PANCREATITA CRONICA

FIZIOLOGIE

• Secretia exocrina- cel acinare sintetizeaza multe enzime (proteaze) ca

proenzime inactive-tripsina

- chemotripsina

-carboxipeptidaza

- cel acinare produc amilaza si lipaza ca enzime active

- cel acinare produc proenzme ce digera grasimile

-colipaza, fosfolipaza A2

• Secretia endocrina- cel alfa –glucagon

- cel beta –insulina

- cel gamma –somatostatina

- cel PP –polipeptid pancreatic

• DEFINITIE- un sindrom ce implica modif inflamatorii progresive

- determina afectari structurale permanente

- duce la afectarea functiei endocrine si exocrine

• FACTORII RISC – alcool 70-80 % - pancreatita autoimuna

- obstr biliara cr - pancreatita tropicala

- traumatism - pancreatita ereditara

- pancreas divisum - idiopatica

- hiperparatiroidism

- hipertrigliceridemia

Factori etiologici: TIGAR-O

TOXIC-METABOLIC Alcool

Fumat

Hipercalcemia

Hiperlipidemia

IDIOPATIC Tropical
GENETIC Pancreatita ereditara- trypsinogen cationic

Mutatia CFTR

Mutatia SPINK1

AUTOIMUNA PC autoimuna izolata

PANCREATITA ACUTA SEVERA SI RECURENTA Postnecrotica (pancreatita acuta severa)

Pancreatita acuta recurenta

Boala vasculara/Ischemie

Postiradiere

OBSTRUCTIVA Pancreas divisum

Obstructie ductala(tumorala)

FIZIOPATOLOGIE

• ALCOOL - cauza 80% in Vest

- creste sensibilitatea pancreasului la colecistokinina →↑ secr enz

- creste conc proteine totale in suc pancreatic → precipitare proteine → congl proteice/ calculi

- acizi grasi etil esterici si specii reactive oxigen → activare anormala enz pancreatice in ductele acinare

- acetaldehida determina injurie acinara directa

• IPOTEZA NECROZEI SI FIBROZEI- inflamatie cronica → elib mediatori inflamatori → acitivare cel pancreatice
stelate → fibroza pancreatica

• FORME GENETICE

1. CFTR (cystic fibrosis trans-membrane conductance regulator)

- secretie HCO3 anormala, dilatatie ductala, atrofie pancreatica

2. PRSS1 (cationic trypsinogen gene)- tripsinogen activat la tripsina → alte proenzime → pancreatita ereditara

3. SPINK1 (serine protease inhibitor kazal tip 1)- in PC idiopatica la copii, pancreatita ereditara, pancreatita
tropicala
TIPURI DE PANCREATITA CRONICA

• PANCREATITA AUTOIMUNA- 80% pacienti > 50 ani

- mai frecventa sex masculin

- inflamatie cronica, ↑ Ig G, frecvent obstr biliara

- poate prezenta simptome acute

- raspunde corticoterapie

• PANCREATITA TROPICALA - in SV Indiei

- adulti tineri

- calculi mari intraductali (90% caz), dilatatia imp ductului pancreatic principal, atrofia
glandei

- fiziopatologie necunoscuta- mutatii SPINK1

- gena tripsinogen

- fact mediu- tapioca

MANIFESTARI CLINICE

• Dureri abdominale si malabsorbtie- cele mai frecvente manifestari

• Durerea- 85% pacienti, adesea exacerbata de mancare

- epigastrica, persistenta si severa, iradiere posterioara

• Disfunctie exocrina (80% afectata)-malabsorbtie, steatoree, astenie, scadere in greutate, inapetenta,

deficienta vitamine liposolubile-A,D,E,K (hemoragie, osteopenia, osteoporoza)

• Disfunctie endocrina (mare parte glanda afectata)- DZ

• Icter moderat- datorat obstructiei ductului biliar retropancreatic sau colangitei

EXAMEN OBIECTIV

• In cea mai mare parte a cazurilor- ex fizic nu stab dg pancreatita cronica

• Durere epigastrica cu exacerbari frecvente

• Ocazional- masa abdominala- pseudochist sau cancer pancreatic

- splenomegalie (tromboza vena splenica)

• Boala avansata → steatoreea-↓ grasimea subcutanata, fosa supraclaviculara

- alte semne fizice malnutritie

• Icter (compresia ductului biliar)

PARACLINIC

• TESTAREA FUNCTIEI PANCREATICE EXOCRINE

• 1. Teste directe- test stimulare secretie pancreatica dupa inj secretina sau colecistokinina fol sonda
oroduodenala sau EDS, lichidul colectat este mas HCO3 (stimularea secretina) sau lipaza
sau tripsina (stimularea colecistokinina), scade secretia

• 2. Teste indirecte- testul pranzului Lundh- det conc tripsinei

- testul benzoil-tirozil-p-aminobenzoic

• 3. Alte teste - elastaza fecala

- chemotripsina fecala

- tripsinogen seric (tripsina)

- grasimi fecale (steatoreea):

-calitativ- coloratia Sudan grasimilor

-cantitativ- masurarea grasimilor fecale 72 h

- testul Sciiling dublu-marcat

• TESTE STRUCTURALE- radiografia abdominala simpla (calcificari pancreatice)

- ecografia transabdominala

- ex computer tomograf

- RMN + colangiopancreatografie RMN

- ERCP+ citologie

- ecoendoscopie + punctie fina -aspirativa

PARACLINIC

• Ecografia abdominala- dilatatia ductului pancreatic

- litiaza duct pancreatic

- atrofie glandulara sau marire +/ - pseudochist

- modif in ecostructura pancreasului- calcificari

• Ex CT- dilatatia ductului pancreatic

- calcificari pancreatice

- atrofia parenchimului

• MRCP- evid duct pancreatic si parenchim

- eval stricturi intraductale si lez ductului pancreatic

- gold standard
 • Rx abdominala simpla- calcificari in 65% cazuri

• Ecoendoscopia- efectuata dupa alte investing imagistice

• ERCP- a fost inlocuit de MRCP

• TESTUL STIMULAREA SECRETIEI secretina-colecistokinina

-Gold standard pt dg functiei pancreatice

-Vol secretiei > 2ml/kg dar HCO3 < 80 mEq/l

• Masurarea elastazei fecale- 100-200 μg/g- usoara sau moderata insuficienta

pancreatica exocrina

- < 100 μg/g- insuficienta pancreatica exocrina severa

• Diagnosticul steatoreei- aport oral 100 g grasimi/zi timp 3zile

- pozitiv- grasimi fecale > 7g/zi

COMPLICATII

• Formarea pseudochist (ruptura, sangerare, infectie)

• Obstructie biliara sau duodenala

• Revarsate pleurale, peritoneale sau pericardice cu niv crescut amilaze

• Pseudoanevrisme

• Carcinom pancreatic- 4% risc

• Diabet zaharat

• Retinopatie – datorata deficit vit A sau Zn

• HGI (BPU, gastrita, pseudochist, variceala- tromboza vena splenica)

• Dependenta de narcotice

• Necroza grasa subcutanata- noduli rosii, durerosi

TRATAMENT

MODIFICAREA STILULUI VIATA

Stop fumat si alcool Dieta “low fat diet”

TRATAMENT FARMACOLOGIC
Analgezia: AINS si opioide -IPP si enzime pancreatice (25.000-30.000 U lipaza/masa)

-controlul glicemiei

TRATAMENT CHIRURGICAL

Decompresia pseudochistului Decompresia ductului biliar sau pancreatic

• Tratament endoscopic- dilatare ERCP si plasare stent polietilena

- extractia endoscopica litiazica

• Tratament chirurgical- drenajul ductului pancreatic- pancreaticojejunostomie

- rezectie pancreatica- pseudochist- cap- op Whipple

(pancreaticoduodenectomie)

- in caz selectionate- pancreatectomie totala si autotransplantare de

celule pancreatice

CANCER PANCREATIC

• Suprav la 5 ani 6.7 %

• A 5 a cauza de deces in SUA

• Marea maj pac > 60 ani

• Factori risc: - fumat

- dieta bogata in grasimi

- istoric personal de diabet sau pancreatita cronica

- varsta avansata

- pancreatita ereditara

- Adenocarcinom ductal – 85% din toate neoplasmele pancreatice

- > 95% neoplasmele pancreatice- partea exocrina

- ≤ 5%neoplasmele pancreatice- celule endocrine (t.

neuroendocrine, cel insulare)

- 60- 70 % neoplamele exocrine- localizare – cap

- 20- 25% neoplasmele exocrine- localizare – corp sau coada

- 5- 10% neoplasmele exocrine- localizare- intreg organ

- MANIFESTARI CLINICE:
 - durere (post), scadere greutate, icter

- tumori cap- frecvent icter

- tumori corp/coada- frecvent durere sau scadere ponderala

- durere – pozitia “ cocos de pusca”

CANCER PANCREAS- SIMPTOMATOLOGIE

• Astenie 86% Durere posterioara 49%

• Scadere ponderala 85% Diaree 44%

• Anorexie 83% Varsaturi 33%

• Dureri abdominale 79% Steatoree 25%

• Dureri epigastrice 71% Tromboflebita 3%

• Urini hipercrome 59%

• Icter 56%

• Greata 51%

CANCER PANCREATIC- SEMNE CLINICE

• Icter 55%

• Hepatomegalie 39%

• Masa palpabila etj abd sup drept 15%

• Casexie 13%

• S. Courvoisier (vezica biliara palpabila dar nedureroasa la niv rebord costal)13%

• Masa palpabila epigastru 9%

• Ascita 5%

EX PARACLINIC-STADIALIZARE

• Teste sangvine uzuale- nu sunt specific pt dg

• Cresterea markerilor tumorali CA 19-9 sau CEA(antigen carcinoembrionar)

• Ecografia abdominala, ex CT, RMN

• Endoscopia- ecoendoscopia – tumori < 2 cm

- ERCP- scop terapeutic

• Laparoscopia expl

• Biopsia

• Stadializare TNM- T (tumora), N (gg), M (metastaze)

TRATAMENT
 • REZECTIE:- curativ doar in 10- 25 % cazuri

- neoplasm cap pancres- pancreatoduodenectomie (Whipple)

- neoplasm corp sau coada- pancreatectomie distala

• CHIMIOTERAPIE:- la pacientii cu neoplasm nerezecabil

- boala metastatica – FOLFIRINOX (oxaliplatin, irinotecan,

leucovorin, fluorouracil)

- Gemzar + Paclitaxel

- Gemzar + Erlotinib

NEOPLASME CHISTICE

• Tumori rare- 10 % chisturile pancreatice, 1% neoplasmele pancreatice

• Lez chistice benigne sunt diferentiate de lez maligne:

- CT

- RMN

- ecoendoscopia

- ex citologica a lez chistice obt prin punctie fina –aspirativa

- CEA

NEOPLASMELE CHISTICE PANCREATICE

• Analiza lichidului din lez chistice

Leziunea chistica Amilaza CEA

Pseudochist Crescuta Scazuta

Chistadenom seros Variabila Scazuta

Chistadenom Variabila Crescuta

mucinos