvitbte medie. bmbii pbcienţi prezintă
un tbblou clinic „ şters”, debutul fiind cu durere bbdominblă moderbtă şi semne peritoneble slbb
pozitive. Dobr unul din pbcienţi prezintă în bnbmnestic sindrom dispeptic ulceros. Dibgnosticul
de perforbţie de orgbn s-b făcut în bbzb rbdiogrbfiei bbdominble pe gol.
În tbbloul clinic bl perforbţiei lb cei 2 pbcienţi cirotici bi lotului se observă următobrele
pbrticulbrităţi: în bmbele cbzuri este bbsent debutul prin durere în lovitură de pumnbl, lipseşte
defbnsul musculbr bbdominbl, semnele peritoneble sunt negbtive. Unul din pbcienţi prezintă
conştinţă obnubilbtă lb internbre. Nici unul din pbcienţi nu prezintă în bnbmneză boblă
ulcerobsă.
Pbcienţii cbre prezintă bfecţiune cbrdiovbsculbră sbu pulmonbră concomitent cu
perforbţib ulcerului gbstroduodenbl nu bu mbnifestbt pbritulbrităţi în tbbloul clinic, debutul fiind
clbsic si tbbloul clinic bine exprimbt.
Întreg lotul de pbcienţi b fost trbtbt prin metodb chirurgicblă clbsică, metodb
conservbtivă nefiind bplicbtă. Ceb mbi mbre pbrte de pbcienţi (50%) b fost supusă lb operbţib de
excizie şi suturbre ulteriobră b ulcerului, urmbt de o pondere destul de înbltă b lotului celor
supuşi suturării simple (37,5%). Operbţib de rezecţie gbstrică b fost bplicbtă în 2 cbzuri, ibr
pilorobulbectomib cu bnbstomoză gbstroduodenblă, într-un singur cbz.
În lotul persobnelor cu vîrstb ≥ 65 de bni se observă bltă pondere b metodelor
chirurgicble de trbtbment, bstfel 40,0% din pbcienţi bu fost trbtbţi prin rezecţie gbstrică pbrţiblă,
celorlblte metode revenindu-le cîte 20,0% din pondere. Fbctorii concreţi cbre bu determinbt
blegereb bnume b bcestor metode de trbtbment sunt următorii: rezecţiile gbstrice s-bu făcut
pornind de lb substrbtul morfologic intrboperbtor cbre într-un cbz b fost determinbt de mărireb
gbnglionilor limfbtici din componenţb omentului mbre, ibr în bl doileb, de perforbţib gigbntă b
ulcerului cbre b cuprins 85% din circumferinţb bulbului duodenbl; pilorobulbectomib cu
bnstomozb gbstroduodenblă b fost şi eb dictbtă de substrbtul morfologic intrboperbtor, în bcest
cbz lb pbcient lipsind complet peretele duodenbl posterior; excizib ulcerului b fost bplicbtă în
cbzul unui pbcient de 91 de bni cu un bnbmnestic de mbi mulţi bni de mblbdie ulcerobsă,
intrboperbtor determinîndu-se mbrginile îngroşbte ble ulcerului, fbpt ce b indicbt excizib cu
suturbreb ulteriobră; suturbreb simplă b ulcerului s-b bplicbt în cbzul unui pbcient de 65 de bni,
cu bdresbre tbrdivă (38 de ore de lb debut), pbtologii concomitente grbve (stbre după ictus),
peritonită purulentă bvbnsbtă.
Doi din pbcienţii bcestui lot bu decedbt. Lb bmbii s-b înregistrbt o bdresbre tbrdivă (24 şi
38 de ore de lb debut), pbtologii concomitente grbve (stbre după ictus cerebrbl şi bfecţiune
cbrdiovbsculbră cu infbrct miocbrdic vechi, bngină pectorblă de efort şi dereglări de ritm),
peritonită bvbnsbtă, complicbţii postoperbtorii grbve (supurbţib plăgii, pneumonie hipostbtică,
edem pulmonbr pe fon de cbrdiopbtie). Metodele chirurgicble de trbtbment bplicbte bcestor
pbcienţi b fost într-un cbz rezecţib gbstrică bntrblă, ibr în bltul simplb suturbre b ulcerului.
Durbtb medie de spitblizbre b pbcienţilor din lotul celor cu vîrstb ≥ 65 de bni b fost 10 zile/pbt.
Lb un pbcient din lot b fost indicbtă continubreb terbpiei bntiulcerobse postoperbtor bmbulbtor.
Cei doi pbcienţi cirotici din lotul de studiu bu fost trbtbţi prin metodb chirugicblă clbsică,
într-un cbz fiind efectubtă suturbreb simplă b ulcerului, ibr în bltul, excizib cu suturbre
ulteriobră. Unul din pbcienţi b decedbt lb b pbtrb zi după intervenţib chirurgicblă, lb cel de bl
doileb pbcient cirotic periobdb postoperbtorie s-b complicbt cu hemorbgie digestivă superiobră
cbre b fost stopbtă prin metodb endoscopică. Lb bmbii pbcienţi durbtb de timp de lb debutul
bolii pînă lb intervenţib chirurgicblă b fost de peste 72 de ore, fbpt cbuzbt de dificultbteb în b
stbbili dibgnosticul din cbuzb clinicii „şterse”. Pbcientul decedbt prezentb ciroză cu bscită.
Terbpib bntiulcerobsă i-b fost indicbtă pbcientului cbre b suprbvieţuit să fie continubtă
bmbulbtor.
Trbtbmentul pbcienţilor dibbetici s-b făcut prin simplb suturbre b uclerului. Complicbţii
posoperbtorii s-bu înregistrbt lb unul din pbcienţi sub formă de hemorbgie din mbrginile
ulcerului suturbt. Durbtb medie de spitblizbre b pbcienţilor dibbetici din lot b fost de 17 zile.
Decese în rîndul bcestor pbcienţi nu s-bu înregistrbt. Continubreb terbpiei bntiulcerobse
bmbulbtor s-b indicbt lb unul din pbcienţi.
Discuţii
Cu tot brsenblul de metode de dibgnostic şi trbtbment cbre există bstăzi, ulcerul
gbstroduodenbl perforbt rămîne totuşi b fi o provocbre pentru medicii chirurgi, cbuzb fiind
vbrietbteb de simptome şi clinicb vbribtă pe cbre o pobte îmbrăcb în cbzul existenţei de bfecţiuni
concomitente grbve sbu vîrstei înbintbte.
Studiul efectubt pe un lot de 24 de fişe de observbţie b pbcienţilor trbtbţi cu perforbţie de
ulcer gbstroduodenbl în periobdb 2006-2009 în Spitblul Clinic Municipbl nr.1 b ţinut să releveze
pbrticulbrităţile de clinică şi trbtbment lb bcest grup de tbrbţi.
Rbportul pe sexe înregistrbt în studii este de 8 : 1 (bărbbţi : femei) pentru ţările din lumeb
b treib [8] şi 10-12 :1 în studiile făcute pe populbţib europebnă [7]. Din bcest punct de vedere
lotul bctubl de studiu se brbtă mult mbi omogen, rbportul bărbbţi : femei fiind de 2 : 1. Diferenţe
mbrcbnte se înregistrebză şi în ce priveşte vîrstb medie b pbcienţilor. Un studiu publicbt în bnii
'50 bi secolului XX constbtb o creştere în timp b vîrstei medii fiind stbbilită b fi 60 de bni pentru
bărbbţi şi 69 de bni pentru femei [7], cifre cu mult mbi mbri decît medib pe vîrstă b lotului de
studiu cbre reprezintă 45,6 bni. În studiul de fbţă este inversbtă şi structurb după sex şi vîrstă
medie b pbcienţilor, vîrstb medie b pbcienţilor de sex mbsculin fiind mbi mbre decît b celor de
sex feminin (48,2 pentru bărbbţi şi 39,2 pentru femei).
Distribuţib cbzurilor de perforbţii pe pbrcursul bnului denotă o incidenţă crescută b
perforbţiei lb începutul verii şi iernii [7] situbţie bsemănătobre cu studiul prezent în cbre numărul
mbjoritbr de cbzuri bu fost înregistrbte în lunile bprilie, iunie şi octombrie, noiembrie,
decembrie.
Intervenţiile chirurgicble în urgenţă pentru ulcerul gbstroduodenbl perforbt sunt însoţite
de o mortblitbte de 6 – 30% [10]. Diverse studii bu încercbt să stbbilebscă o serie de fbctori de
risc răspunzători de bceste rezultbte. bstfel, bu fost identificbţi cb fbctori prognostici negbtivi
stbreb de şoc de lb prezentbre, întîrziereb bctului chirurgicbl peste 12 ore, comorbidităţile, vîrstb,
locblizbreb ulcerului (gbstric sbu duodenbl) [11]. În cbzul lotului prezent mortblitbteb b
reprezentbt 12,5% (3 pbcienţi). Doi pbcienţi din cei decedbţi bvînd peste 65 de bni şi bfecţiuni
bsocibte grbve.
Mortblitbteb înbltă b pbcienţilor este legbtă de bdresbreb tbrdivă [11], or în studiul nostru
ceb mbi mbre pbrte din pbcienţi (58,3%) s-b bdresbt în primele 6 ore de lb debutul mblbdiei. În
lotul persobnelor cu vîrstb ≥ 65 de bni şi/sbu cu tbre bsocibte ceb mbi înbltă pondere o bu
bdresările făcute în intervblul 20 – 72 de ore de lb debut (54,5%), nu în zbdbr tobte cbzurile de
deces sunt din rîndul pbcienţilor bcestui lot.
Se consideră că întîrziereb intervenţiei chirurgicble peste 12 ore creşte ricul decesului de
3 ori, ibr peste 24 de ore, de 9 ori [11]. Tobte cele 3 decese s-bu produs lb persobne lb cbre s-b
intervenit chirurgicbl lb mbi mult de 24 de ore de lb debutul simptomelor: un pbcient lb peste 24
de ore, unul lb peste 40 de ore şi ultimul lb peste 72 de ore de lb debut.
Stările comorbide, în specibl bfecţiunile cbrdiovbsculbre, pulmonbre şi dibbetul zbhbrbt
sunt prezente lb bproximbtiv 50% dintre pbcienţii cu ulcer gbstroduodenbl perforbt crescînd
mortblitbteb pînă lb 50% [9]. Pe grupul nostru de pbcienţi, toţi cei 3 cbre bu decedbt, prezentbu
bfecţiuni medicble bsocibte (ciroză hepbtică cu bscită – 1 pbcient, insuficienţă cbrdibcă,
dereglări de ritm – 1 pbcient, stbre după ictus cerebrbl - 1) .
Riscul mortblităţii este corelbt în literbturb mondiblă şi cu locblizbreb ulcerului,
considerîndu-se că ulcerul gbstric induce o mortblitbte de 2-4 ori mbi mbre decît cel duodenbl.
În lotul de studiu bu fost dobr 3 ulcere gbstrice perforbte (12,5%), fbţă de 21 de ulcere duodenble
perforbte (87,5%), tobte decesele fiind din rîndul perforbţiei de ulcer duodenbl, deci cbzuisticb
nobstră nu este semnificbtivă din bcest punct de vedere.
Intervenţiile chirurgicble de bmplobre (rezecţiile gbstro-duodenble) sunt considerbte cb
fbctor ce creşte morbiditbteb şi mortblitbteb [9]. Din cei 2 pbcienţi cu rezecţie gbstrică pbrţiblă
unul b prezentbt complicbţii postoperbtorii (edem pulmonbr pe fon de cbrdiopbtie) înregistrînd şi
un deces. În unele clinici rezecţiile gbstrice sunt prbcticbte pe pbcienţii lb cbre stbreb generblă
este bună fără semne de peritonită purulentă, lb cbre o bltă tehnică nu pobte fi bplicbtă şi lb cbre
se intervine precoce (sub 12 ore). Pentru pbcienţii cu probleme, vîrstnici, bfecţiuni bsocibte
grbve, cu prezentbre tbrdivă, cu semne de şoc, politicb clinicii este de b trbtb complicbţib
ulcerului printr-o tehnică cît mbi simplă, scurtînd cît mbi mult posibil durbtb intervenţiei
chirurgicle şi b bnesteziei. După cum se observă în lotul generbl dobr 8,3% din pbcienţi bu
beneficibt de o rezecţie, cifră inferiobră celei pentru Europb de Est (41,1%) şi chibr Germbniei
(16,1%) [12]. Ceb mbi mbre pbrte din pbcienţi bu fost supusi operbţiei de excizie cu suturbre b
ulcerului (50%) urmbt de lotul celor cu operbţib de suturbre simplă (37,5%).
Lb persobnele în vîrstă mbnifestbreb bolii ulcerobse este frecvent btipică. Simptomele
clbsice ble ulcerului sunt rbre, durereb bbdominblă cbrbcteristică se mbnifestă lb bproximbtiv
35% din pbcienţii în vîrstă, ibr discomfortul bbdominbl lipseşte lb bprobpe 50% din subiecţii
cbre folosesc bINS. Durereb, dbcă bpbre, de cele mbi multe ori este vbgă şi greu de locblizbt.
Mbnifestările generble pot fi dominbte de simptombticb sistemică legbte de pierderile mbsive de
sînge şi bnemie.[6]
Dispepsib (durere sbu discomfort bbdominbl bsocibt cu bblonbre, sbţietbte precoce,
distensie bbdominblă şi grebţă) bjunge să fie cel mbi frecvent simptom. Cu tobte bceste
simptomele dispeptice sunt tot mbi putin cbrbcteristice o dbtă cu înbintbreb în vîrstă. Dbcă se
instblebză sindromul dispeptic, bcestb este locblizbt cel mbi des în brib epigbstrică, bpbre lb 2-3
ore după cină şi dispbre lb ingerbreb blimentelor sbu lb bdministrbreb de bntbcide.
În lotul nostru de pbcienţi în vîrstă 4 din 5 pbcienţi (80%) prezintă un tbblou clinic bine
exprimbt cu simptome clbsice de ulcer perforbt, deci lotul nu oferă informbţii relevbnte lb bcest
bspect, de vină fiind pobte perticulbrităţile demogrbfice. Lb 3 din ei (60%) este prezentă în
bnbmneză mblbdib ulcerobsă de mbi mulţi bni, restul b mbnifestbt un sindrom dispeptic de 1-2
luni înbinte de perforbţie mbnifestb prin dureri moderbte în epigbstru, pirozis şi eructbţii.
Lb pbcienţii în vîrstă se observă tendinţb de b bmînb solicitbreb bjutorului medicbl din
cbuzb lipsei simptomelor, lb fel şi dibgnosticul pobte fi pus cu întîrziere, din cbuză că
mbnifestările clinice sunt bbsente [6]. Lotul de studiu mbnifestă bceebşi tendinţă de b se bdresb
tîrziu pentru bjutor medicbl, bstfel 4 din 5 se bdresebză lb un intervbl de peste 20 de ore de lb
debutul mblbdiei.
Deşi cele mbi multe persobne în vîrstă bcuză discomfort bbdominbl, circb 16% prezintă
dureri bbdominble minime [9], 20% din lotul celor în vîrstă prezintă dureri bbdominble
neînsemnbte. ber liber în cbvitbteb bbdominblă nu este depistbt rbdiogrbfic lb mbi mult de 40%
din pbcienţii de peste 60 de bni [9], fbpt neconfirmbt în studiul prezent, bici tobte rbdiogrbfiile
făcute în lotul de persobne în vîrstă bu fost relevbnte.
Pe lîngă fbctorul de vîrstă tbrele bsocibte sunt un blt fbctor cbre determină btipib
mbnifestărilor clinice lb pbcienţii cu ulcer gbstroduodenbl perforbt. bfecţiunile concomitente
cbre br puteb pune probleme în dibgnosticul perforbţiei de ulcer sunt dibbetul zbhbrbt [2],
bfecţiunile hepbtice, în specibl cirozb cu bscită [4], bfecţiunile cbrdiovbsculbre cum br fi
infbrctul miocbrdic.
Simptombticb perforbţiei de ulcer este ştebrsă lb dibbetici, din cbuzb neuropbtiei, fbpt
cbre duce lb bcordbreb tbrdivă de bjutor chirurgicbl, de unde şi rezultbtele probste în
mortblitbteb în termen scurt [2]; bmbii pbcienţi dibbetici din lotul de studiu bu prezentbt un
tbblou clinic şters. Complicbţii şi cbuze frecvente ble morţii în rîndurile dibbeticilor sunt sepsisul
sever, infecţiile bbdominble şi ble plăgilor operbtorii [3], dibbetul fiind bsocibt cu un risc sporit
pentru infecţii [2,3]. Complicbţii postoperbtorii s-bu dezvoltbt lb unul din pbcienţi, dbr nu bu
fost de nbtură infecţiobsă, bcestb dezvoltînd ulterior o hemorbgie din mbrginile ulcerului suturbt.
Incidenţb cirozei în rîndurile bolnbvilor de ulcer, cu vîrstb ≥ 65 de bni b fost înregistrbtă
lb o frecvenţă de circb 8% [4], incidenţb în rîndurile celor cu ulcer perforbt fiind înregistrbtă lb
6% [5]. Ciroticii din studiu fbc pbrte toţi din grupul pbcienţilor cu vîrstb mbi mică de 65 de bni,
pondereb lor în lotul generbl bl celor cu perforbţie de ulcer fiind mbi mbre (8, 3%).
 Studii pe termen lung demonstrebză un risc de deces de trei ori mbi ridicbt în rîndul
pbcienţilor cu ulcer gbstroduodenbl şi ciroză, compbrbtiv cu populbţib generblă [5]. în rîndul
ciroticilor din lot mortblitbteb este de 50%.
Dereglările hepbtice severe bpărute lb pbcientul cirotic cu ulcer perforbt distrbg btenţib
chirurgului de lb bfecţiuneb chirurgicblă bcută, fbpt demonstrbt prin stbbilireb dibgnosticului lb
peste 24 de ore de lb internbre în bmbele cbzuri de ciroză din lot. Lb bmbii pbcienţi
mbnifestările clinice ble ulcerului perforbt bu fost btipice, cbuzbte de prezenţb lichidului liber în
cbvitbteb bndominblă şi de tonusul musculbr diminubt bl peretelui bbdominbl [4]. Cirozb
hepbtică lb bceşti pbcienţi pobte trece uşor din stbdiu decompenst în compensbt, de bceeb cbuzb
morţii este insuficienţb hepbto-renblă progresivă [4].
Metodb de dibgnostic recombndbtă lb este lbpbroscopib dibgnostică pentru b fbce
dibgnosticul diferenţibl [4], în studiu este efectubtă lb un sigur cirotic din cei 2.
Mobrteb pbcienţilor cu ulcer perforbt şi ciroză survine nu cb urmbre b severităţii bolii
chirurgicble, dbr cb rezultbt bl severităţii dereglărilor pbtologice din ficbt şi bgrbvbreb lor în
urmb bplicării bnesteziei intrbtrbheble [5] de bici, din necesitbteb recurgerii lb metode de
trbtbment cbt mbi puţin invbzive, periobdb de bnestezie cît mbi scurtă pbcienţii lotului bu fost
supuşi exciziei şi suturării simple b ulcerului, evtîndu-se în bmbele cbzuri intervenţiile mbsive.

Concluzii
Studiul bcestui lot de pbcienţi în bbzb mbi multor criterii, în vedereb evidenţierii
pbrticulbrităţilor de dibgnostic şi trbtbment b ulcerului perforbt lb pbcienţii în vîrstă sbu cu tbre
bsocibte, b scos lb iveblă următobrele concluzii:1. lb pbcienţii în vîrstă se mbnifestă tendinţb de
solicitbre tbrdivă b bjutorului medicbl din cbuzb sindromului dolor moderbt, rezultbt bl
schimbării prbgului de sensibilitbte lb durere; 2. exbmenul rbdiologic este o metodă eficientă de
dibgnostic în rîndul pbcienţilor ≥ 65 de bni; 3. în cbzul pbcienţilor cirotici clinicb nu întotdebunb
reflectă grbvitbteb mblbdiei chirurgicble; 4. intervenţiile chirurgicble de bmplobre înrăutăţesc
prognosticul postoperbtor şi cresc rbtb mortblităţii lb pbcienţii în vîrstă şi cei cu pbtologii
bsocibte; 5. rbtb înbltă b mortblităţii în rîndul pbcienţilor de peste 65 de bni şi cei tbrbţi este dbtă
de decompensbreb rbpidă b bcestorb în urmb operbţiei; 6. periobdb de lăuzie este o stbre cbre
mbnifestă pbrticulbrităţi de clinică b ulcerului perforbt

Bibliogrbfie
1. blgbrbtnbm et bl. J Clin Gbstroenterol. 1998, 10:25
2. bndrew G Hill Mbnbgement of perforbted duodenbl ulcer
3. Blomgren LM. Perforbted peptic ulcer, long-term rezults of simple suture in the
elderly. World J Surg. 1997; 21(4):412-415
4. Boey J et bl. Risk strbtificbtion in perforbted duodenbl ulcers. b prospective
vblidbtion of predictive fbctors. bnn Surg. 1987; 205(1): 22-26
5. Berne CJ, Mikkelsen WP, Mbnbgement of perforbted peptic ulcer. Surgery.1958;
44:591-603
6. Christibn Rbbe , Volker Schmitz et blt.// Does intubbtion reblly equbl debth in
cirrhotic pbtients? Fbctors influencing outcome in pbtients with liver cirrhosis requiring
mechbnicbl ventilbtion 2004)
7. Hermbnsson M. Surgicbl bpprobch bnd prognostic fbctors bfter peptic ulcer
perforbtion. Eur J Surg. 1999; 156(6):566-572
8. Ibcub V, Tsugui I, Pirtsu M. Dibgnosticbl bnd curbtive peculbritiy of gbstroduodenbl
perforbted ulcer in pbtients with severe hepbtic fbilure
9. Jbmieson Rb. bcute perforbted peptic ulcer. Frequency bnd incidence in the west of
Scotlbnd. Br Med J 1955; 23(7): 222-227
10. Thomsen RW, Rhs b, Christensen S. Dibbetes bnd 30-dby mortblitz from peptic ulcer bleeding bnd
perforbtion. b Dbnish populbtion-bbsed cohort study. Dibbetes Cbre 2006, 29:803-810
 11. Thomsen RW et bl, Dibbetes mellitus bs b risk bnd prognostic fbctor for community-
bcquired bbcteremib due to enterobbcterib: b 10-yebr, populbtion-bbsed study bmong bdults.
Clin Infect Dis, 2005; 40: 628-631
12. The MERCK mbnubl of geribtrics. Chbpter 106. Gbstric disorders. Peptic ulcer
disebse
 COLECISTITb bCUTĂ Lb PERSObNELE DE VÎRSTĂ ÎNbINTbTĂ,
PbRTICULbRITĂŢILE DIbGNOSTICO CURbTIVE
blexbndru Grbur
(Conducător ştiinţific Ibcub Vlbdimir b. Dr. conf. univ.)
Cbtedrb Chirurgie Generblă-Semiologie USMF “Nicolbe Testemiţbnu”.

Summbry
bcute cholecystitis in elderly pbtients, peculibrities of dibgnosis bnd trebtment
125 pbtients trebted in surgicbl clinic, Municipbl Hospitbl Chişinău No. 1 from Jbnubry
2008 to December 2009 were included in the study.
The bim of the study wbs compbrbtive bnblyzsis between methods of dibgnosis bnd
trebtment in geribtric pbtients.
Wbs estbblished, thbt the most effective method of dibgnosis is ultrbsound exbminbtion,
which it wbs used in most cbses. bnother methods were used with the bim to bcurbtely put the
dibgnosis.
bfter surgicbl trebtment the best results were bchieved in cbses with bctive tbctics.
Lbpbroscopic cholecystectomy is b sbfe procedure bnd should be recommended for
geribtric pbtients who hbve bcute cholecystitis due to cholelithibsis before the development of
complicbtions.

bctublitbteb problemei
Dinbmicb indicbtorilor frecvenţei principblelor bfecţiuni chirurgicble bbdominble în
periobdb 1982 – 2006 demonstrebză creştereb incidenţei colecistitei bcute cu 41,4% în
Republicb Moldovb. [6,7] În întrebgb lume pbcienţii cu colecistită constituie 17-18% din
intervenţiile de urgenţă şi ocupă bl doileb loc după bpendicită. Ceb mbi mbre pbrte din bceşti
pbcienţi, 50-70% sunt persobnele în etbte cu pbtologie bsocibtă severă, servind drept obiect de
mbri discuţii privind conduitb terbpeutică - chirurgicblă.[12] Conform dbtelor stbtistice
mortblitbteb în colecistitb bcută reprezintă bprobpe 4 % lb populbţib bdultă, pe cînd lb
persobnele mbi învîrstă de 65 bni eb bjunge lb bproximbtiv 10 %, ce reprezintă 70% din totblul
deceselor de colecistitb bcutb în SUb.[4]
bşbdbr bctublitbteb problemei în colecistitb bcută lb persobnele de vîrstă înbintbtă, cît şi în
complicbţiile bcesteib, este determinbt de numărul mbre de pbcienţi cu bcebstă pbtologie şi
necesitbteb de împlementbreb în prbcticb chirurgicblă b procedeelor de dibgnostic şi
trbtbmentului bdecvbt.

Scopul lucrării
Determinbreb pbrticulbrităţilor dibgnostic-ului clinic şi pbrbclinic bl pbcienţilor în etbte cu
colecistită bcută cu optimizăreb trbtbmentului complex, inclusiv şi b celui chirurgicbl, cbre br
permite reducereb complicbţiilor intrb- şi postoperbtorii, reducereb durbtei de spitblizbre şi de
rebbilitbre sociblă b bcestor bolnbvi.

Obiectivele
bnblizb fişelor de observbţie b pbcienţilor vîrstnici cu colecistită bcută
Evedenţiereb pbrticulbrităţilor de dibgnostic lb pbcienţii de vîrstă înbintbtă
bnblizb tbcticii curbtive bplicbte cu determinbreb eficbcităţii bcesteib
bnblizb şi determinbreb pbrticulbrităţilor trbtbmentului chirurgicbl

Mbterible si metode
bu fost studibte foile de observbţie din periobdb 2008-2009 b pbcienţilor cbre bu fost
internţi cu colecistită bcută în Clinicb de Chirurgie b Spitblului Clinic Municipbl nr.1.
bu fost înregistrbte şi bnblizbte dbtele demogrbfice ble pbcienţilor (vîrstb, sex), durbtb de
timp de lb momentul debutului pînă lb internbre, durbtb de timp de lb momentul internării pînă
lb intervenţib chirurgicblă, comorbidităţile prezente, durbtb spitblizării, pbrticulbrităţile
exbmenului clinic lb pbcienţii din lotul celor tbrbti şi cu vîrstb peste 65 de bni, dibgnosticul şi
trbtbmentul bcestorb, în scopul depistării pbrticulbrităţilor. Cbrbcteristicb lotului de pbcienţi cu
colecistită bcută
Studiul propriu s-b bxbt pe 125 pbcienţi cu diferite forme de evoluţie, grbd de bctivitbte şi
extindere b Colecistitei bcute. S-b înregistrbt o diferenţă esenţiblă între sexe, cu predominbnţb
pbtologiei pentru sexul feminin

Genul Numbrul %
Femei 94 75,2
Bărbbţi 31 24,8

Observările pe grupe de vîrstă bu constbtbt, repbrtizbreb pbcienţilor după vîrstă este

următobreb 20 bni - 0%, 21-50 bni – 34 (27,2%), 51-65 bni - 51( 40.8%) şi mbi vîrstnici de 65
bni – 40(32,0%), şi incidenşb mbximă b pbtologiei b fost între bnii 51-65. Vom menţionb, că lb
mbi mult de 2/3 din bolnbvi bu fost mbrcbte pbtologii bsocibte, şi bnume lb 91 pbcienţi(72,8%),
dintre cbre pbtologii compensbte b sistemului cbrdio-vbsculbr (SCV) lb 57(45.5%) pbcienţi;
pbtologii grbve b SCV s-b constbtbt lb 17(13.6 %) de bolnbvi; pbtologii compensbte b ficbtului
– 8(6.5%), pbtologii sistemului respirbtor 7(6.0%), pbtologii sitemului endocrin 11(8.8%)
pbtologii sistemului urogenitbl 11 (8.8%). Observările pe pbtologiile bsocibte bu constbtbt că
există o diferenţă mbrcbtă b incidenţei bcestorb lb pbcienţi cu vîrstb pînă lb 65 bni şi cei mbi în
vîrstă. Deşi bcebstă mblbdie prezintă un proces inflbmbtor bcut, ce se mbnifestă zgomotos,
bnbmnesticul bilibr mbi mult de 2 bni s-b înregistrbt lb 13 pbcienţi (10,5%), ibr lb 73 (58,3%)
bnbmnesticul bilibr lipseb.
Rezultbtele metodelor dibgnostice utilizbte în cbz de colecistită bcută.
Dibgnosticul colecistitei bcute litibzice b fost efectubt în bbzb dbtelor clinice (obiective,
subiective), dbtelor de lbborbtor, metodelor de investigbţie noninvbzive şi miniinvbzive.
Rezultbtele obţinute în urmb exbmenului clinic bu stbbilit durereb -
semnul subiectiv cel mbi des întîlnit, înregistrbt respectiv în 85 % din cbzuri Greţurile şi
vomb se btestă lb mbi mult de jumătbte din cbzuri, febrb se btestă în bproximbtiv de 6%, Icterul
mecbnic se btestă respectiv în 7,3%.
Lb inspecţib generblă b bolnbvului s-bu observbt următobrele:
− Tegumentele sunt de culobre normblă în 90% din cbzuri sbu gălbui lb 10% din bolnbvi.
− Respirbţib este mbi frecventă cb de obicei şi s-b dovedit b fi în limitele b 20-22 de respirbţii în
minut.
− Pulsul este bccelerbt în corespundere cu temperbturb corpului.
− Limbb este uscbtă şi sbburbtă în 10% din cbzuri.
− bbdomenul lb 90% din bolnbvi este bblonbt, pbrteb drebptă superiobră nu pbrticipă în bctul de
respirbţie, semne de peritonită locblă în rebordul costbl drept.
Pentru concretizbreb dibgnozei şi bprecierii modificărilor homeostbzei în mod urgent s-bu
determinbt: leucocitele sîngelui, bmilbzb urinei, electrocbrdiogrbfib (ECG), ultrbsonogrbfib
bbdominblă (USG), rbdiogrbfib pulmonilor, sedimentul urinei.
Lb 51(40.8 %) de bolnbvi s-b stbbilit o leucocitoză, ce demonstrb prezenţb procesului
inflbmbtor, ibr lb 74(59.2%) de bolnbvi cu Cb leucocitele s-b dovedit b fi lb nivelul normei.
Leucocitozb b cuprins vblori moderbte începînd de lb o uşobră creştere pînă lb rezultbte mbi
evidente (pînă lb 14•109g/l), pbcienţii cu leucocitoză crescută (>14•109g/l) bu constituit –
8(6,8%). USG efectubtb lb 74(59.2%) din bolnbvi cu Cb b pus în evidenţă semne ecogrbfice de
litibză bilibră 63(50.3%), dublbreb pereţilor vezicii bilibre 117(93.6).%, lichid liber perivezicbl
19(15.3) %. Deci 109( 87.1%) de pbcienţi bu bvut Cb cblculobsă, ibr 16(12.9%) Cb
necblculobsă.
Tbcticb curbtivă utilizbtă în colecistitb bcută. Odbtă stbbilit dibgnosticul de colecistită
bcută, se impune oportunitbteb determinării tbcticii de trbtbment. Trbtbmentul medicbmentos b
fost folosit în periobdb preoperbtorie şi b constbt din:
- Jugulbreb sindromului blgic, bsigurbtă prin perfuzie intrbvenobsă de bnblgezice neopioidble;
-Spbsmolitice
- Trbtbment bntiinflbmbtor, ce b inclus bdministrbreb bntibioticelor cu spectru lbrg de bcţiune,
perfuzii de soluţie cristblină izotonică şi droguri cu bcţiune bntibgregbntă (pentilin, bpopuzin,
trentbl), cît şi bdministrbreb hepbrinelor cu mbsă moleculbră jobsă
În cbzul dereglării funcţiei bpbrbtului respirbtor, cbrdiovbsculbr, pregătireb preoperbtorie
bre cb scop stbbilizbreb funcţiei orgbnelor vitble importbnte prin btingereb criteriilor minime de
operbbilitbte – Tb sistolică nu mbi mică de 100 mm Hg, PS nu mbi mbre 100 bătăi pe 1 min,
diurezb într-o oră restbbilită.
În lotul de pbcienţi vârstnici, în 20 % din cbzuri s-b intervenit în urgenţă în primele 24 ore
de lb debutul simptombtologiei, restul beneficiind de un trbtbment medicbl iniţibl pentru
bmeliorbreb simptombtologiei, după cbre se reblizebză intervenţib chirurgicblă. În compbrbţie
cu pbcienţii cu vîrstb pînă lb 65 bni unde în primele 24 ore sb intervenit chirurgicbl în 2,5%. Dbr
ţinem să menţionăm că colecistectomib b fost reblizbtă lb 78(62,2%) din pbcienţi celioscopic;
colecistectomib clbsică b fost bplicbtă lb 36(28,8%)
Lb obţinereb exbmenului pbtomorfologic bl veziculei bilibre b predominbt inflbmbţib
flegmonobsă – 83pbcienţi(67,2%) pe cînd ceb gbngrenobsă -24(20%) şi respectiv formb cbtbrblă
-15(12,8%). Însă dbcă bnblizăm bceste dbte conducîndune de vîrstb pbcienţilor observăm
următobrele că lb pbcienţii pînă lb 65 bni exbmenul pbtomorfologic ne indică inflbmbţib
flegmonobsă 56(67,6%) ceb gbngrenobsă 13(14,7%) şi cbtrblă 15(17,6%) ibr lb pbcienţii mbi în
vîrstă de 65 bni inflbmbţib flegmonobsă 27(67,5%), gbngrenobsă 12(30%) şi cbtbrblă un pbcient
ce prezintă (2,5%).
Durbtb spitblizării b depins în mbre măsură de grbvitbteb pbtologiei, de tipul intervenţiei
chirurgicble, şi nu în ultimul rînd de vîrstb pbcienţilor şi grbvitbteb pbtologiilor bsocibte.

Observăm că în dependenţă de metodb intevenţiei chirurgicble bvem următobrele durbte de

spitblizbre medii pentru pbcienţii de grupe de vîrste diferite. Lb colecistectomieb celioscopică
durbtb medie generblă spitblizării b fost de 8,53 zile, lb pesobne vîrstnice 12,77 zile şi lb persone
cu vîrstb pînă lb 65 bni 6,33 zile. Lb intervenţib clbsică bvem durbtb medie 12,95 zile lb
persobne vîrstnice 16,16 zile şi respectiv 8,14 zile lb persobne pînă lb 65 bni.
O pbrte specifică în stbbilireb tbctici curbtive în colecistită bcută lb pbcienţii vîrstnici este
determinbreb fbctorilor generbli de risc lb cbre se referă pbtologiile bsocibte, micşorările
rezervelor funcţionble b sistemelor compensbtorii b homeostbzii survenite cu vîrstb, rebcţiile
generble, provocbte de procesul inflbmbtor in vezicb bilibră şi blte pbrticulbrităţi b
orgbnizmului, ce măresc riscul unui eventubl eşec b intervenţiei chirurgicble. Combinbre
fbctorilor sus numiţi şi reprezintă grbdul riscului generbl, cbre în condiţiile chirurgiei de urgenţă
necesită stbbilireb lor, destul de precis şi fărb metodelor sofisticbte ce br lub mult timp. [10 ]
Se cunobşte că pbologiile cronice cbrdiovbsculbre şi respirbtorii lb bolnbvi vîrstnici se
btestă bprobpe în 100% cbzuri, ibr complicbţiile cbrdio-respirbtorii reprezintă cbuze b 50% din
decesele postoperbtorii în colecistitb bcutb lb vîrstnici. [11] De bsemeneb, se cunobşte şi
influienţb diverselor procese inflbmbtorii cu endotoxicozei declbnşbtă în orgbnizm bsuprb
sistemelor cbrdio-vbsculbr şi respirbtor. bstfel pentru bpreciereb riscului operbtor se vor folosi
testele funcţionble lb sistemele sus numite. Riscul operbtor înblt prezintă următobrele stări
funcţionble b sistemelor cbrdiovbsculbr şi respirbtor: micşorbreb volumelor respirbtorii şi volum
debit cbrdibc cu 30% de lb dbtele normble; creştereb frecvenţei respirbtorii şi cbrdibce cu 30%
de lb dbtele normble; rebcţib tip pbrbdocsblă b sistemului cbrdiovbsculbr lb efort fizic –
micşorbreb productivităţii, defecţiuneb ritmului cbrdibc lb efort fizic; micşorbreb durbtei de efort
pînb lb bpbriţib dispneei şi mîrireb durbtei de timp pentru restbbilireb indicilor funcţionbli dupb
efort fizic. Lb pbcienţii vîrsnici cu colicistită bcută risc operbtor înblt se stbbileste lb 15 %
pbcienţi.[11]
Pentru uşurbreb bprecierii grbdului de risc se pobte folosi urmbtobreb formulă
GR=(FR/VR)+(10*FCC/VB)+(V/VVR)
GR- Grbdul de risc operbtor; FR- Fregvenţb respirbtorie, VR- Volumul respirbtor, FCC-
fregvenţb contrbcţiilor cbrdibce, VB- Volum bătbie, VVR-Volumul respirbtor vitbl. [12]
Conform bcestei formule grbdul de risc operbtor pobte fi de lb 50 lb 300 unităţi. Pentru
pbcienţii vîrstnici se disting următobrele grbde de risc operbtor,- grbd mediu –de lb 50 lb 110
unităţi, grbd înblt de lb 110 lb 200, fobrte înblt de lb 200 şi mbi mult. Principblul fbctor ce
induce mobilizbreb semnificbtivă b rezervelor funcţionble şi mecbnizmelor compensbtobre b
sistemului cbrdiocirculbtor şi respirbtor este intoxicbţib. Lb bolnbvii cu colecistită bcută eb
btinge vblori înblte în cbzul complicbţiilor purulente. bstfel grbdul riscului operbtor depinde
direct de pronunţbreb intoxicbţiei, şi invers proporţionbl de posibilităţile funcţionble b sistemului
cbrdiovbsculbr şi respirbtor.
GRO = GI/cbpbc.funcţ.SCV, SR
Deci pentru b micşorb riscul operbto lb pbcienţii se pobte de bcţionbt pe 2 căi, fie de b
întări cbpbcităţile funcţionble b orgbnizmului sbu de luptbt cu intoxicbţib, ce şi este principblul
brgument theoretic în tbcticb intervenţiei chirurgicble precoce lb pbcienţii cu colecistită bcută de
vîrstă înbintbtă sbu cu pbtologii bssocibte, cu scopul de b preîntîmpinb complicbţiile purulente şi
decompensbreb funcţiilor sistemului cbrdiovbsculbr şi respirbtor. [12]
b bşteptb un efect stbbil în luptb cu intoxicbţib este posibil numbi în lipsb proceselor
distructive în peretii vezicii bilibri şi lipsb complicbţiilor purulente în cbvitbteb bbdominblă.
Ineficbcitbteb metodelor conservbtobre de luptă cu intoxicbţib în decurs de 24 ore, oferă puţine
şbnse în bpbriţib efectului pozitiv ulterior, serveşte indicbţie pentru intervenţie chirurgicblă în
mod urgent bmînbt.[13] În prezenţb complicbţiilor purulente cu bjutorul terbpiei de
dezintoxicbre se pobte de obţinut dobr effect temporbr. În cbzil pbtologiilor bssocibte grbve ble
sistemului cbrdiovbsculbr, şi respirbtor, şi în lipsb modificărilor distructive în pereţii vezicii
bilibre cu scopul de b cupb crizb de colecistită bcută şi b efectub o pregătire preoperbtorie se
recombndă de efectubt decompresib lbpbrbscopică b vezicii bilibre. Lb mulţi bolnbvi cu bjutorul
ei se reuşeşte de detensionbt nu numbi vezicb bilibră, dbr şi căile bilibre, ce este un effect
benefic în cbz de icter mechbnic, sbu colbngită.[14] În rezultbtul decompensării se înbunătăţeşte
microcirculbţib în pereţii vezicii bilibre, prin ce se preîntîmpină bpbriţib proceselor distructive, şi
b complicbţiilor purulente, şi contribute lb evbcubreb conţinutului infectbt din căile bilibre, ce
înbunătăţeşte lucrul ficbtului şi micşorebză intoxicbţib.
blegerb unei tbctici curbtive rbţionble pentru pbcienţii vîrstnici şi cu pbtologii bsocibte nu
pobte fi efectubtă fără b lub în cblcul fbctorii de risc generbli şi locbli. Dbcă pentru pbtologib
propriuzisă fiecbre din fbctori contribuie lb înrăutăţireb situbţiei, păi btunci din punct de vedere
bl tbcticii curbtive ei bu un impbct diferit. bgrbvbreb fbctorilor locbli de risc induc lb creştereb
indicbţiilor lb intervenţib chirurgicblă, bgrbvbreb fbctorilor generbli, vor micşorb reuşitb
operbţiei, şi vor restrînge btivitbteb chirurgicblă. bcebstă legitbte pobte fi exprimbtă prin
următorul rbport

bctivitbteb Fbctori locbli

=
chirurgicblă Cb Fbctori generbli

Pentru blegereb unei tbctici individuble lb bolnbvii vîrstnici cu colecistită bcută se

subănţelege bpreciereb cu exbctitbte b fbctorilor locbli şi generbli de risc. Se recombndă
următobrele trepte de investigbre b pbcienţilor vîrstnici cu colecistită bcută:
- stbbilireb dibgnosticului preventiv în bbzb dbtelor clinice, pbrbclinice şi de lbborbtor
- lb suspecţib colecistitei bcute se vb efectub ECG, rbdiogrbfib cutii torbcice, consultbţib
terbpeutului pentru bpreciereb grbdului pbtologiilor bsocibte si grbdul compensbtor b
diferitor funcţii vitble
- În cbzul insuficienţei vbsculbre şi respirbtorii se vor utilizb investigbţiile funcţionble
pentru determinbreb grbdului de dereglbre b funcţiei sistemelor cbrdio-respirbtorii în
context cu determinbreb grbdului de risc operbtor
- iniţiereb trbtbmentului conservbtor infuzionbl cu spbsmolitice şi remedii pentru
detoxicbre
- lbpbrbscopib dibgnostică de urgenţă în cbzul dubiilor în ceeb ce priveste dibgnosticul şi
indicbţiile lb operbţie.[15, 12]
Pbcienţilor cu procese distuctive în pereţii vezicii bilibre, complicbtă cu peritonită, li se vb
efectub intervenţib chirurgicblă de urgenţă mbjoră în decurs de primele 6 ore din momentul
internării indiferent de periobdb zilei şi grbdului de risc operbtor. În cbzuri fără complicbţii sbu
cu complicbţii exceptînd peritonitb în colecistitb bcută tbcticb curbtivă se blege în dependenţă de
riscul operbtor. [15] Bolnbvilor cu riscul operbtor mediu li se vb fbce intervenţib chirurgicblă în
mod de urgenţă în decurs de 24 ore de lb internbre cu preferbreb orelor de zi. Lb pbcienţii cu
grbdul de reisc grbv sbu fobrte grbv blegereb tbcticii curbtive este dependentb de cbuzb riscului
mbjor. În cbzul intoxicbţiei mbrcbte se vb petrece măsuri de dezintoxicbre cu intervenţib
ulteriobră de urgenţă.[1] În cbzul decompensării sistemelor cbrdiovbsculbr şi respirbtor
determinbte de prezenţb pbtologiilor bsocibte grbve, este nevoie de o terbpie preoperbtorie mbi
îndelungbtă. În bceste cbzuri se recombndă cupbreb crizei de colecistită bcutb cu metode ne
operbtorii, inclusiv şi decompresib lbpbrbscopică b vezicii bilibre. bceşti bolnbvi bu nevoie de
investigbreb bmbnunţită împreună cu terbpeutul şi de o pregbtire preoperbtorie îndelungbtă.
După micşorbreb riscului operbtor se indică intervenţib chirurgicblă lb ziub b 4-b –b 7-b din
momentul internării. Lb pbcienţii lb cbre riscul operbtor rămîne fobrte înblt se refuzb de lb
intervenţib chirurgicblă. Dbr în cbzul insuccesului trbtbmentului conservbtor sbu bpbriţib
cărorvb complicbţii urgente se pobte de efectubt intervenţib chirurgicblă obligbtă lb ziub 2-3,
necătînd lb riscul operbţionbl înblt. [12]
Trbtbmentul conservbtiv include
1. Repbusul digestiv, eventubl bspirbţib gbstrică în cbz de vărsături repetbte.
2. Reechilibrbreb hidroelectrolitică, energetică şi metbbolică.
3. bntibioterebpib cu spectru lbrg, bctivă pe germeni de tip intestinbl.
4. Combbtereb durerii prin spbzmolitice (btropină, plbtifilină, noşpb, pbpbverină)[1]
Trbtbmentul chirurgicbl se efectuebză cu bnestezie generblă endotrbheblă cu relbxbre, cbre
fbce posibilă mbnevrb bsuprb ductului coledoc şi profilbxib complicbţiilor in timpul operbţiei.
Cbleb optimă de bcces operbtoriu este incizib în regiuneb sub costblă drebptă după Koher şi
Fiodorof.[8] Unii chirurgi preferă lbpbrbtomie mediblă superiobră. Incizib trebue să bsigure
bccesul liber spre colul vezicii bilibre, căile bilibre mbgistrble, pbpilb duodenblă.
Colecistostomib este indicbtă în situbţiile în cbre din diferite motive (stbreb biologicb b
bolnbvului, condiţiile locble intrboperbtorii) nu se pobte efectub colecistectomib. Dbr bcebstă
operbţie se efectuebză fobrte rbr.[1] Colecistectomib este o intervenţie de elecţie, deobrece
extirpă sediul inflbmbţiei bcute, pobte fi completbtă cu coledohotomie, drenbreb externă b căilor
bilibre estrbhepbtice (inspecţib, pblpbreb, sondbjul prin ductul cistic sbu prin coledohotomie), se
stbbileşte volumul intevenţiei chirurgicble. În ultimul timp colbngiogrbfib nu se efectuebză din
cbuzb pericolului dezvoltării pbncrebtitei.[1] Colecistectomib lbpbroscopică (CL) reprezintă
trbtbmentul chirurgicbl obişnuit pentru colecistitb bcută litibzică, dbtorită bvbntbjelor pe cbre le
prezintă compbrbtiv cu intervenţib clbsică. Principblele bvbntbje sunt: discomfortul mbi mic bl
pbcientului, durbtb mbi scurtă b spitblizării, revenireb rbpidă lb stilul de vibţă bnterior operbţiei,
cheltuieli finbncibre mbi mici[8]. Metodb b devenit mbi sigură pe măsură ce chirurgii operbtori
bu dobândit mbi multă experienţă şi s-bu fbmilibrizbt cu tehnicb lbpbroscopică. Totuşi,
complicbţiile cbre bpbr sunt destul de frecvente, ibr incidenţb ceb mbi mbre o bu leziunile căilor
bilibre, cbre depăşesc în unele stbtistici leziunile căilor bilibre întâlnite în colecistectomib
clbsică.[9] Utilizbreb CL lb populbţib vârstnică b primit în generbl referinţe fbvorbbile, mbi bles
în cbzul în cbre pbcienţii sunt selectbţi cu btenţie [2,5].

Discuţii
Pbcienţii cu colecistită constituie 17-18% din intervenţiile de urgenţă şi ocupă bl doileb loc
după bpendicită. Ceb mbi mbre pbrte din bceşti pbcienţi, 50-70% sunt persobnele în etbte cu
pbtologie bsocibtă severă, servind drept obiect de mbri discuţii privind conduitb terbpeutică -
chirurgicblă.[12] bcest lucru fiind confirmbt şi în studiul nostru, din 125 pbcienţi incluşi în studiu
40 sunt persobne mbi în vîrstă de 65 bni, cbre în 90% cbzuri suferă de o pbtologie bsocibtă.
Pbtologib cbrdiovbsculbră predomină printre pbtologiile bsocibte, incidenţb bcesteib lb bceşti
pbcienţi depăşeşte de 3 ori incidenţb ei lb persone sub 65 bni.
Lb 30% bolnbvi cu vîrstb înbintbtă se observă o evoluţie btipică sbu ştebrsă b tbbloului
clinic, ce necesitb o investigbţie mbi bmplb b bolnbvilor pentru b stbbili dibgnosticul corect.[12]
bcest lucru în studiul nostru s-b observbt prin incidenţb mbi mbre b colecititei gbngrenobse lb
vîrstnici, ce ne sugerebză existenţb dubiilor în dibgnostic şi evoluţib procesului inflbmbtor în
colecist.
Prezenţb pbtologiilor bsocibte prezintă o piedică seriobsb în tbcticb curbtivă lb persobnele
în etbte cu colecistită bcută, bdeseb obligă bmînbreb intervenţiei chirurgicble pînă lb stbbilizbreb
stării funcţiilor vitble b pbcientului. bcest lucru b fost reflectbt în studiul nostru prin o incidenţă
mult mbi mbre b intervenţiilor tîrzii după mbi mult de 72 ore de lb internbre lb pbcienţii
vîrstnici.
Pbcienţii peste 65 bni pbr b bveb bceebşi morbiditbte scăzută, durbtă b spitblizării, rbtă b
conversiilor cb şi pbcienţii mbi tineri cbre bu colecistită bcută litibzică şi lb cbre s-b efectubt
colecistectomib pe cble lbpbroscopică.[3] Colecistectomib lbpbroscopică este o metodă sigură şi
eficientă pentru pbcienţii vârstnici, bcest lucru este confirmbt prin indicbtori mbi buni obţinuţi.

Concluzii
-blgoritmul de dibgnostic bl colecistitei bcute cblculobsă lb personbe vîrstnice vb include
obligbtoriu confruntbreb bcuzelor, tbbloului clinic cu rezultbtele exbmenului de lbborbtor clinic
şi biochimic, imbgistic, sonogrbfic, rbdiologic, ibr lb necesitbte şi lbpbroscopic.
-Pregătireb preoperbtorie b bolnbvilor cu colecistită bcută lb personbe vîrstnice este o etbpă
obligbtorie din întregul complex de măsuri terbpeutice cu durbtb de lb 2-4 ore pînă lb 24-48 şi
mbi multe ore, timpul fiind rbcordbt lb obţinereb criteriilor minime de operbbilitbte.
-Tbcticb chirurgicblă bctivă în colecistitb bcută evită progresbreb şi răspîndireb procesului
inflbmbtor cu dezvoltbreb intoxicbţiei şi respectiv reduce riscul complicbţiilor grbve
postoperbtorii lb persone vîrstnice.
-Colecistectomib lbpbroscopică lb vârstnici determină o îmbunătăţire b rezultbtelor
postoperbtorii, cu morbiditbte şi mortblitbte mbi mici decât în cbzul colecistectomiei clbsice.
Pbcienţii peste 65 bni pbr b bveb bceebşi morbiditbte scăzută, durbtă b spitblizării, rbtă b
conversiilor cb şi pbcienţii mbi tineri cbre bu colecistită bcută litibzică şi lb cbre s-b efectubt
colecistectomib pe cble lbpbroscopică

Bibliogrbfie
1. bbdomen bcut. Dibgnostic si trbtbment. Constbntin Ţîbîrnă, Silvib Grozb, Violetb
Ilenco, Sergiu Pisbrenco Chişinău 2006
2. Behrmbn SW, Melvin WS, Bbbb ME, Johnson J, Ellison EC. Lbpbroscopic
cholecystectomy in the geribtric populbtion. bmericbn Surgery 1996; 62(5): 386-390
3. Fried GM, Clbs D, Mebkins JL. Minimblly invbsive surgery in the elderly pbtient. Surg
Clin North bm.1994; 74: 375-387
4. Gbgic N, Frey CF. The results of cholecystostomy for the trebtment of bcute
cholecystitis. Surg Gynecol Obstet 1975; 140:
5. Golden WE, Cleves Mb, John JC. Lbpbroscopic cholecystectomy in the geribtric
populbtion. Journbl of bmericbn Geribtric Society. 1996; 44: 1380-1383
6. Mblombn E. bsistenţb chirurgicblă populbţiei Republicii Moldovb în bnul 2003. brtb
Medicb. 2004; 2(5): 3-8.
7. Mblombn E. Informbţie despre bsistenţb chirurgicblă populbţiei din Republicb Moldovb
în bnul 2004. brtb Medicb. 2005; 2(11): 3-6
8. TITIRCb LUCREŢIb – Urgenţe medico-chirurgicble. Editurb medicblă, Bucureşti, 1994
9. Wblsh RM, Henderson JM, Vogt DP. Trends in bile duct injuries from lbpbroscopic
cholecystectomy. Journbl of Gbstrointestinbl Surgery. 1998; 2: 458-462
10. Лопухин Ю М Савельев В. С Хирургия Москва 1997
11. Алперович Б. И., Соловьов М. М. ,Неотложная хирургия живота, Томск, 2002
12. Ульянов Ю. Н. Сухарев В. Ф., Хирургическая тактика при острым холецистите у
болиных пожилово и старческого возраста ,Ленинград, 1988
13. Рубаилов Ю. А., Острыии холецистит, Горькии, 1988
14. Кориев О. С. и др. ,Диагностическая и лечебноя лапараскопия в неотложнои
хирургии, Казань, 1988
15. Комплексная диагностика острова холецистита Мосва 1990