TRATAMENTUL TUBERCULOZEI

Scop:
1. vindecarea pacientilor;
2. reducerea riscului de recidive;
3. prevenirea deceselor;
4. prevenirea instalarii chimiorezistentei Mycobacterium Tuberculosis(MT);
5. prevenirea complicatiilor;
6. limitarea raspandirii infectiei.

Principii care se impun pentru cresterea eficientei terapiei si prevenirea instalarii

chimiorezistentei:
1. terapie standardizata;
2. terapie etapizata (regimuri bifazice):
-faza de atac (initiala sau intensiva);
-faza de continuare;
3. asocierea medicamentelor antituberculoase;
4. regularitatea si continuitatea administrarii asigurandu-se intreaga cantitate de
medicamente necesara pentru intreaga durata a tratamentului;
5. individualizarea terapiei numai in urmatoarele situatii:
-chimiorezistenta MT;
-alte micobacterii;
-reactii adverse majore;
-boli asociate si interactiuni medicamentoase.
6. gratuitatea tuturor mijloacelor terapeutice necesare, inclusiv medicatia de suport, pentru
toti bolnavii de tuberculoza (TB);
7. asigurarea dozei adecvate in functie de greutate;
8. administrare direct observata. Este obligatorie administrarea tratamentului sub
directa observatie pe toata durata acestuia!

EFECTUL TRATAMENTULUI ANTIBACILAR

Populatiile micobacteriene:
- Localizare: intracelulara sau extracelulara
- Ritm de multiplicare: rapida, lenta sau intermitenta

Tratamentul antibacilar:
Are efect: bactericid si sterilizant.
Mecanismele de actiune sunt: bactericid si bacteriostatic
Actiunea bactericida (reprezinta capacitatea medicamentului de a anihila rapid bacteria in
stadiul replicativ). Medicatia antituberculoasa de linia I cu efect bactericid in doze terapeutice
sunt H, R si Z.
 Efectul bactericid actioneaza in principal asupra populatiilor micobacteriene cu multiplicare
rapida. Asfel apare o scadere rapida a populatiilor micobacteriene (dispare contagiozitatea).
Acest efect scade durata tratamentului si favorizeaza trecerea in faza de multiplicare
lenta/intermitenta.
De asemenea unele medicamente actioneaza intracelular, extracelular sau in ambele medii.
Actiunea bacteriostatica reprezinta capacitatea medicamentelor anti TB de a impiedica
multiplicarea germenilor. Etambutolul in doze mici este bacteriostatic.
Distinctia dintre activitatea bactericida si cea bacteriostatica nu este riguroasa. Unele
medicamente bacilare sunt bacteriostatice in doze mici si devin bactericide in doze mari.

Conventional se considera eliminarea populatiei majoritare drept effect “bactericid” iar a

populatiei reziduale efect “sterilizant”. Efectul sterilizant reprezinta capacitatea
medicamentelor de a anihila micobacteriile semidormande obtinand sterilizarea lezionala. Astfel
sunt vizate populatiile cu multiplicare lenta/intermitenta inca de la inceputul tratamentului
antibacilar si se previne aparitia recidivelor.
Izoniazida (H) este un puternic bactericid dar slab sterilizant, iar Rifampicina (R) prezinta o
actiune bactericida si sterilizanta energica motiv pentru care toate regimurile modern antibacilare
asociaza HR pe toata durata tratamentului.

Tratamentul anti TB este bifazic

1. Faza initiala (de ATAC) are ca scop major eliminarea masei de germeni, majoritatea
extracelulari, care prolifereaza rapid si continuu in leziunile necrotic cazeoase. Aceasta
populatie bacilara este foarte numeroasa si are vulnerabilitate maxima la actiunea
bactericida a medicamentelor.
In aceasta faza este obligatorie folosirea medicatiei intens bactericide (H si R) asociate
cu parteneri (Z, E sau S) care tind sa intareasca protectia fata de chimiorezistenta.
2. Faza de continuare (de CONSOLIDARE) este mai lunga decat cea initiala.
Paucibacilaritatea lezionala reduce riscul chimiorezistentei. In aceasta faza predomina
populatia reziduala a M. tuberculosis. Este suficienta asocierea a doua medicamente
sterilizante (H si R) iar administrarea lor se face intermitent (3/7 – 3 zile din saptamana).

Asocierea intermitenta este posibila datorita postefectului medicamentos = persistenta

starii de inhibare a germenilor supravietuitori mult timp dupa ce medicamentul a fost
inlaturat din mediu. Postefect medicamentos au numai medicamentele antibacilare de
faza I. Dozele necesare sunt mai mari in administrarea intermitenta.

Dinamica lenta a multiplicarii micobacteriene + Postefectul antibiotic al

medicamentelor antiTB justifica administrarea medicamentelor in priza unica zilnica
initial apoi intermitent (de 2-3 ori pe saptamana).
CLASIFICAREA MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE
a) Medicamente antituberculoase de prima linie (esentiale);
b) Medicamente de rezerva (linia a II-a).

Din categoria medicamentelor antiTB de prima linie fac parte (tabelul 1).:
- Izoniazida (H - Hidrazida, INH)
- Rifampicina (R, RMP)
- Pirazinamida (Z, PZM)
- Streptomicina (S, SM)
- Etambutolul (E, EMB)
Tabelul 1. Medicamentele antiTB esentiale, mod de actiune, forme de prezentare, cale de
administrare si dozaj in functie de ritmul de administrare
Ritmul de administrare
Modul de Calea de
Medicamentul Forma de prezentare 7/7 3/7
actiune administrare
(mg/kg) (mg/kg)
Izoniazida (H) tb. de 100 mg si 300 bactericid oral / inj 5 (4-6) 10 (8-15)
mg; sol. inj (100 mg/ml
fl a 5 ml); sirop 100mg /
5ml fl. a 200ml
Rifampicina (R) cps. de 150, 300 mg, sol. bactericid oral / inj 10 (8-12) 10 (8-12)
inj. 30mg/ml, fl. a 20ml
Etambutol (E) tb. de 400 mg, cps. de bacteriostatic oral / inj 15 (15-25) 30 (25-35)
250 mg , sol.inj.
100mg/ml, fl. a 10ml
Streptomicina
sol. apoasa, fiole de 1 g bactericid i.m. 15 (12-18) 15 (12-18)
(SM)
Pirazinamida (Z) tb. de 500 mg bactericid oral 25 (20-30) 35 (30-40)

Combinatiile in doze fixe de medicamente antituberculoase includ cel putin Izoniazida si

Rifampicina (ex Sinerdol). Sunt recomandate intrucat asigura cresterea compliantei si previn
monoterapia accidentala care ar putea produce chimiorezistenta.
Medicamentele antituberculoase de linia I sub forma injectabila sau siropuri
Pentru situatii speciale exista alternativa preparatelor medicamentoase sub forma de solutii
injectabile, perfuzabile sau siropuri. Dozele maxime admise ale acestora sunt in Tabelul 2.
Formele injectabile sau perfuzabile permit administrarea unui tratament corect la cazurile
de tuberculoza la care nu este posibila administrarea pe cale orala:
a) intolerante digestive severe la medicamentele orale (greata, varsaturi)
b) sindroame de malabsorbtie
c) dificultati de deglutitie
d) interventii chirurgicale in sfera digestiva
e) pacienti cu stare generala grava, comatosi,
f) meningite sau meningoencefalite tuberculoase
g) pacienti cu tuberculoza ce sunt supusi interventiilor chirurgicale in perioada pre si
postoperatorie.
Siropurile sunt recomandate in special copiilor pana la varsta de 6 ani; Izoniazida sirop
poate fi folosita inclusiv pentru tratamentul chimioprofilactic.
 Tabelul 2. Dozele maxime admise la medicamentele antituberculoase de linia I
Doza maxima/zi
Medicamentul
7/7 3/7
Izoniazida 300mg 900mg
Rifampicina 600mg 600mg
Pirazinamida 2000mg 3000mg
Etambutol 1600mg 2000mg
Streptomicina 1g 1g

Medicamentele de rezerva sunt reprezentate in tabelul 3.

Tabelul 3. Lista medicamentelor antituberculoase de rezerva (linia II)

Cale de Regim zilnic
Medicament Mod de actiune
administrare (mg/kgc)
Aminoglicozide: bactericide injectabila
Kanamicina (K) 15-20 mg/kgcsau
Amikacina (AK) 750 mg-1g/zi
Capreomicina (CM)
Tiamide: Bactericide orala
Protionamida (PTM) 15-20 mg/kgc sau
Etionamida (ETM) 750 mg-1g/zi
Fluoroquinolone(FQ): Bactericide orala
Levofloxacina (LVF) 750-1000mg/zi
Ofloxacina (OFX) 800 mg/zi
Moxifloxacina (MFX) 400mg/zi
Cicloserina (CS) Bacteriostatic orala 15-20mg/kgc sau
750 mg/zi-1 g/zi
PAS Bacteriostatic orala 150 mg/kgc sau
8-12g/zi
Claritromicina (Cl) Bactericid orala 15-20 mg/kgc sau
1 g/zi

REGIMURI TERAPEUTICE
Un regim terapeutic are 2 faze: o faza initiala/intensiva si o faza de continuare.
Regimurile de chimioterapie folosite pentru tratamentul TB cu germeni chimiosensibili
sunt standardizate si de scurta durata.

Pentru fiecare pacient care incepe un tratament antituberculos se completeaza fisa de

tratament. Pentru a facilita comunicarea pe plan international, au fost stabilite coduri/simboluri
care permit identificarea regimurilor terapeutice, asocierea de medicamente recomandate, etc.
Cifra plasata inaintea fazei reprezinta durata acesteia in luni. Literele inscrise in paranteze
reprezinta medicamentele combinate in doze fixe utilizate. Numarul ce apare subscris dupa
literele din paranteza indica numarul de doze pe saptamana (ritmul de administrare). Daca acest
numar nu exista, inseamna ca tratamentul se administreaza zilnic. Exemplu: 2(HR)ZE/4(HR)3
a. faza initiala dureaza 2 luni, administrandu-se zilnic H si R in forma combinata si doza fixa,
asociate cu Z si E in forme de prezentare si administrare separata;
b.faza de continuare dureaza 4 luni; in aceasta faza se continua administrarea H si R in forma
combinata si doza fixa, cu un ritm de administrare de 3 ori / saptamana.
Tabelul 4. Categorii de tratament in functie de forma de boala
Asocierea de medicamente
Regimul Forma de TB Faza de atac Faza de continuare
7/7 3/7
I  Pulmonara, caz nou 2 HRZE sau 2 HRZS (se va 4 HR
 Extrapulmonara, caz nou administra la forme severe
pulmonare si extrapulmonare)

Obs: la cazurile cu frotiu 3 HR

pozitiv la T2: Obs: la cazurile severe,
3 HRZE(S) faza de continuare se
prelungeste pana la o
durata totala a
tratamentului de 8-12
luni*
II Pulmonara/Extrapulmonarala 2 HRZE + 1 HRZE 5 HRE
Modificat retratament Obs: sunt necesare Obs: la cazurile severe,
din - recidive la cazuri la care nu s-a antibiograme fiabile faza de continuare se
august confirmat o chimiorezistenta; preterapeutic si la cazurile inca prelungeste pana la o
2016 - esec al tratamentului initial; pozitive la T3 durata totala a
- tratament dupa abandon la Obs: la cazurile cu rezstenta la tratamentului de 12 luni*
cazuri la care nu s-a confirmat o rifampicina identificata prin
chimiorezistenta. GeneXpert se recomanda regim
individualizat
La cazurile cu rezistenta
identificata la H se vor
administra zilnic minim 9 luni
REZ (±Ofx la cazurile cu
extensie radiologica
importanta)
III** 2 HRZ 4 HR
Individua  Cazuri de TB MDR/XDR Pentru aceasta categorie sunt recomandate regimuri
lizat  Reactii adverse severe la individualizate prevazute in anexa 18 la prezentul Ghid
medicamente de linia I metodologic.
 Mono-/polirezistente
 Micobacterioze atipice
*Prelungirea fazei de continuare peste 4 luni (5 luni pentru regim II) sau administrarea zilnica in faza de continuare nu se vor interpreta ca regim
individualizat.
** Copiii supectati sau confirmati cu tuberculoza limfoganglionara periferica care traiesc in zone cu o prevalenta joasa a HIV sau rezistenta
scazuta la Isoniazida, precum si copiii care sunt HIV-negativi, pot fi tratati cu regim avand 3 antituberculoase (HRZ) pentru 2 luni, urmat de 2
antituberculoase (HR) pentru 4 luni.

Administrarea tratamentului se face initial in spital, ulterior in ambulator, sub directa

observare pana la incheierea acestuia.
 ISONIAZIDA (HIDRAZIDA)

Actiune terapeutica si distributie.

Bactericid cu actiune selectiva si intensa fata de Mycobacterium Tuberculosis; difuzeaza repede
in tesuturi si seroase, patrunde in focarele cazeoase, afecteaza si atat bacilii extracelulari cat si pe
cei intracelulari; rezistenta se instaleaza relativ repede.
Traverseaza bariera hemato-encefalica si placenta, fiind detectata in circulatia fetala la 15 minute
dupa administrarea orala. Isoniazida se excreta in laptele matern.
Metabolism si excretie:
Izoniazida este intens metabolizata in ficat si in intestinul subtire, in metaboliti inactivi
terapeutic. Excretia izoniazidei si a metabolitilor sai se face predominant urinar.
Indicatii
Chimioterapic antituberculos major indicat in tuberculoza pulmonara, tuberculoza miliara,
meningita tuberculoasa, pleurezia si peritonita tuberculoasa, tuberculoza genitourinara,
tuberculoza osoasa si articulara (in asociere cu alte antituberculoase); este de ales in fazele
incipiente, in etapele acute si cand exista risc de meningita; se foloseste si in chimioprofilaxie.
Mod de administrare
In administrare zilnica, doza uzuala la adult pentru tratamentul tuberculozei pulmonare este de 5
mg/kg, max 300 mg/zi. La copil doza recomandata - 10 mg/kg/zi (max 300 mg/zi); in meningita
tuberculoasa pot fi necesare pana la 30 mg/kg/zi (in 2 - 3 prize). Tratamentului intermitent al
tuberculozei pulmonare se administreaza conform recomandarilor mentionate anterior.
Contraindicatii
Alergie la isoniazida, insuficienta hepatica grava, afectiuni hepatice iatrogene; prudenta la
epileptici, in insuficienta renala (se reduce doza), la hepatici, in caz de antecedente psihotice, la
alcoolici si la alergici, la persoanele in varsta. Se vor evita bauturile alcoolice; prudenta in
asocierea cu etionamida (creste frecventa tulburarilor psihice) si cu diferite medicamente
potential hepatotoxice
Reactii adverse
- cefalee, ameteli, excitatie, encefalopatie toxica, tulburari psihotice, rar convulsii
- polinevrite senzitivomotorii (profilaxie si tratament se asociaza piridoxina), nevrita optica,
- ocazional afectarea ficatului cu cresterea transaminazelor, mai rar icter (este necesar
controlul functiei hepatice),
- anemie prin deficit de piridoxina, leucopenie, chiar agranulocitoza, anemie, trombocitopenie
- tulburari alergice diverse, febra, eruptii cutanate,
- fenomene artritice (periartrita scapulohumerala, sindrom umar cot dureros), vasculita,
sindrom lupoid; uneori uscaciunea gurii, anorexie, greturi si epigastralgii, constipatie,
dificultate in mictiune.
 RIFAMPICINA

Actiune terapeutica si distributie

Actiune bactericida fiind active atat pe germenii cu multiplicare rapida dar si pe cei cu
multiplicare lenta sau intermitenta. Actioneaza atat intra cat si extracelular. Este folosita in
tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapulmonare (cauzate de M. tuberculosis in asociere cu
cel putin un antituberculos major) dar si in infectii cu M. avium complex (micobacterii
necromogene) si M. kansasii, M. leprae, dar si in alte infectii cauzate de microorganisme
sensibile.
RMP este larg distribuita in toate tesuturile. In LCR atinge concentratii de 10-40% din
concentratia plasmatica. Traverseaza bariera placentara si este prezenta in toate secretiile
organismului (urina, larimi, lapte matern etc)
Metabolism si excretie
Rifampicina este metabolizata hepatic in derivati activi. Acestia sunt excretati in principal biliar.
O cantitate mica este excretata si urinar.
Doze si mod de administrare
Tratamentul tuberculozei pulmonare active - conform recomandarilor anterioare.
Contraindicatii
Hipersensibilitate la rifamicine, porfirie, insuficienta hepatica severa.
Se recomanda prudenta la pacientii cu insuficienta hepatica preexistenta (este necesara
monitorizarea atenta a functiilor hepatice in special a transaminazelor, eventual reducerea
dozelor); in cazul aparitiei semnelor de afectare hepatocelulara in timpul tratamentului se
intrerupe administrarea produsului. In insuficienta renala severa este necesara reducerea dozelor
mari sau marirea intervalului dintre administrari. Reluarea tratamentului dupa o pauza
indelungata se face cu doze mici care se cresc treptat. in aceasta situatie este necesara
supravegherea functiei hepatice si renale.
Reactii adverse
Hepatotoxicitatea este principalul efect nedorit al rifampicinei (< 1 % din bolnavi dezvolta o
hepatita cu icter, de regula usoara si reversibila).
Alte reactii adverse constau in: tulburari digestive (greata, varsaturi, dureri abdominale, diaree),
eruptii alergice pana la soc anafilactic, prurit, febra (aparuta dupa 2-6 ore de la administrarea
medicatiei cu semnificatia unei bactericidii intense), leucopenie, oboseala, somnolenta, cefalee,
ameteli, confuzie; scaderea presiunii arteriale, anemie hemolitica acuta; insuficienta renala acuta,
(datorata unei necroze tubulare sau unei nefrite interstitiale). S-au semnalat si cazuri de
trombocitopenie cu sau fara purpura, reversibila daca oprirea tratamentului se face imediat dupa
aparitia purpurei.
Rifampicina coloreaza in rosu urina, sputa si saliva. Lentilele de contact se pot, de asemenea,
colora. !!!!

ETAMBUTOL

Actiune terapeutica, distributie, metabolism, excretie

Este un produs de sinteza cu actiune exclusiv pe unele micobacterii. Etambulolul se absoarbe
bine din intestin, in 2-4 ore, cu o biodisponibilitate de 77%, fara a fi interferat de alimente.
Actioneaza asupra germenilor cu multiplicare rapida, indiferent de pH, indiferent de localizare
intra sau extra celulara. Are distributie buna in tesuturi si fluidele organismului (penetreaza slab
meningele inflamat) Este metabolizat in ficat in proportie de aproximativ 22% dupa
administrarea orala. Se elimina predominant urinar (aproximativ 50% din doza administrata oral
se elimina in forma neschimbata) si numai 25% prin scaun. Timpul de injumatatire plasmatic
este de 3,1 ore. Nu trece in lichidul cefalorahidian decat in meningita; trece bariera placentara;
nu ajunge in laptele matern.
Indicatii
Tuberculoza pulmonara, tuberculoza miliara, pleurezia tuberculoasa, peritonita tuberculoasa,
meningita tuberculoasa, tuberculoza genito-urinara, tuberculoza osteo-articulara si ganglionara.
Se va asocia obligatoriu cu alte chimioterapice si antibiotice antituberculoase (administrat singur
germenii dezvolta rezistenta)
Mod de administrare
- conform recomandarilor anterioare. In functie de clearance-ul renal se indica adaptarea dozei.
Contraindicatii
Hipersensibiltate la etambutol. Prudenta in sarcina, la copiii sub 13 ani, la cei cu acuitate vizuala
redusa, cu cataracta sau retinopatie diabetica, in insuficienta renala.
Preventiv, se va face controlul oftalmologic inainte de inceperea tratamentului!!!!
Reactii adverse
Nevrita optica cu pierderea partiala a vederii (scaderea acuitatii vizuale, dureri ocular,
discromatopsii rosu/verdeingustarea campului vizual) -reversibila daca se intrerupe tratamentul
imediat; febra, artralgii, eruptii cutanate alergice, prurit, cefalee, greturi, varsaturi, dureri
abdominale, parestezii, stari confuzive, rareori nevrite periferice sau alterari pasagere ale functiei
hepatice, hiperuricemie.

PIRAZINAMIDA

Actiune terapeutica si distributie

Chimioterapic antituberculos cu actiune bactericida intensa si rapida. Se absoarbe practic in
intregime, dupa administrarea orala si se distribuie larg in tesuturile si fluidele oranismului (bila,
saliva, LCR). Actioneaza in mediu acid cu preponderenta asupra germenilor dormanzi sau cu
multiplicare intermitenta (actiune sterilizanta). Daca se utilizeaza in monoterapie apar rapid
rezistente.
Traverseaza bariera hematoencefalica numai in meningita. Este eliminata in mare parte prin
metabolizare. Timpul de injumatatire plasmatica este de aproximativ 9 ore.
Metabolizare si excretie
Este metabolizata in principal hepatic. Se elimina renal prin filtrare glomerulara.
Doze si mod de administrare
pirazinamida se administreaza oral in dozele recomandate anterior.
Contraindicatii
Se recomanda prudent la pacientii cu afectiuni hepatice cunoscute sau cu insuficienta renala sau
guta. Din momentul aparitiei artralgiilor sau a gutei, tratamentul trebuie oprit.
Reactii adverse
-Ficat: tulburarile functiilor hepatice (cresterea transaminazelor) depind de doza si pot sa apara
ocazional; leziunile hepatice grave sunt rare.
-Rinichi: tulburarea metabolismului purinei cu retinerea acidului uric si hiperuricemia pot
surveni si pot da nastere acceselor de pseudoguta.
-Tulburari gastrointestinale: rar lipsa apetitului, greturi, indispozitii epigastrice, varsaturi si
crampe abdominale.
-Sistemul hematopoietic si hemostatic: tulburari de hematopoieza, anemii sideroblastice,
trombocitopenie sau porfirie se observa foarte rar.
-Sistemul nervos central: ocazional cefalee, ameteli, excitatii si insomnii.
-Sistemul endocrin: deoarece pirazinamida poate determina scaderea glicemiei, la diabetici apar
dificultati de echilibrare a insulinei.
-Reactii alergice: in timpul tratamentului cu pirazinamida, se va evita expunerea pielii la soare.
 STREPTOMICINA

Actiune terapeutica, distributie, metabolism, excretie

Antibiotic bactericid fata de M. tuberculosis si o serie de bacterii grampozitive si gramnegative:
streptococcus viridans, enterococi (sinergic cu penicilina), Pasteurella tularensis si pestis,
Brucella. Rezistenta se instaleaza, de regula, daca tratamentul este prelungit.
Este activa la pH alcalin, pe germeni extracelulari in afara zonelor de necroza recenta.
Absorbtia in tubul digestiv este foarte redusa de aceea se prefera administrare intramusculara
(atinge un varf de concentratie plasmatica dupa 1- 2 ore).
Distributie initiala in lichidul extracelular iar ulterior si in tesuturi (inclusiv in celulele cortexului
renal si in fluidul urechi interne).
Difuzeaza mediu prin meningele inflamat. Traverseaza placenta si are risc de toxicitate la fat. Nu
sufera un process de metabolizare.
Eliminarea este renala.
Indicatii
Tuberculoza (in asociatie cu alte antituberculoase, pentru a evita dezvoltarea rezistentei);
septicemie si endocardite cu streptococ viridans sau enterococ (in asociatie cu tetraciclina), pesta.
Doze si mod de administrare
recomandate anterior
Contraindicatii
Boli ale urechii, in special otita medie supurata, tulburari labirintice, miastenie grava, alergie la
streptomicina; prudenta la dozare in insuficienta hepatica, renala
Reactii adverse
-Actiune toxica asupra nervului vestibular, cu cefalee, greata, voma, vertij, ataxie, mai putin
asupra nervului cohlear, cu tinitus si surditate (tulburarile, de obicei reversibile, sunt favorizate
de dozele mari, tratamentul indelungat, varsta inaintata, insuficienta renala si injectarea
intrarahidiana a antibioticului);
-dozele mari sunt hepatotoxice si nefrotoxice;
- ocazional parestezie periorala, cefalee, oboseala, rareori scotoame, fenomene nevritice, eruptii
alergice, febra, adenopatii, foarte rar dermatita exfoliativa, soc anafilactic, neutropenie,
trombocitopenie, anemie aplastica. Injectarea intrarahidiana poate fi cauza de dureri radiculare si
fenomene de mielita (nu este recomandabila). Poate interfera determinarea glucozei urinare si a
urobilinogenului.
 REACTIILE ADVERSE PENTRU TRATAMENTUL ANTIBACILAR

Pot fi: minore sau majore.

Cele majore impun sistarea sau inlocuirea medicamentului responsabil.
Reactiile minore trebuie identificate precoce, tratate și monitorizate.

Reactii adverse la medicamentele antituberculoase de linia I

Efecte adverse
MINORE
anorexie, greata, dureri
abdominale
dureri articulare
senzatia de arsura la
nivelul membrelor
inferioare
colorarea in portocaliu a
urinei
flu syndrom
MAJORE
prurit, rash cutanat, petesii
surditate (fara dop de
ceara)
vertij sau nistagmus
icter, hepatita (excluderea
altor cauze)
confuzie (suspiciune de
insuficienta hepatica acuta) medicamentelr protrombina
alterarea acuitatii vizuale
Medicamente Atitudine
responsabile
Se continua tratamentul, se verifica dozele
Z, R Se va efectua controlul functiei hepatice
Se administreaza tratamentul cu un pranz sau la culcare
Z Aspirina/AINS; se monitorizeaza ac. uric si daca nivelurile
sunt mari se administreaza Allopurinol
H Piridoxina 50-75 mg/zi (5-10 mg/ zi la copii)
R Se asigura pacientul ca e un fenomen normal
R - doze Schimbarea ritmului de administrare din intermitent in zilnic
intermitente
Se intrerupe medicamentul responsabil;
S, H, R, Z  daca nu este intens si nu influenteaza calitatea vietii, se va
trata cu antihistaminice;
 daca este generalizat se opreste medicamentul responsabil
si se reintroduc dupa remisiune la 2-3 zile in ordinea R, H,
E si Z;
 in cazul aparitiei rashului petesial, se face controlul
trombocitelor si daca trombocitele sunt scazute se intrerupe
R.
S Se intrerupe S, se foloseste E
S Se intrerupe S, se foloseste E
H, Z, R Hepatita medicamentoasa este atestata de cresterea AST de 3
ori in cazul asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic,
icter) sau cand AST creste de 5 ori la pacientul asimptomatic.
Se intrerupe medicamentul cauzator si se utilizeaza
medicamente cu hepatotoxicitate mica.
majoritatea Se intrerupe tratamentul, se investigheaza functia hepatica si
antiTB
E Se intrerupe E
soc, purpura, IRA R Se intrerupe R

Toate informatiile se noteaza sintetic pe „Fisa de tratament a bolnavului de TB”.

Reactii adverse ale medicamentelor antituberculoase de linia a-II-a

Reactii adverse Medicamente Conduita
responsabile
Reactii adverse majore Intreruperea/inlocuirea medicamentului responsabil
Tulburari vestibulare, Amikacina Oprirea amikacinei
auditve
Nefrotoxicitaie
Soc anafilactic
Toxicitate SNC: Cicloserina -psihoterapie individuala de grup
iritabilitate, instabilitate -administrat asociat antidepresive
afectiva, anxietate, -creste doza de piridoxina la 300 mg/zi
depresie, cosmaruri, -scadere doza de cicloserina
convulsii, tremor, tulburari -daca simptomele sunt intense se intrerupe temporar
de vorbire medicamentul pana la ameliorarea simptomatologiei
Reactii adverse minore Continuarea terapiei antiTB, verificarea dozelor

Parestezii periorale Amikacina -creste doza de piridoxina la 300 mg/zi

Hipersalivatie, disconfort Ofloxacina Se va efectua controlul functiei hepatice

digestiv (greata, varsaturi, Moxifloxacina -consum de lichide > 2 litri/zi
diaree) Claritomicina -monitorizarea nivelului de electroliti si inlocuirea lor in
anorexie Protionamida varsaturi severe
-tratament antiemetic cu 30 minute inainte de
administrarea tratamentului antiTB
-administrarea drogului fractionat in 2-3 prize
Rash, fotosensibilitate Ofloxacina -asociat tratament cu antihistaminice
Moxifloxacina -daca manifestarile sunt severe se intrerupe tratamentul
Cicloserina antiTB si se administraza corticosteroizi, antihistaminice,
iar cand simptomele dispar se reintroduc treptat
medicamentele antiTB
Rar artralgii Ofloxacina Asociere AINS, consum de lichide > 2 litri/zi
Moxifloxacina
Protionamida
Cefalee, vertij Ofloxacina Asociat tratament cu AINS, analgetice
Ameteli Moxifloxacina Administrarea drogurilor seara, la culcare sau in 2 prize
Claritomicina (dimineata si seara)
Neuropatie periferica Cicloserina Se creste doza de piridoxina la 300 mg/zi
+vitamine
 EFICIENTA TRATAMENTULUI

Monitorizare clinica
1. scaderea/disparitia febrei
2. reducerea/disparitia tusei
3. revenirea apetitului alimentar
4. cresterea in greutate
Monitorizare bacteriologica - cea mai importanta !!!!!
- Tratament eficient
- Negativarea sputei in microscopie la sfarsitul fazei intensive (absenta negativarii ® prelungirea
fazei intensive la 3 luni)
- Negativarea persistenta in culturi a sputei in cursul tratamentului, incepand de la sfarsitul a 4
luni de tratament
- Completarea certa a intregului tratament, chiar in absenta examenelor bacteriologice

Tratament ineficient
- Examen bacteriologic al sputei pozitiv (microscopie / cultura) incepand de la sfarsitul a 4 luni
de tratament
- Oprirea prematura a tratamentului
- Reluarea tratamentului (retratament)
- confirmare bacteriologica obligatorie
- antibiograma obligatorie (suspiciune mare de chimiorezistenta)

Asociere de minim trei antituberculoase eficiente + Efect bactericid + Efect sterilizant +

Durata suficienta Þ Sterilizarea organismului Þ prevenirea recidivelor

TRATAMENTUL INFECTIEI TB LATENTE

Inainte ca acesti pacienti sa fie tratati se va efectua o anamneza atenta, examen clinic si
radiografic pentru excluderea unei TB active si pentru obtinerea de informatii asupra
chimiosensibilitatii MT a sursei de infectie.
Indicatiile tratamentului ITBL sunt redate in tabelul 9. Regimul standard folosit in caz de
sursa cu chimiosensibilitate este cu Izoniazida, in caz de sursa cu chimiorezistenta la HIN se
utilizeaza tratamentul cu Rifampicina.
Monitorizarea tratamentului preventiv se face prin examen clinic; controlul lunar al functiei
hepatice si renale se recomanda in cazul in care se suspicioneaza efecte secundare sau la
pacientii care au afectiuni hepatice sau renale cronice; se va intrerupe administrarea
medicamentelor daca AST sau ALT au valori de 5 ori mai mari decat normalul sau pacientii sunt
simptomatici (anorexie, greturi, varsaturi, ficat sensibil la palpare).
 Tabelul 9. Indicatiile tratamentului ITBL
Factorul de risc Rezultatul TCT *
Contactii in varsta de pana la 19 ani ai pacientilor cu TB pulmonara ≥10 mm
cu microscopie pozitiva
Infectia HIV si bolnavii pana la 35 ani cu afectiuni cronice cu risc ≥5 mm
important de imunosupresie sau in tratamente cu imunosupresoare
Pacienti supusi terapiei biologice cu risc crescut de tuberculoza (de ≥5 mm
ex. antiTNF) si pacientii cu transplant de organe sau de celule stem,
indiferent de varsta
* alternativ un test IGRA pozitiv (Quantiferon)

TRATAMENTUL TB IN SITUATII SPECIALE

1. Tuberculoza la persoane infectate HIV
Tratamentul va fi instituit in colaborare cu medicul infectionist care trateaza pacientul
HIV.Se administreaza schemele terapeutice standard cu administrare zilnica pe toata durata,
pana la 12 luni. La copiii infectati HIV, durata tratamentului este de 6 luni.
In cazul in care se administreaza antiretrovirale care interfera cu Rifampicina, daca este
posibil se amana initierea tratamentului antiretroviral, daca nu, se vor asocia cele 2 terapii. In
prezent se pot utiliza medicamente antiretrovirale (inhibitori de proteaze, inhibitori ai
reverstranscriptazei non-nucleozidice) care nu mai prezinta interactiuni potentiale cu
Rifampicina, putandu-se astfel asocia simultan cele doua terapii. Rifabutina, care poate fi
procurata prin programul HIV/SIDA, poate inlocui Rifampicina in tratamentul pacientilor HIV
pozitivi si poate fi administrata in doza de 10-20 mg/kg/zi, in locul Rifampicinei, la
recomandarea specialistilor din reteaua de boli infectioase.
2. Tuberculoza si sarcina
Daca femeile bolnave de TB sunt insarcinate li se vor administra medicamentele antiTB
esentiale (HRZE) exceptand Streptomicina, care este teratogena / ototoxica pentru fat si este
interzisa in timpul sarcinii. Gravida va primi si 10-20 mg piridoxina/kg/zi.
Alaptarea este permisa (cu masca pentru cazurile pozitive), mama neintrerupand
tratamentul antiTB.
Legat de contraceptia orala in TB, Rifampicina interactioneaza cu medicatia contraceptiva
orala scazand nivelul de protectie a anticonceptionalelor (se vor lua in considerare alte metode
contraceptive).
3. TB si bolile hepatice
H, R si Z au efecte hepatotoxice. Dintre acestea Z are cea mai mare activitate
hepatotoxica si de aceea la bolnavii cu afectiuni hepatice cu citoliza se recomanda evitarea
administrarii sale. Daca in timpul administrarii tratamentului apare citoliza hepatica (cu valori
ale transaminazelor de cel putin 5 ori mai mari la pacientul asimptomatic, si de cel putin 3 ori
mai mari la pacientul simptomatic), se intrerupe tratamentul pana la normalizarea probelor
hepatice (7-10 zile) si se reia cu doze scazute 2-3 zile si apoi cu doza uzuala.Terapia
antituberculoasa la bolnavul hepatic include HR si alte 2 chimioterapice fara hepatotoxicitate
(exemplu: S si E). In aceasta situatie se va prelungi tratamentul pana la 9-12 luni.

4. TB la bolnavul cu insuficienta renala

H, R si Z se administreaza in doze normale. OMS recomanda in IRC ca schema de
tratament: 2 luni HRZ, urmat de 4 luni cu HR, drept cea mai sigura alternativa.
S si E se elimina pe cale renala, motiv pentru care se vor folosi doze mici (in functie de
clearance-ul la creatinina) si se va monitoriza functia renala pe durata tratamentului cu aceste
medicamente.In cazul in care este necesara administrarea S si E, ele vor fi recomandate de 3 ori
pe saptamana, dozele fiind reduse cu o treime.
La bolnavii hemodializati, medicatia anti-TB se administreaza imediat dupa sedinta de
hemodializa.
5. TB la bolnavul cu diabet zaharat
Desi regimurile standard pot fi administrate, trebuie retinut faptul ca R si E diminua
nivelele serice ale unor hipoglicemiante orale, cum ar fi compusii sulfonilureici. Tipul de
tratament antidiabetic va fi stabilit de catre medicul specialist nutritie si diabet. Durata
tratamentului antituberculos va fi prelungita la 8 luni.
6. TB la pacientul comatos
Tratamentul standard trebuie prescris evitandu-se administrarea E, intrucat nu poate fi
monitorizata acuitatea vizuala. Se poate apela la urmatoarele modalitati de administrare: H si R
pot fi administrate amandoua sub forma de sirop; H, R, S prin perfuzie intravenoasa; H si S pe
cale intramusculara, iar Z transformata in pudra pe sonda nazogastrica.
7. Silicotuberculoza
Se recomanda un tratament cu durata mai lunga decat cel standardizat (9-12 luni), datorita
penetrarii dificile a antiTB la nivelul parenchimului pulmonar fibrozat si a functionarii
defectuoase a macrofagelor.

Tratamentul unor forme speciale de TB extrapulmonara

In tuberculoza extrapulmonara, abordarea terapeutica este multidisciplinara.
1. Meningita TB
Etambutolul si Streptomicina au o penetrabilitate redusa la nivelul meningelui indemn.
Penetrabilitatea acestora este ameliorata in conditiile meningelui inflamat. Din aceste motive
aceste medicamente se vor utiliza doar in situatii de necesitate si in special in faza initiala.
a) In faza initiala, pe o perioada de 2 luni, se recomanda 4 antituberculoase: H, R, Z, S sau
E. In faza de continuare se recomanda 4-10 luni, 2 antituberculoase: H, R.
b) Corticoizii se recomanda de rutina de la initierea tratamentului antituberculos, sub forma
de prednison, 1-1,5 mg/kg/zi (nedepasind 60 mg/zi) pe o perioada de 3-4 saptamani, dupa
care se reduce progresiv doza, pana la cel putin 8 saptamani.
2. Pericardita TB
Se recomanda terapie standardizata; se asociaza corticoterapia 1-1,5 mg/kg/zi, timp de 4
saptamani, cu scaderea progresiva a dozei in urmatoarele 7 saptamani, durata totala a
corticoterapiei fiind de 11 saptamani.
3. TB osteoarticulara
 Tratament standard, prelungitpana la 12 luni (cu posibilitatea administrarii zilnice in faza
de continuare).Asocierea tratamentului ortopedic/chirurgical se face la indicatia specialistului de
profil.

4. TB ganglionara periferica
Avand in vedere caracteristica morfopatologica a leziunilor din TB ganglionar care
presupune penetratia dificila a antituberculoaselor la nivelul maselor cazeoase, tratamentul se
poate prelungi pana la 9-12 luni (cu posibilitatea administrarii zilnice in faza de continuare).
5. Empiemul TB necesita asocierea tratamentului medicamentos antiTB cu cel chirurgical.