LUCRARI PRACTICE SEMESTRUL I

SEMIOLOGIE CHIRURGICALA

CLINICA DE CHIRURGIE CARDIOVASCULARA

PROF. DR. SUCIU HORATIU

DR. HARPA MARIUS

 1. Organizarea serviciului chirurgical

Spitalul este unitatea sanitară cu paturi, de utilitate publică, ce deţine personalitate

juridica, având rolul furnizării de servicii medicale. Poate avea un caracter public, public
cu secţii private sau privat. Un statut aparte îl detin spitatele de urgenţa - aceste pot fi
infiinţate si pot funcţiona doar ca si spitale publice.

Unitatile medicale de tip spitalicesc acorda o varietate de servicii ce pot avea fie o
natura preventiva fie una curativa sau de recuperare şi/sau paleative.

Spitalele au o structură organizatorică percis delimitată in: secţii, laboratoare,

servicii de diagnostic si tratament , structuri de primiri urgenţa, asistenţa prespitalicească
şi compartimente în domeniul administrativ-gospodaresc (spălătorie, bucătărie şi cele care
se ocupa de situaţia economică şi administrativă a acestuia).

Secţia de chirurgie reprezinta una din secţiile componente ale unui spital. Pentru
buna funcţionalitate a unei astfel de secţii trebuie avute in vedere o serie de aspecte
precum : amplasarea- de preferat o zona cât mai restrasă şi mai izolată de celelalte secţii
ale spitalului dar totodata acestea trebuie să deţină o excelentă comunicare cu secţiile de
terapie intensivă care sa facă posibilă o deplasare în timp util a bolnavului la nevoie.

Secţia propriu-zisă se compune din mai multe incăperi cu structură şi roluri

distincte:

a) Ambulatorul - este parte integrantă a fiecărui serviciu, care asigură asistenţa

medicală fără internarea bolnavului. La acest nivel se efectuează consultaţia medicală de
specialitate, se stabileşte diagnosticul (inclusiv prin explorări paraclinice), se indică şi în
cazurile simple, se aplică terapia corespunzătoare, iar în celelalte se programează
internarea şi chiar intervenţia chirurgicală şi se dispensarizează postoperator bolnavii.
Ambulatorul trebuie organizat astfel încât să poată acoperi toate aceste activităţi. El
trebuie să cuprindă: sala de consultaţii, sala de mici intervenţii şi o registratură-arhivă.
 b) Saloanele - încaperi cu un anumit număr de paturi destinate pacienţilor, de
preferat rezerve cu 1-2
paturi care să ofere
intimitatea şi confortul
necesar. În cazul
saloanelor cu mai multe
paturi acestea se pot
separa cu ajutorul
paravanelor.
Organizarea saloanelor
respectă normele
sanitaro-antiepidemice
de spaţiu, luminozitate
şi aerisire, de instalaţii
sanitare. Numărul
pacienţilor dintr-un salon este unul limitat, un numar prea mare de bolnavi favorizează
contaminarea mediului din salon.
Împărţirea in saloane a bolnavilor se
face pe baza unui algoritm ce are la
bază mai multe criterii de clasificare:
în cadrul saloanelor septice – sunt
internaţi cei cu supuraţii , infecţii şi
aseptice cei cu risc infecţios redus.
Pacienţii care se gasesc intr-o stare
mai gravă sunt separaţi de cei cu o
evoluţie favorabilă.

c ) Blocul operator - unitate complet separată de restul spaţiului de spitalizare; este

departamentul unde se desfăşoară activităţile chirurgicale şi unde lucrează personalul
care are o activitate operatorie: chirurgi, anestezişti, asistente, infirmiere. Acesta este
organizat şi dotat pentru a corespunde principiilor asepsiei şi antisepsiei, complexităţii şi
eficienţei activităţilor ce se desfăşoară la acest nivel. Este compus dintr-un numar de săli
de operaţie a căror colaborare cu secţia de terapie intensivă e esenţială. Acesta cuprinde
la rândul său o serie de alte săli cu funcţii de o deosebită importanţă:
  Filtrul: incăpere a blocului
operator in care personalul care
urmează să participe la intervenţia
chirurgicală, îşi schimba îmbrăcămintea
cu una curată, dacă e posibil sterilă. Tot
aici se realizează echiparea cu bonetă,
mască, saboţi.
 Sala de spălare: locul de
pregătire a chirurgilor imediat inainte de
intrarea in sală. Aici are loc spălarea mâinilor. Încăperea deţine o serie de substanţe cu
efect antiseptic, bureţi, săpunuri.
 Sala de operaţie propriu: zisă este incăperea in care are loc actul operator.
Acesta trebuie sa fie adaptata atât operaţiilor cu abordare clasica si totodata celor
laparoscopice (minim invazivă). Mai recent acestea sunt dotate şi pentru chirurgia
robotizată. Elementul central al acestei încăperi e reprezentat de masa de operaţie.
Mesele pentru sala de operatie constau dintr-un blat si un suport de bază fix care susţine
blatul. Blatul este de
regula impartit in 3-4
sectiuni: cap, corp
(una sau doua
sectiuni) si
picior/laba. Fiecare
sectiune poate fi
ajustată sau
indepartată în
funcţie de
poziţionarea optimă
a pacientului. Sunt
disponibile accesorii
care se ataşeaza la blat pentru sporirea uzabilitatii (a usurintei folosirii in mod eficient) a
mesei.
 Instrumentarul chirurgical e pregătit în prealabil în sala de sterilizare, situată în
imediata vecinătate a blocului operator şi grupat în truse specifice diverselor tipuri de
intervenţie
chirurgicală.
Aparatura
necesara anesteziei
şi monitorizării
intraoperatorii
găseşte în imediata
apropiere a
anestezistului, de
obicei la capul mesei
de operaţie.

Iluminarea sălii de operaţie - eficienţa si reuşita operaţiilor in sala de operaţie sunt

îmbunătăţite de un iluminat care să nu cauzeze dificultaţi de vedere, de operare si
ambientale cum ar fi: orbire, umbrire sau stress vizual.
Sălile moderne de operaţii asigură, prin instalaţii centralizate, atât admisia de
oxigen cât şi aspiraţia. Pentru gesturile operatorii sunt necesare aparate de aspiraţie şi
bisturiu electric.
Există de
asemenea numeroase
aparate specifice fiecărei
secţii chirurgicale. În cadrul
chirurgiei cardio-vasculare
se întâlnesc aparatul de
bypass cardio-pulmonar,
schimbător de căldură,
sistem de autotransfuzie
continuă.

Încălzirea şi ventilaţia
vor fi realizate prin sisteme de aer condiţionat care să asigure temperaturi de 20-22⁰C şi o
umiditate de 40-60% prevenind contaminarea aerului din sala de operaţii.

Materialele de construcţie folosite în cadrul blocului operator trebuie să permită o

cât mai facilă şi mai corectă curăţire şi dezinfecţie.

 O serie de alte incăperi cu rolul de sterilizare şi depozitare.

 Secţia de terapie intensivă – primeşte bolnavii internaţi, care necesită
asistenţă si terapie intensivă, pre- sau postoperatorie, acoperită de un număr mai mare de
cadre medicale faţă de o secţie obişnuită, dotată cu aparatură specifică, supusă regulilor
stricte de asepsie.
Este amplasată în vecinătatea blocului operator si a sălilor de imagistică pentru un
acces rapid în cazurile de urgenţă, dar izolată de restul secţiei. Accesul pe secţia ATI este
limitat, la intrare utilizându-se halat, mască şi papuci.

Circuitul bolnavilor

Până în momentul intervenţiei bolnavul are un anumit număr de paşi ce trebuie

parcurşi indiferent de natura intervenţiei sau a statutului spitalului, aceştia făcând parte din
schema circuitului bolvavului în interiorul spitalului:

Internarea – poate fi: - spitalizare de zi sau de lungă durată

- în regim de urgenţă sau prin programare

După încheierea formalităţilor necesare (înregistrarea pacientului, deschiderea foii

de observaţie), bolnavul va fi transferat în încăperea de igenizare si schimbare a ţinutei,
ulterior în salonul adecvat stării generale şi terapiei necesare.

Preoperator bolnavul va fi supus examinărilor clinice şi paraclinice necesare

conduitei chirurgicale.

Consultul anestezic si chirurgical preoperator are rolul de a informa pacientul

asupra riscurilor şi posibilelor incidente, accidente şi complicaţii, urmând ca acesta să-şi
dea acordul scris asupra efectuării acestor proceduri.

Postoperator, în funcţie de evoluţie, pacientul va fi transferat pe secţia de terapie

intensivă sau în salon dacă acesta nu necesită monitorizare şi asistenţă intensivă.
 Vizitarea bolnavilor de către aparţinători este supusă unor reguli stricte,
desfăşurându-se în cadrul unui program de vizită stabilit de conducerea spitalului şi afişat
la intrarea în instituţie.
 2. Foaia de observaţie chirurgicală. Evidenţe primare

La internarea pacientului si totodata pe tot parcursul vieţii unui pacient evoluţia

acestuia este urmărită cu maximă vigilenţa. În momentul internării pe secţia de chirurgie
bolnavului i se deschide o foaie de observaţie chirurgicală.

Evidenţele primare sunt documente medicale care cumulează cele mai

semnificative informaţii ale evoluţiei pacientului, anameneza si rezultatele tuturor
explorărilor clinice si paraclinice.

Foaia de observaţie : document medical care se iniţează la internarea in spital; act

cu multiple funcţii reprezintă locul de
transcriere a tuturor rezultatelor
investigaţiilor realizate de-a lungul
perioadei de internare, care să reflecte
o imagine cât mai clară şi detaliată
asupra evoluţiei bolnavului. Vor fi
consemnate datele de identitate,
anamneza, examenul clinic, investigaţii
paraclinice, diagnosticul, tratamentul
administrat, consulturi de specialitate şi
epicriza.

Modul de completare a foii de observaţie se realizează respectând urmatătoarele

aspecte:

1. Completarea urmatoarelor rubrici se face cu litere majuscule: judetul,

localitatea, spitalul, sectia, numele, prenumele si toate diagnosticele de pe prima pagina.

2. Completarea F.O.C.G. se face pe baza urmatoarelor acte oficiale:

- buletin de identitate

- carnet de asigurat

- talon de pensie
 - certificat de nastere pentru copiii sub 15 ani (care nu au înca buletin de
identitate).

3. Rubricile se completeaza si se codifica astfel:

- judetul si localitatea se refera la spital; codul judetului se va face alfabetic pe judetele

tarii, codificându-se conform unei listei.

- spitalul si sectia se trec si se codifica dupa nomenclatorul unitatilor sanitare.

- numarul de înregistrare al F.O. se face dupa codul unic al spitalului din registrul de
intrari-iesiri; numerotarea începe cu 00001 la 1 ianuarie al fiecarui an;

- “întocmit de” se trece numele medicului care a întocmit F.O.C.G. si se aplica parafa
acestuia;

- CNP se completeaza pe baza buletinului de identitate sau a certificatului denastere

pentru cei ce nu au buletin de identitate;

- sexul se subliniaza litera M (masculin) sau F (feminin);

- data nasterii se codifica în casutele respective cu 01-31 (zi), 01-12 (luna), 2002 si în
continuare pentru anul calendaristic respectiv;

- domiciliul legal (judetul, localitatea, sectorul – pentru Municipiul Bucuresti, Urban/Rural,

strada si numarul etc. se completeaza pe baza buletinului de identitate;

- resedinta corespunde cu judetul, localitatea, sectorul etc. unde locuieste în prezent

persoana spitalizata si se completeaza, de asemenea, pe baza buletinului

de identitate;

- greutatea la nastere se completeaza la nou-nascuti si copii pâna la vârsta de 1 an;

- ocupatia si locul de munca se completeaza dupa dovada eliberata de unitatea unde este
angajata persoana respectiva;

- statut pacient se completeaza din carnetul de asigurat.

4. Grupul sangvin, Rh si alergic la se completeaza pe baza actelor medicale ale

pacientului, fie pe baza investigatiilor ce se efectueaza la internarea în spital.

 5. Tipul internarii: se trece în casuta alaturata codul felului de trimitere.

6. Data internarii si externarii si numarul zilelor de spitalizare si ale concediilor

medicale acordate la externare se completeaza fiecare în casutele corespunzatoare.

7. Diagnosticul de trimitere este cel al medicului care a trimis pacientul pentru a fi

spitalizat. Se completeaza de medicul camerei de garda pe baza Biletului de trimitere

(internare); nu se codifica.

8. Diagnosticul de internare este cel al medicului de garda, al spitalului si e semnat

si parafat de dânsul, se codifica conform CIM-10 cu 4 caractere.

9. Diagnosticul la 72 ore este cel al medicului curant, nu se codifica.

10. Diagnosticul la externare se completeaza si codifica conform CIM-10 cu 4

caractere de medicul curant:

10.1 Diagnosticul principal are doua rânduri, al doilea pentru situatiile de codificare
duala:

- în caz de traumatisme si otraviri:

_ în primul rând se trece natura acestora (capitolele S,T din CIM-10 cu 4 caractere)

_ în rândul al doilea se trece cauza externa (capitolele V, W, X,Y din CIM-10cu patru
caractere)

- în cazul afectiunilor notate cu dagger (+) si asterix (*):

_ în primul rând se trece diagnosticul cu (+)

_ în rândul al doilea se trece cel cu (*)

10.2 Diagnosticele secundare (complicatii/comorbiditati) are loc pentru maximum 8

afectiuni, concomitente cu diagnosticul principal, trecându-se exclusivcomplicatiile/
comorbiditatile pentru care pacientul a fost investigat si tratat in timpul episodului
respective de boala; se codifica conform CIM-10 cu 4 caractere.

11. Interventia chirurgicala principala si cele concomitente (secundare), data

interventiei se completeaza pe baza Registrului protocol operator, trecându-se si echipa

operatorie si data interventiei, precum si codurile respective din “Nomenclatorul
interventiilor chirurgicale”.

12.Examen citologic, extemporaneu, histopatologic – se trec elementele mai

importante ale examenelor respective efectuate în spital.

13. Transfer între sectiile spitalului – se completeaza de fiecare sectie în care a

fost internat si transferat pacientul.

14. Starea la externare, tipul externarii si decesul intraoperator se completeaza si

codifica de medicul curant în casutele respective.

15. Diagnosticul în caz de deces se completeaza si se codifica tot de medicul

curant, concomitent cu Certificatul constatator de deces, în conformitate cu regulile de

codificare, cuprinse în Reglementarile CIM-10.

16. Diagnosticul anatomo-patologic se completeaza pe baza buletinului de

examinari histopatologice ale anatomo-patologului care, în caz de tumori maligne, trece si
codul morfologic dupa regulile de codificare cuprinse în brosura de clasificatie a tumorilor.

17. Explorari functionale si investigatii radiologice se completeaza de medical

curant pe baza buletinelor respective ale compartimentelor de explorari functionale si
radiologie, preluând codurile puse de aceste compartimente si separat numarul de
explorari si investigatii.

18. Motivele internarii - se trec rezumativ agravarile, complicatiile bolilor care au

motivat spitalizarea pacientului.

19. Anamneza si istoricul bolii va cuprinde pe subcapitole (a, b, c, d, e) tot ce

cunoaste pacientul despre antecedentele familiale, personale si boala care a necesitat
spitalizarea.

20. Examenul clinic general, examenul oncologic, alte examene speciale, cele
radiologice, anatomo-patologice, ecografice etc. Examenul clinic general este cel al
medicului curant, iar celelalte sunt ale altor sectii sau laboratoare si trecut în buletinele de
investigatii, din care medicul curant va trece în F.O.C.G. ceea ce este mai important
pentru cazul tratat, anexând si buletinele.
 21. Sustinerea diagnosticului si tratamentului, epicriza si recomandarile la externare
sunt obligatoriu de completat de medicul curant si revazut de seful sectiei respective.
Cuprinde rezumativ principalele etape ale spitalizarii si ale tratamentului acordat pe
parcurs, recomandarile date celui externat, medicamentele prescrise, comportamentul
indicat acestuia în perioada urmatoare externarii.

22. Semnatura si parafa medicului – se completeaza de medicul care a avut în

îngrijire pacientul.

Anamneza definită de sensul celor două cuvinte de origine grecească din care
este alcătuit ( „ana” - din, „mnesis” – memorie), reprezintă totalitatea informţiilor obţinute
de personalul medical din discuţia liberă cu bolnavul. Pentru obţinerea unui număr cât mai
mare de informaţii de la acesta este necesară relizarea unei relaţii medic-pacient bazată
în principal pe experienţa medicului şi pe capacitaţile de comunicare a acestuia. În cadrul
anamnezei trebuie obţinut un număr ridicat de detalii într-un timp cât mai redus posibil.
Vor fi consemnate motivele internării, date fiziologice personale( prima menstruaţie,
periodicitatea, durata acestora), date patologice în istoric, condiţii de viaţă, obiceiuri, locul
de muncă (mediu toxic).

1. Motivele internarii: Se consemneză în ordinea importanţei simptomele care

l-au determinat pe pacient să se adreseze medicului. Nu se vor folosi termeni de
diagnostic.

2. Antecedente heredo-colaterale: se referă la bolile de care au suferit părinţii

şi membri ai familiei (rude directe, nu prin alianţă)

Ele urmăresc trei categorii de situaţii patologice:

- boli ereditare
- boli cu predispoziţie ereditară
- boli prin contagiune familială sau coabitare
 Bolile ereditare sunt determinate de o anomalie genetică clară care poate
avea transmitere somatică sau sexuală şi cu caracter dominant sau recesiv (rinchi
polichistic, sindr. Marfan)
 Boli cu predispoziţie ereditară sunt boli care au o aglomerare familiară fără
ca să existe o moştenire absolută (hipertensiunea arterială, diabetul zaharat, ulcerul
duodenal, litiaza biliară, litiaza renală, obezitatea, epilepsia, schizofrenia).
  Boli prin contagiune familială sau coabitare (tuberculoza, rahitismul, hepatita
acută virală, parazitozele, sifilisul)

Antecedentele personale se pot grupa în:

- fiziologice
- patologice
Antecedentele personale fiziologice
Privesc datele de instalare şi modalităţile de evoluţie ale unor funcţii normale. Ele
au o importanţă deosebită la femei şi cuprind : apariţia menstruaţiei – menarha,
regularitatea şi durata ciclului, data ultimei menstruaţii, numărul de sarcini, numărul de
naşteri, numărul de avorturi: spontane, provocate, terapeutice apariţia menopauzei: La
bărbaţi: momentul şi modul instalării pubertăţii, viaţa sexuală, momentul şi modul instalării
andropauzei.
Antecedentele personale patologice
Se referă la principalele afecţiuni de care a suferit pacientul, din copilărie până în
momentul internării : Bolile infectocontagioase acute: (scarlatina, angina streptococică: pot
duce ulterior la RAA, glomerulonefrită acută, hepatita acută virală duce uneori la
hepatopatii cronice, parotidita epidemică poate produce pancreatită, orhită), boli
infecţioase cronice: TBC, lues, supuraţii cronice, Boli venerice: gonoree, sifilis,
trichomoniază, SIDA, boli respiratorii, cardiovasculare, digestive, renale, endocrine,
neurologice, intervenţii chirurgicale, traumatisme, intoxicaţii, transfuzii sau diferite
tratamente de lungă durată
Condiţiile de viaţă şi muncă
Factorii de mediu şi alimentari pot constitui uneori elemente de risc pentru apariţia şi
agravarea unor boli : astm bronşic (inhalarea prfului din casă), alimentaţia ( carenţele au o
deosebită importanţă dar totodată şi exesul acestora reprezintă un factor declanşator
important), igiena, program dezorganizat.
Comportamente
Pacientul e chestionat mai ales in legătură cu substanţele cu un carater toxic : alcoolul :în
ce cantitate şi frecvenţa,fumatul, cafeaua, consumul excesiv de medicamente, consumul
de droguri.

Medicamentaţia de fond administrată înaintea internării

Tratamentul medicamentos urmat de pacient până la momentul internării.

 3. Istoricul bolii : Această etapă a completării foii de observaţie constituie
partea cea mai valoroasă, având o crescută valoare diagnostică astfel că trebuie să i se
acorde un timp potrivit. Se vor consemna debutul bolii, simptomatologia acesteia, şi
caracteristicile simptomelor. Apariţia, cronologia, localizarea, intensitatea, evoluţia. În final
bolnavului i se va cere să se relateze toate tratamentele, explorările, consultaţiile realizate
pentru această afecţiune.

Aceste reguli pentru realizarea anamnezei sunt respectate pentru fiecare bolnav
în parte însă există anumite cazuri în care pentru realizarea unei anamneze se apelează
la alte moduri de obţinere a acesteia: copiii până la 5 ani- anamneza lor se realizează de
la părinţi cu el de faţă. La copiii cu vărsta între 5 şi 15 ani se realizează cu părinţii de faţă
iar mai sus de această vârstă se realizează singuri cu medicul.

Examenul clinic

Examenul clinic general presupune inspecţia, palpare, percuţie şi auscultaţie.

Inspecţia

 începe de la primul contact al medicului cu bolnavul.

 nu necesită nici o tehnică deosebită, ci numai mult spirit de observaţie.
 se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina naturală.
 trebuie să fie completă (se ţine cont de pudoarea bolnavului).
 se începe cu extremitatea cefalică→gât→torace→membre superioare → membre
inferioare.
 examinarea se face în poziţie statică sau în mişcare.

Palparea:

dă informaţii asupra volumului, tonusului muscular, suprafeţelor, temperaturii

generale şi locale, a senzaţiei simţite la atingerea pielii, crepitaţii şi mai ales
sensibilitatea dureroasă a unor zone sau organe

Metode de execuţie a palpării:

 palparea superficială fără apăsare, cu faţa palmară a mâinii pe
regiunea examinată

Se foloseşte la:
 - examinarea tegumentelor şi mucoaselor
- la cercetarea cracmentelor articulare, crepitaţiilor osoase
- examinarea nodulilor limfatici
- evidentierea freamătului pectoral,
- evidenţierea pulsatilităţii arteriale, venelor periferice
- punerea în evidenţă a oricărei regiuni dureroase
 palparea profundă – prin apăsare monomanuală sau bimanuală,
exercitând o presiune mai puternică asupra regiunii examinate
Metoda este folosită pentru examenul abdomenului vizând:
- organele parenchimatoase
- unele porţiuni ale tubului digestiv
- formaţiuni tumorale

Percuţia constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei corpului

cel mai frecvent este indirectă sau mediată – prin interpunerea unui
plesimetru (de obicei deget) între mâna care percută şi suprafaţa corpului
→ se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice;
aceste caractere depind de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată
Sunet sonor: are intensitate mare şi tonalitate scăzută.
- la percuţia plămânului - se obţine un sunet sonor numit sonoritate
pulmonară
- la percuţia abdomenului – se obţine un sunet cu amplitudine mare,
tonalitate joasă, muzical numit sunet timpanic (dat de conţinutul aerian din
spaţii închise, cu pereţi regulaţi: stomac, intestin)
hipersonoritate: are caracter intermediar între sonoritate şi timpanism
Sunet mat: se caracterizează prin intensitate scăzută, tonalitate crescută
- se obţine prin percuţia ţesuturilor şi organelor fără conţinut aerian (muşchi,
ficat, splină) sau proceselor patologice dense (tumoră, colecţie de lichid).
Sunet submat: este intermediar între sunetul mat şi cel sonor
- este determinat de percuţia zonelor cu diminuarea
conţinutului aerian (procese de condensare pulmonară)

Ascultaţia
 Permite perceperea zgomotelor normale sau patologice ce se produc în organele
interne în timpul activităţii acestora (cord, plămân, vase).

înregistrarea poate fi:

- directă (aplicarea urechii pe regiunea respectivă).

- indirectă (mediată) cu stetoscopul.

Explorările paraclinice Sunt investigaţii care ajută la precizarea unui diagnostic clinic
cât mai acurat şi totodată la urmărirea evoluţiei pacientului sub tratament, la depistarea
precoce a apariţiei unor complicaţii ale bolii.

Analizele curente se recoltează şi se efectuează tuturor pacienţilor internaţi, cu scop de

triaj → HLG, VSH, glicemie, ionograma, probe renale şi hepatice, RBW sau VDRL,
examen sumar de urină, EKG, examen ginecologic şi de prostată.

Analizele ţintite examene serologice, bacteriologice, imunologice, radiologice, biopsii şi

puncţii (cutaneomucoase, medulare sau din colecţii lichidiene)

Au scop final precizarea etiologiei bolii cercetate, a stadiului ei evolutiv, a complicaţiilor şi

al prognosticului.

FIŞA DE TRATAMENT

Face parte integrantă din foaia de observaţie, fiind consemnate clar produsele
administrate, modul de prezentare, doza pe 24 ore, ritmul şi calea de administrare.

FIŞA CURBELOR BIOLOGICE (FOAIA DE TEMPERATURĂ)

Este ultima pagină a foii de observaţie.

Sunt reprezentate: zilele săptămânii (dimineaţa şi seara), curbele de temperatură, puls,

TA, respiraţie, greutate corporală, diureza, scaunul şi dieta pacientului.

FIŞA DE EVOLUŢIE

 se consemnează date zilnice privind evoluţia pacientului sub tratament, în cazurile

grave notările se fac pe ore.
 în funcţie de aceste date se fac modificări ale conduitei terapeutice, care trebuie să
îşi găsească justificarea în elementele clinice nou apărute.
Epicriza reprezintă documentul final care se întocmeşte pentru fiecare caz, indiferent ce
evoluţie a avut acesta. Reprezintă o sinteză a tabloului clinic subiectiv şi obiectiv, a
elementelor paraclinice care susţin sau confirmă diagnosticul, a conduitei terapeutice, cu
evoluţia în tot acest timp.

în funcţie de specificul fiecărui caz, se fac menţiuni igieno-dietetice şi terapeutice

care sunt recomandate pacientului, menţionându-se şi perioada de repaus care mai este
necesară după externare. Datele consemnate în epicriză, aflată la sfârşitul foii de
observaţie sunt trecute şi pe biletul de ieşire care se înmânează bolnavului.
 3. Asepsia. Antisepsia

Implementarea metodelor de asepsie in intervenţiile chirurgicale la jumătatea sec

al XIX-lea a reprezentat unul din cele mai răsunătoare progrese ale evoluţiei chirurgiei şi a
scăderii ratei mortalităţii în perioada postoperatorie.
Fluxul aproape continuu de microorganisme care invadează organismul uman
este ţinut sub un anumit control de către sistemul imun al corpului. O creştere a
agresivitaţii acestora sau o scădere a gradului de protecţie al organismului duce treptat
spre instalarea unei infecţii. În cazul intervenţiilor chirurgicale riscul de declanşare a
acestora datorita noilor soluţii de continuitate a tegumentului este unul deosebit de ridicat,
de aceea păstrarea si implementarea regulilor de antisepsie, asepsie si sterilitate
reprezintă un obiectiv prioritar.
Curăţenia e o tehnică a decontaminării suprafeţelor si a tegumentelor în care,
prin îndepărtarea substanţelor de la nivelul acestora se reduce semnificativ proporţia
microorganismelor prezente. Precede operaţiile de sterilizare, antisepsizare.
Dezinfecţia reprezintă totalitatea metodelor fizico-chimice de exterminare a
microorganismelor patogene/nepatogene localizate in mediul înconjurător cu excepţia
sporilor bacterieni. Procesul dezinfecţiei se realizează cu substanţe care sunt nocive
organismelor vii - bactericide. Probabilitatea de supravieţuire a acestora e
minuscula(1/1.000.000).
Sterilizarea reprezintă totalitatea metodelor fizico-chimice de exterminare a
tuturor formelor vii ale microorganismelor
patogene/nepatogene, în această
categorie fiind incluşi si sporii bacterieni.
Cele mai folosite metode de sterilizare în
spital sunt reprezentate de: autoclavare şi
sterilizarea in etuva.

Schema unui autoclav

 Antisepsia reprezintă totalitatea metodelor de
îndepărtare a germenilor de pe suprafaţa tegumentelor,
mucoaselor sau a unei plăgi.
Substanţele
folosite in cadrul
acestor proceduri au
acţiune antimicrobiana însă de un nivel mult mai
redus faţă de cele cu acţiune de sterilizare. Există
substanţe care pot fi utilizate atât ca şi substanţe
dezinfectante cât şi ca anitiseptice însă mare
diferenţă intre ele e realizată de concentraţiile
diferite ale substanţei şi timpul alocat pentru
realizarea efectului scontat.
Pentru realizarea acesteia se folosesc o
serie de compuşi chimici şi de derivaţi ai acestora:
 Iod 5%
 Apa oxigenata 3%
 Alcooli - etilic 70%
- izopropilic 50%
 Clorhexidina
 Povidona-iodată=> Betadina.
Ca o substanţă să fie un bun antiseptic acesta trebuie să acţioneze strict asupra
microorganismelor, asupra mucoaselor si tegumentelor sa nu exercite niciun efect.
Iodul este un antiseptic folosit in sala de operaţie atât in trecut cât şi în condiţiile
actuale, având un spectru larg de acţiune. Este folosit in diverse concentraţii, în sală mai
ales pentru pregătirea câmpului operator.
Alcoolul este substanţa cu cea mai mare frecvenţa de utilizare pe secţia de
chirurgie- mai ales cel de 70%. Are doar efect antiseptic, nu are nicio acţiune asupra
sporilor bacterieni. Folosit si la antisepsia mâinilor chirurgilor.
ATENŢIE: folosirea pe suprafeţe fără strat cornos e strict interzisă- alcoolul
deshidratează!
 Betadina- Povidona-iodată. Betadina e un compus chimic cu folosire largă in
mediul spitalicesc. E folosită in cadrul operaţiunilor de antisepsie a tegumentelor şi
mucoaselor, proces ce precede majoritatea intervenţiilor medicale de tip invaziv: transfuzii,
injecţii, puncţii, perfuzii, incizii, preoperator. Se găseşte sub formă de soluţie, săpun sau
unguent. Un indice al calităţii acestei e reprezentat de culoarea acesteia, eficacitatea
acesteia e direct proporţională cu intensitatea culorii .
Clorhexidina are acţiune antiseptică având rol bactericid, fungicid şi virulicid.
Acţiunea bactericidă e exercitată cu o eficacitate mai mare asupra bacteriilor gram pozitive
decât asupra celor gram negative. E folosită mai ales la antisepsia mâinilor chirurgilor dar
în anumite condiţii poate fi folosită şi pentru antisepsia pielii preoperator.

Asepsia reprezintă totalitatea metodelor de împiedicare a trecerii

microorganismelor patongene intr-o suprafaţă considerată sterilă. Cuprinde de fapt o serie
de manevre profilactice de păstrare a stării de sterilitate şi de evitare a contaminării.
Păstrarea condiţiilor de asepsie consituie o prioritate in cadrul desfăşurării
intervenţiilor chirurgicale indiferent de natura acestora. Pentru respectarea acestora se
impune aplicarea strictă a unor protocoale drastic stabilite. Aceste protocoale privesc atât
echipa intervenţională, instrumentarul, spaţiul desfăşurării actului chirurgical şi mai ales
plaga.
Pregătirea echipei intervenţionale se iniţează încă din momentul păşirii in camera
de filtru unde are loc schimbarea imbrăcaminţii comune de spital cu una sterilizată in
prealabil. Utilizarea acestui echipament în afara blocului operator nu este acceptată. De
fiecare dată cand un membru al echipei va părăsi blocul operator acesta se va schimba de
haine in filtru.
După îmbracarea hainelor specifice blocului
operator, pentru completarea mediului aseptic persoanele
vor primi suplimentar bonete pentru acoperirea extremităţii
cefalice, mască ce acoperă nasul şi segmentul iniţial al
cavităţii bucale; totodată papucii vor fi şi ei schimbaţi în
camera de filtru.
Următorul pas e reprezentat de antisepsia mâinilor
care se realizează in sala de spălare. Actul de spălare al
mâinilor necesită un număr de elemente ce au o
proprietate comună şi anume sterilitatea, şi anume : apa,
bureţi şi săpun. Sala de spălare e dotată cu sistem de aprovizionare cu apă cu menţiunea
că operarea acestuia necesită să se realizeze fără atingerea robinetului atât al apei cât şi
cel al săpunului. Apa distribuită e necesar să fie sterilă.
o Primul pas: Procedeul de spălare debutează cu umectarea mâinilor si a
antebraţelor, aplicarea unei doze de săpun antiseptic care e întins prin masare până la
nivelul cotului. În final se realizează o clătire energică a antebraţelor şi mâinilor cu
menţinerea acestora deasupra nivelului cotului.
o Pasul doi: se aplică o doza de săpun antiseptic, se insistă in jumătatea
inferioară a antebraţului şi a mâinii, mai ales la nivelul unghiilor urmată apoi de o clătire
o Ultimul pas : se aplică o doza de săpun se spala intens mâinile şi articulaţiile
radio-carpiene urmate apoi de o clătire abundentă. Mâinile obligatoriu sunt menţinute la un
nivel superior coatelor. Ultima acţiune e reprezentată de uscarea lor în mediu uscat.
După manevrele de spălare suplimetar se adaugă o spălare cu alcool fiind urmată
ulterior de îmbracarea restului echipamentului steril- temă abordată in capitolul următor.
Purtarea bijuteriilor, unghilor false, ojei sunt strict interzise acestea fiind locuri
ideale de gazuire a microorganismelor.
Instrumentarul steril e aşezat pe măsuţa special pregătită. Aşezarea acestora se
relizează intr-un mod care sa ofere cea mai buna accesibilitate şi manevrabilitate. E de
dorit ca pozitionarea să se menţină în timp astfel încât în cazul unor urgenţe acestea să se
găsească la îndemână şi în timp util.
Locul inciziei e meticulos pregătit. Iniţial acesta e separat de restul suprafeţei
corpului iar apoi e tratat antiseptic. Procedeele de pregătire pentru realizarea unui câmp
operator steril încep încă înainte de introducere a bolnavului in sala de operaţie prin
efectuarea unei igienizări corespunzatoare actului chirurgical si prin schimbarea
îmbrăcăminţii de pijama cu una curată. În ziua programată desfăşurării actului operator
zona următoarei incizii e pregătită prin indepărtarea pilozităţii- prin radere.
În sală are loc iniţial o curaţarea unei zone cu mult mai vastă decât zona inciziei
urmată apoi de antisepsizare cu betadina, iod 5 % sau alcool etilic 70%. Aplicarea
substanţelor cu efect antiseptic, badijonarea, e supusă unor
reguli stabilite cu stricteţe. Se realizează prin 2 metode
principale de abordare.
 a) Circular: badijonarea începe de la nivelul locului dorit de realizare a incizei şi
se orientează catre periferie, luând o forma de
spirală, de cercuri concentrice. Sensul trebuie
schimbat in cazul in care in centrul spiralei e
localizată o regiune ce nu poate fi anisepsizată total
ex: orificiul anal, deschiderea vaginală.

b) In linii drepte : primele se realizează cel

mai larg

următoarele pe acelaşi loc insă de o lungime

considerabil mai redusă urmând apoi a treia
ş.a.

Peste porţiunea de tegument acum izolată şi antisepsizată se aplică o folie ce

aderă la tegumentele unde se va efectua incizia ca apoi să se aplice o serie de alte
campuri sterile ce izolează regiunea de restul organismului.
 4. Îmbrăcarea echipamentului steril

Realizarea acestei manevre cât se poate de corect reprezintă una dintre cele mai
importante etape in realizarea unui mediu aseptic in sala de operaţii.
După cum a fost precizat în capitolul anterior, schimbarea echipamentului echipei
chirurgicale se realizează in camera de filtru în costume curate destinate doar blocului
operator, reprezintă primul pas in realizarea condiiţilor de antisepsie impuse de intervenţia
chirurgicală.
Există un set de reguli ce au ca şi scop final asepsia şi apropierea statusului
echipei cât mai mult posibil de stadiul de sterilitate. În blocul operator se intră doar cu
echipament primit in camera de filtru. Bijuteriile sunt obligatoriu îndepărtate, unghiile taiate
scurt pentru evitarea penetrării acestora prin manuşă, curăţate de ojă. Orice sursă de fire
de păr trebuie strict acoperită, totodată cu parul sub bonetă trebuie incluşi si cerceii.
Ulterior operaţiunilor de spălare urmează procedurile de imbrăcare a
echipamentului steril.
1. Imbracarea halatului steril:
halatul împachetat se găseşte pe
măsuţa amenajată steril. Acesta se
prinde de umeri şi se ridică de pe masă,
acesta este aranjat in aşa fel încât faţa
externă priveşte spre exterior, iar
menţinut în aer acesta se desface.
Membrele superioare se introduc în
regiunile corespunzătoare, pe mâneci iar
îmbrăcarea se relizează prin ridicarea
acestora si deschiderea largă a lor.
Mâinile nu trebuie să atingă manşeta din
exteriorul halatului.
Asistenta apoi aşează halatul pe
umeri şi îl leagă corespunzător.
 2. Îmbrăcarea mănuşilor în mod steril
 Deschiderea pachetului ce conţine mănuşile sterile se realizează cu o
deosebita grijă pentru evitarea contaminării acestora.

 Iniţial se prinde o mănuşă de manşeta acestei şi se realizează îmbrăcarea

unei mâini iniţial.
  Cu mâna acum echipată se realizează îmbrăcarea celeilalte. Cea de a doua
mănuşă se prinde de sub manşetă şi se realizează introducerea mâinii cu atenţie la
eventuala contaminare a acesteia. Apoi mănuşa îmbracă mâna prin tracţiunea orientată
spre cot.

În câmpul steril se folosesc

exclusiv elemente sterile. Mâinile vor fi
ţinute mereu la nivelul taliei, mâinile nu
se vor apropia de faţă, nu se vor ţine
braţele încrucişate.

Sunt considerate sterile:

 Halatul- de la nivelul cotului până la nivelul
manşetei ; pieptul pâna la nivelul câmpului.
 Mănuşile sunt sterile.
 Mesele sunt considerate sterile doar pe
suprafaţa lor

 Persoanele echipate în
îmbrăcăminte sterilă trebuie sa evite
contacul cu obiecte/locuri nesterile.
Ele operaţionează doar Instrumentar
/ aparatură sterilă.
 În momentul lucrului in echipa persoanele echipei vor avea o aranjare specifică
ce trebuie mereu respectată fie faţă în faţă (mediu steril-mediu steril) fie spate în
spate(mediu nesteril-mediu nesteril).

 Persoanele din sală care au un statut nesteril trebuie sa păstreze o distanţă

de cel puţin 1 m faţă de câmp.
 5. Instrumente chirurgicale. Sonde

Instrumentarul
chirurgical cuprinde un ansamblu
de elemente special concepute
pentru rolul lor. Acestea au diferite
forme şi mărimi perfect adaptate
modului de utilizare a acestora.
Folosirea intrumentelor poate fi fie
unică fie multiplă acestea putând fi
reutilizate prin sterilizare, astfel
rezistenţa la agenţii de sterilizare
folosiţi trebuie sa reprezinte una din calităţiile lor. O rezistenţă ce trebuie de asemenea sa
existe e cea faţă de secreţiile corpului. Majoritatea instrumentelor sunt alcatuite din oţel,
vanadiu, crom datorită durabilităţii conferite de acestea.

Clasificarea instrumentarului:
a) Intrumente pentru tăiere şi pentru disecţie
b) Intrumente pentru prindere, obstrurare, clampare.
c) Instrumente pentru relizarea hemostazei.
d) Instrumente pentru prezentare şi depărtătoarele.
e) Instrumente şi materiale necesare pentru realizarea închiderii plăgilor.
f) Instrumente speciale.

a) Instrumentele pentru tăiere si disecţie:

i) Bisturiul : instrument cu o semnificativă importanţă in chirurgie, obiect ce

deţine de asemenea o evoluţie de-a lungul istoriei. Este considerat cel mai ascuţit element
al instrumentarului, fiind alcătuit din două componente : lama bisturiului şi mânerul
bisturiului. În funcţie de modul de manevrare a acestora şi de alcătuirea lor tipurile de
bisturie se clasifică în :
-bisturie cu lamă nedetaşabilă. Acestea se clasifică la rândul lor în
 Bisturie de unica folosinţă- bisturie cu mânere de plastic ce vin în
învelişuri sterile iar după folosire sunt
aruncate.
Bisturie cu folosire
multiplă- sterilizate la fiecare folosire
- bisturie cu lamă detaşabilă-
acestea sunt preferenţial folosite faţă
de celelalte. Mânerul acestora e
sterilizat înainte de fiecare folosire iar
lamele se găsesc separat împachetate
steril, individual.

Există două modalităţi de prindere a bisturiului în funcţie de incizia ce se

doreşte să se efectueze :
1. Palmară : prinderea este aceeaşi
cu cea a unui cuţit. Mânerul bisturiului e fixat
între ultimele 3 degete şi police- găsit la
bază. Indexul se va situa pe partea
superioară a acestuia iar policele flanchează
faţa laterală. Metoda de prindere ideală
pentru iniţierea

inciziilor şi pentru realizarea unor incizii largi.

2. Tip creion: mânerul bisturiului

e fixat cu vârful primelor degete şi police,
foarte aproape de lamă. Partea
posterioară a acestuia se va fixa pe baza
formată de index şi police. În acest tip de
prindere mişcarea se realizează în
principiu din police şi index permiţând un
mare grad de control al mişcărilor.
Metodă folosită pentru incizii de precizie.
 ii) Foarfecele : Instrument chirurgical cu o multitudine de întrebuinţări. În
chirurgie sunt folosite o gamă variată de foarfece astfel că pentru locurile în care sunt
necesare mărimea şi forma lor sunt perfect adaptate.

Clasificarea foarfecelor :

▪ drepte – folosite pentru tăierea suturilor şi ţesuturilor în

momentele în care se urmăreşte o tăietură dreptă şi suplă.

▪ Incurbate - folosite pentru disecţia ţesuturilor şi pentru tăiere.

După aspectul vârfului : ▪ ascuţite

▪ cu bont

Principalele tipuri de foarfece:

→Foarfecele Mayo: se pot prezenta

fie sub formă dreaptă fie sub formă încurbată.
Caracterizată prin masivitate.

→ Foarfecele Metznbaum (Metz):

asemănătoare cu foarfecele Mayo doar ca
structura sa este una mult mai delicată fiind
folosită cu predilecţtie în realizarea de tăieturi
ce au nevoie de fineţe.
→Foarfecele Iris – folosit în realizarea
disecţiilor.

Modul corect de ţinere al unei foarfece:

Policele ( degetul 1 ) şi degetul 4 sunt introduse în

inele.

Indexul se sprijină la nivelul articulaţiei.

Degetul 3 se sprijină pe inel.

Din toată această aranjare se

obţine în final un control adecvat
asupra mişcărilor acesteia.

iii) Fierăstraiele având diferite

forme şi dimensiuni se clasifică în :

 Clasice
 Electrice- folosite cu
precădere în prezent.
 Alte instrumente de tăiat : dălţi, ostetoame- special concepute pentru os,
dermatoame-concepute pentru tăierea tegumentului, bisturiu cu laser, bisturiu cu
ultrasunete

b) Intrumente pentru prindere, obstrurare, clampare.

Instrumentarul folosit în cadrul acestor proceduri trebuie să fie perfect adaptat

structurii şi rezistenţei ţesuturilor pe care se lucrează. Pisele ce se încadrează în acestă
categorie sunt reprezentate de:
i) Pense: intrumente având una dintre cele mai frecvente utilizari în sală, au în
general aceeaşi forma diferenţa intre ele realizându-se la nivelul vârfului acestora, adaptat
la tipul de ţesut ce urmează a fi prins în pensă. Astfel exista pense anatomice folosite cu
precădere la prinderea structurilor cu un grad de fragilitate ridicat; pe de altă parte pentru
ţesuturile mai puţin fragile sunt utilizate pensele chirurgicale care deţin la vârf o serie de
„dinţi” pentru o prindere cât mai eficientă posibil. Mărimea diferitelor pense variază în
funcţie de locul unde e necesară intervenţia.
Pensă anatomică Pensă chirurgicală

ii) Instrumente de prindere a materialelor cu rol de acoperire

Pensa Bachaus – stânga Pensa Schaedel - dreapta

iii) Portace : instrumente pentru prinderea şi conducerea acului.

Portac Hegar Portac Mathieu Portac Castroviejo

iv) Pense pentru clamparea organelor

Pensă Allis – expunerea plămânilor Pensă Babcocck

Pensă triunghiulară Pensă în inimă

v) Pensă pentru tampoane

c) Instrumente pentru relizarea hemostazei.

 Sunt instrumente chirurgicale speciale concepute pentru realizarea funcţiei de
hemostază. Sunt alcătuite din trei părţi:
 Vârf
 Articulaţie
 Braţe cu inele

În funcţie de localizarea, mărimea vasului ca cărui hemostază se relizează,

aspectul şi mărimea acestor intrumente a fost perfect adaptată. Vârful penselor poate
avea fie fromă dreaptă fie curbă, la extremitatea distală prezentând sau nu dinţişori iar
striaţiile de la nivelul lui au fie o orientare transversală fie una longitudinală ( vezi pensa
Carmalt). Braţele penselor au lungimi diferite adaptate localizării vasului. La locul de
jincţiune cu inelele pensele prezintă o structură- cremaliera cu ajutorul căreia se fixează
pensa.

Dreapta - pensa Pean- printre cele mai utilizate.

Stânga - pensa Kocher

Pensa Carmalt- striaţii longitudinale

Pensa Halstead Pensa Faure Pensa Kelly

Pensa Guyon Pensa Satinsky

 Pensă Schnidt

d) Instrumente pentru prezentare şi depărtatătoarele:

Instrumentele folosite pentru prezentarea ţesuturilor sunt reprezentate de

penseŞ anatomice şi chirurgicale pentru care se optează în funcţie de fineţea ţesutului de
prezentat.

Depărtătoarele sunt instrumentte chirurgicale de formă şi mărime variată

concepute cu scopul de a îndepărta toate structurile anatomice superficiale pentru a
permite accesul şi vizibilitatea la structurile ce se găsesc mai in profunzime şi totodată au
scopul de a uşura intervenţa chirurgical în desfăşurare.

Clasificarea acestor depărtătoare se realizează în funcţie de necesitatea unei

persoane în susţinerea lor:

 Depărtătoarele autostatice îşi relizează scopul fără a fi nevoie de o inervenţie

umană : depărtatorul Finochietto, depărtătorul Gelpi, depărtătorul Cerebellum,
depărtătorul Jansen Mastoid, depărtătorul Weitlaner, depărtătoarele abdominale.
 Depărtătoare care au nevoie de intervenţie umană: depărtătorul Mayo,
depărtătorul Wolkman, depărtătorul Dearer, depărtătorul Army Navy, depărtătorul Green
Goiter, depărtătorul Richardson-Eastman, depărtătorul „sweetheart”.

Depărtătorul Cerebellum Depărtătorul Jansen Mastoid

Depărtătorul Gelpi Depărtătorul Weitlaner

Depărtător abdominal Depărtător Finochietto
Depărtătorul Mayo Depărtătorul Walkman

Depărtătorul Nayz Army

Depărtătorul Dearer

Depărtătorul Green Goiter

 Depărtătortorul Richardson-Eastman Depărtătorul „sweetheart”

e) Instrumente şi materiale necesare pentru realizarea închiderii plăgilor.

Aceste instrumente şi materiale sunt reprezentate de portace, ace, fire de

sutură. Acele sunt dispozitive medicale care străpung ţesuturile conducând firele de
sutură. Portacele sunt instrumente chirurgicale ce prind acul şi ghidează traseul acestora
de-a lungul ţesuturilor. Firele de sutură sunt materiale resorbabile sau nu, naturale sau
sintetice care menţin acele două margini ale sunturii în contact. Auxiliar acestora se
adaugă instrumentele de tăiat şi cele de prezentare a ţesuturilor- toate acestea vor fi
reulate în capitolul destinat suturilor.
 f) Instrumente speciale.

Fiecare secţie de chirurgie are o serie de instrumente specifice care au fost

concepute special pentru aceea specialitate ex: microchirurgia, chirurgia cardio-vasculară,
obstetrica.

Sonde

Sondele sunt dispozitive medicale care sunt folosite în clinică pentru realizarea
unei variate game de scopuri:

 Hemostaza în cazul varicelor

esofagiene – sonda
Blackmore
  Pentru realizarea anumitelor stome (digestiv – sonda Pezzer, urinar, traheal)

 Pentru aspirația lichidelor de la nivelul anumitor cavități (uretro-vezicale –

Tieman(a), Folley(b), Nelaton(c); nazo-gastric – Fauchet(d))
 Pentru realizarea tubajului dudodenal (Einhorn)

 Pentru evacuarea gazelor de la nivel colono-rectal

 6. Anestezia

După cum precizează

şi semnificaţia numelui de
origine greacă (an-fără;
aisthesis-senzaţie), anestezia
este definită ca şi starea
indusă medicamentos de
privare a percepţiei oricărei
senzaţii.
În funcţie de
magnitudinea şi de aria pe
care dorim să o lipsim de
orice fel de senzaţie există 3 tipuri de anestezie:

▪ generală
▪ regională
▪ locală

Înainte de inducerea anesteziei medicul anestezist relizează un consult

preanestezic cu rolul de a obţine o serie de informaţii esenţiale pentru realizarea unei
anestezii cât mai eficiente şi mai adecvate bolii şi statului fiziologic al bolnavului şi anume :
anamneza, relizarea unei inspecţii fizice şi efectuarea unor investigaţii paraclinice.
Totodată se realizează informarea pacientului cu privire la riscurile şi la desfăşurarea
intervenţiei şi se obține consinţământul informat al acestuia. O atenţie deosebită se va
acorda medicamtaţiei administrate preoperator luându-se în considerare posibile
interacţiuni.

A. Anstezia generală . Primele substanţe folosite ca pentru realizarea

anesteziei generale au fost eterul şi cloroformul (sec. XIX). Anestezia generală se
realizează prin intermediul anumitor substanţe ce acţionează la nivelul celulei nervoase;
scopul final urmărit de anestezia generală e reprezentat de instalarea stării de
inconştienţă, a analgeziei şi instalarea relaxării musculare adecvate cu păstrarea funcţiilor
vitale.
 Acest tip de anestezie e
recomadat in cazul intervenţiilor chirurgicale
ce au ca şi regiune topografică a desfăşurarii
: capul, gâtul, toracele, abdomenul sau
memebrele.

În realizarea anesteziei de tip

general exista 3 timpi ai realizării :

- inducţia

- menţinerea

- trezirea

La care se adaugă şi îngrijirile

postoperative o atenţie deosebită acordându-
se analgeziei.

Inducerea anesteziei generale se

realizează pe două căi : inhalator şi intravenos. Inhalator – acest tip de inducţie se
efectuează prin utilizarea de lichide volatile, în special pentru intervenţiile în care e nevoie
de o perioadă mai lungă de menţinere sub anestezie. Intravenos- această cale de
abordare e folosită în special în intervenţiile care necesită un timp foarte scurt de
desfăşurare.

Tehnica intubaţiei orotraheale: vizita preanestezică permite evaluarea cailor

aeriene superioare, identificarea unor criterii de IOT dificilă sau antecedente anestezice cu
dificultate de asigurare a căilor aeriene. Poziţia pentru a facailita IOT este decubit dorsal
cu capul şi gâtul în hiperextensie (poziţia Magill – aliniera orală, faringiană şi traheală ).
Prin manevre specifice sonda de intubaţie e introdusă cu ajutorul laringoscopului şi este
ulterior avansată trecând balonaşul său la aproximativ 2 cm de corzile vocale pentru a
evita leziunea acestora. Umflarea balonaşului asigură etanşeitate pe parcursul anesteziei.
Se fixează sonda şi se verifică poziţionarea corectă a acestei prin auscultaţie,
capnograma şi urmărirea excursiilor toracice. Atunci când manevra IOT eşuează de mai
mult de 3 ori anestezistul trebuie să opteze pentru trezirea pacientului sau abordarea a
altor modalităţi de asigurare a căilor aeriene superioare, pentru menţinerea unei saturaţii
de oxigen adecvată (mască facială sau laringiană, pipa COPA sau Combitube- dispozitiv
eso- traheal sau crico-tirotomia).

Pe tot parcursul intervenţiei, medicul anestezist supraveghează evoluţia unor

parametrii fiziologici şi reflexe care au deosebită relevanţă în aprecierea gradului de
anestezie.

Accidente şi incidente:

→ pierderea şi înghiţirea dinţilor în

momentul efectuării manevrelor de intubare
orotraheală.

→ lezarea mucoasei traheale

→ vomă

→ oprirea respiraţiei – apare prin supradozaj

→ oprirea cordului

→ tuse( intubare -> reflex vago-vagal)

B. Anestezia regională. Reprezintă anestezia a cărei efect se manifestă la

nivelul ariei unei regiuni a organismului prin acţiunea asupra unui segment specific al
măduvei spinării prin intermediul
nervilor ce pleacă de la nivelul acesteia.
Anestezia regională se poate realiza
prin intermediul numeroase proceduri :
- Neuraxială centrală :
anestezia rahidiană şi anestezia
peridurală.
- Locală
- Intravenos
- De nerv periferic
 - De plex

→ Anestezia rahidiană - anestezia nervilor spinali corespunzători

segmentului măduvei vizat se realizează prin introducerea substanţelor medicamentoase
în spaţiul subarahnoidian. În final se obţine o inhibiţie senzitivă, motorie şi simpatică,
asupra sistemului nervos vegetativ parasimpatic nu se exercită nicio acţiune.

Acest tip de anestezie e indicată în

intervenţiile chirurgicale ce se realizează la nivelul etajului
abdominal inferior, a membrelor inferioare şi a perineului.

Tehnica de realizare a anesteziei rahidiene: se

palpează la nivelul coloanei vertebrale un spaţiu dintre
două apofize spinoase. Se introduce acul cu mandren. La
extragerea mandrenului se observă curgerea unei picături
de LCR. Dacă pe ac pe lângă LCR se observă şi sânge acul se retrage iar ulterior se
realizează o puncţionare într-o locaţie diferită. După realizarea puncţionării se injectează
anestezicul pe ac intr-o manieră cât de lent posibil. Simptomele resimţite subiectiv de
bolnav se descriu ca fiind o stare de amorţire a membrelor inferioare şi de căldură.

Acestă cale de de anestezie este interzisă în cazurile în care pacientul se găseşte

în şoc sau stare de hipotensiune sau în prezenţa unei coloane vertebrale deformate.

Incidentele posibile ale acestei

proceduri sunt reprezentate de: nereuşita
puncţiei, înţeparea unei rădăcini de nerv spinal,
scurgeri sangvine, neinstalarea anesteziei,
alergii.

Accidentele consemnate de-a lungul

timpului sunt: hipotensiunea arterială, greţuri,
vărsături, stop cardio-respirator, bradicardie,
insuficienţă respiratorie, parestezii la nivelul
membrelor.
 → Anestezia peridurală- în acest tip particular de anestezie substanţele
medicametose sunt introduse în spaţiul peridural ca ulterior sa aibă loc fixarea lor pe
rădăcinile nervilor spinali.

→ Intravenos- prin injectare se realizează anestezia unei extremităţi

→ De nerv periferic- anestezia se relizează pe tot traiectul unui nerv (radial/ulnar
/median).
→ De plex nervos- in acest tip de anestezie e abolită intreaga activitate a unui
plex nervos ( brahial, lombar, sciatic)

C. Anestezia locală . Rolul acestei proceduri este acela de eradicare a durerii la

nivelul unei suprafeţe dorite prin blocarea terminaţiilor
nervoase prin intermediul unor metode ce folosesc diverse
moduri de acţiune.

Clasificarea modurilor de obţinere a anesteziei

locale: ▪ prin contact- prin aplicarea de anestezice pe
mucoase; folosite mai ales în oftalmologie, ORL,

stomatologie.

▪ prin refrigeraţie- se foloseşte de un

factor fizic şi anume
temperatura; sunt
utilizate fie substanţe
puternic volatile fie
apa cu gheaţă. Această metodă e utilizată pentru
anesteziile locale necesare la nivelul
tegumentului.

▪ prin infiltraţie- prin injectarea

intradermică a anestezicului sau plan cu plan.
 Accidentele şi incidentele înregistrate în aplicarea acestui tip de anestezie
sunt: neinstalarea anesteziei, complicaţii microbiologice, reacţii de hipersensibilitate,
lipotimii.
 7. Injecţii, perfuzii

Pentru realizarea diferitelor acţiuni ale medicamentelor şi datorită heterogenităţii

marcate a modului de acţiune al acestora se impune descoperirea căii cu cea mai mare
eficacitate în realizarea efectului scontat. Astfel existădiferite căi de administrare:
 Enterală
 Parenterală
 Respiratorie
 Percutanată
 Urinară

Calea enterală se realizează prin intermediul tubului digestiv, respiratorie cu

ajutorul aerosolilor, percutanată prin intermediul tegumentelor şi mucoaselor iar calea
parenterală se realizează cu ajutorul injecţiilor, branulelor şi a perfuziilor.

Injecţia – modalitate de administrare a medicamentaţiei, prescrise

obligatoriu de către medic, sub formă lichidă cu ajutorul seringi şi a acului.

Acest mod de administrare este cu precădere folosit mai ales cand pacientul
prezintă tulburări de deglutiţie, boli ale tubului digestiv care periclitează absorbţia
fiziologica, în cazul în care substanţele ce urmează a fi administrate se descompun sub
acţiunea sucurilor digestive. Acest mod de administrare este utilizat de asemenea în cazul
pacienţilor comatoşi sau inconştienţi fiind totodată o cale de
control exact al dozajului administrat. Un dezavantaj al
administrării medicaţei utilizând calea pareneterală e
reprezentată de faptul că necesită un personal instruit şi
totodată experienţă.

Injecţiile se realizează cu numeroase scopuri :

curativ, terpeutic - principalul , imunizare - vaccinurile,
diagnostic – intraderomoreacţii, alte proceduri : transfuzii,
anestezii.

Pentru realizarea unei injecţii sunt necesare un

număr de materiale :

 Seringi
  Ace
 Medicamentaţia ce urmează a fi administrată
 Materiale pentru realizarea antisepsiei
 Recipient pentru colectarea deşeurilor

a) Seringile obiecte fabricate în prezent din material plastic de variate

capacităţi alese în funcţie de canitatea se substanţă medicamentoasă ce trebuie
administrată.
Elementele componente ale unei seringi sunt:
i) Cilindrul
ii) Pistonul
iii) Amboul
i) Cilindrul- cadrul
exterior alcătuit din material
transparent şi care deţine o
gradaţie corespunzătoare
capacităţii seringii.
ii) Pistonul-
reprezintă componenta asupra
căreia se realizează acţiunea
mecanică pentru introducerea
substanţei în ţesut. Între cilindru şi piston e necesară o etanşare cât mai bună.
iii) Amboul – este structura ce se găseşte la capătul cilindrului reprezentând
locul de ataşare al acului la seringă. Există trei astfel de ambouri.

1. Leur- Este amboul simplu

2. Record- un ambou mult mai subţire decât cel Leur
3. Leur-Lock este un ambou de tip Leur dar care e securizat de o structură
suplimentară pe interior.
Amboul Leur-Lock (dreapta)

Amboul Leur (stânga)

Seringile sunt livrate într-un amabalaj individual fiind astfel sterile la deschidere.
Pot fi împachetate împreună cu ac sau nu. Pot avea difetite mărimi: 2, 5, 10, 20, 50 ml.
Există şi cele de 1 ml însă acestea sunt special destinate administrării insulinelor.

b) Acele – obiecte cilindrice

de natură metalică ce deţiun un lumen la interior. Au dimensiuni variate iar
clasificarea lor se realizează după aspectul vârfului:
i) cu bizou ( de diferite lungimi)
ii) fără biou.

Fiind folsite în cadrul

numeroaselor tipuri de injecţii şi la
administarea a diferite cantităţi de
substanţe acestea trebuie să fie
potrivite oricărui tip de seringă,
indiferent de mărimea acesteia.
Astfel baza acului, de plastic de
obicei are o dimensiune si forma
standard.

c) Medicamentaţia ce urmază a fi administrată – administrarea medicametaţiei în

stare fluidă reprezintă principalul rol al injecţiilor. Acest tip de substanţe sunt livrate şi
depozitate în fiole( cel mai frecvent), pungi de plastic- acestea sunt administrate mai ales
pe perfuzii, borcane iar unele dintre ele sub formă de pulbere care ulterior este dizolvată
în ser fiziologic. Conţinutul acestora e obligatoriu să fie de natură sterilă.
d) Materiale pentru realizarea antisepsiei – locul de elecţie pentru realizarea
tipului specific de injecţie e ales în funcţie de numeroşi factori ce trebuiesc luaţi în
considerare. Locul realizării procedurii e necesar să fie intact, neafectat de boli ale pielii,
leziuni. Iniţial se realizează o curăţare şi o degresare a cutisului ultilizând cel mai frecvent
alcoolul sanitar, după care se realizează injecţia.
e) Recipiente pentru colectarea deşeurilor- după realizarea injecţiei la locul
manevrei se va aplica un tampon curat ce va fi stabilizat la nivelul pielii cu ajutorul
leucoplastului.

În funcţie de locul administrării aceestora injecţiile se clasifică în :

 Injecţii subcutanate
 Injecţii intradermice
 Injecţii intramusculare
 Injecţii intravenoase
 Injecţii intraarteriale
 Injecţii intramedulare
 Injecţii intracardiace

Tehnica de efectuare a unei injecţii:

1. Partea de pregătire- a seringii, locului, a personalului care efectuează

procedura.
2. Injecţia propriu-zisă.
1. Partea de pregătire :
a) Pregătirea seringii. Primul pas e reprezentat de scoaterea din dulapul cu
medicamente a tuttuor fiolelor prescrise. Acestea sunt luate pe rand în mână şi scuturate
pentru evitarea pierderii din cantitatea de substanţă odată cu manevra de îndepaărtare a
gâtului fiolei.
Seringa e desfăcută din ambalajul său şi ulterior i se ataşează acul care se
găseşte depozitat în căpăcelul său special. Se îndepărtează capacul acului iar acesta e
introdus în lichidul conţinut de fiolă. După aspirarea întregii cantităţi e retras şi se scoate
aerul pătruns în seringă.
b) Pregătirea personalului se realizează prin spălearea adecvată a mâinilor şi prin
punerea unei perchi de mănuşi
c) Pregătirea locului impune curaţarea zonei şi aplicarea unei soluţii antiseptice.

2. Injectarea propriu-zisă se realizează printr-o suită de paşi specifici fiecărui tip

de injecţie în parte cu menţiunea că în toate pacintul trebuie aşezat în clinostatism.
i) Injecţia intradermică e folosită pentru explorare , diagnostic- IDR şi pentru
realizarea anesteziilor locale prin infiltraţie. Zonele alese pentru astfel de proceduri sunt
cele lipsite de foliculi piloşi: antebraţ ( cel mai frcvent), coapsă şi orice alt loc unde se

doreşte realizarea unei anestezii locale. Materialele folosite sunt de dimensiuni reduse atît
acul cât şi seringa, cantitatea de substanţă introdusă fiind mică. Acul se va introduce
paralel cu suprfaţa cutisului. În final va apărea local aspcul unei coji de portocale.

ii) Injecţia subcutanată se

efectueză în stratul hipodermic al pielii
astefl ca locurile de elecţie sunt astfel
selecţionate ca acesta să fie dezvoltat
suficient pentru succesul procedurii:
regiunea fesieră, partea externă a
coapselor, regiunea brahială sau partea
inferioară a peretelui abdominal.
Injecţiile realizate în această
manieră sunt destinate scopului curativ. Tehnică :
 Primul pas e reprezentat de procedurile de pregătire; după realizarea lor se prinde
o regiune astfel încât să se realizeze o cută. Acul se introduce rapid la un unghi de 45⁰.
Se dă drumul cutei de tegument formate anterior şi se realizează o uşoară aspiraţie pentru
verificarea poziţiei acului într+un vas de sânge sau nu. Dacă totuşi sângele işi face
apariţia acul e retras şi se realizează o înţepare a unei alte regiuni, dacă sângele nu e
prezent procedura continuă cu injectarea medicametului şi în final cu retracţia acului
urmată de aplicarea unui tampon curat şi leucoplast

iii) Injecţia intramusculară ultizarea

musculaturii scheletice pentru administarea de
medicamentaţie se datorează vascularizaţiei
deosebit de bogate a acestora asigurând o
absorbţie rapidă şi totodată datorită numarului
redus al filetelor nervoase senzitive de la acest
nivel astfel că durerea resimţită de pacient se
reduce considerabil. Injecţiile cu administrare
intamusculară se realizează mai ales în scop curativ, administrandu-se mai ales substanţe
uleioase şi cu densitate mare. Locurile de realizare a acestora sunt reprezentate de
zonele cu masă musculară bogată : regiunea fesieră, regiunea anterioară a coapsei şi
regiunea deltoidiană . Tehnică: înainte de derularea oricăror proceduri trebuie să asigurăm
în primul rând intimitatea pacientului; înainte de administrarea primei doze pacientul
trebuie supus unui test pentru descoperirea eventualelor alergii. Are loc faza de pregătire;
se prinde o bucată de cutis de la nivelul regiuniiş se introduce adânc acul într-un unghi de
90⁰. Se lasă liberă cuta, se încercă un uşor aspir pentru verificarea locului de pătrundere.
Se introduce substanţa lent, se retrage acul şi se ataşseză un tampon de vată pe locul
înţepăturii.
iv) Injecţiile intravenoase. Injectarea substanţei se realizează direct în sistemul
vascular asigurând astfel o diseminare şi asimilare a acestuia foarte rapidă. În funcţie de
locul injecţiei administrarea poate fi :
▪superficială- interesează venele ce realizează desenul superficial de la
nivelul tegumentului. Aceste intervenţii sunt realizate de către asistentă.
▪profundă- interesază venele ce se gasesc în profunzime (femurală,
subclavie, jugulare). Acest tip de injectare poate fi la rândul ei : centrală sau periferică.

→ Injecţia intravenoasă superficială

 Realizată de catre asistentă, are multiple scopuri pe lângă cel terapeutic,
administrare de transfuzii sangvine, concentrate eritrocitare, plachete sangvine. Totoodată
reprezintă calea de admnistrare a
susbstanţelor de contrast petru explorarea
diferitelor organe (rinichi, ficat, colecist).
Pentru identificarea unei vene
superficiale necesare injecţiei se realizează
în primul rând o analiză a membrelor
superioare- locul preferat de realizare al
acestora. Se începe cu regiunea cubitală
anterioară, se coboară la nivelul regiunii anterioare a antebraţului ca în final să se ajungă
la nivelul reţelei venoase a dorsului mâinii. Pentru efectuarea procedurii e nevoie de
garou.
Tehnica : După pregătirea materialelor necesare şi după comunicarea pacientului
a modului de desfălurare a întregii proceduri se aplică garoul aproximativ la 8-10 cm
superior de locul unde se doreşte injecţia. Garoul se aplică cu scopul de a se realiza o
stază venoasă însă trebuie avută deosebită grijă la gradul de strângere al acestuia- fluxul
arterial profund nu trebuie sistat.
Odată realizată staza venele incep să devină turgescente iar rugând pacientul să
realizeze mişcări de flexie-extensie creşte intoarcerea venoasă astfel că relieful lor devine
astfel şi mai pronunţat. Se realizează antisepsia regiunii, cu ajutorul degetelor întindem cât
se poate de bine zona pentru imobilizarea venei urmărite. Înţeparea pielii se realizează cu
acul ce are secţiunea bizoului orientată cranial. Se intră după care se realizează o uşoară
aspiraţie pentru confirmarea poziţionării, se desface garoul cu mâna liberă şi se
administrează soluţia

→ Injecţia intravenoasă profundă e realizată strict de medic, acesta hotărând

necesitatea ei.De obicei este aleasă o astfel de cale de administrare atunci când calea
superficială nu este accesibilă: traumatisme, dermatite, nevralgii, arsuri. Se realizează pe
vena jugulară, vena subclavie, vena femurală fiecare având un loc de abord foarte bine
stabilit.
Dacă insă pacientul necesită numeroase astfel de injecţii cel mai indicat ar fi
plasarea unor branule- la nivel superficial sau de catetere la nivelul celor profunde acestea
permiţând administrări multiplecu un minim de durere.
 PERFUZIILE reprezintă un mod de administrare parenterală în mod continuu sub
formă de picături a unor medicametaţii aflate în stare fluidă. Principalul scop al acestora
este acela de reechilibrare
volemică şi electrolitică a
pacienţilor, acestea conţinând
cantităţi importante de lichide şi
electroliţi. Tot prin intermediul
perfuziilor se administrează şi
medicamente care au un efect
prelungit. Transfuziile sangvine şi
alimentaţia parenterală au acelaşi
principiu de funcţionare ca şi cel al
perfuziilor.
Pentru punerea unei perfuzii unui pacient există o serie de paşi ce trebuie
respectaţi pentru reuşita procedurii. Metrialele necesare:
 Soluţia de perfuzat
 Perfuzorul
 Branulă

Tehnica : Se iau soluţiile de

perfuzat, se agaţă în stativ şi se
îndepartează dopul protector. În dopul de
plastic se introduce perfuzorul cu mare
atenţie să nu atingem vârful acestuia
pentru a nu-l contamina. Perfuzorul se
inchide şi se realizează camera de umplere
până se umple de jumătate. Se deschide
perfuzorul şi e lăsat să scurgă lichid pentru
eliminarea tuturor bulelor gazoase ce
ulterior pot da naştere emboliilor gazoase.
Se introduce o branulă pacientului iar
celălalt capăt al perfuzorului se ataşează
acesteia. După instalarea trusei de perfuzie
se va regla viteza de curgere a
medicamentaţiei.
 8. Încanularea unei vene. Puncţia percutanată. Măsurarea PVC

Încanularea unei vene.

Este o manevră de introducere a unei canule în lumenul unei vene fie superficială-
situată la nivelul tegumentului fie la nivelul unei vene profunde pentru a permite si totodată
facilita accesul diferitelor substanţe în interiorul organismului uman. Pe lângă manevrele
de introducere a diferitelor substanţe medicamentoase sunt posibile o serie de alte acţiuni:

 Recoltarea de sânge
 Administrarea alimentaţiei parenterale
 Administrarea de lichide şi electroliţi
 Administrarea transfuziilor de sânge, concentrate eritrocitare
 Administrarea substanţelor de contrast pentru explorarea anumitor aparate
şi sisteme.

Procedura de încanulare a venei este indicată pacienţilor inconştienţi, a celor

şocaţi, cei aflţi în colaps, pacienţilor obezi de asemenea a pacienţilor agitaţi şi acelora
pentru care o alimentaţie enterală nu este posibilă. Încanularea nu se va realiza în cazul în
care pacientul suferă de tromboze şi de afecţiuni cutanate.

Un aspect important de ţinut seama în procedeul de incanulare a venelor e

reprezentat de constituţia
anatomică a venelor şi mai exact
de prezenţa valvulelor venoase
care ajută întoarcerea venoasă.
Aceste valvule pot reprezenta un
real impediment în realizarea
încanulărilor. Zonele cu cea mai
mare densitate a valvulelor sunt
reprezentate de zonele membrelor
inferioare.

Canulele folosite au
diferite lungimi şi diferite diametre ce se măsoară în „gauge”. Canulele cu diametru redus
sunt folosite în momentul în care abordarea şi planul tratamentului sunt deja stabilite, pe
când în cazul unor urgenţe majore la introducerea lor se vor folosi canule cât posibil de
scurte şi cu un diametru cat mai mare astfel încât administrarea substanţelor necesitate să
se realizeze în timp util.

Materialele necesare efectuării unei încanulări: canula, ace, fire de sutură, portac,
câmp steril, anestezice locale, substanţe pentru relizarea antisepsiei

Tehnica de amplasare a unei canule venoase la nivelul unei vene profunde

 Descoperirea venei ce urmează să fie

încanulată- alegerea unei vene cu un calibru mare
favorizează administrarea unor cantităţi semnificative
de lichid.
 Pregătirea zonei inciziei: raderea,
anestezia, antisepsia
 Incizie a cutisul longitudinal 2-3 cm
 Disecţie a ţesutului ca în final vena
dorită sa fie izolată.
 După izolare se alege locul de abord- o zonă fără colaterale
 Se introduce cateterul pe o lungime de 20-30 de cm
 Ulterior are loc sutura tegumentului şi prinderea exteriorului cateterului la
acesta.
 La nivel periferic încanularea se realizează cu ajutorul branulelor. Branulele sunt
dispozitive medicale cu o importantă necesitate în clinică scutind pacientul de înţepături

numeroase pentru aministrarea medicamentaţiei. Acestea au diferite mărimi, în funcţie de

acestea ele sunt diferenţiate cu ajutorul codului de culori respectiv: portocaliu, gri, alb,
verde, roz, albastru, galben, mov.

După ampasare o branulă e menţinută maxim 96 de ore după care acesta

trebuie schimbată. Amplasarea lor nu respectă o regulă strictă dar mjoritatea sunt
amplasate la nivelul membrelor superioare. Memebrele inferioare sunt alese cu predilecţie
mai ales pe secţiile de neurochirurgie.

Materiale necesare pentru amplasarea unei branule: branula, substanţe pentru

realizarea antisepsiei, elemente care să realizeze fixarea acesteia la tegument
(leucoplast, omnifix).

Tehnica de amplasare a unei branule:

 Dacă pacientul e conştient i se va

explica întreaga desfăşurare a procedurii.
 Se vor spăla mâinile, se pune o
pereche de mănuşi.
 Se scoate branula din ambalajul
în care era menţinută steril
 Se aplică garoul însă nu foarte
strâns astfel încât distal sa se poată palpa pulsul unei artere.
 Se reperează vena.
 Se curăţă şi antisepsizează zona.
 Canula e ţinută în mâna dominantă iar cu cealaltă mână se realizează o
întidere a tegumentului cu mare grijă
însă să nu contaminăm aria.
 Se introduce branula la
un unghi de 20-30 ⁰.
 Dacă procedura s-a
realizat corect sangele va ascensiona
de-a lungul acului
 Se avansează cu
branula în timp ce acul se retrage
 Se îndepărtează garoul
 Se securizează branula la tegument.
 Măsurarea presiunii venoase centrale (PVC).

Monotorizarea valorilor presiunii venoase centrale reprezintă o mannevră de

rutină pe secţiile de terapie intensivă a unui spital, monotorizarea ei este de dorit şi în
timpul anesteziei în cadrul actelor chirurgicale ce se desfăşoara la nivelul vaselor mari ale
organismului sau la nivelul cordului.

Înregistrarea presiunii venoase centrale se poate măsura în două modalităţi în

funcţie de plasarea captatoarelor de semnal :

 Măsurare neeinvazivă- receptorul e plasat la nivelul venei jugulare,

parametrul înregistrat este gradului de distensie al acestei. Această metodă însă
beneficiază de un grad de încredere foarte redus datorită multitudinii de arctefacte ce
apar.
 Măsurare invazivă- cu ajutorul unui cateter conectat la o cameră de
presiune.

Măsurarea PVC este unul dintre cei mai evaluati parametrii, reprezentând
presiunea sanguină măsurată în vena cavă superioară, la joncţiunea cu atriul drept. In
plan orizontal exista aceeasi presiune medie in atriul drept, vena cava superioara si vena
cava inferioara deasupra diafragmului. Totodată reprezintă balanţa dintre volumul
sanguin, capacitatea venoasa şi funcţia inimii drepte.Măsurarea PVC se face fie cu un
manometru simplu umplut cu soluţie izotonică, fie cu ajutorul unui traductor de presiune
(mai util, permite vizualizarea undei de presiune).
Valorile normale pentru PVC sunt cuprinse întzre 5-10 cm H2O (2-6 mmHg) dacă
măsurarea a fost realizată luându-se ca reper spaţiul IV intercostal pe linia medio-axilară.
Valorile PVC sunt influenţate de tonusul vascular, medicaţie, boli cardiace.
Tehnica măsurării PVC cu ajutorul unui transducer:
Cateterul venos central va fi ataşat la o soluţie de perfuzie aflată într-o manşetă de
presiune, la o valoare de până la 300 mmHg. Pacientul va fi plasat în clinostatism. Se
plasează transducer-ul în planul orinzontal care trece prin linia medio-axilară.
 Se realizează calibrarea transducer-ului prin închiderea robinetului dinspre pacient
şi deschiderea capacului ataşat şi prin apăsarea butonului “zero” a monitorului pană la
obţinerea valorii zero a liniei de înregistrare. Se reataşează capacul şi se deschide
robinetul înspre pacient. Se observă traseul liniei care ondulează odată cu contracţia
atrială (linia albastră).

În aceeaşi manieră măsurarea PVC-ului se poate face cu ajutorul manometrului;

vezi imagine.
Eventualele complicaţii ce pot apărea sunt reprezentate de hemoragii de la nivelul
locului de introducere a cateterului, un risc deosebit îl deţin pacienţii cu boli ale coagulării,
ocluzii ale cateterului prin trombozare, infecţii datorate unei antisepsii necorespunzătoare,
embolie gazoasă şi schimbarea poziţiei cateterului, fiind observate de cele mai multe ori
aritmii pe traseul ECG-ului.
 9. Sutura chirurgicală

Plaga este rezultatul unei vătamări a unui ţesut, organ al corpului, cauzată în
general de un agent fizic, prin întreruperea continuităţii acestuia.
Sutura este o manoperă chirurgicală de apropiere şi punere în contact a marginilor
unei plăgi cu scopul de a reda continuitatea pierdută anterior. În final rezultatul suturii e
reprezentat de închiderea plăgii. Realizarea procedeului trebuie să se realizeze cu un
maxim de atenţie şi delicateţe astfel încat vascularizaţia şi sensibilitatea zonei să nu fie
pierdute ulterior.
Istoric primele manevre de suturare s-au realizat în timpul Egiptului antic, de-a
lungul timpului s-a încercat folosirea a diferite materiale de sutură: oţel, argint, aur,
cânepă, in, păr de origine animală şi umană, mucoase de origine animală. Progrese în
perfecţionarea materialelor necesare suturilor se fac şi în ziua de azi astfel că ele au fost
adaptate fiecărui tip de ţesut, organ, aparat în parte.
Cu toate acestea însă, de obicei fiecare chirurg are o metodă preferată, o tehnică
pe care o aplică de fiecare dată, fiind considerată de ei ca fiind cea mai potrivită în urma
experienţelor proprii. La realizarea unei suturi durabile şi corecte concură o serie de factori
care ţin de calitatea materialelor, reactivitatea individuală a bolnavului, experienţa celui
care o realizează, curăţenia mediului în care se desfăşoară realizarea ei.
Suturile deţin mai multe criterii de clasificare:
 În funcţie de lungimea firului folosit :
- suturi continue
- suturi întrerupte / discontinue
 În funcţie de natura firului de sutură :
- suturi resorbabile
- suturi neresorbabile
 În funcţie de numărul de fire necesare:
- Suturi monoplan firele se găsesc într-un
singur strat
- Suturi în două sau mai multe planuri
 În funcţie de adâncimea plăgii - numărul de straturi afectate : mono, bi,
sau mai multe.

Închiderea plagilor prin sutură poate avea loc în trei timpi, în funcţie de momentul
realizării procedurii:
 1. Primară - marginile plăgii se găsesc în apropiere: de obicei acest tip de
închidere se realizează imediat după formarea plăgii
2. Secundară – iniţial e lăsată liberă
şi se curaţă zilnic ca după ceva timp să fie închisă
3. Terţiară - dacă plaga suturată
secundar supureză se scot firele şi ulterior e curăţată
zilnic.
În suturarea unei plăgi se va ţine cont de o
serie de aspecte esenţiale pentru reuşita acesteia.
Iniţial are loc o fază de pregătire a plagii şi a
personalului care o va realiza. Personalul se va spăla pe mâini, îşi va pune o pereche de
manuşi şi vor începe curaţirea zonei. Inaintea oricărui gest chirurgical, se va efectua
anestezie locala (de ex. Xilina 1%). Se îndepărtează ţesutul afectat, fragmentat, mort; se
va iriga plaga cu apă - nu se aplică betadină sau apa oxigenată; se îndepărtează de la
nivelul plăgii posibilele surse de contaminare.
Asupra vaselor din vecinătate se va efectua o hemostază cât să permită
desfăşurarea manevrelor într-un mediu cât mai curat posibil. Odată cu inceperea
procedurilor specifice suturilor se va avea grijă ca acul să nu fie introdus foarte aproape
de marginea rănii, nodurile suturii să se gasească în afara liniei de sutură.
Sutura nu trebuie să prezinte riduri sau spaţii rămase deschise; marginile nu
au voie să fie suprapuse, trebuie urmarită o continuitate între acestea. Strângerea firelor
se realizează progresiv şi până la un anumit grad, o strângere exagerată a firelor conduce
la apariţia zonelor de ischemie‚ ruperea firelor de sutură şi ruperea locală a ţesuturilor.
În cazul în care sutura se realizează în mai multe planuri, suturile planurilor
profunde reprezintă prima operaţiune realizată.
Experienţa realizatorului constituie un element de o deosebită importanţă în
aspectul şi vindecarea acestora.

Materiale necesare efectuării unei suturi:

 Materiale pentru realizarea antisepsiei.
 Instrumente de tăiat.
 Instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor.
 Instrumente pentru realizarea hemostazei.
 Instrumente pentru sutura propriu-zisă.
 Formele şi dimensiunile acestor instrumente sunt adaptate locului unde e
localizată plaga şi unde urmează să se realizeze sutura.

Materialele pentru realizarea antisepsiei sunt reprezentate de substanţele

antiseptice obişnuite: alcool, tinctură de iod, betadină. Antisepsia se realizează la nivelul
tegumentului adiacent marginilor plăgii în mod circular plecând de la marginile plăgii spre
periferie.

Instrumente de tăiat. Instrumentele cuprinse în această categorie şi folosite în

pregătirea traumatismelor pentru sutură: bisturiul şi foarfecele. Cu ajutorul lor are loc o
netezire a marginilor plăgii, fiind îndepăratate fragmentele de ţesut afectate.

Instrumente de prindere şi prezentare a ţesuturilor. Aceste instrumente sunt alese

în funcţie de rezistenţa aratată de ţesutul împlicat; astfel pentru cele mai fragile dintre ele
sunt folosite pensele anatomice (seroase, vase), pentru ţesuturile cu rezistenţa ridicată
sunt indicate pensele chirurgicale care oferă o prindere sigură a ţesuturilor (tegument,
aponevroze, fascii). Dacă sutura se realizează în interiorul unei cavităţi retracţia organelor
învecinate se realizează cu ajutorul penselor. Totodată pentru suturile în profunzime se
pot folosi depărtătoare pentru îndepărtarea structurilor superficiale.

Instrumentele pentru realizarea hemostazei. Se folosesc pensele Pean şi

Mosquito.

Intrumentele pentru sutura propriu-zisă:

 Ace
 Portace
 Materiale de sutură- firele de sutură.

Acele de sutură : Rolul acestor dispozitive medicale metalice este acela de a

conduce materialul de sutură prin marginile plăgii cu o traumatizare minimă a acestora. Un
ac chirurgical trebuie să îndeplinească o serie de proprietăţi pentru a-şi realiza scopul şi
anume: rezistenţa la secreţiile corpului uman, să fie suficient de ascuţite cât să poată
străpunge ţesuturile cu o rezistenţă minimă. Un ac chirurgical trebuie să fie dur; să nu se
îndoaie sub presiune. Acele folosite sunt obligatoriu sterile. Buna realizare a suturii e
dependentă şi de stabilitatea acului în portac.
 Acul chirurgical are 3 componente şi
anume :

„Urechiuşele” acului

Corpul acului.

Vârful acului.

1. Urechiuşele acului
- locul de joncţiune a acului cu
materialul de sutură. Joncţiunea
se realizează în trei moduri
posibile: Prezenţa propriu-zisă a urechiuşei (a).
Urechiuşă de tip francez (b).
Acul se găseşte în continuarea firului (c).
(a) şi (b) repezintă exemple de fire traumatice tipul (c) este
exemplul acului atraumatic.
2. Corpul acului : Porţiunea acului ce se găseşte între
urechiuşă şi vârf, reprezintă locul care se prinde în portac. Diametru
corpului trebuie să corespundă diametrului firului de sutură pentru a
nu se traumatiza ţesutul. Forma corpului poate fi fie rotundă, fie
tringhiulară, fie prismatică.
3. Vârful acului: elementul acului care străpunge ţesutul.

Acele au aspecte şi mărimi diferite - fiecare dintre acestea cu proprietăţile

specifice.

a) Acul drept: folosit pentru sutura ţesuturilor uşor accesibile unde manevrarea
lor cu mâna liberă e posibilă: Piele, muşchi, tendoane, microchirurgie, intervenţii la nivelul
tubului digestiv
b) Ace semicurbe - tip „ski” mai ales pentru piele însă nu au o folosire foarte
frecventă deoarece partea dreaptă a acului se manevrează greoi traumatizând ţesuturile
destul de serios
c) Ace curbe la ambele capete- tip „canoe”
d) Acele curbe - sunt acele cu cea mai mare frecvenţă de folosire, gradul de
încurbare a acestora e variabil, mare avantaj al acestora fiind reprezentat de faptul că nu
au nevoie de un spaţiu întins pentru manipulare în portac şi uşurinţa trecerii prin ţesuturi.
 Curbura acestora poate reprezenta fie 1/4, fie 3/8, fie 1/2, fie 5/8 dintr-un cerc.

Portacele: sunt instrumente chirurgicale folosite pentru prinderea şi conducerea

acelor în cadrul unei suturi. Utilizarea unui ac încurbat împune folosirea unui astfel de
instrument. Modul de prindere a acului şi stabilitatea acestuia în portac reprezintă printre
cele mai importante aspecte pentru reuşita unei suturi. În portac acul e prins de partea
corpului la nivelul 1/3 pînă la 1/2 de la locul joncţiunii firului cu acul. Prinderea în
extremitatea posterioară nu e recomandată deoarece controlul asupra acului se pierde şi
totodată datorită presiunii exercitate aici există posibilitatea deformării acestuia. Acul va fi
prins cu vârful portacului.

Există numeroase tipuri de portace de diferite mărimi. În alegerea unui portac

potrivit intervenţiei trebuie să se ţină cont de două aspecte: mărimea acului folosit şi
profunzimea la care se desfăşoară intervenţia.

Odată cu aşezarea acului în portac, acesta se va inchide şi vor fi pasate

personalului care suturează; se începe procedura. Acul va înţepa ţesutul intr-un unghi de
90 ⁰.

Tipuri de portace utilizate în sala de operaţii: Hegar, Mathieu, Castroviejo.

Materialele de sutură- firele de sutură: acestea se clasifică în funcţie de

proprietatea de resorbabilitate, provenienţa, compoziţia acestora în :

 Fire resobabile - sunt fire care sub acţiunea enzimatică a unor agenţi ai
organismului sunt resorbite. Acestă proprietate a firelor este cuantificată prin intermediul
timpului de înjumătăţire - timpul necesar suturii ca rezistenţa sa să scadă la jumatate.
Utilizarea lor e indicată în suturi profunde, suturi ale mucoaselor, muşchilor, grăsimii şi
parenchimelor ce nu sunt supuse unor tracţiuni deosebite, suturi în zone cu potenşial
infecţios deoarece firele neresorbabile întreţin infecţia. Cel mai utilizat material resorbabil
este Catgut-ul. Este preparat din submucoasa intestinală ovină, cu timp de resorbţie de 2
săptămâni. Pentru a mării rezistenţa catgut-ului şi pentru a prelungi timpul de resorbţie s-a
preparat catgut-ul cromat. Dezavantajele utilizării catgut-ului sunt reactivitatea tisulară
severă, risc infecţios, reacţii alergice, de aceea aria de folosire a acestora se restrânge
treptat. Există fire resorbabile de natură sintetică ce înlătură parţial aceste dezavantaje
(Vicryl, Dexon, Maxon).
 Fire neresorbabile – sunt fire confecţionate fie din material biologic (bumbac,
in, mătase), fie din materiale sintetice (nylon, dacron, polypropylene), fie din metale (oţel,
bronz, argint). Firele neresorbabile sunt indicate în suturi ale ţesuturilor supuse unor
tracţiuni puternice ( aponevroze, tendoane, oase),sau cu capacitate mică de resorbţie, în
chirurgia vasculară. Sunt contraindicate în plăgile supurate sau cu potenţial infecţios
deoarece întreţin infecţia. Posibilele granuloame de fir nu se vindecă decât prin scoaterea
firului .
 Fire naturale
 Fire artificiale
 Fire monofilament - acest tip
de fire nu prezintă capilaritate, trec extrem
de uşor prin ţesuturi şi realizează suturi
subţiri şi fine.
 Fire multifilament - fir de
sutură alcătuit la rândul său din mai multe
fire de dimensiuni reduse. Acestea sunt
răsucite sau împletite împreună. Prezintă
fenomen de capilaritate.

Simboluri: Fir resorbabil, multifilament, împletit, colorat.

Fir neresorbabil, multifilament, împletit, colorat.

Tehnica de realizare a unei suturi:

Primul pas în realizarea unei suturi este reprezentat de alegerea materialelor

necesare potrivite tipului plăgii: dimensiunea acului, tipul de fir de sutură. Se execută
antisepsia tegumentului înconjurător.

Pentru început se încercă o aliniere a marginilor cât mai perfectă astfel încât după
vindecare să existe continuitatea ţesutului; trebuie evitat procesul de eversiune /
inversiune. O manevră ce conduce la eversarea marginilor e reprezentată de
străpungerea ţesuturilor mult prea distal faţă de margine. Marginile sunt ţinute în poziţii de
cu ajutorul penselor.
 Portacul cu acul fixat va înţepa marginea plăgii într-un unghi de 90⁰. Acul va
traversa epidermul, ajunge în subcutis după care va pentrea în subcutisul celeilalte
margini şi în sfârşit epidermul de parte opusă. Locul de ieşire a acului trebuie să se
găsească la aceeaşi dinstanţă faţă de linia de sutură ca şi locul de intrare.

După realizarea primei treceri acţiunea următoare depinde de tipul de sutură

pentru care se optează: fie sutură cu fir continuu fie sutură discontinuă, intreruptă.

Sutura discontinuă: acest tip de sutură e alesă mai ales în momentul în care plaga
prezintă un important risc supurativ astfel că la apariţia acestuia infecţia nu difuzează de-a
lungul firului, iar firele afectate pot fi înlocuite fără compromiterea întregii suturi. Un alt
avantaj al acestei suturi e reprezentat de faptul ca la ruperea unui fir restul suturii rămane
în poziţie.

În cazul acestui tip de sutură firul e tăiat şi înnodat după fiecare trecere a acului
prin cele două margini ale plagii.

Spre deosebire de sutura întreruptă, sutura continuă ultizează un singur fir de

sutură fiind înnodat la începutul suturii, iar apoi e înnodat şi la finalul acestei. NU se va
folosi pe plagile cu potenţial supurativ - infecţia va difuza pe lungimea firului, un alt
dezavantaj este acela ca la apariţia unei rupturi întreaga sutură e compromisă. În cazul
acestei suturi o deosebită grijă se va acorda gradului de tensionare a firului putând foarte
uşor apărea fenomene de strangulaţie.

Realizarea nodurilor chirurgicale: nodul chirurgical reprezintă manevra de legare

împreună a 2 fire cu scopul de a se ţine strâns împreună. Până în prezent au fost descrise
peste 1000 de modalităţi de realizare însă în clinică sunt folosite un număr considerabil
mai redus. Alegerea tipului de nod folosit se găseşte la latitudinea celui care execută
procedura pe baza unor factori ce ţin de : forţele de tracţiune la care va fi supusă sutura
ulterior, ce tip de fir se doreşte să fie folosit, profunzimea la care se efectuează sutura.

Se efectuează minim două noduri, cu sens opus, la fiecare nod se va schimba

sensul înnodării. Dacă se realizează mai multe noduri acestă regulă cu schimbarea
sensului după fiecare nod se va respecta de fiecare dată.

Numărul de noduri se doreşte să fie cât mai mic posibil, element deosebit de
important în cazul suturii resorbabile. Asupra nodurilor nu trebuie aplicată o tensiune
foarte mare, gradul tonsionării acestora fiind controlate cu ajutorul degetelor. În final
poziţia nodurilor la nivelul suturii va fi cât mai departe posibil de linia acestei.

Mai jos e prezentare a diferitelor noduri de sutură folosite în practică.

Pentru executarea suturilor la nivelul tegumentului, în funcţie de particularităţile

plăgii s-au conceput de-a lungul timpului o serie de abordări a acestora prin diferite moduri
de efectuare a suturilor:

A. Suturi discontinue
1. Sutura tip Donati - se
realizează un „U” dublu, vertical

Cea mai frecventă tehnică

utilizată pentru sutura tegumentului.
Prima trecere a acului de sutură se
realizează la o distanţă considerabilă faţă de margine, acul e întors şi se realizează o
nouă trecere dar uşor mai superficial. În final se realizează nodul.

2. Sutura Allgower

Tip particular de sutura Donati în

care bucla de întoarcere a acului nu se
realizează la supraţa tegumentului ci la
nivelul subcutisului. În final se ralizează
nodul. Este un tip de sutură care are
avantajul unei traumatizări minime a
țesutului

3. Sutura în „U” orizontal -

Lexer

Ca şi pricipiu de sutură este

acelaşi cu cel al suturii Donati doar că
înţepătura celei de a doua sutură se
efectuează la 1-2 cum departare de prima
şi nu deasupra ei.

4. Sutura simplă

Se realizează o trecere simplă după

care firul de sutură se înnoadă.
 B. Suturi continue

1. Surjet continuu, Albert - se realizează iniţial un nod după care se realizează

cu acelaşi fir multiple treceri ca o distanţă constantă. În final se mai efectuază un nod.

2. Sutura Reverdin- se respectă acelaşi principiu ca şi cel al suturii de tip surjet

însă la fiecare trecere acul va trece prin bucla suturii anterioare.
 3. Sutura continuă intradermică. Firul de sutură continuu străbate tegumentul la
nivelul dermului

4. Sutură cu fir continu în ”U”

5. Sutură cu fir continuu Blair – acul trece prin buclă doar după întoarcerea
acestuia.

Complicaţiile suturilor:

 infecţia plăgii
 intoleranţa materialului de sutură de către organism
 necroza tisulară.
10. Puncţiile- peurală, pericardică, vezicală, fund de sac Douglas
 Puncţia reprezintă manevra de introducere a unui ac sau trocar într-o cavitate, prin
care se extrage o anumită cantitate de lichid, în scop explorator, evacuator sau terapeutic.
Lichidul se poate găsii în mod fiziologic în cavitatea respectivă (ex: LCR) sau reprezintă
un element patologic (un revarsat pleural, peritoneal). Noţiunea se extinde şi la puncţia
biopsie – recoltare prin aspiraţie a unui anumit fragment necesar pentru exementul
histopatologic; puncţia în sistemul vascular – pentru recoltare de sânge sau introducere de
medicamente. sunt acţiuni medicale de perforare a continuităţii unei structuri a
organismului.
Colecţiile - superficiale: colecţiile situate în ţesuturile de la suprafaţa corpului:
seroame, abcese, hematoame.

- profunde: colecţiile situate în cavităţi sau organe situate profund.

Scopul puncţiei:

 Explorator: cunoaşterea compoziţiei, modificărilor lichidului de puncţionat (examen

citologic, bacteriologic, biochimic)
 Evacuator: eliminarea lichidului acumulat
 Terapeutic: introducere de medicamente (citostatice, antibiotice)
Modul de evacuare al lichidului:
 Simplu: lichidul se scurge pasiv pe ac/trocar
 Aspirativ: se utilizează aspiraţie activă
Materiale necesare:
 Subastanţe antiseptice: alcool, tinctură de iod, clorhexidină
 Anestezice locale: xilina 1%, novocaina 0.5 – 1 %, clorură de etil (spray)
 Ace de puncție: lungime 2-10 cm, grosime 0.8 – 1 mm
 Seringi 5 – 50 ml
 Traocar: compus din două parți: canulă și mandren ( pentru introducerea trocarului
e necesară incizia tegumentului
 Recipiente pentru colectarea produsului: eprubete, cutii Petri, borcane, pungi
colectoare
 Pansamente
Sunt consemnate câteva locuri de elecţie a puncţiilor la nivelul corpului: cavitatea
pleurală, caitatea pericardică, vezica urinară, fundul de sac Douglas.
Toate aceste proceduri sunt realizate de medic cu ajutorul asistenţilor.
 i) Puncţia pleurală (toracocenteza):

Defineşte tipul puncţiei ce se realizează la nivelul cavităţii pleurale. Executarea ei

se realizează în scop diagnostic în cazul unor colecţii lichidiene intrapleurale (cu matitate
toracică, abolirea murmurului vezicular, radiologic-revărsat pleural) sau terapeutic pentru
evacuarea unor colecţii intrapleurale mari (hidrotorax, hematom posttraumatic, plurezie
serofibrinoasă sau purulentă- empiem pleural) sau introducere topică de substanţe
medicamentoase (antibiotice, citostatice). Contraindicațiile sunt reprezentate de colecțiile
paramediastinale, paravertebrale, anevrism de aortă, abcese reci osifluente.

Materiale necesare:

 materiale pentru realizarea

anesteziei locale.
 Substanţe petru antisepsia
locului.
 Ace şi seringi sterile.
Locul de puncţie:
 În colecţiile libere din
pleură - spaţiul VIII intercostal pe linia
axilară posterioară.
 În colecţiile închistate – în
centrul matităţii.
 În pneumotorax în spaţiul II intercostal pe linia medio-claviculară.
 În hemopneumotorax – spaţiul VI intercostal pe linia axilară medie sau
posterioară.
 Se evită regiunea cardiacă, vârful axilei şi porţiunea toracică de sub coasta
IX, risc de pătrundere în peritoneu.
Poziţia bolnavului: bolnavul va fi aşezat pe marginea patului în uşoară flexie
anterioară, cu coatele sprijinite pe genunchi pentru deschiderea spaţiilor intercostale. În
pneumotorax, colecţii închistate anterioare sau laterale, bolnavul va fi poziţionat în decubit
dorsal sau lateral.
Tehnica de lucru:

După selecţia materialelor necesare, debutul procedurii se realizează prin

informarea pacientului în cazul în care acesta este conştient, i se vor descrie toţi paşii
procedurii şi se va obţine consimţământul informat al acestuia.
  Curățarea și antiseptizarea regiunii
 Anestezie locală strat cu strat cu strat
 Se reperează cu indexul marginea superioară a coastei IX (pentru spațiul
intercostal VIII) pe linia axilară posterioară. Cu acul montat în seringă se pătrunde
brusc, perpendicular pe tegument razant deasupra coastei inferioare, se impinge
progresiv prin mușchii intercostali ( 3 cm ), fascia endotoracică și pleura parietală.
 În cazul puncției exploratorii, după pătrunderea în pleură se aspiră lichidul în
cantitate suficientă pentru examenul propus, se retrage acul, pansament local.
 În cazul puncției evacuatorii: simplă - lichidul curge pasiv prin ac, aspiratorie – la ac
se conectează un sistem de aspirație activă.
 Evacuarea se face lent ( debit: 1000 ml/15 minute)
 Dacă apare tuse, se oprește evacuarea și se urmărește evoluția
 Se efecuează radiografie toracica de control la 24 de ore și se compară cu
imaginea anterioară puncției.

Regiunea inciziei e curăţată şi antisepsizată, se pregăteşte anestezicul local.

Puncţia tegumentului se realizează paralel cu spaţiul intercostal. Seringa cu anestezic
avansează realizând mici anestezii pe parcurs
şi totodata se vor realiza pe tot traiectul
aspiraţii pentru depistarea momentului în care
se ajunge la nivelul colecţiei- moment în care
culoarea anestezicului se schimbă. Odată
ajunşi la locul de puncţionat se va introduce o
altă seringă sau un tub în funcţie de canitatea
ce urmează a a fi drenată. Tubul va drena în
flaconul ataşat capătului distal al acestuia.

În cadrul relizării acestui tip de

intervenţie trebuie avută o deosebită atenţie la eventualele accidente (edem pulmonar
acut – disnpee, cianoză, tuse, expectorație rozată, raluri subcrepitante, semn de
insuficiența cardiacă prin evacuare prea rapidă; sincopă – reflex vagal pleural care
necesită resuscitare cardio-respiratorie; pneumotorax; infectarea revărsatului pleural care
necesită antibioterapie și ulterior evacuarea puroiului şi incidente (scurgere de sânge pe
ac prin puncționarea unui vas din pachetul subcostal; înțeparea plămânului cu apariția de
sânge aerat; oprirea bruscă a jetului prin obstruarea acului de către plămân sau false
membrane; puncția albă).

ii) Puncţia pericardică – Pericardocenteza:

Punctia pericardica consta in patrunderea cu un ac in cavitatea pericardica
si poate fi efectuata in scop: explorator sau terapeutic. Se realizează strict cu ajutorul
ghidajului (ecografic, CT, ECG). Realizarea unei astfel de proceduri „în orb” este
consemnată ca având un risc al mortalităţii deosebit de ridicat.

Indicații:

 pericarditele exudative (tuberculoasă, uremică, reumatismală) pentru precizarea

etiologiei lichidului sau pentru evacuarea lui când matitatea precardiacă depășește
14-16 cm. în toate direcțiile;
 pericarditele purulente, înainte de pericardotomie;
 tamponada cardiacă (hidropericard, hemopericard) pentru evacuarea lichidului cu
scopul ușurării umplerii inimii în diastolă și favorizării contracțiilor miocardului.

Pentru puncție se folosesc ace subțiri și lungi (8 mm).

 locul de puncție se alege astfel ca inima, arterele mamare interne (cu traiect cam la
1 cm. de marginile sternului) și lama de țesut pulmonar stâng (interpusă între torace și
pericard) să fie ferite;
 se are în vedere faptul că în acumularea de lichid în pericard acesta își mărește
aria transversală și verticală;
 au fost propuse mai multe puncte pentru puncția pericardică:

 punctul Dieulafoy: spațiul V intercostal stâng, la 6 cm. de marginea sternului;

 punctul Delorme: spațiul VI intercostal stâng la marginea sternului;
 punctul Rendu: spațiul VI intercostal stâng la 8 cm. de marginea sternului;
 punctul Huchard: spațiul VII intercostal stâng la 8-9 cm. de linia mediosternală
(sub punctul Dieulafoy);
 punctul Roth: spațiul VI intercostal drept la marginea sternului;
  punctul Marfan: la vârful apendicelui xifoid – cel mai des folosit

 bolnavul se așează in poziție semișezând, pe un plan înclinat la 45˚ (lichidul se

aduna in zona declivă și pe laturile cordului); în poziția decubit dorsal lichidul se
adună înapoia inimii pe care-l împinge înainte (puncția efectuată în această poziție
riscă să nu găsească lichid sau să ințepe inima);
 puncția se efectuează în zona de maximă acumulare a lichidului;
 puncția se poate efectua atât la dreapta cât și la stânga sternului;

În revarsatul mic:

 acul pătrunde perpendicular pe tegument, razant cu marginea sternului

(medial de artera mamară internă);
 puncția se practică parasternal (punctele Delorme sau Roth);

În revarsatul mare:

 acul pătrunde ușor medial și în sus;

 se preferă puncția la distanță de stern (punctele Dieulafoy, Rendu sau
Huchard);

Pe cale epigastrica – punctul Marfan

 se pătrunde cu acul la vârful apendicelui xifoid, pe linia mediană;

 se străbate pielea apoi acul merge superior și oblic spre stânga aproape de
fața posterioară a sternului, trece prin diafragm și pătrunde în zona cea mai
declivă a pericardului (străbate un traiect de 4 cm - sub vârsta de 5 ani și de
6 cm - peste vârsta de 15 ani;
 avantajele acestui punct de puncție pericardică este evitarea pleurei și
vaselor mamare interne și folosirea în revărsatele mici;
 contraindicațiile sunt date de deformările sternului sau meteorismul
abdominal;
 după pătrunderea în pericard se extrage lichidul în seringă și se trimite
pentru examinare la laborator;
 se extrage acul;
 se masează locul de puncție;
  pansament steril;
 bolnavul se menține în repaus la pat.

Incidentele si accidentele punctiei pericardice:

- lezarea vaselor mamare interne; cauza: acul nu urmeaza sternul; pot apare hematoame
care necesita hemostaza chirurgicala;

- inteparea plamanului; apare durerea vie si sange aerat in seringa;

- traversarea pleurei poate produce pleurezii in cazul lichidelor septice;

- inteparea cordului (acul se misca sincron cu contractiile inimii) poate produce deces prin
sangerare, tamponada cardiaca si sincopa cardiaca.

iii) Puncţia peritoneală – paracenteza

Reprezintă manevra de
penetrare a peretelui abdominal cu un
ac, trocar cu scopul recoltării de
substanţă acumulată în cavitatea
peritoneală. Scopurile acestor puncţii
sunt reprezentate de: evacuare,
diagnostic (recoltări), terapeutic (dializa
peritoneală, medicamente).
Puncţiile peritoneale se indică
în: suspiciune de leziune viscerală
intraperitoneală, colecție liberă în peritoneu (ascită în ciroză hepatică, insuficiența cardică
sau renală), colecție pelvină mai ales la femei (sarcină extrauterină ruptă, chist de ovar,
hidrosalpinx, piosalpinx) prin puncționarea fundului de sac Douglas.
Se contraindică în meteorism abdominal, febrilitate, colecții închistate (peritonită
TBC, ascită închistată), hemoragii digestive, tulburări de coagulabilitate, zone cicatriceale
postoperatorii sau posttraumatice (aderențe peritoneale).
Materiale necesare: soluții antiseptice, câmpuri, mănuși și pansamente sterile,
trocar gros 2-4 mm, tub intermediar, vas colector, eprubete, aspirator.
 Locul de puncție diferă în funcție de
scopul puncției, cantitatea și topografia lichidului
din peritoneu. Se realizează în oricare cele 4
cadrane ale abdomenului.
 În fosele iliace – linia spino-ombilicală (la jumătatea
distanței dintre SIAS și ombilic – punctul Monro, la
unirea 1/3 distale cu 2/3 proximal – punct Murphy) –
pentru evacuarea unei cantități mari de ascită,
explorare a peritoneului prin lavaj aspirativ
 pe linia mediană 2 cm subombilical pentru lavajul peritoneal.
 Puncția de sac Douglas – în colecții mici.

Se delimitează zona de matitate lichidiană prin percuție. Este necesară golirea

vezicii urinare și a colonului. Pentru o siguranță sporită procedura se poate realiza sub
ghidaj echografic.

Pacientului ii sunt prezentaţi paşii întregii proceduri iar acesta în final va semna
consimţământul informat. Personalul medical se pregăteşte pentru manevră prin spălarea
mâinilor şi îmbrăcarea unei perechi de mănuşi curate. Se realizează curăţirea şi
antisepsia locului inciziei. După pregătirea corespunzătoare a locului incizieiare loc o
anestezie locală. Acul de puncţie va înţepa cutisul într-un unghi de 90⁰, datorită structurii
complexe a peretelui abdominal se poate folosi un bisturiu pentru facilitarea pătrunderii
acului, totodată realizându-se o aspirare treptată, astfel că la momentul pătrunderii în
cavitatea peritoneală acesta va fi marcat de prezenţa în seringă a unei mici cantităţi de
substanţă. După efectuarea manevrelor dorite prin puncţie locul puncţionării va fi acoperit
cu un bandaj steril.
Incidentele, accidentele şi complicaţiile semnalate cel mai frecvent sunt
reprezentate de: perforarea intestinului subţire, neînchiderea locului unde s-a realizat
puncţia, lezarea organelor abdominale (splină, ficat, vezică urinară), puncţia arterei
epigastrice inferioare, supuraţii locale, sincopa.
În prezent pentru evitarea celor mai frecvente accidente şi incidente, lezarea
intestinului subţire în paracenteză se folosesc acele Veress care la pătrunderea în
cavitatea peritoneală la nivelul vârfului se instalează un sistem cu rol protector pentru
evitarea străpungerii viscerelor.
 .

iv) Puncţia vezicală:

Denumită şi puncţie suprapubiană este calea de acces la vezica urinară în
situaţiile în care nu este realizabil un abord pe calea uretrei (leziuni la nivelul ei, intervenţii
chirurgicale) şi la pacienţii cu paralizii survenite în urma leziunilor medulare.

O astfel de puncţie se realizează fie

cu scop evacuator – efectuându-se golirea
acesteia, în scop diagnostic - printr-o astfel
de puncţie este posibilă recoltarea de urina
sterilă, ferită de contaminare sau în scop
terapeutic - în cazul unei infecţii urinare se
pot administra antibiotice necesare.
 Pentru început pacientul
este informat cu privire la etapele
de desfăşurare a procedurii şi
eventualele riscuri ale acestei şi
se obţine consinţământul informat
al acestuia. Bolnavul este aşezat
apoi în decubit dorsal. Locul de
elecţie pentru puncţie se gaseşte
pe linia mediană, superior de
simfiza pubiană. Personalul
medical se pregăteşte pentru
intervenţie iar regiunea inciziei e curăţată şi antiseptizată. Se realizează anestezia locală.
Se pătrunde cu acul montat la seringă, perpendicular pe suprafaţa tegumentului, sub
aspiraţie continuă. Pătrunderea în vezica urinară este semnalată de primele picaturi de
urina aspirate în seringa. Golirea se poate efectua în această seringa sau daca e vorba de
o cantitate mai mare se poate adapta la un recipient colector. În cazul în care puncţia are
rol de prelevare de urină se va scoate cantitatea necesară, după care se va retrage acul şi
se procedează ca şi la celelalte tipuri de puncţii. Dacă scopul este evacuator se va lăsa
urina să curgă lent, chiar întrerupând evacuarea din timp în timp, pentru a evita
accidentele hemoragice prin decomprimare a vezicii. După golire sepoate spăla vezica cu
o cantitate redusă de soluţie antiseptică urinară, care va fi, şi ea, evacuată. După
evacuare locul puncţiei va fi acoperit cu un pasament steril.

Puncţia vezicală este contraindicată în afecţiuni ale pielii localizate în regiunea

vizată, tumori ale vezicii urinare, ascită, sarcină, peritonită, ocluzie intestinală.

Accidentele, incidentele şi complicaţiile semnalate: puncţie albă : greşeală de

tehnică, hemoragia, leziune de ansă intestinală, fistula urinară, peritonită, hematom,
infecție urinară.

v) Puncţia fundului de sac Douglas – culdocenteza

 Datorită particularităţii structurilor anatomice întălnite la sexul feminin respectiv

masculin, abordul fundului de sac Douglas se face

în maniere adaptate acestora.

Fundul de sac Douglas reprezintă spaţiul format de aşezarea peritoneului pe

structurile anatomice de la nivelul bazinului. În cadrul anatomiei sexului feminin această
zonă e delimitată de faţa posterioară a uterului şi rect iar la sexul masculin e delimitată de
vezica urinară şi rect. Luând în considerare aceste aspecte modul de abordare al acestuia
este diferit: pentru femei este folosit fundul de sac vaginal posterior iar pentru bărbaţi prin
parta anterioară a rectului.

Fundul de sac Douglas este locul predilect al acumulării colecţiilor intra peritoneale
fiind reginuea cea mai caudală a cavităţii peritoneale. Eliminarea colecţiilor din cavitatea
peritoeală se realizează în mod normal prin paracenteză, însă se optează pentru pencţia
fundului de sac Douglas în momentul în care cantitatea acestei colecţii este redusă.

Materiale necesare diferă ân funcţie de sex: femei (ace lungi şi groase, valve
vaginale, irigator şi canulă pentru spălătură vaginală, pensă de col uterin), bărbaţi
(anuscop).

Primul pas în iniţierea manevrelor e reprezentat de prezentarea întregii proceduri

pacientului, riscurile care le implică şi obţinerea consimţământului informat. Personalul
medical se pregăteşte prin spălarea mâinilor şi îmbrăcarea unei perechi de mănuşi curate.
În continuare procedeele diferă astfel:

 pentru femei: pacienta se aşează în poziţie ginecologică, se plasează cele două

valve şi se realizează toaleta vaginală cu soluţii antiseptice. Se prinde buza
 inferioară a colului uterin cu o pensă de col şi se tracţionează în sus. se pătrunde
cu acul montat la seringă în fundul de sac vaginal posterior sub aspiraţie continuă.
Se aspiră şi se evacuează lichidul, acul se extrage brusc şi se tamponează locul de
puncţie cu o compresă îmbibată în antiseptice.
 pentru bărbaţi: datorită abordului prin rect şi datorită septicităţii acestuia, este
necesară o dezinfecţie abundentă a rectului şi clisamarea acestuia. Pacientul este
ulterior aşezat în poziţie ginecologică iar existenţa şi locul colecţiei se reperează
prin tuşeu rectal. Se introduce
anuscopul, se pătrunde cu acul montat
la seringă, uşor oblic şi în sus la nivelul
zonei de maximă fluctuenţă, pe
peretele anterior rectal.După evacuare
se extrage brusc acul şi se
tamponează locul puncţiei cu o
compresă îmbibată într-o soluţie
antiseptică.

Accidentele, incidentele şi complicţiile

semnalate : hemoragii, infecţii, nereuşita puncţiei.
 11. Drenajul chirurgical (cavităţii abdominale, cavităţii toracice,
colecţiilor superficiale)

Drenajul ghirurgical cuprinde o serie de manevre medicale având ca şi scop final

evacuarea din mediul intracorporeal a unei anumite cantităţi de formaţiuni lichidiene
acumulate în urma unei condiţii patologice sau prevenţia acumulării îndeosebi în
perioadele ce succede un act chirurgical. Drenajul are o lungă istorie în spate primele
menţionări datând de pe vreme lui Hipocrate, cele de tip aspirativ apar în secolul XIX, şi în
prezent se găsesc într-un continuu progres.
Evacuarea se poate face :
 Direct la exterior – prin intermediul unui tub de dren
 Indirect – evacuarea unei cavități în altă cavitate care
comunică cu exteriorul ( pseudochist pancreatic cu
drenaj în stomac.

Clasificare

În raport cu scopul urmărit :

 Profilactic (preventiv) – când condițiile operatorii dintr-o plagă chirurgicală necesită

aplicarea lui
 Curativ (terapeutic) - evacuarea unei colecții formate în cavități sau țesuturi
În raport cu modul de aplicare:
 Simplu (pasiv) – lichidele se scurg prin gravitație sau capilaritate
  Aspirativ (activ) – prin intermediul unor aparate care crează presiune negativă și
crează absorbția activă a lichidelor și secrețiilor prin tubul de dren.

Scop, principia:

Un drenaj corect, pentru a fi eficient, trebuie să respecte următoarele principii:

 Drenajul se va efectua în partea cea mai declivă a cavității.

 Traiectul intracorporeal al tubului va fi cât mai scurt posibil, evitând astfel
cudarea acestuia
 Doar în cazuri excepționale se vor monta tuburi de dren cu traiect printre
ansele intestinale deoarece favorizează formarea de aderențe.
 Exteriorizarea tubului de dren prin tegument se va face la distanță (aprox 3-5
cm) de plaga chirurgicală, pentru a preveni infecția plăgii.
 Tubul de dren va fi conectat fie la un aparat aspirativ, fie la un dispozitiv
colector

Materiale necesare:

Tuburi :
 De cauciuc : iritante pentru țesuturi
 Din material sintetic (polietilena, silastic etc.); nu produc iritație, la
temperatura corpului devin mai moi.
 Sunt de diferite diametre (4-20 mm)
 Grosimea pereților tuburilor este variabilă cele subțiri pot colaba ușor astfel
ca acestea dde obicei sunt armate cu plasă metalică
 Sterilizarea tuburilor: autoclav (1,5 atm, 30-40 min), raze gamma, oxid de
etilena.
 Prezintă unul sau mai multe orificii laterale; diametrul acestora nu trebuie să
depășească diametrul tubului.
i) Tub simplu – cel mai ultilizat în practică
ii) Tub în țigaretă – lumenul său e străbătut de o meșă din tifon care asigură
drenarea.
iii) Tub cu dublu lumen – fie două tuburi alipite între ele,
fie un tub mai gros în interiorul căruia se află unul mai subțire. Cel
gros va asigura drenarea secrțiilor iar cel subțire va permite pătrunderea aerului sau
introducerea de lichide pentru spălare.
iv) Tubul Redon: material plastic cu perete mai gros, cu multiple orificii laterale
punctiforme; se folosește în drenajul aspirativ
 Dezavantajele tuburilor:
i) Iritabile pentru țesuturi, cele mai bine tolerate sunt cele de polyetilenă
ii) Compresibile
iii) Pot produce leziuni de decubit
iv) Permite intrarea germenilor din afară ( risc infecțios)
v) Se pot colmata cu ressturi tisulare sau dopuri de fibrin
vi) Trebuie controlată periodic permeabilitatea lor
Lamele: pot fi fie din cauciuc sau material plastic, netede sau ondulate. Sunt
folosite în cazul drenajului superficial. Avantajul lor este acela că nu se obsturează şi nu
sunt iritante pentru ţesuturi. Pot fi utilizate în cazurile când tubul de dren prin compresiune
provocă necroze ischemice ale unor elemente anatomice. Lamelele se pot confecţiona
prin tăierea unor făşii din mănuşă de caucic.

Meșe din tifon: acestea asigura drenajul secretiilor acumulate având la baza
fenomenul de capilaritate,implicând totodată și un rol hemostatic prin tamponare; La un timp
după aplicarea sa țesătura se îmbibă cu fibrină, blochează evacuarea corespunzătoare a
colecției, se pierde proprietate de capilaritate și totodată caracterul închis sporește riscul
apariției infecțiilor.

Fire de setolina sau de nylon: utile în special în drenajul subcutanat, sunt folosite
sub forma unor mănunchiuri mici care datorită spațiilor deținute prezintă fenomenul de
capilaritate. Sunt avantajoase datorită faptului că sunt foarte ușor de extras și pentru că nu
aderă la suprafața plăgii.

Recipiente colectoare sunt

dispozitive medicale cu rolul de primire
și stocare a lichidelor drenate. Se
găsesc în diferite forme și mărimi sau
sub formă de pungi.
 Tubulatura pentru interconectare – dispozitive obigatoriu sterile, se
amplasează la invelul legăturii dintre dren și borcan
Sistem aspirator (pompa de vid) aceste sisteme se pot lua fie un caracter
central cu un post la fiecare pat sau portabile cu presiuni reglabile, care sunt deplasabile
cu ajutorul rotițelor fiind folosite mai ales în secțiile unde o intrevenție rapidă este vitală.
Pentru colecții reduse aceste sisteme aspirative sunt de dimensiuni mai mici.
Indicațiile aplicării unui drenaj:

Drenajul este indicat să se aplice în cazul unor plăgi contuzate, dehiscențe ce au

fost contaminate de către corpi străini. Aceste plăgi sunt considerate infectate încă de la
început. Tuburi de dren se aplică de asemenea și în zone ce au necesitat decolări intense,
unde este present riscul unor scurgeri abundente. Drenajul este necesar la nivelul unor
suturi/ anastomoze nesigure la viscere, unde se prezintă mici hemoragii la nivelul linii de
sutură, infecții care ulterior pot conduce la fistule, diviziuni iar în cazul ghirurgiei la nivel
abdominal (suture digestive etc.) drenajul este amplasat pentru prevenția peritonitei
generalizate. În toate aceste cazuri descrise anterior rolul drenajului este unul preventiv.

Drenajul terapeutic este indicat în evacuarea unor colecții lichidiene patologice. Se

realizază în cazul unor colecții sau infecții ale părților moi (abcese, panariții, flegmoane),
colecții supurative în cavități seroase: pleură, peritoneu, cavitate sinovială sau
parenchimatoase (pancreas, ficat). Drenajul este indicat în revărsatele unor organe
cavitare în cazul perforării acestora ( bilă, suc gastric, suc intestinal) . În cazul intervențiilor
pe organe cu inflamații acute ( colecistită acută, pancreatită acută, apendicită acută).
Drenajul este indicat în cazul revărsatelor pleurale infectate, pneumotorax, colecții
inchistate, postoperator în cazul tuturor actelor medicale la nivelul organelor toracice.

Accidente și incidente: la aplicarea drenajelor au fost semnalate o serie de

accidente și incidente pe parcursul experienței medicale.

 Leziuni ale vaselor sau a nervilor în momentul trecerii tubului spre

exterior, în cazul apariției unei hemoragi este necesară ligaturarea arterei.
 Compresii asupra unor manunchiuri vasculo-nervoase, acțiunea
imediată fiind reprezentată de retragerea drenului cât mai repede posibil.
 Drenul nu evacuează secrețiile acumulate : obstrucție a lumenului de
către cheaguri de sânge, cheaguri de fibrină, poziționare necorespunzătoare a sa,
 tubul este izolat de către organele din jur. Pentru corecție tubul trebuie repoziționat
sau repermeabilizat cu ajutorul unei seringi Guyon cu ser fiziologic.
 Ieșirea tubului de dren din cavitate (desprinderea de la nivelul
tegumentului, smulgerea), ulterior tubul trebuie repoziționat pe același traiect și
refixat.
 Intrarea drenului în cavitate necesită reintervenție chirurgicală iar apoi
e fixat corect.

Complicațiile drenajelor:

 Herniere de viscere abdominale (anse intestinale) în lungul traiectului

drenului, sau volvulare în jurul acestuia, pentru corecție este nevoie de intervenție
chirurgicală și ocluzie
 Leziuni ale organelor cavitare, a vaselor
 Abcese reziduale reprezentând urmele unui drenaj ineficient
 Infectarea traiectului tubului de dren, secrețiile se preling pe tub
 Infecția cavității prin pătrunderea germenilor
 Fistulizarea apare datorită unui drenaj ineficient sau suprimat prea rapid
 Ulcerații ale manunchiurilor vasculo-nervoase din vecinătatea tubului de
dren datorate compresiilor prelungite ducând în cazurile mai grave până la necroza și
hemoragii importante; este necesară reintervenția chirurgicală.
Drenajul cavității toracice: manevră ce se realizează în scopul de eliminare a
lichidelor din pleură (sanguinolente, purulente, seroase), evacuarea aerului din pleure
(pneumotorax), postoperator pentru menținerea unei evidențe asupra cantității și controlul
pierderilor de sânge.
Aplicarea unui tub de dren este indicată
 postoperator unor intervenții chirurgicale la nivel pulmonar (lobectomii,
segmentectomii)
 revărsate pleurale (sânge, aer, puroi, limfă)
 după orice traumatisme care pot duce la pneumotorax
 colecții la nivel pulmonar (abcese, chist hidatic)
 decorticări la nivel pleuropulmonar

În cazul în care colecția se poate elimina prin puncționare ( ex: pleurezie cu

exudat steril), realizarea puncției se bucură de prioritate înainte drenajului.
 Materiale necesare drenajului toracic:

 Tuburi de dren de diferite grosimi, din material plastic, cu orificii latrale (30-
32 Ch – adulți, 23-26 Ch – copii).
 Tuburi intermediare (la joncțiunea dintre tubul de dren și recipientul colector)
 Sonda Petzer
 Recipiente colectoare care în funcție de tipul de drenaj ales pot fi unice sau
multiple
 Sistem aspirator central sau portabil
 Materiale pentru realizarea anesteziei locale (xilina 1 %)
 Materiale pentru realizarea antisepsiei locului inciziei
 Bisturiu, pense anatomice, chirurgicale, foarfece, depărtător Wolkmann, ace
fire pentru fixarea tubului la tegument, pansamente

Pentru o apreciere cât mai acurată a locului și a cantității colecției, premergător

intervenției se va realiza o radiografie a toracelui.

Tehnică:

După stabilirea locului inciziei, în zona declivă a colecției (pneumotorax – sp. III–IV
intercostal la nivelul liniei axilare mijlocii, pentru lichid la nivelul sp. VI-VIII la niveul liniei
medioaxilare) personalul medical care realizează intervenția își pregătește mâinile
corespunzător.Pacientul este așezat în decubit lateral cu membrul superioir de partea
pleurostomiei ridicar deasupra capului. Are loc
antiseptizarea loculuicu xilina 1% în cazul
adulților iar în cazul copiilor se va opta pentru
anestezie generală intravenoasă, de multe ori la
copii acestă manevră se realizează cu rezecție
de coastă și se va realiza instalarea anesteziei
locale cu xilină. Se execută o incizie cu ajutorul
bisturiului de aprox 1 cm, iar cu ajutorul unei
pese se decolează mușchii intercostali la niveulu
marginii superioare a a coastei. Tubul este apoi
introdus cu ajutorul unei pense, aceasta pensându-l în tot acest timp. Tubul de dren este
apoi racordat la un tub intermediar care la rândul lui va drena în recipientele colectoare. În
final tubul va fi fixat la tegument.

În funcție de tipul de drenaj folosit se aleg și diferitele tipuri de recipiente

colectoare care au moduri de funcționare diferite:

i) Borcanul tip Beclere este folosit pentru drenajul simplu pasiv. Borcanul
conține două furtune de sticlă ce trec prin dop: 1 scurt care comunică cu aerul atmosferic
și unul lung care ajunge până în fundul borcanului unde pătrunde cu 1,5-2 cm în lichid
(150-200 ml) și este pus în legătură cu drenul toracic.
ii) Sistemul cu două borcane este și el folosit similar pentru realizarea
drenajului pasiv dar eficența lui este considerabil mai redusă. Borcanul 2 îndeplinește rolul
de supapă hidrostatică iar în borcanul 1 se acumulează secrețiile drenate. Borcanul 1
deține în capac 2 tuburi scurte, aici fiind locul unde se depozitează drenatul pleural prin
intermediul unuia din tuburi iar prin celelălalt este evacuat aerul în borcanul cu numărul 2
prin tubul care se afundă 1,5-2 cum în lichidul antiseptic a borcanului 2. După cele
precizate anterior se deduce că borcanul 2 are la nivelul dopului 2 tuburi: unul lung a cărui
extremitate superioară se găsește în comunicare cu tubul borcanului 1 și extremitatea
inferioară e afundată în lichid iar celălalt tub, mai scurt realizează comunicarea cu aerul
atmosferic.
 iii) Sistemul cu 3 borcane, Sweet, este folosit în cazul drenajului activ. Borcanul
1 este identic cu cel Beclere – aici sunt colectate colecțiile drenate. Borcanul 2,
intermediar este plin cu apă, iar dopul său este străbătut de 3 tuburi: 2 scurte care
comunică cu borcanele 1 și 3 în legătură cu aerul de deasupra lichidului, și unul mai lung a
cărui extremitate inferioară pătrunde în lichid iar extremitatea superioară comunică cu
exteriorul. Borcanul 3 deține 2 tuburi scurte, unul e ăn legătură cu cu borcanul 2 iar
celălalt e conectat la sursa de vid.

În momentul ultilizării oricărui dintre aceste sisteme de drenaj este obligatoriu ca

acetea să se găsească într-o stare de sterilitate și se va căuta ținerea unei evidențe cât
mai acurate a cantităților de lichide drenate.

Drenajul pasiv este reprezentat de drenajul sub apă, drenaj simplu, drenaj de yip
decliv, prin sifonaj – acesta constă în evacuarea colecțiilor și a aerului intr-un borcan de tip
Beclere.

Drenajul aspirativ este drenajul cu cea mai mare frecvență de folosire în chirurgia
toracică.

Îndepărtarea drenajului se realizează intr-o așa manieră astfel încât să nu se

permită pătrunderea aerului în pleure. Pacientul este rugat să execute un inspir profund,
rămane apoi în apnee urmată apoi de un expir forțat în timp ce se extrage tubul de dren,
orificiul este acoperit cu un pansament steril.

Incidente și accidente:

 Lezarea manunchiului vasculo-nervos intercostal

 Ieșirea tubului de dren, se realizează refixarea acestuia la cutis
 Lezarea pulmonului
 Șoc pleural (sincopă) apărut la perforarea pluerei
 Retenție de secreții prin plasarea defectuasă în torace sau prin obstrucția
tubului. Se încearcă permeabilizarea tubului de dren, însă dacă lucrul
acesta nu este posibil este necesară înlocuirea acestuia
 Tulburări de ritm – dacă poziționarea tubului de dren afectează funcția
cordului
  Infecția exogenă a pleurei.

Drenajul cavității abdominale

Drenajul cavității abdomaniale se

realizează fie în scop terapeutic fie în scop
profilactic.
Cu scop profilactic drenajul se realizează:
 Postoperator în cazul intervențiilor la nivel abdominal cu decolări importante
 Suturi precare la niveulul organelor cavitare – dezuniri, scurgeri de lichide
septice
 Prevenirea peritonitei purulente în intervențiile pe organe cu colecții septice.
Cu scop terapeutic drenajul se realizează în cazul :
 Perforării unui organ cavitar și revărsarea conținutului în cavitatea peritoneală
 Intervențiilor la nivelul organelor parenchimatoase astfel încât eventualele secreții
care pot ajunge în peritoneu sunt exteriorizate
 Acumulării de secreții în peritoneu sau în organele parenchimatoase
 Intervențiilor pe organe cu inflamații acute sau cu un conținut purulent

Materiale necesare:
 Materiale pentru realizarea antisepsiei
 Materiale pentru fixarea tubului de dren la tegument
 Tuburi de dren de diferite grosimi din material plastic
 Tub intermediar ce face legătura între tubul de dren și recipientul colector
 Borcane de colectare, sisteme aspirative

Tehnică
În primul rând se
localizează poziționarea colecției.
Personalul medical realizează o
curățire corespunzătoare a mâinilor.
Tuburile sunt poziționate subhepatic
în cazul intervențiilor la nivelul
stomacului, duodenului, vezică
biliară, ficat; loja splenică în cazul operațiilor la nivel splenic și la niveulul corpului și a cozii
pancreasului; fun de sac Douglas în cazul actelor chirurgicale de la nivelul etajului inferior
al abdomenului, pelvis, sfera genitală.
Retracția tubului se realizează dup aprox 3-5 zile, 4-6 zile

Incidentele și accidentele semnalate :

 Ieșirea sau intrarea tubului de dren în cavitate

 Compresia de către tub a organelor învecinate
 Poziționarea greșită a tubului
 Colmatarea tubului de dren ce conduce la retenția de secreții
 Hernierea anselor intestinale

Complicații:
 Ulcerații ale organelor vecine și a vaselor pe care le comprimă
 Abcese reziduale datorate unui drenaj ineficient
 Fistulizare
 Infectarea tubului de dren

Drenajul colecțiilor superficiale

În cazul evacuării unor colecții purulente (abcese, panariții, flegmoane), extirpări ale unor
tumori.

Se realizează cu:

 Meșe de tifon
 Fire de setolină
 Sursă de vid (necesar drenajului aspirativ)

Drenul se așează în profunzimea cavității, în partea cea mai declivă iar exteriorizarea lui
se face printr-o contraincizie la câțiva cm de marginea plăgii.

Materiale necesare

Incidente, accidente:
  Instalarea defecutasă a tubului, necesitând o acțiune de repoziționare
 Colmatarea tubului datorită unor secreții vâscoase, cheaguri de sânge,
necesitând o acțiune de dezobstrucție
 Ieșirea tubului de dren din cavitate
 Retenția de secreții în cavitate datorită menținerii prelungite a meșelor de
tifon și datorită depunerii de fibrină funcționează ca și un dop.

Complicații:

 Fistulizarea realizată printr-un drenaj ineficient sau datorită unei extracții

premature a acetuia
 Infectarea traiectului tubului de dren
 Infecția din exterior daca tubul de dren e menținut un timp îndelungat

12. Hemoragia. Hemostaza.

Hemoragia.
 Definită ca și pierderea de sânge prin părăsirea sistemului circulator în urma unui
eveniment traumatic ce produce o soluție de discontinuitate la nivelul vaselor, hemoragia
reprezintă o urgență majoră impunându-se o intervenție promptă pentru oprirea acesteia.
Clasificarea diferitelor tipuri de hemoragii se realizează pe baza a multiple criterii;
factorii etiologici ai hemoragiilor aparțin unei vaste palete: în primul rând sunt reprezentați
de traumatisme ale organismului care afectează și structuri ale peretelui vascular, boli
caracteristice vaselor (anevrisme, hemoroizi, varice, disecții), afecțiuni inflamatorii, tumori
ce se extind până la nivel vascular – afectând peretele prin eroziune, tulburări de
coagulare – având fie ca și proveniență o patologie a organismului (trombocitopenie,
hemofilie, afectări hepatice) sau în urma unui tratament medicamentos anticoagulant
(heparine).
Clasificarea hemoragiilor:
 În funcție de proveniența sângelui:
v) Hemoragii arteriale – sângele provine dintr-o arteră, sângele are o curgere
pulsatilă, sincronă cu ejecția ventriculară, are o culoare roșie aprinsă
datorită oxihemoglobinei
vi) Hemoragii venoase – sângele provine dintr-o venă, curgerea e lentă, se
prelinge iar datorită concentrației mare a deoxihemoglobinei sângele are
o culoare mai închisă la comparația cu cel de proveniență arterială.
vii) Hemoragii capilare – sângele provine de la nivelul unei rețele capilare
situate fie la nivelul tegumentului fie la nivel visceral.
viii)Hemoragii mixte – proveniența sângelui e reprezentată de cel puțin două
surse.
 În funcție de locul producerii hemoragiei:
i) Hemoragii externe: prin intermediul soluțiilor de continuitate de la nivelul
tegumentelor și mucoaselor sângele ajunge la exteriorul organismului, fiind ușor vizibil.
ii) Hemoragii interstițiale: sângele ajunge intratisular dând naștere
hematoamelor.
iii) Hemoragii interne scurgerea sângelui are loc într-o cavitatea în interiorul
organismului iar de aici, în funcție de comunicarea cavității cu mediul
exterior, hemoragiile interne sunt împărțite în: - exteriorizabile

- neexteriorizabile
 În funcție de gravitate:
 i) Hemoragie mică: în cadrul hemoragiei se pierde mai puțin de 10 % din
volumul circulant.
ii) Hemoragie mijlocie: prin soluția de continuitate de la nivelul vasului se
pierd între 20-30% din volumul circulant.
iii) Hemoragie mare: se pierde între 30 % și 50%
iv) Hemoragie gravă: prin hemoragie se pierde mai mult de 50% din volumul
sangvin total.
 În funcție de durata de sângerare:
i) Hemoragie acută: se pierde o cantitate mare de sânge într-un timp foarte
scurt.
ii) Hemoragie cronică: pe parcursul timpului se pierd cantități importante de
sânge prin hemoragii mici.
 În funcție de intervalul de timp cuprins între leziune – hemoragie:
i) Hemoragie primară: imediat după apariția leziunii apare și hemoragia; o
situație aparte în cadrul acestei grupe e reprezentată de hemoragiile care apar ,,întârziat”
datorită faptului ca imediat după leziune are loc o constricție locală a vasului astfel că
hemoragia apare după un anumit timp.
ii) Hemoragie secundară: sângerarea apare treptat, prin erodarea peretelui
vasului sangvin.
 O clasificare poate fi făcută și pe seama debitului de curgere a sângelui:
(ușor, grav) prima dintre ele, debitul ușor – în cazul acestuia hemostaza este posibilă dar
în cazul celei grave sunt absolut necesare trasfuzii, altfel pacientul intră în șoc hemoragic.
În momentul instalării unei hemoragii, la nivelul organismului apar o serie de semne
și simptome care indică acest lucru. În cazul hemoragiilor externe semnul principal e
reprezentat de însuși sângele dar în cazul celor interne acesta nu este vizibil.
Semnele și simptomele unei hemoragii se manifestă atât la nivel genaral, cât și local - la
nivelul regiunii unde este localizată hemoragia.
Semne și simptome generale ale hemoragiei: pacientul acuză o staree de
slăbiciune, amețeli, senzație de sete. Este prezentă tahicardia, hipotensiunea,
tahipneea, paloarea tegumentului, extremitățile au o temperatură scăzută. În final pot
apărea sincopele și colapsul (prăbușirea circulației).
Semnele și simptome locale ale hemoragiei: pentru hemoragiile externe –
prezența sângelui, în cazul hemoragiilor interne aceste semnele pot apărea fie imediat
consecutiv hemoragiei fie la un timp după declanșarea acesteia. Simptomele locale în
cazul hemoragiilor interne neexteriorizabile:
a) Hemopericardul – acumularea
sângelui hemoragiei în sacul pericardic ce poate
avea ca și sursă fie leziuni ale cordului, leziuni ale
vaselor coronare. Datorită distensibilității
prezentate de sacul pericardic inițial are loc o
acumular de sânge fără modificări presionale
importante, însă la o acumulare mai mare de 200-
300 ml se instalează tamponada cardiacă.
Hemoragia poate fi dovedită ecografic. Pacientul prezintă semnele insuficienței cardiace,
crește matitatea cardiacă, intensitatea
zgomotelor cardiace scade considerabil.
b) Hemotorax - acumularea sângelui
hemoragiei ân cavitatea pleural. Semnele locale
ale hemotoraxului: matitate, dispnee, dispariția
murmurului vesicular, durerea la baza
hemitoracelui.

c) Hemoperitoneul: dureri la palpare,

pareza intestinală cu lipsa tranzitului, meteorism
abdominal, bombarea reces. Douglas.

d) Hemartroza: dureri la mobilizarea activă și

pasivă, echimoze, creșterea în volum a articulației,
dispar formele osoase specific respective articulații.
Simptomele locale în cazul hemoragiilor interne exteriorizabile:
 Hemetemeza – hemoragia este eteriorizată prin varsătură fie
proaspăt fie sub formă de zaț de cafea – parțial digerat.
 Melena – hemoragia tubului digestiv superior digerată este
exteriorizată prin scaun – un scaun foarte inchis la culoare
  Rectoragia – exteriorizarea hemoragiei nedigerate a ultimelor părți ale
intestinului gros, tub digestiv inferior
 Hematochezia – eliminarea unor cantități mari
de sânge prin anus
 Gingivoragia – sângerare la nivelul gingiilor
 Hemobilia – hemoragie prin căile biliare
 Epistaxis – hemoragia provenită din cavitatea nazală
 Hemoptizia – eliminată îin urma unei
hemoragii localizate la nivelul aparatului respirator, sânge aerat.
 Menoragia – mensstruație prelungită
 Metroragia – sângerare pe căile genitale
feminine în afara ciclului menstrual
 Hematuria – hemoragie localizată la nivelul
aparatului renal superior uretrei. Hematuria poate fi fie
microscopică fie macroscopică.
 Uretroragia – hemoragie a meatului urinar
 Otoragia – hemoragie localizată la nivelul
conductului auditiv extern.

Hemostaza.

Hemostaza este definită ca și prevenția pierderii de

sânge, reprezintă o urgență majoră. În mometul imediat după
o hemoragie este necesară intervenția pentru oprirea
sângerării și totodată înlocuirea cantității de sânge pierdut,
prin transfuzii, pentru reechilibrarea volemiei.

Hemostaza unei hemoragii la nivelul unui vas se poate

realiza prin 2 mecanisme:

 spontan - acest tip de hemostaza se

realizează utilizând mijloacele fiziologice de care dispune organismul.
 provocat – hemostaza provizorie
– hemostaza definitivă

Hemostaza spontană – se realizează de către agenții cu rol în oprirea

hemoragiilor – vasoconstricție, adrerarea plachetară la perete lezat, în final formarea
cheagului de fibrină. Acest mecanism fiziologic
poate fi ușor influențat și ajutat din exterior prin
administrarea anumitor remedii medicamentoase
(pulbere de trombină, pulbere de fibrină, peliculă de
fibrină, bureți de fibrină, antipirina, vitamina K,
venostat, adrenostazin).

Hemostaza provocată – hemostaza

preventivă cuprinde o serie de manevre care au ca
și scop evitarea producerii unei hemoragii în operațiile cu risc mare de hemoragie și
totodată în momentul în care dorim să pastrăm o zonă în care se va desfășura o operație,
curată.

– hemostaza provizorie se realizeză o hemostază cu

ajutorul unor mijloace ce nu pot fi lăsate să acționeze decât un anumit timp.

i) Compresie digitală în plagă – se

realizează o compresie fie palmară fie digitală la
nivelul hemoragiei, riscul infecției aici nu reprezintă
o prioritate.
ii) Compresie digitală în anumite puncte
pe traiectul vaselor pentru împiedicarea ajungerii
distale a sângelui.
iii) Compresia circulară – compresia
țesuturilor moi conduce la compresia vaselor.
Compresia se aplică deasupra locului hemoragiei
în cazul unei hemoragii arteriale și sub locul
hemoragiei în cazul unei hemoragii venoase. Se relizează cu ajutorul:
 Garoului
 Tubului Esmarch
 Fașa elastică Esmarch
 Manșetă pneumatică
Aplicarea tuturor acestor dispozitive se supune unor reguli stricte datorită
numeroaselor consecințe de tip ischemic ce apar la îndepărtarea lor, la nivel nervos,
muscular.
iv) Prin forcipresură – se realizează prin aplicarea unei pense hemostatice la
nivelul unui vas ce se gasește la vedere, în cazul acesta nu mai apar
complicațiile prezente în cazul aplicării garoului.
– hemostaza definitivă se realizează prin numeroase căi:
i) Ligatura vasului cu fir
ii) Sutura vasculară este realizată în momentul în care vasul lezat deservește
un teritoriu important a cărui supraviețuire este imposibilă în cazul unei
ligaturi a acestuia. Sutuura vasculara poate fi realizată prin afrontarea
directă a marginilor leziunii vasului sau prin intermediul unui grefon. Suturile
se realizează cu fire atraumatice, neresorbabile.
 iii) Cauterizarea cu ajutorul agenților fizici sau chimici
iv) Tamponarea executarea unei compresii la nivelul zonelor unde se găsesc
vase a căror hemostază nu se poate reaaliza prin ligatură
v) Capitonaj - apropierea marginilor unei zone sângerânde.
vi) Obliterarea vaselor cu corpi straini (ceara de os – în chirurgia osoasă)

13. Mici intervenții chirurgicale efectuate în ambulator. Îngrijiri postoperatorii

 Incizia unui abces cald

În cazul prezenței unei infecții chirurgicale,

la nivelul localizării acesteia apar o suită de semne
specifice:
Locale:
 Roșeața (rubor)
 Durerea (dolor)
 Căldura(calor)
 Tumefacția(tumor)
  Imobilizarea reflexă a zonei unde se găsește infecția (funcțio laesa)
 Fluctulența semn caracteristic pentru a colecțiilor lichidiene, se indentifică
prin palpare bidigitală

Generale:

 Febra
 Frisoane
 Tahicardie
 Tahipnee
 Hipotensiune
 Alterarea stării generale de sănătate

Umorale

 Crește numărul leucocitelor

 Crește VSH
 Prezența poteine C reactive
 Valoarea fibrinogenului este crescută

Abcesul cald este definit ca și o infecție acută purulentă localizată la nivelul

țesuturilor dezvoltată într-o cavitate neoformată delimitată de țesuturile înlocuitoare;
abcessus (lat.)=colecție de puroi.

Poarta de intrare a germenilor este reprezentată de plăgi superficiale, escoriații,

injecții în condiții de antisepsie precare, înțepături. Celemai frecvente microorganisme
cauzatoare a acestior abcese sunte reprezentate de streptococi, stafilococi,
microorganisme gram negative.

În cadrul de formare a unui abces cald există două faze:

 Faza de infiltrație (cu o durere vie, pulsatilă)

 Faza de colecție (durerea scade în intensitate iar fluctuența este
prezentă)

Tratamentul aplicat în cazul abceselor este adecvat stadiului evoluției în care se găsește
acesta: în stadiul inițial (pansamete cu Rivanol, ihtiol) iar în stadiul de colecție se
realizează drenajul acesteiaa sub aplicare unei anestezii locale.

Materiale necesare:

 Materiale pentru realizarea antisepsiei

 Anestezice pentru realizarea aneseziei locale
 Bisturie, pense, foarfece
 Pansamente

Pacientul este informat cu privire la manevra ce urmează să aibă loc, explicându-i-se

toți pașii ce urmează a fi efecuați. Se realizează contrlul cavității prin palpare. Are loc
badijonrea reiunii cu antiseptic, se puncționează cu bisturiul locul abcesului iar apoi se
lărgește breșa astfel încât lungimea acesteia este egală cu adâncimea cavității. Cu
ajutorul compreselor puroiul este eliminat la suprafață. În final are loc explorarea cavității
pentru eidențierea eventualelor prelungiri ale abcesului; în cazul existenței unei prelungiri
situate la o distanță apreciabilă de incizia realizată inițial este indicată realizarea unei
contraincizii. După evacuare are loc toaletarea cu apă oxgenată sau betadină iar locul
inciziei ste pansat cu ajutorul compreselor de tifon și fixat la tegument. Drenajul se poate
să fie indicat.

Există o serie de localizări particulare ale abceselor:

 Abces fesier apare postinjecțional, la niveul țesutului grăsos fie

datorită faptului ca tehnica realizării acesteia a fost incorectă fie antissepsia a fost una
precară sau inexistentă.
 Abces mamar apare în general la lăuze, infecția diseminând de-a
lungul canalelor galactofore
 Abcese perianale
 Abcese ale glandelor Bartholin, în regunea vulvei
 Abces tuberculos - acesta nu trebuie incizat

 Ablația unghiei

Lama unghială de natură cherationoasă, dispusă pe patul unghial poate fi aectată

de o serie de afcțiuni de natură ereditară, traumatică (hematom subunghial), infecțioasă
(panariții), tumorală. În astfel de situații ablația unghiei poate reprezenta o soluție de
tratament.

Materiale necesare:

 Materiale pentru realizarea antisepsiei locului

 Materiale anestezice (xilină 1%)
 Foarfece, bisturiu, pense hemostatice, chiuretă, pense chirurgicale
 Tampoane, pansamente
Tehnica :
Incizia bilaterală este preferată de unii dintre chirurgi cel mai frecvent. Se
realizează secțiunea unghiei în partea posterioară până când se vizualizează
partea inițială, proximală a lamei unghiale, și anterior până se ajunge în afara pupei
degetului. Cu foarfecele se înaintează cu tăierea unghiei. Se prinde cu pensa
Kocher și se intoarce pe dos cu o deosebită atenție pentru evitarea lezării matricei
unghiale
Pansament umed (Rivanol)
Pansament spică

 Excizia unei tumorete

Intervenții realizate mai ales pentru extirparea nevilor tegumentari.

Materiale necesare:
  Materiale pentru realizarea antisepsiei locului
 Materiale anestezice (xilină 1%)
 Bisturiu, pense, fire de sutură
 Pansamente sterile

Tegumentul este antisepsizat, se realizează o anestezie locală cu xilina 1 %.

Îndepărtarea tumoretei se poate realiza, în funcție de profunzimea la care se

întinde tumoreta cu sutură sau fără sutură. Este preferată intervenția chirurgicală fară
sutură atunci când tumoreta nu se extinde la nivelul straturilor mai profunde ale pielii;
extirparea se realizează prin radere cu ajutorul unui bisturiu urmând în final să fie acoperit
cu un tampon steril.

Tumoretele de dimensiuni mai mari, extinse în straturile mai profunde ale pielii sunt
extirpate împreună cu o parte de țesut sănătos. Se va realize o disecție a țesutului de jur
împrejur iar în eventualitatea lezării unui vas sangvin acesta va fi ligaturat ca în final
întreaga zonă de incizie va fi suturată cu ajutorul firelor de sutură fie ele resorbabile sau
neresorbabile. Zona va fi in final acoperită cu un pansament steril.