Curs Vasculite 2016 Dr.

Tatiana Ciomârtan

VASCULITE
Boala Kawasaki
= afecţiune acută febrilă a primei copilării, cu aproximativ 80% dintre cazuri care apar
între 6 luni şi 5 ani.
Este de aproape 20 de ori mai frecventă la populaţiile din nord-estul Asiei, decât la
caucazieni – descrisă prima dată în Japonia în 1967 de Tomisaku Kawasaki.
Susceptibilitatea pentru boala Kawasaki este probabil influenţată de allele multiple
polimorfe.
Etiologie
Infecţii: cu antigene convenţionale sau un superantigen:
 Parvovirus B19
 Sepsis cu meningococ
 Coxiella burnetii
 Superantigene bacteriene mediate de toxină
 HIV
 Mycoplasma pneumoniae
 Adenovirus
 Klebsiella pneumoniae
 Virus paragripal tip 3
 Infecţie cu Rotavirus
 Rujeolă
 Virus limfotrop uman

Patogeneză
Vasculită a vaselor de calibru mediu
Inflamaţie: afectează toate cele 3 straturi ale vaselor.
 Stadiul I:
- activarea limfocitelor T -  limfocitele T supresoare / citotoxice activate.
-  limfocitele T supresoare CD8+.
- neutrofile, apoi rapid monocite, limfocite T. Eozinofilele se acumulează în vasele de
calibru mic.
 Stadiul II: răspuns imun persistent- plasmocitele produc IgA - prin activarea
răspunsului imun sunt generaţi anticorpi citotoxici pentru endoteliul vascular.
 Stadiul III: recrutarea limfocitelor T la nivelul arterelor coronare
- producţia persistentă de TNF-α duce la recrutarea de limfocite T către arterele
coronare,
- IL-1, IL-6 şi interferonul gamma sunt crescute în ser şi favorizează fenomenle
inflamatorii şi trombozele la nivelul arterelor coronare.
 Stadiul IV: lezarea peretelui vascular coronarian şi producerea de anevrisme:
- ulterior inflamaţia activă este înlocuită cu un proces de remodelare în care sunt
implicate şi metaloproteinaze ale matricei (MMP), cu proliferare a intimei;
neoangiogeneza este favorizată de factori de creştere vasculară endotelială;
- stimularea activităţii proteolitice duce la degradarea elastinei, cu proliferare
fibroblastică şi ulterior fibroză la nivelul pereţlori vasculari coronarieni – leziuni
tipice în boala Kawasaki
1
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

2
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

http://www.slideshare.net/ariyantoharsono/kawasaki-disease-21913339
Clinic
 Stadiul acut (ziua 1 - 10)
o Febră = criteriu absolut, care nu cedează la antibiotice,
o Iritabilitate,
o Conjunctivită nonexudativă bilaterală (la 90% dintre cazuri),
o Uveită anterioară (70%),
o Eritem perianal (70%),
o Eritem şi edem al extremităţilor care împiedică mersul,
o Limbă zmeurie şi fisuri ale buzelor,
o Disfuncţie hepatică, renală şi gastrointestinală,
o Miocardită sau pericardită,
o Limfadenopatie (75%), de regulă adenopatie nonsupurativă cu afectarea unui
singur ganglion cervical care măsoară aproximativ 1,5 cm;
 Stadiul subacut (ziua 11-29)
o Iritabilitate persistentă, anorexie şi hiperemie conjunctivală,
o Temperatură corporală scăzută,
o Trombocitoză,
o Descumarea extremităţilor,
o Formarea de anevrisme;
 Faza de convalescenţă sau cronică (>30 zile)
o Mărirea dimensiunilor anevrismului,
o Posibil infarct miocardic,
3
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

o O tendinţă a anevrismelor mici de a se remite spontan (în 60% dintre cazuri).

10 – 45% dintre cazuri au manifestări incomplete sau atipice. Deseori lipsesc adenopatia
cervicală şi erupţia polimorfă.

Criterii clinice de dianostic (Asociaţia Americană de Cardiologie, Academia

Americană de Pediatrie)
Febră cu durata de minimum 5 zile + minimum 4 dintre cele de mai jos:
1. Exantem polimorf (cu leziuni care nu sunt peteşiale, buloase sau veziculare)

Hardin MD - DermNet.com

Erupţie rujeoliformă (Harnden - BMJ 2009)

2. Hiperemie conjunctivală non-exudativă bilaterală

3. Modificări la nivelul buzelor şi cavităţii bucale (eritem, uscăciune, fisuri, descuamări
şi hemoragii ale buzelor, limbă “zmeurie”, fără ulceraţii sau exudate la nivelul
cavităţii bucale)

Scheinfeld – emedicine.com 2010

4
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

4. Modificări la nivelul extremităţilor (eritem palmo-plantar sau edem indurate şi, în a 2-

a săptămână de evoluţie, descuamare lamelară la nivelul degetelor mâinilor şi
picioarelor, care începe la nivelul patului unghial.

Harnden - Kawasaki disease BMJ 9 May 2009

5. Limfadenopatie cervicală, deseori unilaterală şi cu diametru ≥1,5 cm)

Diagnostic diferenţial
1. Poliarterită nodoasă infantilă,
2. Artrită reumatoidă juvenilă
3. Leptospiroză,
4. Rujeolă
5. Reumatism articular
6. Cardiopatie reumatismală
7. Rickettsioză
8. Infecţie cu stafilococ auriu
9. Infecţie cu streptococ de grup A,
10. Sindrom de şoc toxic
11. Intoxicaţie cu mercur

Investigaţii
• leucocitoză + neutrofilie (în cel puţin 50% dintre cazuri),
• anemie progresivă (de regulă normocromă, normocitară),
• trombocitoză (cu valoare maximă în a 2-a – a 3-a săptămână de evoluţie a bolii şi
de aceea nu este utilă pentru diagnostic); trombocitopenie în coronaropatie severă
şi infarct miocardic,
• sediment urinar cu leucociturie şi bacteriurie,
•  CRP (>35 mg/l în 80% dintre cazuri),
•  VSH (>60 mm/h în 60% dintre cazuri),
•  Na seric,
•  proteinemie şi albumina serică,
•  enzimele hepatice (în special alanin aminotranferaza) – pot indica risc de
evoluţie severă,

5
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

•  enzimele cardiace (CK-MB, LDH, troponina) în infarctul miocardic,

• profil lipidic anormal (care poate fi agravat de administrarea de Ig iv)
LCR
• pleiocitoză, de regulă cu limfocitoză, cu proteinorahie şi glicorahie normale.
ECG
• tahicardie,  amplitudinii QRS, unde T aplatizate, intervalul QTc. Aceste
modificări sunt aproape întotdeauna reversibile.
• Aritmii – tulburări de conducere.
Echocardiografie
•  volumul ventriculului stg, insuficienţă mitrală,
• epanşament pericardic,
• ectazie a arterelor coronare începe în medie la 9-10 zile de la debutul febrei, în
15-25 – 30-50% dintre cazuri,
• Anevrisme mari ale arterelor coronare, care netratate pot determina tromboze
coronariene, cu semne ECG de infarct miocardic.

Anevrism gigant de arteră coronară descendentă anterioară stg (Harnden, BMJ 2009)

Anevrisme gigante ale coronarei descendente anterioare stg şi ale coronarei dr

(Newburger JW, Ped 2004)

6
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

Evaluarea suspiciunii de boală Kawasaki incompletă

7
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

Factori de risc pentru anevrismul de arteră coronară

 tablou clinic incomplet,
 diagnostic tardiv,
 febră de lungă durată înaintea instituirii tratamentului,
 sex masculin,
 extreme de vârstă (mică sau mare),
 nivel crescut al TNFα şi
 rezistenţă la IGIV.

Tratament
 Imunoglobuline iv (IGIV) – 0,4g/kg x 4 zile; 15 – 25% nu răspund, aceştia având
risc  de anevrism de arteră coronară;
 Salicilaţii (Acid acetilsalicilic) - 80-100 mg/kg/zi po, divizat în 4 prize pe zi,
iniţial timp de 2 săptămâni; apoi 5-10 mg/kg po, în priză unică timp de 6-8
săptămâni, până ce VSH şi numărul de trombocite se normalizează; în mod
obişnuit se foloseşte această doză timp de 6-12 săptămâni;
 Corticoizi (pulsterapie cu metilprednisolon 30 mg/kg)
 Metotrexat – pentru cei care nu răspund la IGIV – 10 mg/m2 săptămânal;
 Anticorpi anti-TNF- alfa (Infliximab) – pentru pacienţii cu anevrism de arteră
coronară; bolus iv 0,25 mg/kg, apoi perfuzie 0,126 mcg/kg/min timp de 12 ore sau
5 mg/kg.
 Dipiridamol – la cei cu anevrisme mari - 3-6 mg/kg/d po divizat în 3 prize sau
 Clopidogrel – 1 mg/kg/zi, po, maximum 75 mg/zi.
 Pacienţii care primesc acid salicilic pe termen lung trebuie să primească şi
vaccinare antigripală pentru a fi protejaţi de sindromul Reye.

Stratificarea riscului

Nivel risc Tratament Activitate fizică Teste Teste invazive

medicamentos diagnostice
şi
supraveghe
re
I Nimic după Fără restricţii după Evaluarea Nu sunt
primele 6 – 8 primele 6 – 8 riscului recomandate
(fără afectare
săptămâni săptămâni cardiovascul
coronariană în nici ar; controale
un moment al
la 5 ani
evoluţiei bolii)
II Nimic după Fără restricţii după Evaluarea Nu sunt
primele 6 – 8 primele 6 – 8 riscului recomandate
(ectazie săptămâni săptămâni cardiovascul
coronariană ar; controale
tranzitorie care la 3 - 5 ani
dispare în primele
6 – 8 săptămâni)
8
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

III Aspirină în doză La copiii < 11 ani - Examen Angiografie,

mică (3 – 5 fără restricţii după cardiologic dacă testele non-
(1 anevrism mgh/kg/zi), cel primele 6 – 8 annual, cu invazive
coronarian mic
puţin până la săptămâni; la cei de ECG, sugerează
sau mediu /
documentarea 11 – 20 ani – echocord, ischemie
anevrism
remiterii activitate fizică combinat cu coronariană
coronarian major)
anevrismului ghidată de testul de evaluarea
stress efectuat o dată riscului
la 2 ani, de cardiovascul
scintigrafia de ar,
perfuzie miocardică; consiliere,
sporturile de contact test de stress
sau de mare impact sau evaluare
sunt descurajate la scintigrafică
pacienţii care iau de perfuzie
antiagregante miocardică
plachetare la interval de
2 ani
IV Tratament Sporturile de contact Bianual Prima
antiagregant sau de mare impact ECG, angiografie la
(≥ 1 anevrism
plachetar pe trebuie să fie evitate echocord, 6–12 luni sau
coronarian mare termen lung şi din cauza riscului de annual test mai devreme,
sau gigant sau anticoagulant hemoragii; alte de stress sau dacă există
anevrisme (warfarină – INR activităţi fizie sunt evaluare indicaţii clinice;
multiple sau optim 2,0 – 2,5) ghidate de rezultatele scintigrafică
complexe ale se repetă
sau heparină cu testului de stress şi al de perfuzie
aceleiaşi coronare, angiografia dacă
GM mică trebuie scintigrafiei de miocardică
dar fără ocluzie) un test non-
să fie combinate în perfuzie miocardică
invaziv, datele
anevrismele
clinci9e sau de
gigante
laborator
sugerează
ischemie;
angiografie
electivă repetată
în condiţiii
speciale
V Aspirină în doză Sporturile de contact Bianual Angiografie
mică pe termen sau de mare impact ECG, pentru a preciza
(coronară lung; trebuie să fie evitate echocord, conduita
obstruată) din cauza riscului de annual test terapeurtică
Warfarină sau
hemoragii; alte de stress sau
heparină cu GM
activităţi fizie sunt evaluare
mică, dacă
ghidate de rezultatele scintigrafică
anevrismul gigant
testului de stress şi al de perfuzie
persistă; luaţi în
scintigrafiei de miocardică
considerare
perfuzie miocardică
betablocantele
pentru a reduce
consumul
miocardic de O2

9
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

Complicaţii
Cardiovasculare
• Insuficienţă cardiacă sau disfuncţie miocardică – puţin probabil să apară odată ce
febra a cedat,
• Ectazie arterială coronariană difuză şi formarea de anevrism, anevrism gigant
(diametru intern luminal >8 mm),
• Infarct miocardic,
• Miocardită (frecventă, dar rareori determină insuficienţă caridacă congestivă)
• Valvulită, de regulă mitrală (apare la doar 1% dintre pacienţi şi rareori necesită
înlocuire valvulară),
• Pericardită, cu epanşament pericardic mic (apare la 25% dintre pacienţi cu forma
acută a bolii),
• Anevrisme arteriale sistemice
• Ruptura unui anevrism de coronarian cu hemopericard

Alte complicaţii
• Iritabilitate extremă, în special la sugarii mici,
• Meningită aseptică,
• Artrită
• Disfuncţie hepatică uşoară, icter (rar),
• Hidrops al vezicii biliare (de regulă se remite fără intervenţie
chirurgicală),
• Diaree,
• Pneumonie,
• Otită medie,
• Eritem şi indurarea la nivelul BCG (în Japonia)
• Ischemie şi necroză intestinală.

Prognostic
Cu tratament prompt, prognosticul este bun. Rezoluţia angiografică se obţine la 1 – 2 ani
de la debutul bolii la 50% - 67% dintre vasele cu anevrism coronarian (deşi se produce
îngroşare miointimală fibroasă).
Anevrismele mai mici au şanse mai mari de remitere. Anevrismele gigante (>8mm) sunt
associate cu risc  risk de stenoză şi tromboză. În prezent mortalitatea este de 0,1-2%.

Bibliografie selectivă
1. Scheinfeld NS, Jones EL – Kawasaki disease, emedicine.com 9 Aug 2010
2. Yeung Rae SM – Kawasaki disease: Update on pathogenesis – Curr Opin Rheumatol
2010;22(5):551-560.
3. Harnden – Kawasaki disease BMJ 9 May 2009.
4. Newburger JW - Diagnosis, Treatment, and Long-Term Management of Kawasaki
Disease, Ped Dec 2004;114:1708–33.

10
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

PURPURA HENOCH-SCHÖNLEIN

= purpură anafilactoidă = purpură alergică.

Este o vasculită care afectează capilarele tegumentelor, membranelor sinoviale, ale
mesangiului renal şi intestinale. Manifestările purpurice sunt autolimitate.

FIZIOPATOLOGIE
Microvasculită + leziuni ale celulelor endoteliale mediate de IgA, leziunile renale fiind
practic identice cu cele din nefropatia cu IgA.
La nivelul capilarelor, arteriolelor şi venulelor se depun complexe imune cu IgA care
activează complementul pe calea alternă, cu recrutarea de PMN, inflamaţie şi necroză a
peretelui vascular şi tromboză locală.

INCIDENŢĂ
Raportul între sexe este de 3/2 până la 2/1 în favoarea sexului masculin. Vârsta la debut –
5 ani (2 – 15 ani).

CLINIC
Debut, la 50% dintre copii, cu o afecţiune însoţită de febră.
Manifestări frecvente:
- purpură palpabilă la nivelul membrelor inferioare şi al feselor – 50% (restul au
leziuni mai întinse),

R J Willard – emedicine.com

- artralgii sau tumefacţii articulare – 80%,

- dureri abdominale, hematemeză sau melenă – 66%,
- invaginaţie intestinală – 4%,
- afectare renală (proteinurie, edeme - inclusiv scrotale) – 40%,

Alte manifestări: bule, urticarie, eritem difuz şi ulceraţii, dureri testiculare ce pot fi
suficient de intense pentru a fi confundate cu cele din torsiunea acestui organ.

11
Curs Vasculite 2016 Dr. Tatiana Ciomârtan

INVESTIGAŢII
Testele de coagulare sunt normale.
Hemograma poate indica semne de infecţie bacteriană, iar numărătoarea de trombocite
este normală.
Reactanţii de fază acută (VSH, fibrinogenul şi proteina C reactivă) sunt deseori crescuţi,
uneori şi ASLO.
Sumarul de urină şi probele funcţionale renale (de retenţie azotată) sunt necesare
pentru decelarea afectării renale şi pentru urmărirea evoluţiei în timp.
Factorul reumatoid poate fi prezent, dar anticorpii antinucleari sunt absenţi (element de
dg. diferenţial cu lupusul eritematos sistemic).
Testul de imunofluorescenţă directă permite vizualizarea depozitelor de IgA la nivelul
organelor afectate.
Biopsia cutanată asociată cu acest test permite stabilirea diagnosticului. Se constată
necroză fibrinoidă a peretelui arteriolar şi venular din dermul superficial.
Biopsia renală este indicată la cazurile cu insuficienţă renală – glomerulonefrită
mezangială cu depozite de IgA.
Echo abdominal /scrotal – pentru a exclude invaginaţia intestinală, edemul sau
perforaţia peretelui intestinal sau torsiunea de testicul.

TRATAMENT
 Suportiv – rehidratare, tratamentul hemoragiilor
 Antiinflamatoare nesteroidiene – ibuprofen, diclofenac - pentru artralgii
 Corticoizi (prednisone oral 1 – 2 mg/kg/zi sau metilprednisolon pulsterapie 30
mg/kg/zi) + Imunosupresoare (Ciclofosfamidă) + Dipiridamol – pentru forme
severe - glomerulonefrita cu semilune
 Azatioprina
 Imunoglobuline iv – cură de 2 g/kg divizate în 4 – 5 zile
 Plasmafereză

Corticoizii – se utilizează numai în cazurile severe, pentru leziunile renale severe. Ei pot
reduce manifestările cutanate, articulare şi gastro-intestinale, dar nu previn leziunile
renale sau invaginaţia. Pot fi utilizaţi şi pentru durerile generate de edemul subcutanat.
S-au mai încercat: ciclofosfamida, dapsona, sau azathioprina, asociată cu corticoizi şi
dipiridamolul şi imunoglobuline iv şi plasmafereza – cu rezultate încă neconvingătoare.

EVOLUŢIE
În majoritatea cazurilor manifestările se remit în 1 – 6 săptămâni.
La copiii cu vârsta mai mică de 2 ani, riscul de recurenţă este < 25%, la cei peste de 2 ani,
aceasta atinge 50%.
1 – 2% pot să rămână cu leziuni articulare sau renale permanente.
Celor cu afectare renală li se recomandă ex sumar urină lunar – insuficienţa renală
terminală se constată la 1% din totalul cazurilor de purpura H-S (10% dintre cei cu
afectare renală).

12