DATE GENERALE DESPRE PACIENT

Nume, prenume
Vârsta
Domiciliu
Telefon
Locul de muncă/pensionat/dizabilitate
Data curației

I. ANAMNEZA
1. Motivele adresării (acuzele)
Se vor reflecta acuzele care au determinat pacientul să se adreseze în ordinea dominanţei şi semnificaţiei lor.
Se recomandă a respecta principiul sindromal.
2.Istoricul actualei boli
Se va descrie debutul bolii, succesivitatea şi evoluţia simptomelor, cu toate caracteristicile, circumstanţele
de apariţie, consultaţiile şi adresările anterioare, inclusiv la specialişti şi în staţionar, tratamentele şi
eficacitatea lor. Dieta. Somnul. Exerciţii fizice.
Succint se descrie şi istoricul bolilor asociate.

II. ANAMNEZA VIEŢII

2.1 Condiţiile şi modul de viaţă.
Condiţiile de trai.
Confortul şi securitatea împrejurărilor casnice
Confortul şi securitatea cu vecinii
Animale domestice
Accesul la transport, serviciile de sănătate
Regimul alimentar, descrierea minuţioasă.
Practicarea sportului, sedentarismul.
2.2 Condiţiile de muncă.
Factori profesionali nocivi. Surmenajul psihologic sau fizic. Respectarea regimului de muncă şi odihnă.
2.3 Anamneza sexuală
Pentru genul feminin: menarhe, caracteristica ciclului menstrual, anamneza obstetricală şi ginecologică.
Activitatea sexuală. Menopauza.
Pentru genul masculin: Activitatea sexuală. Andropauza.
2.4 Deprinderi vicioase.
Abuz sau dependenţă de substanţe. Fumatul: durata, cantitatea de ţigări pe zi, fumatul pasiv. Consum de
alcool, droguri: frecvenţa cantitatea. Consum excesiv de soluţii energizante.
2.5 Antecedente personale.
Bolile, traumatismele, intervenţii chirurgicale suportate în ordinea cronologică. Evidenţa de dispensar,
patologia, perioada. Contacţi cu bolnavi de tuberculoză sau alte boli infecţioase. Deplasări în localităţi
epidemiologice nefavorabile.
2.6 Anamneza alergologică
Alergii la medicamente, vaccinuri, polenuri, produse cosmetice, alimentare, înţepături de insecte, etc.
Manifestările alergiei.
2.7 Anamneza eredo-colaterală
Arborele genealogic
Boli de care au suferit părinţii şi rudele apropiate.
Boli ereditare sau cu predispoziţie ereditară, boli contagioase. (hemofilia, diabetul zaharat, tuberculoza).
Riscuri pentru sănătate
Responsabilităţile domestice
Compatibilitatea membrilor familiei
Comunicarea familială
Impactul maladiei asupra familiei
Impactul familiei asupra bolii
Caracteristicile economice, culturale şi ocupaţionale
2.8 Anamneza de asigurare
Asigurarea medicală
Incapacitatea de muncă temporară, durata, cauza
Grupa de invaliditate, gradul, termenul determinării, boala.
2.9 Anamneza psihosocială
 Impactul bolii asupra stării emoţionale
 Sistemul de suport
 Contactul cu prietenii şi rudele
 Activităţile sociale
 Valorile şi credinţa religioasă
 Descrierea unei zile tipice
2.10 Întrebări pentru complianţă
 Urmează pacientul recomandările medicului?
 Dacă nu de ce?
2.11 Alte
 Perceperea bolii de către pacient
 Preferinţele pacientului privind îngrijirea terminală

III. STAREA PREZENTĂ

1. inspecţia generală
 starea generală
 conştienţa
 faciesul
 tipul constituţional
 tegumentele, mucoasele vizibile
 edeme
 unghiile
 starea de nutriţie, ţesutul adipos subcutan
 ganglionii limfatici periferici
 capul gâtul
 muşchii
 ţesutul osos
 articulaţiile
 glandele mamare
2. aparatul respirator
 inspecţia: nasul, faringele, vocea, cutia toracică
 palparea: elasticitatea, vibraţia vocală
 percuţia comparativă
 auscultaţia: caracterul respiraţiei, zgomote respiratorii fiziologice şi patologice.
3. aparatul cardiovascular
 inspecţia vaselor gâtului, regiunii precordiace
 palparea şocului apexian, şocului cardiac
 percuţia limitelor matităţii relative
 auscultaţia: caracteristica zgomotelor, suflurilor
 explorarea vaselor sanguine periferice, pulsul, tensiunea arterială.
4. aparatul digestiv
 inspecţia cavităţii bucale, abdomenului
 palparea superficială şi profundă a abdomenului
 percuţia
 auscultaţia
 ficatul dimensiunile după Kurlov, marginea
 splina dimensiuni, marginea
5. aparatul renourinar
 palparea în poziţie orizontală şi verticală
 percuţia, semnul Giordani
 auscultaţia arterelor renale
6. sistemul endocrin
 inspecţia
 palparea gl. tiroide
7. sistemul nervos

Examenul neurologic de bază

 semnele meningeale (după caz)
 semnele de elongaţie (după caz)
 examinarea sensibilităţii superficiale şi profunde
 reflexele osteotendinoase
 examinarea sistemului nervos vegetativ
 examinarea funcţiei cerebeloase
 examinarea motilităţii globilor oculari, nistagmului, pupilelor
 examinarea nervilor cranieni (după caz)
Statutul local (după caz)

IV. DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV (argumentare)

V. PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

VI. REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

VII. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL AL BOLII DE BAZĂ

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC. SINTEZA DIAGNOSTICĂ.

Diagnosticul integral trebuie sa conţină: diagnosticul clinic de bază, complicaţii, diagnosticul bolilor
asociate.
Se va recurge la criteriile de ierarhizare a bolilor.

IX. TRATAMENTUL. SINTEZA TERAPEUTICĂ conform Protocoalelor Clinice Naționale

Tratamentul de fond
Alte tratamente
Şcolarizarea pacientului

X. PRONOSTIC