Curs 8

Simptomele si afectiunilor esofagiene

Disfagia – senzatia de oprire nedureroasa a alim in reg cervicala, epigastrica, retrosternala
Obstructie- organica / functionala
Durerea esofagaiana;-- arsura retrosternala , presiune, cionstrictie r=toracica
DDx cu CID – EKG , ph-metrie, manometrie
Regurgitatia – refluara in gura sau faring a continutului esofagian sau gastric fara efort de varsatura
traduce disfunctia sfincterului gastro esofagian
Sialorea- nu este caracteristica, apare si in intoxicatii, leziuni neurologice, dermatologice
Explorarea clinica:
- a cav bucale, faringelui, regiunii cervicale (prezenta deformatiilor), ggl cervicali, ggl diin fosa
supraclaviculara.
Expl PC
Radiologice
Rx simpla
- pneumomediastin – perforatia esofagului
- marirea umbrei esofagiene – megaesofag
- absenta camerei cu aer a stomacului – acalazie
Rx cu sulfat de bariu-
- divertivuli esofagien, hernii hiatale, tilb de motilitate. tumori, atrezii. perfoartii, fostule eso bronsice.
(cand suspicionam o fistulla – rx cu subst hidrosolubile)
Endoscopia
- esofagita,. varice eos, tumori, poate decela prin ecoednoscopie extensia unor tumori spre struct de
vecinatate- es transeaza dgn prin biopsie si se pot trata endoscopic (rezeca) polipi, varice esof, diverticului
eso.
Manometria – apreciaza motilitatea si tonusul sfincetreului eso prin determinarea presiunii la nivele
diferite
Ph metria obiectiveaza refluxul GE acid
testul bernstein – in esofagita va da arsuri [...]
Scintigrafia
- masoarea refluxul ge dupa invgerare se sulfura coloidala marcata cu tc 99 – eval frecv si duraat
refluxukui
- ex citiologic dupa spalatura esof poate transa dg de neo dar nu il onfirma daca este neg.
Algoritm de investigatii in disfagii
D → tranzit baritat + endoscopie:....

Acalazia
- boala primitiva cu dilatarea idiopatica a esofagului
- necoordonarea motrice intre propulsi e si evacuare – stanjenita, prop – incetinita → dilatare
suprastenotica
Patogenie:
- atonie musc, tulburari congenitale, functionale

1
- hipertonia hiatusuui eso
- lez ddistrofice + scleroza plexului mienteric auerbach(intoxicatoii, nevrite, inhalatii)?

Anatomopat
1 – acalazia hipotonica – dilatatii importante
2- viguroasa – contractii nonperistaltice segmentare, simultane in mai multe zone ale esof
dg poz
- sugerat clinic datorita didffagiei paradoxale 9disfag in care la inceput trec alimentele solide si stagneaza
lichidele – obstructi aeste functionala, iar greutatea bolului soplid reuseste sa il invinge, pe cand lichifele
stagneaza – au greutate specifica mai mica)
disfagia progresifa – intai pt solide si apoi lichide ??????????????????
In urma obstacolului se produce o retentie alalim in esof suprastenotic
Rx – dilatatie, absenta peristaltismului, diparitia pungi cu aer a stomacului
Manometria- insif relaxari sf eso in f
esofagiscopia- absenta peristalticii
Dxx sclerodermia, tumori b si m
- endoscopia transeaza dgn (vizualizarea tumorilor)
Complicatiile sunt dat ede infectii respiratorii intrucat bolul stagnat se suprainf, se inhaleaaza contint
septivc i arbotele bronsci → inf respiratorii
- esofagite ca prin eroziune si infectare a ulcerelor eso
- malignixare
Dgn, taatmentul consta in seromiotomia anterioara – interventia heler (se sectioneaz aseroaas si muscilara
pana la submuc a esofagului la 7-8 cm prox de cardia , zona cardiala si 5-6 cm pe fata an d t a stomacului.
Se practica fie prin laparatomie clasica fie laparoscopic.

Diverticulii esof
Def – sunt pungi de pulsiune, de presiune care ies din conturul esofagului prin anumite zonne de min
rezistenta preexistente anatomic. exista si o clasificare atatt anatomicl cat si topografica:
85% - de pulsiune – D. Zenker
5% - d de tractiune si epifrenici
D Z – localizat pe fata post ajonctiuniifarinfo esofagiene- se exterriorizeaza` prin truinghiurile lui..... si....
- sunt pcet slaeb di nim rezistenta unde exista o slabire mus c di datorita unor necord motrice, ↑presiuni in
eso, mucoasa se insinueasa prin zone → punga in afara conturuui esof. (se acum alimente care vor suferi
un proc de putrefactie urmata de o regurgitatie cu halena fetida – d se goleste and so on
anatomopat – punge e formata numai din muc.
dg est epus p edisfagie, garguimente cervicale, regurgitatii, halena
Rx – comprimarea org vecine, prezenta pungii in afara contutirlui esof
Complic: septiec, malignizare, denuttritie, snangeraerem perf
Trateamnt: chir
- diverticulectomia stnga cu sutura mecanica sau diverticulectomia endoscopica (divericulul este tras in
int lumenulu si se practica o sutura – sectiune a coletului diverticilului)
D epifrenic
- pe peretele posterolat drept
............ spasm difuz

2
Tatam chirurgical.................
D de tractiune
caracteristici:...\
date de procese infalamatorii (septice) essof cu toatestructurie este tractionat _ palnie in lumenul eso
0 in 1.3 medie
mici
sub 2 cm
forma de palnie, adera la toate struct vecine
orientare transversala (celalalt- in jos)
preznta toate strict esof

tratament – chir – numai in caz de complicatii, de ob se trateaza proc infalmator extraesofagian

Indicatii.......

ESOFAGITE ŞI STENOZE POSTCAUSTICE

Etiologie - acizi
- baze, + alti derivati chimici
- lez se produc pe trot traiectul TG, dar suferinta cea mai mare se gaseste la niv esogfegului, desi sol
caustica va trece pron e s i va stagna la niv stomacului, dar in mod reflex apar spasme esofagiene estajate
care vor face ca subst sa stagneze ami amult timp la niv esf si vor pro d arsuri de diverse grade iar
remanierile o[post rsuar la niv eso produc stenoze pt ca lumeniul esofagia este ingist; pe cand stomacul,
fiin d un org cavitar, stenoza va fi nesemnificativa functional. daac cand depaserete un anumit nivel,
arsurilepotdepasi esof, stoamcul si pot ajuneg in intestin.
Anatomie patologică
- leziuni ale cavităţii bucale; esof – stramtori
Stadiul I – eritem mucos
Stadiul II a) ulceraţii mucoase sau
b) ulceraţii - stenoze
• Stadiul III – necroza

Evoluţie
A) Faza de necroză = 4 zile
- edem+ congestie
- necroză localizată
- necroză întinsă
B) Faza de ulceraţie >5 zile = adat de elim. escare, apar ulceraţii + ţesut de granulaţie - 2-3 săptămâni
C) Faza de cicatrizare şi stenoză

Caracterele stenozei postcaustice

Multiple şi etajate – au caracter tubular [...]
Zonele îngustate – stenoză tubulara – periesofagită

3
Dilataţie suprastenotică
Simptomatologie
1.Perioada de esofagită acută
- durere, sialoree, disfagie +/-stare de şoc
- Insuf. hepato-renala acută
- mediastinită, peritonită – perforaţie
2.Perioada de remisiune = vindecare aparentă
sindromul esofagian se atenuează
3.Perioada de stenoză constituită = disfagie (progresiva si definitiva)

Diagnosticul pozitiv
Anamneză
Fibroscopie după perioada acută(riscul de a perfora esofagul)
Radiografie (dupa formarea stenozelor)
Complicaţii: perforaţii, hemoragii
Tratament după ingestie
ATI, gastroenterologie;analgezice, reechilibrare
AB
Analeptice Cardio-respiratorii
hemodializă
Alimentaţie parenterală
Tratamentul chirurgical numai în caz de complicaţii (perf, hemoragie)
Prednison 100mg/zi > 4 zile
> 2 săptămâni – dilataţii cu bujii (in ORL)
Tratamentul stenozei constituite
Alimentaţie – gastro-, jejunostomă (pregatire in vederea interventiei)
Restabilirea tranzitului
Rezecţie segmentară + mobilizarea stomacului (in stenoze joase, juxtacardiale)
Rezectia esofagului urmata de esofagoplastii
Esofagoplastii cu stomac
-Amza Jianu, Gavriliu– marea curbură anizoperistaltic
- Lortat Jacob – marea curbură izoperistaltic
- Kirschner – întreg rezervorul gastric s.c. =
anastom. E cervical
Esofagoplastii cu jejun– f. rar
- Roux – “Y”
- Herzen – ansă jejunală izolată
Esofagoplastii cu colon– mai des
- transvers – Keling
- ascendent – Roth
- descendent + transvers
Esofagoplastii cu piele
in prezent ≈ lorta jacob –tub izioperistaltic din marea c rezacand mica C
CANCERUL ESOFAGIAN

4
Esenţial pentru diagnostic
Disfagie progresivă
Inaniţie
Scădere ponderală
Imagine lacunară
Dg. Biopsie+examen citologic endoscopic
C.E. 2% din cancere
4% din cancerele digestive – locul 4 intre cancerele dig.
B/F=4/1
Frecvenţă crescută între 50-65 ani
Frecvenţă crescută în Japonia, China, Kazahstan
Factori favorizanţi
- alcool
- fumat
- dezechilibre alimentare
- toxice
- nitrozamine
Factori predispozanţi
- stenozele postcaustice
- achalazia
- boala celiacă
- c. orofaringian
- brahiesofagul
Anatomie patologică
Macroscopic Clasic - infiltrativ
- vegetant
- ulcerat
AKIYAMA 1. protruziv
2. ulcerativ
3. superf.
4. exofitic
5. alte forme
Origine
1/3 medie + superioară
= epiteliom epidermiod
= pavimentos (cancer epidermiod)
1/3 inferioară
= epiteliom glandular
= epiteliom cilindric (cancer
epidermiod sau adenocarcinom)
Cancerul superf.<supravieţuirea >5 ani 66%
Extensia parietală – transversal şi longitudinal – prin extensie directa
Extensia limfatică = precoce
- 80% toracică

5
 - 50% coronarieni (stomac)
Extensia sanguină = tardivă
- ficat
- plămâni
- os
- rinichi
Clasificarea TNM
TxTo Tis=carcinom “in situ”
T1 corion +/- submucoasa
T2 musculară
T3 adventice
N1 adenopatie
M1 meta
Std. I - T1NoMo
Std II A - T2-3NoMo
Std II B - T1-2 N1 M0
Std. III - T3N1Mo
Std. IV - T4 orice N Mo; orice T orice N M1
Simptome
Disfagie progresiva
Durere retrosternală
Sialoree
Inapetenţă
Scădere ponderală
Fistulizare – infecţie pulmon. med.
HDS anemie
Invazie
Trahee – stridor
Recurent – răguşeală
Simpaticul cervical – S.C.B.H.
Pericard – pericardită
Cavă – edem, cianoză
Adenopatie cervicală
Metastaze hepatice
Diagnostic
Simptome + endoscopie +biopsie + radiografie (cu subst de contrast)
Radiografie toraco-pulmonară (meatstaze)
CT
Examen ORL (extensia spre n. recurent)
Laringoscopie; bronhoscopie
Echografie hepatică
Scintigrafie + radiografie osoasă
Diagnostic diferenţial
Stenoze peptice

6
Stenoze cicatriceale
Achalazie (disfagia paradoxala; pt cancer- prgresiva)
Tumori benigne
- polipi
- papiloame
- leiomioame
- tumori granulomatoase
Complicaţii
Invazia structurilor vecine
Fistulizare – cel mai des traheo-bronsic, in peritoneu (inf), in mediastin
HDS – de mica intensitate
Tulburări de ritm – extensie spre stuct. cardiace
Tratament
COMPLEX
Contraindicaţii operatorii:
- starea generală
- invazia locală
- metastazele
Tratamentul curativ
- exereză chirugicală – adenocarcinoame
- exereză chirurgicală + radioterapie = cancerul epidermiod
AKIYAMA – toracotomie dreaptă, esofagectomie + stomac izoperistaltic
1/3 superioară (gura esofagului-crosa aortei)
= esofagectomie totală + limfadenectomie paraesofagiană şi traheobronşică prin toracotomie dreaptă
1/3 medie(crosa aortei-6 cm hiatus)
= esofagectomie + limfadenectomie + ganglionii micii curburi
1/3 inferioară – toracofrenolaparotomie, esogastrectomie totală + esofagoplastie din tub gastric (MC) sau
“Y” , colon -
Radioterapia
- energii înalte în forme înalte, la
vârstnici +/ -
- cobalt chimioterapie
Chimioterapia
- chirurgie + chimioterapie
- chimioterapie + chirurgie +chimioterapie
Tratament paleativ
- proteză - în pâlnie Celestin → mai ales in fistulrle eso-bronsice
- în tub Haring
- gastrostomie; derivaţie E-G
- laser – dezobstrucţie tumorală
Supravieţuirea
> 5 ani - fără invazia ganglionilor 55%, abd 34%, torace 10%

ALGORITM DECIZIONAL ÎN CANCERUL ESOFAGIAN

7
ANAMNEZA ŞI EX. CLINIC - Echografie hepatică
- bărbat peste 40 ani, fumător, - CT SCAN
consumator de alcool - RMN
- disfagie progresivă - Bronhoscopie
- durere retrosternală - Evaluare cardio-pulmonară
- scădere ponderală - Bilanţ nutriţional
CANCER Esofagoscopie BILANŢ
ESOFAGIAN cu biopsie PREOPERATOR
Echografie
endoscopică
Explorări paraclinice intralumenală
Radiografie baritată sau cu
dublu contrast
Examen citologic
(screening)
ALGORITM DECIZIONAL ÎN CANCERUL ESOFAGIAN
Inoperabil - Intubaţie sau laser
- Radioterapie
- Chimioterapie
- Dilataţii

Nerezecabil Derivaţie
BILANŢ 1/3 superioară faringo-laringo
PREOPERATOR esofagectomie + radioterapie
1-3 medie esofagectomie totală

1-3 inferioară esofagectomie

totală transhiatală
Operabil Explorare Cardia
chirurgicală Esogastrectomie totală

HERNIILE HIATALE
Definiţie
Herniile hiatale reprezintă pătrunderea stomacului în torace prin hiatusul esofagian
- intermitentă
RGE
- constit.
Pirozis, regurgitaţii, dureri retrosternale (Sd. esofagian)
Dg. tranzit baritat eso-gastric in poz:Trendelenburg
Clasificarea Ackerlund
TIP I – BRAHIESOFAGUL – esof scurt, tractioneaza stomacul

8
TIP II – HERNIA PARAESOFAGIANA
Stom Torace
Esof Abd.
TIP III – HERNIA PRIN ALUNECARE
- alunecarea stomaculu in torace + cardia
cu esofag lung
ETIOPATOGENIE
¼ sunt descoperite prinRx
Asociată frecvent cu
- LITIAZA BILIARĂ
- DIVERTICULOZA COLONICĂ

→TRIADA SAINT
Factori favorizanţi
HT intra. abd.
Scurtarea esofagului + tracţiunea stomacului
Relaxarea mijloacelor de fixare ale esofagului şi stomacului
Obezitate, vîrstă, sarcini, ascită, Tumori. Abd.
Mecanisme antireflux
Membrana freno-esofagiană, pilierii diafragmatici, mijloacele de fixare ale stomacului (epiploon, vase,
nervi);
Mezoesofagul posterior;
<Hiss – valvula Gubarov;
Hernia hiatală prin alunecare →esofagită→ brahiesofag
SIMPTOME
hernia hiatală prin alunecare
RGE pirozis semnul şiretului – dureri retrosternale, tuse, dispnee, cianoză
RGE eroziune ulceresofagian
stenoză
Hernia hiatală paraesofagiană
Nu există reflux – apar tulburări CardioResp –
dispnee, astm intricat, extrasistole, angină, strangularea pungii herniate.
DIAGNOSTICUL POZITIV
Rx G-E-T (prezenta su absenta refluxului → indicatia operatorie)
Endoscopie (ascensionarea liniei Z + congestie mai mare)
Manometrie
pH esofag.
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
Litiaza Biliară
Ulcerul Gastro-Duodenal
D-C
CI
TRATAMENT
M-R-G – Postură; Antiacide; Metoclopramid; Inhibitori-H2

9
CHirurgical – HHPara-Eso; HH-Alunecare,+RGE-esofagită+complicaţii
Obiective:
- Reducerea HH – micşorarea orificiului hiatal, procedee antireflux (introd stomacului + esof in cav abd)
Mecanisme antireflux
- LORTAT JACOB = Hiss-pexie P DS + E St (sutura fundului stomacului la marginea st a
esofagului)
- NISSEN– fundoplicatura (inconjurul esof abd cu fundul gastric – 360°)
- TOUPET –hemivalva posterioara (fundoplicatura 180° pe latura post)
- DORR - hemivalva anterioara (plicatura fundului gatsric peste fata ant a stomacului cu 180°)

10