CAZ D-NA Mocanu Lucica

Am avut de examinat bolnava Mocanu Lucica, pensionara. S-a internat in clinica de chirurgie
vasculara in data de 20.11.2011 la ora 13.01 in conditii de urgenta pentru urmatoarele acuze:

-dispnee

-vertij

-fatigabilitate

-amorteala a membrelor inferioare

Din relatarile bolnavei , hepertensiva, diabetica (din 1986), reiese ca boala actual a debutat
insiduos in 2008 cu:

-dispnee la eforturi din ce in ce mai mici.

-fatigabilitate; simptome ce au persistat şi s-au agravat lent şi progresiv determinând bolnavul

să se prezinte la această clinică pentru investigaţii suplimentare. Pana la momentul internarii,
pacienta a urmat schema de tratament:

-Concor 5 mg/zi

-Aspenter 75 mg/zi

-Aprovel 150 mg/zi

-Thiogamma 600 mg/zi

-pentoxifilin retard 400 mg/zi

Din datele anamnestice m-a orientat asupra unei afectiuni a aparatului cardiovascular.

La examenul clinic general pe aparate si sisteme am constatat urmatoarele:

*Stare generala si de nutritive – bune

*Facies – expresiv

*Tegumente – membre inferioare hiperpigmentate si reci; restul tegumentelor si mucoaselor

normal colorate

*Fanere – normal implantate

*Tesut conjunctiv-adipos – bine reprezentate

*Sistem ganglionar – superficial nepalpabil

*Sistem muscular - normal clinic

*Sistem osteo-articular – aparent integru

Aparat respirator – torace normal conformat, excursii costale simetrice, murmur vezicular
prezent bilateral.

Aparat cardiovascular – zgomote cardiace ritmice, suflu sistolic gradul II-III in focarul
aortic cu iradiere pe toata aria cardica

Aparat digestiv – abdomen cu miscari respiratorii, nedureros spontan si la palpare;

Ficat, cai biliare, splina- nepalpabile

Aparat urogenital- loje renale nedureroase, mictiuni fiziologice, urini normocromice

Sistem nervos, endocrin, organe de simt – ROT pozitiv simetric

EXAMENUL LOCAL l-am axat pe examenul aparatului cardiovascular şi am constat

următoarele:

- Inspecţie: nu prezintă deformări ale regiunii precordiale, tuburări ale circulaţiei colaterale
venoase sau arteriale.

- Palpare: şocul apexian în spaţiul V i.c. stâng, pe linia medio-claviculară, uşor deplasat în
jos şi în afară, freamăt sistolic în spaţiul II-III i.c. drept, artere periferice pulsatile.

- Percuţie: aria matităţii cardiace mărită longitudinal.

-Auscultaţie: SS de ejecţie, aspru, rugos, gr. III/VI în focarul aortei cu iradiere pe carotide.

-TA: 140/50 mm Hg

- Puls: 50 bătăi/minut (puls mic şi întârziat-tardus et parvus).

In urma analizei datelor anamnestice si a examenului obiectiv m-am orientat asupra unui
diagnostic de probabilitate de stenoza aortica.

Pentru stabilirea diagnosticului ama vut nevoie de o serie de analize paraclinice si de laborator
astfel:

- Analize pentru DIAGNOSTIC POZITIV:

Ecocardiografia pune în evidenţă: : aorta ascendenta cu pereti calcificati; hipertrofia

ventriculului stang concentrica; ventricul stang cu functie sistolica sever diminuata; V1
aortica intens calcificata, realizeaza o stenoza aortica stransa; hipertensiune paroxistica
severa; volum regurgitant mitral-69 ml; calcificarea inelului mitral.

Examen radiologic: cord cu dimensiuni sporite, cu bombarea si alungirea arcului inferios

stang. Aorta cu calcificari in buton. Sinusuri costo-frenice voalate. Desen pulmonar interstitial
accentuat de tip reticulomicronodular bazal bilateral.

 Electrocrocardiograma: - fibrilatie atriala

 Coronarografie şi angiografie: valve aortice calcificate cu mobilitate redusă, fără
regurgitare.
- Analize pentru DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:

 Ecocardiografia pentru a diferenţia leziunile valvulare de cardiomiopatia

cronică obstructivă.

 Ecografia Doppler pentru a exclude regurgitarea mitrală.

 Fonocardiograma pentru a exclude insuficienta aortica

Dintre investigaţiile imagistice ar mai fi fost utile pentru diagnosticul pozitiv:

 Ecografia transesofagiană care arată orificiul stenozat.

 Fluoroscopie pentru evidenţierea calcificărilor inelului aortic.
 RMN.

Analize pentru ECONOMIA GENERALĂ A ORGANISMULUI ŞI STABILIREA

MOMENTULUI OPERATOR.

Am observat urmatoarele modificari patologice ale valorilor:

-Hematocritul este necesar pentru a vedea problemele cu volumul sangelui

(deshidratari) sau pierderi de sange. Scaderea hematocritului se observa in anemii, in
pierderea de sange sau cand se consuma multe lichide inainte de recoltarea sangelui.
Hematocritul, alaturi de numaratoarea globulelor rosii si de dozarea hemoglobinei, ajuta la
punerea unui diagnostic mai precis de anemie.

-Glicemia este necesara pentru a preveni eventualele sangerari. Pacienta are o glicemie
crescuta (132 mg% ) ceea ce necesita o atentie deosebita in timpul operatiei, mentinandu-se
constant un nivel normal al glicemiei.

-EKG – fibrilatie atriala

-rx toracica arata urmatorul aspect: cord cu dimensiuni sporite, cu bombarea si alungirea
arcului inferios stang. Aorta cu calcificari in buton. Sinusuri costo-frenice voalate. Desen
pulmonar interstitial accentuat de tip reticulomicronodular bazal bilateral.

-tensiune arteriala: hipertensiune paroxistica, prezentand valori variabile: tensiunea sistolica

maxima 160 iar tensiunea diastolica minima 50, in dimineata examinarii prezentand o
tensiune de 140/50.

-puls: 50 batai/min

Celelalte analize obligatorii (leucocite, trombocite, timp de sangerare, timp de coagulare,

index de protrombina, uree, creatinina, ionograma, sumar de urina, proteinemie) au valori
normale.

 Alte investigaţii:
Ecografie abdominală-

 Ficat-reflectivitate crescută dimensiuni in limite normale

LC-35 mm fara leziuni nodulare focale. Colecist fără calculi.
RD-fără distensie pielocaliceală; 108/43 mm, parenchim omogen.
RS-fără distensie pielocaliceală; 115/51 mm; parenchim omogen.
Splină – normala ecografic.
Pancreas – discret neomogen, hiperecogen, dimensiuni normale.
Rama de lichid de 27 mm
Aorta abdominală- cu ateroame parietale.

Ecografia abdominală este recomandată a căuta, a măsura un anevrism sau a monitoriza

aorta, a verifica dimensiunea, forma, densitatea şi structura organelor. De asemenea, se poate
face pentru a decoperi diferite probleme la ficat, rinichi, cum de altfel, s-a întâmplat şi în
cazul de faţă, rinichiul drept prezentând un chist cortical.

În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit

DIAGNOSTICUL POZITIV de: stenoză aortică valvulara degenerativa.

Cu toate ca diagnosticul pare a fi bine sustinut se impune luarea in discutie a unor diagnostice
diferentiale:

-nu este stenoza mitrala deoarece suflul este sistolic si nu diastolic; la raza toracica se observa
o dilatare a arcului inferior stang, nu a arcului mijlociu.

-nu este insuficienta aortica deoarece suflul nu este diastolic; nu se observa pe raza toracica o
retractie a ventriculului stang in sistola cu expansiunea concomitenta a aortei descandente.

-nu este stenoza pulmonara deoarece nu se observa cianoza, hepatomegalie, edeme,

turgescenta jugularelor; suflul sistolic are focar maxim de ascultatie in spatiul II parasternal
drept, si nu stang cum e in stenoza pulmonara; la raza toracica ar trebui sa se observe o
dilatare a arterei pulmonare, cardiomegalie; axa electrica a inimii este normala si nu deviata la
dreapta.

In cele din urma am stabilit diagnosticul definitiv de STENOZA AORTICA VALVULARA

DEGENERATIVA, asociata cu o usoara insuficienta aortica, fibrilatie atriala paroxistica,
insuficienta cardiaca cronica, insuficienta venoasa cronica a membrelor inferioare. Forma
clinica, stadializare?????? Diagnostic complet??//

Boala are o indicatie chirurgicala cu caracter absolut.

Evolutia netratata duce la urmatoarele complicatii:

 Angina pectorală
 Sincopa
 Aritmii cardiace
 Endocardita infecţioasă
  Hipertrofie ventriculară stângă
 Decesul la pacienţii cu SA severă se întâlneşte cel mai frecvent în deceniile al şaptelea
şi al optulea. La pacienţii netrataţi chirurgical, speranţa de viaţă după apariţia
diferitelor simptome este: angină pectorală, 3 ani; sincopă, 3 ani; dispnee, 2 ani;
insuficienţă cardiacă congestivă, 1,5-2 ani. La peste 80% din pacienţii care au decedat
cu SA, simptomele au existat pe o perioadă mai mică de 4 ani.
 Insuficienţa cardiacă congestivă a fost considerată drept cauză a decesului la jumătate
până la două treimi din pacienţi.
 Moartea subită, datorată unei aritmii, se întâlneşte la 10-20% din pacienţii care
decedează cu SA valvulară la o medie de vârstă de 60 de ani. Totuşi, marea majoritate
a morţilor subite apar la pacienţii anterior simptomatici.

TRATAMENTUL BOLII ESTE MEDICO-CHIRURGICAL tratamentul medical intrând în
discuţie ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.

 Tratamentul medicamentos
 Sunt necesare medicamente care sa prevină şi sa trateze complicatiile stenozei de
valvă aortica. Dacă a fost inlocuită valva aortică chirurgical cu o valvă mecanică, este
nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul
vieţii cu scopul prevenirii formării de cheaguri de sange in jurul valvei. Se recomandă
şi administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva
mecanică a fost inlocuită cu o valvă provenita de la porc, de la inceput se va
administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operaţie.
 Se prescriu şi antibiotice pentru a preveni endocardita infecţioasă, cauza de distrugere
a valvei artificiale.
 Datorita prezentei aritmiei, este necesara administrarea de medicamente pentru
regularizarea ritmului cardiac înainte de intervenţia chirurgicală.
 Tratamentul chirurgical
-consta in inlocuirea valvei

PREGĂTIREA PREOPERATORIE constă din PREGĂTIREA GENERALĂ care trebuie

să aibă în vedere menţinerea principalelor echilibre ale organismului cele care
condiţionează supravieţuirea acestuia şi rezistenţa la agresiuni. Umplerea patului vascular este
aceea care condiţionează presiunea arterială a sângelui.

Prevenirea infecţiilor se face încă din perioada preoperatorie print-un tratament profilactic
cu antibiotice.

Prezenirea apariţiei trombozei sau trombemboliilor se face administrare profilactică de

anticoagulante

MOMENT OPERATOR nu este OPTIM ţinând seama că tensiunea arteriala a pacientuluinu

s-a ameliorat, in ziua internării avand o tensiune de 150/80 mm Hg, iar in momentul
examinarii prezinta o tensiune de 140/50 mm Hg. Operatia va fi optima cand se va ajunge la o
echilibrare a tensiunii arteriale.

Risc operator pe scara ADRIANI MOORE pentru operatii : 4 – bolnav varstnic operatie mare
Anestezia propusa este anestezie generala cu intubatie orotraheala. Este recomandata
anestezia generala deoarece este o operatie de durata si dureroasa, avand ca scop
imbunatatirea confortul pacientei si asigurarea unei calitati suficiente a tehnicii. De
asemenea, este necesar ca pacienta sa nu simta durerea, sa isi piarda constienta, sa fie imobila
si, datorita relaxarii musculaturii, este necesara intubarea. Complicatiile posibile ale anesteziei
sunt:

1. reactiile anafilactice
2. probleme respiratorii
3. hipertensiune
4. tahicardie
5. infarct
6. incetarea precoce a efectului anestezicului
7. alergii
8. hipertermia maligna

OPERAŢIA PROPUSĂ este:

 înlocuire valvulară aortică cu proteză mecanica.

 decalcifiere.
Tehnica operatorie:
Instrumente???
Inlocuirea de valva aortica se face prin sternotomie mediana, insemnand o incizie prin stern.
Dupa ce pericardul a fost deschis, pacientul este conesctat la un aparat de bypass
cardiopulmonar. Acest aparat prea functia respiratorie a pacientului si de a pompa sange in
corp cat timp chirurgul inlocuieste valva.
Dupa ce pacientul este pus pe bypass, o taietura este facuta la nivelul aortei si aplicata
CROSSCLAMP??. Apoi, chirurgul inlatura valva afectata si este pusa o valva mecanica in
locul ei. Dupa ce valva a fst plasata si aorta a fost inchisa, pacientul este deconectat de la
aparatul de bypass cardiopulmonar. Pentru a verifica daca noua valva functioneaza corect, se
efectueaza o ecocardiograma transesofagiana.

Complicatii intraoperatori: sangerari, infectii, insuficienta renala, infarct, stop cardio-

respirator, moarte.

Ingrijiri postoperatorii

Dupa inlocuirea valvei aortice, pacientul va sta la terapie intensiva 12-36 ore. Se va face
monitorizarea pacientului si rezolvare eventualelor complicatii aparute.

COMPLICAŢII POSTOPERATORII PRECOCE

 Riscul de deces sau complicatii grave in urma unei inlocuiri valvulare aortice este de
aproximativ 1-3%, depinzand de stareaa de sanatate si de varsta pacientului, dar si de
priceperea chirurgului.
 Complicatiile postoperatorii imediate sunt dominate de sângerari, tulburari de ritm si
de conducere, accidente vasculare cerebrale embolice, sindrom de debit cardiac scazut,
insuficienţă renală, pulmonară.
 În chirurgia vasculară riscul crescut de complicatii cardiace se datoreaza:
 • factorilor de risc comuni: DZ, fumat, hiperlipidemie

• chirurgia vasculara deschisa se asociaza fluctuatiilor volumelor

intra/extravasculare, ale presiunii de umplere cardiaca, ale tensiunii arteriale, frecventei
cardiace si trombogenitatii..

COMPLICAŢII POSTOPERATORII TARDIVE

 Endocardită de proteză - Reprezintă o complicatie severă, cu consecinţe

potential fatale, ce poate apare precoce sau tardiv postoperator. Are o incidenta
de 3-6% din pacientii protezati, cu mortalitate crescuta intre 20 si 30%.
Tratamentul medicamentos se face cu antibiotice Rifampicină+Vancomicină
+Gentamicină.
- .
 Complicatii ale tratamentului anticoagulant
 Tromboza protezelor valvulare cardiace se intalneste in special la nivelul protezelor
mecanice, determinand din punct de vedere hemodinamic predominant stenoza,
mai rar regurgitare protetica, reprezentand uneori si sursa accidentelor embolice.
Incidenţa trombozei este de aproximativ 0,2% (sub tratament
anticoagulant).Cauza tombozei o reprezintă tratamentul anticoagulant incorect
aplicat.
 Disfuncţii ale protezei: -tromboza protezei obstructivă (masivă) sau
neobstructivă (incompletă)
- neetanşeizarea cu regurgitare periprotetică

 Embolii cerebrale sau periferice.

 Toate aceste complicaţii depind de parametrii pacientului inainte de operaţie (functia
cardiaca, varsta), tehnica chirurgicala si ingrijirea postoperatorie din partea pacientului si a
medicilor.
 Urmărirea postoperatorie după protezarea valvulară aortică:
- Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2,5-3,5);
- Profilaxia endocarditei infecţioase;
- Examen ecocardiografic: funcţia protezei, regresia HVS, funcţia VS;
- Control la 1/3/6 luni în clinica de chirurgie cardiovasculară;
- Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale.

Prognostic:

- qvo ad vitam cel care se referă la riscul vital al bolii ce şanse de supravieţuire are în timp

Fara interventie chirurgicala: Printre pacientii simptomatici cu stenoza moderat-severa

tratată medical rata de mortalitate variaza de la instalarea simptomelor la 25% la 1 an si
50% la 2 ani. Peste 50% dintre decese au fost subite. Pacientii asimptomatici au un
prognostic excelent de supravieţuire cu o rata de deces sub 1% pe an.

Cu interventie chirurgicala: Mortalitatea operatorie pentru înlocuirea valvulară aortică

izolată este în general de sub 5%; La pacienţii fără insuficienţă cardiacă, riscul operator al
înlocuirii valvei aortice este de aproximativ 4%.; Rata de supravieţuire la 10 ani a pacienţilor
cu înlocuire a valvei aortice este de aproximativ 60%. Aproximativ 15% din bioprotezele
valvulare prezintă insuficienţă valvulară primară în 10 ani, necesitând reînlocuire, iar un
procentaj aproximativ egal de pacienţi cu proteze mecanice dezvoltă complicaţii hemoragice
importante ca o consecinţă a tratamentului cu anticoagulante.
- qvo ad sanationem se referă la starea de sănătate a bolnavului

dacă va fi sau nu afectată- starea de sănătate este afectată şi permanent trebuie evitat riscul de
tromboză şi de endocardită infecţioasă.

- qvo ad laborem dacă va fi afectată capacitatea de muncă- capacitatea de muncă va fi afectată

şi trebuie evitat pe cât posibil efortul susţinut.

Particularitatea cazului......