Curs nr.

1
Facultatea de Asistenti Medicali
Anul II
CONSTANTA 2008 - 2009

OBIECTIVE
• Patologia esofagului
– Achalazia cardiei
– Hernia hiatala
– Boala de reflux gastro-esofagian
– Esofagita de reflux
• Cancerul esofagian
• Cancerul gastric

Acalazia cardiei
• Definitie
– Afectiune de etiologie neelucidata caracterizata prin
– insuficienta relaxare a SEI in timpul deglutitiei si
– absenta undelor peristaltice propulsive ale esofagului
• Epidemiologie
– Rara (frecventa = 1 / 100 000 loc.)
– la ambele sexe
– la toate varstele
• Etiopatogenie
– Cauza = necunoscuta
– Este afectat atat sist nervos enteric cat si cel muscular
• Fiziopatologie
– Relaxarea insuficienta a SEI in timpul deglutitiei  obstacol  esofagul se
hipertrofiaza si se dilata.

– Spre deosebire de celelalte obstructii ale cardiei, esofagul dilatat este lipsit de unde
peristaltice, de aceea evacuarea sa este foarte dificila.

– Rezulta o staza esofagiana  leziuni inflamatorii cu eroziuni si ulceratii ale mucoasei.

• Tablou clinic
– Disfagie
• instalata insidios sau brutal (dupa un soc emotional, o alimentatie mai rapida sau prea
fierbinte).
• Bolnavul localizeaza jena in zona esofagului inferior, retroxifoidian.
• Apare initial la lichide, apoi la solide sau este mai pronuntata la lichide decat la
solide.
• Este accentuata de alimente prea reci sau prea calde, masticatia rapida si conflictele
emotionale
• Devine permanenta in stadiile finale
– Durerea presternala inferioara

1
– Regurgitatia alimentelor
• Daca se produce in arborele traheo-bronsic → complicatii bronho-pulmonare
– Pirozis
– Ex fizic: denutritie, manifestari clinice de avitaminoza
• Diagnostic
– Radiografia esofagiana cu bariu
• Segmentul esofagian inferior contractat filiform
• Esofagul mult dilatat, fara peristaltica, cu staza, pereti ingrosati
• Vizualizarea complicatiilor: ulceratii, fistule, asocierea cancerului esofagian,
pneumonii de aspiratie
– Endoscopia digestiva superioara
• Cardie sub forma de rozeta care se relaxeaza insuficient, pasaj dificil sau imposibil
in stomac, esofagita, ulceratii
• Dg d cu cancerul esofagian
– Manometria
• Cresterea presiunii intraluminale esofagiene si lipsa contractiilor propulsive ale
stomacului
• Insuficienta relaxare a SEI
• Cresterea presiunii bazale a SEI
– Scintigrama esofagiana
• Alimente sau lichide marcate cu technetiu 99, apreciaza intarzierea evacuarii
esofagiene
• Complicatii.
– Esofagiene
• Esofagita
• Ulceratii ale mucoasei
• Sangerari oculte, Anemie
• Perforatii esofagiene
• Metaplazii / papiloame
• Cancer esofagian (risc de 15 x > decat restul populatiei)
– Non-esofagiene
• Bronho-pulmonare: brosite, brosiectazii, abcese pulmonare
• Tratament
– Medicamentos
• Nitrati 5-10 mg s.l.
• Blocante de Ca (nifedipina, verapamil, diltiazem) cu 45 min inaintea meselor
• Toxina botulinica (Tox B) - injectarea endoscopica a 80 u (cate 20 u in fiecare cadran) (rata
de succes = 70%)
– Dilatatia sfincteriana
• rata de succes = 80%
– Tratament chirurgical
• Cardiomiotomie longitudinala Heller clasica / laparoscopica
•  mijloace antireflux (fundoplicatura)

2
 Hernia Gastrica Transhiatala
HERNIA HIATALA

Definitie
• Trecerea anormala a stomacului in torace prin hiatusul
diafragmatic
• Clasificare:
– Prin alunecare (axiala): 90%
– Prin rulare (rostogolire): 10%

Etiopatogenie
• Slabirea sistemelor de fixare:
– Senescenta
– Obezitatea
– Interventii chirurgicale: vagotomii, rezectii gastrice

• Largirea hiatusului diafragmatic:

– Defecte congenitale
– Traumatisme diafragmatice

• Cresterea presiunii abdominale

– Tumori
– Sarcina
– Ascita
– Constipatie
– Tuse, astm bronsic
– Cifoscolioza

Fiziopatologie
• In HH prin alunecare:
– Dispar sistemele de valva care impiedica refluxul
– Apare RGE si esofagita de reflux

• In HH prin rulare:
– Nu apare reflux, esofagita
– Apar gastrite hemoragice ale segmentului herniat sau chiar ulcere de colet

• In ambele cazuri:
– este posibila o actiune mecanica asupra cordului, plamanilor (tulburari de ritm, crize
anginoase, tulburari respiratorii)

3
 Tablou clinic
• Asimptomatice
• Dispepsie
• Dureri toracice
• Regurgitatii alimentare
• Anemie feripriva
• Simptome cardiace (extrasistole, dureri precordiale)
• Simptome pulmonare (tuse, BPOC, pneumonii recurente)

Complicatii
• Hemoragii: oculte / manifeste (H, M)
• Esofagita peptica
• Ulcer esofagian
• Gastrita eroziva a pungii herniare
• Cancerul pungii herniare
• Obstructia esofagiana (stricturi-stenoze)
• Incarcerarea supradiafragmatica a stomacului

Explorari paraclinice
• Ex radiologic:
– ortostatism / pozitie culcata / Trendelenburg / compresiunea
abdomenului
• EDS

Tratament
• Masuri dietetice, scadere ponderala la obezi
• Masuri posturale
• Tratament medical
– Pentru simptomele de reflux
– Pentru anemie
• Interventii chirurgicale
– Fundoplicatura Nissen

4
 Boala de reflux gastroesofagian
Definitie
• BRGE = Totalitatea simptomelor, insotite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene,
care sunt produse de refluxul continutului gastric in esofag.
• RGE = Fenomenul fiziologic
• Esofagita de reflux = leziunea esofagiana indusa de RGE.

Etiopatogenie.
• Incompetenta mecanismelor antireflux
– Scaderea presiunii Jonct. E-G (alimente, fumat, medicamente)
– Scaderea clearance-ului esofagian
– Intarzierea golirii gastrice
– HH
– Presiunea intraabdominala crescuta (obezitate, tumori abd gigante, acita
voluminoasa, femei gravide)

• Factorii de producere a leziunilor mucoasei esofagiene

– Refluatul gastric in esofag (acid clorhidric, pepsina, acizii biliari)
– Scaderea rezistentei mucoasei esofagiene (mucus)

Tablou clinic
• Simptome comune:
– Pirozis
• accentuat de pozitia culcata, aplecarea inainte, ridicarea de greutati (creste pres intraabdominala);
alimente
– Regurgitatia acida
– Durerea retrosternala (? esofagita)
– Disfagie (? stenoza)
– Odinofagie
– Sialoree

• Simptome faringiene, laringiene si respiratorii

– Prin regurgitatie si aspiratie a refluatului

• Simptome respiratorii
– Dispnee nocturna, tuse cronica nocturna, senzatie de sufocare, pneumonii recurente, bronsita
cronica, crize de astm bronsic

Diagnostic paraclinic
• Prezenta RGE
– Ex radiologic (in decubit dorsal si in Trendelenburg)
– Scintigrafia
– pH-metria esofagiana

5
• Metode care stabilesc relatia reflux-simptome
– Testul perfuziei cu HCl (testul Bernstein)

• Metode pentru dg leziunilor esofagiene si complicatiilor

– EDS cu biopsie

Tratament
• Tratamentul medical
– Masuri generale:
• Recomandari posturale
• Regim alimentar
• Interzicerea fumatului
• Interzicerea anumitor medicamente

Tratament
• Tratamentul medical
– Medicatia pentru scaderea aciditatii gastrice
• Antisecretorii (Nexium, Controloc, Omeprazol)
• Antiacide (Maalox, Almagel)

– Medicamente prokinetice
• Metoclopramida, 10 mg cu 30 min inainte de mese
• Domperidom (Motilium), idem

• Tratamentul chirurgical
– Indicatii:
• lipsa de raspuns la trat medical
• complicatii esofagiene (stenoza, ulcer)
– Fundoplicatura Nisses

Cancerul esofagian
Carcinomul scuamos
• Tumora maligna derivata din celulele epiteliale ale epiteliului
pluristratificat esofagian

• Epidemiologie:
– 3.5/100 000 loc

• Anatomie patologica:
– Macroscopic: forma protruziva, ulcerativa, infiltrativa

6
– Microscopic:
• Carcinomul scuamos = 50-80% din toate cancerele esofagiene (restul sunt in majoritate ADK)

Etiopatogenie
• Factori ereditari:
– Anomalii ale genei p53

• Factori dietetici
– Alimente contaminate (aflatoxine)
– Nitrosamine
– Alcool, tutun

• Factori locali de iritatie:

– Acalazia
– Diverticuli esofagieni
– HH, Esofagita peptica, stricturile

• Factori socio-economici
– Conditii socio-economice precare

• Alti factori
– Radiatiile ionizante, papilloma virus

Tablou clinic
• Asimptomatic in etapele incipiente
• Disfagie, regurgitatii, dureri retrosternale

• In cancerele avansate:
– Simptome obstructive:
• Disfagie, initial la solide, apoi la semisolide si lichide
• Eructatii, regurgitatii
• Aspiratie traheo-bronsica: tuse, bronsite, pneumonii de aspiratie

– Simptome secundare invaziei tunorale:

• Durere presternala
• Fistule eso-bronsice, pleurezii
• HDS / anemie feripriva
• Voce bitonala (compresiunea n recurent)
• Sughit (compresiunea diafragmului)

Investigatii
• Radiografia esofagiana cu bariu

• EDS cu biopsie

• Ecoendoscopie

7
– Apreciaza gradul de invazie al peretelui – stadializeaza tumora

• CT, RMN
– pentru aprecierea invaziei tumorale, adenopatiilor, metastazelor

Tratament
• Chirurgical
– Indicatii pentru tratamentul cu intentie curativa:
• Absenta extinderii tumorale in afara peretelui esofagian
• Absenta metastazelor ganglionare
• Varsta < 75 ani
• VEMS > 1.5
• Fractie de ejectie > 40%
– Reconstructia caii digestive se face cu stomac, colon sau IS.

• Endoscopic
– Curativ:
• Ablatia tesutului tumoral sau distrugerea tumorii cu mucosectomie endoscopica, laser, tratament
fotodinamic
– Paleativ:
• Protezare cu proteze de plastic sau metalice, autoexpandabile, dilatatii pneumatice, gastrostomia
endoscopica percutana

• Radio- sau Chimioterapie

Cancerul gastric
Introducere
• Cea mai frecventă localizare a cancerului digestiv.
• Incidenţa maximă la 45 - 60 ani.
• M>F
• A doua cauză de deces prin cancer, după cel pulmonar.

Etiopatogenia
• Factori genetici
• Factori alimentari
– alimente incriminate: conservarea prin uscare, afumare (nitrosamine)
– factori protectori: legume şi fructe proaspete, ceapă, usturoi, fibre dietetice, lapte proaspăt
• Helicobacter pylori
• Afecţiunilor cu risc crescut
– Gastrita cronică atrofică
– Anemie Biermer
– Boala Menetrier
– Ulcerul gastric
– Stomacul operat
– Polipii gastrici

Clasificare

8
• Cancer gastric precoce
– invadarea mucoasei,  submucoasei

• Cancer avansat
– depăşeşte submucoasa, invadează organele vecine şi metastazează

Manifestări clinice
a) Simptome digestive
– Dureri epigastrice
• de intensitate variabilă, continuă sau intermitentă, exarcebată postprandial şi care nu cedează
la tratamentul obişnuit;
– Tulburări dispeptice
• balonări postprandiale, eructaţii, pirozis, vărsături
– Complicaţii
• HDS, stenoză gastrică, disfagie prin invadarea cardiei, perforaţii, fistule;
– Diaree cronică
b) Manifestări extradigestive
1) semne generale
- anorexia totală sau selectivă pentru carne, pâine, grăsimi;
- anemie
- alterarea stării generale, scădere ponderală
- febră de lungă durată
2) sindroame paraneoplazice
a) flebite - superficiale
- profunde
b) acanthozis nigrans
c) sindromul nefrotic
d) afectare neurologică/psihică

Examen obiectiv
• Formaţiune tumorală epigastrică, dură, neregulată cu sensibilitate variabilă
• Hepatomegalie dură şi neregulată
• Ascita
• Adenopatie in regiunea supraclaviculară stângă (semnul Wirchow Troisier)
• Examenul ginecologic poate evidenţia metastaze ovariene bilaterale (tumora Krukenberg)

Investigatii paraclinice
• Endoscopia digestiva
– precizează aspectul macroscopic, localizarea neoplaziei şi permite efectuarea de biopsii

• Examenul radiologic
– imagine lacunară - în tumorile vegetante
– zone de rigiditate
– nişa malignă (imagine opacă)
• mare, cu contururi neregulate, cu bază largă de implantare, cu pliuri întrerupte la distanţă, dispusă la
nivelul unei zone rigide, retrasă din conturul gastric.

9
 Investigatii paraclinice
• Alte investigaţii
– VSH accelerat > 100 div/h
– teste pozitive pentru hemoragii oculte
– hipoproteinemie
– anemie feriprivă
– dozarea markerilor: CA 72-4, CA - 19 – 9, ACE

• Ecografia abdominală, CT, EUS, Rx

– Bilanţul extinderii tumorale

Evoluţie. Prognostic.
În aproximativ un an, evoluţia se face spre:
1. extindere
a) loco-regională cu stenoză gastrică, invadarea ficatului, a pediculului hepatic cu icter,
ocluzia de intestin subţire şi gros.
b) metastaze hepatice, pulmonare, ovariene, peritoneale, ganglionare
2. caşexie progresivă
3. apariţia de complicaţii:
- HDS
- perforaţii
- suprainfecţii
- flebite
- stenoză pilorică
Se descriu şi cancere cu evoluţie lentă 4 - 5 ani.

TRATAMENT
Cancerul gastric precoce
a) endoscopic
-> mucosectomia endoscopică
b) chirurgical

Cancerul gastric avansat

- doar chirurgical
1. curativ : gastrectomie totală sau subtotală cu evidare ganglionară
2. paleativ : prindere peritoneală şi/sau metahepatică

Chimioterapie preoperatorie şi postoperatorie:

– rezultate discutabile

Radioterapia
- rezultate modeste

10