CURS 1

PLAGILE PARTILOR MOI OMF. FRACTURILE DE MANDIBULA

PLAGILE OMF
Principii de tratament:
 decontaminarea si debridarea plagilor
 identif si ligatura vase de calibru mare care au determ hemoragii import
 sub anestezie locala  explorare plaga si indep corpi straini
 spalaturi abundente cu ser fiziologic / solutii antiseptice (Betadine); apa oxigenata doar
cand plaga nu interes planurile profunde si nu comunica cu o cavit nat
 excizia marg plagii cu asp necrotic
 toaleta si spalare abundente escoriatii prez pe teg
 sutura primara imediata:
 in primele 24h de la prod accidentului
 plagile neinfectate – suturate cat mai curand in conditii bune de hemostaza. Marg plagii
repoz corect, afrontate exact si suturate usor eversat, fara tensiune – sutura cu fire
separate “in U”
 plagi taiate, necontaminate, recente, cu marg nete, viabile si fara lipsa de subst  se
poate si sutura intradermica pt un ef fizionomic maxim
 plagi tegumentare  sutura cu fir monofilament neresorbabil
 plagile muc orale  fire resorbabile multifilament / monofilament
 plagi profunde/ penetrante  sutura in mai multe planuri, fire resorbabile pt planurile
profunde
 plagile teg faciale – respecta puncte-cheie primele fire de sutura se aplica in punctele-
cheie: limita teg- vermilionul buzei, marg palpebrala, pragul narinar, conturul
pavilionului auricular, santurile cutanate
 sutura primara intarziata:
 > 24h – pana la 3-7 zile
 intre mom prod acc si prez la medic specialist sa se protejeze plaga prin:
o “sutura de pozitie” – apl cateva fire de sutura la dist de marg plagii
o pansamente cu solutii antiseptice
 < 3-7 zile, plagile nu dezv t de granulatie, dar pot prez zone necrotice  excizie t
necrotice, sutura plagii
 sutura secundara:
 > 7-10 zile
 cand pac nu s-a prez (compl si cu proc supurativ) / plagi intinse, cu zdrobiri ale t, cu lipsa
de subst, care nu perm realiz suturii primare
 ghidarea vindecarii sec prin excizii limitate, de avizare si degajare la niv teg si muc, care
sa permita o vindecare a t cat mai apropiata de normal

1
 FRACTURILE MANDIBULEI
Mecanisme de producere:
 Flexie:
 cel mai frecv
 ag traumatic prod o inchidere/ deschidere a arc mand  osul se fractureaza la locul de aplicare
a fortei (fractura directa) / la distanta (fractura indirecta)
 flexia consta in act concomitenta si antagonista a unor forte de compresie si tensiune
o fractura directa  compresie la niv corticalei V si tens la niv corticalei L -> corticala L se va
fractura prima; liniile de fractura nu corespund – corticalele s-au fracturat independent si
asincron
o fractura indirecta  compresie pe corticala L, tensiune pe cea V – V se fractureaza prima
 Presiune:
 determ la locul de apl a fortei fracturi directe, osul cedand prin act directa a unui ag vulnerant cu
energie cinetica f mare (arma de foc)
 Tasare:
 prod fracturi indirecte cand osul primeste forta in axul lung
 ex: fractura intracapsulara a capului condilului mand prin tasarea in cavit glenoida, in urma unui
impact apl de jos in sus pe unghi, in axul ramului mand.
 Forfecare:
 fracturi indirecte, se bazeaza pe principiul actiunii si reactiunii
 impact vert pe unghiul mand  fractura vert a ram mand, cu traiect de la incizura sigmoida la
marg bazilara in dr unghiului
 Smulgere:
 o contractie puternica a m temporal smulge apofiza coronoida

Clasificare:
1. Dupa nr liniilor de fractura:
o unice/ duble/ triple/ cominutive
2. Dupa gradul de interesare osoasa:
o incomplete (fisuri): nu separa 2 frag osoase, continuitate osoasa pastrata
o complete (fracturi propriu-zise): separa 2 frag, de multe ori fara mentinerea contin
3. Dupa relatia cu mediul extern:
o inchise sau simple: focarul de fract nu comunica cu mediul extern (fract de ram, condil
sau coronoida)
o deschise sau compuse: comunica (maj fract de corp mand la pac dentati sunt deschise in
cavit orala)
4. Dupa energia traumatismului si deplasarea fragmentelor:
o energie scazuta: fract “in lemn verde”, fract fara deplasare
o energie crescuta: fract cu depl, cominutive, cu pierd de subst osoasa
5. Dupa localizarea anatomica a liniei de fractura:
o corp: mediane(linia de fract intre IC) / paramediane (IC-IL, IL-C) / laterale (C-M3)
o unghi: sit inaintea insertiilor musculare / in plina masa musculara
o ram: verticale/ oblice/ orizontale
o condil: subcondiliene joase (fr apofiza coronoida) / inalte (fr col condil) / intracapsulare
(fr cap condil)
o apofiza

2
 6. Dupa statusul dento-parodontal si ocluzal, in rel cu posib trat ortopedic:
o Tip A: status dento-parod favorabil apl atelelor
o Tip B: edentat total / partial cu sit nefav apl atelelor
o Tip C: dentitie temp/ mixta nefav apl atelelor
7. Dupa localiz liniei de fractura, raportata la dentitie, in rel cu posib trat ortopedic:
o Clasa I: dd prez pe ambele frag fr
o Clasa II: dd prez numai pe un frag
o Clasa III: dd absenti pe ambele frag

Aspecte clinice
Semne clinice comune:
 de intrerupere a continuitatii osoase:
o deformari osoase ale et inf al fetei
o mobilitate anormala a frag osoase
o crepitatii osoasa
o diminuarea sau absenta transmiterii misc in ATM, de partea lezata
o modif ale rap de ocluzie
 tulb functionale: durere spontana / provocata, masticatie imposibila, jena in deglutitie, fonatie
 semne clinice asociate leziunii traumatice:
o cervico-faciale: edem, echimoze, hematoame, excoriatii, hemoragii; tulb de sensib pe tr
n alv inf (hipoestezii, anestezii)
o orale: luxatii sau fr dent, hematoame si plagi ale muc fixe si mobile la niv proc alv si fund
de sac V, hemoragii
Inspectie: se obs toate modif partilor moi si ale conturului osos, tulb de ocluzie
Palpare: se urm conturul marg bazilare la niv corp mand si al marg post a ram:
° pct dureroase (manevrele LeBourg)
° discontinuitate osoasa
° infundari sau proeminente osoase
° decalaje intre fragmente
° mobilit anormala a fragm, uneori crepitatii osoase

Tehnica de apreciere a mobilitatii anormale a frag osoase:

 se prind cele 2 fragm de-o parte si de alta a focarului de fr, policele apl O/ ocluzal/ cr edentate
iar celelalte degete aplicate tegumentar pe marg bazilara a mand
 miscari in plan vertical si oriz pt a decela mobilitatea anormala, cu blandete pt a nu provoca
dureri si a nu deplasa mai mult fragmentele
 nu se insista pt perceperea creptitatiilor osoase

Manevrele LeBourg:
= caracter orientativ in stab dg prin depistarea pct dureroase la niv focarelor de fr
 pres sagitala pe menton  fract de unghi, ram, condil
 pres bilat transversala spre medial pe unghiuri mand  fr de corp mand (mediane, paramed,lat)
 pres bilat verticala pe unghiurile mand  fract de ram sau condil mand

3
Semne clinice specifice diferitelor localizari ale fracturilor de mandibula
Fracturi mediane (mediosimfizare)
=linia de fr intre cei doi IC inf  tr oblic descendent paramedian, ocolind simfiza mentoniera
 traumatism de intensitate ↓:
o fara depl primara, cu depl sec redusa; fragm osoase – simetrice
o “ocluzia in armonica”  fragm fracturate se departeaza la inchiderea gurii si de apropie
la deschiderea gurii
 traumatism de intensitate ↑:
o deplasari primare
o ocluzia se realiz numai pe fragm ascensionat si apare inocluzia dd de pe fragm coborat si
lingualizat
Ex clinic:
 cervico-facial: palgi teg zdrobite la niv reg labio-mentoniere
 oral: plagi liniare a fibromuc gg intre ICI, echimoze locale mentoniere
 la palpare  mobilitate anormala a teg
Situatie particulara: fractura “in lambda”linia de fr porneste de la niv ICI, iar la niv simfizei mentoniere
se desparte in 2 cu tr oblic desc spre baza mand, delim un triunghi cu vf in sus si baza spre marg bazilara.

Fracturi paramediane (parasimfizare)

= intre IC-IL sau IL-C inf
 fara deplasare:
o plaga a ging-muc proc alv
o spatiere interdentara
o mobilitate anormala la niv focarului de fr
o echimoze genio-labiale si in 1/3 ant a planseului
 cu deplasare:
o primara (in urma traumatismului) / sec (sub act muschilor)
o fragm mic tractionat in sus(de m maseter si temporal) si inauntru (de pterigoidian), oclz
normala
o fragm mare tractionat in jos si inapoi de suprahioidieni, inoclz sagitala si vert
 in depl mai acc  traseu oblic, “fr in banduliera”  fragm mic prez contacte premature iar frag
mare inocluzie sagitala si vert

Fracturile laterale:
= intre FD a C inf si FM a M2 inf; mec direct / indirect (depl minime)
 fragm mic – tractionat in sus, inainte si rotat in ax, cu basculare inauntru / in afara dat musc
ridicatoare care pred pe acel frag
 fragm mare – tractionat in jos si inapoi, sub act mm suprahioidieni pred pe acel frag
 se poate prod o incalecare a frag cu scurtarea corpului mand si devierea liniei med spre partea fr
Clinic:
o excoriatii
o plagi/ hematoame in reg geniana inf si submand
o plagi la niv fibromuc gg
o hematom la niv fund de sac V si planseului bucal
o in depl severe  poate aparea sect PVN alv inf, cu ap unei hemoragii import, hipoestezii/
anestezii in terit n alv inf (semn Vincent d’Alger)
o tulb ocluz cu contacte premature pe frag mic si inocluzie pe fragm mare

4
 Fracturile unghiului mandibular
-favorizate de: gros osoasa mai ↓, curbura la niv Go, prez M3
-mec direct/ indirect
 Fractura in plina masa musculara:
o frecv fara depl
o tumefactie in reg parotideo-maseterina, echimoze
o trismus moderat
o punct dureros
 fractura sit inaintea insertiilor:
o depl import
o fragm mic – tras in sus si inainte de mm ridicatori ai mand
o fragm mare – tras in jos si inapoi de m suprahioidieni si in lat de m pterig lat de partea
sanatoasa
o clinic: edem, echimoze, hematom la niv reg parotideo-maseterina si pterigomand de
partea fract; oclz deschisa frontal si lat dat fragm mic ascensionat

Fracturile verticale ale ramului mandibular

 mai rar, fara / cu deplasari minime, sit in plina masa musculara
 linia de fr porneste de la incizura sigmoida la marg bazilara a mand in dreptul unghiului mand
 de ob mec direct prin apl unei forte de jos in sus la niv unghiului mand  mec de forfecare
 clinic: edem regional, trismus discret, dureri la pres,ocluzia nu se modif

Fracturile orizontale sau oblice ale ramului mandibular

 linia de fr in plina masa musculara, tr oblic/ oriz
 incalecare a frag dat traum si contractiei mm
° frag mic – tras in sus, inainte, inauntru de m temporal si pterig lat
° frag mare – ascensionat sub act pterig medial si m maseter
 scurtare ram mand  ocluzia “in doi timpi” -> la inchid gurii aapr contacte intai pe M si apoi
pe ceilalti dd
Clinic:
 edem in reg parotideo-maseterina, echimoze + hematom, trismus
 devierea mand de partea fracturata
 durere la pres mand (manevra LeBourg)
 cand linia de fr trece sub spina Spix  hipoestezie/ anestezie la n alv inf

Fracturile subcondiliene joase

 linia de fr – tr oblic de la incizura sigmoida la marg post a mand, aceasta fiind plasata sub ins m
pterig lat
 fr indirecte  frecv fara depl
 un traum mai puternic  depl :
° fragm mic – basculat inauntru si inainte sub act m pterig lat
° fragm mare – tractionat in sus si inapoi de mm ridicatori
 incalecarea fragm cu scurtarea ram, mand deviaza spre partea fr si apare oclz “in doi timpi”
 fr subcondiliene bilat  ocluzie deschisa frontala

5
 Fracturile subcondiliene inalte (ale colului condilian)
 linia de fr la niv colului  rezistenta ↓
 mec indirect prin traum la niv unghiului mand si a mentonului
° condilul basculat inainte si inapoi si tractionat inaintru de m pterig lat
° fragm mare – tractionat in sus si inapoi de mm ridicatori ai mand
 scurtare ram mand, apare ocluz “in 2 timpi” si devierea mand spre fr
 capul condilian poate ramane angrenat in art sau poate fi dislocat
Clasificare:
 relatia fragm mic cu restul mand
o fr fara depl
o fr cu depl:
° cu telescopare mediala/ lat
° cu basculare ant/ post
° fara contact intre frag
 relatia capului condilului cu fosa glenoida
o fara depl
o cu depl
o cu dislocare
Clinic:
 durere la palpare reg preauriculara si CAE
 lipsa transm misc condiliene
 fr dubla de col condilian  ocluzie deschisa frontala

Fracturile capului condilian (intracapsulare)

 intereseaza strict port intraauriculara a condilului
 mec indirect  tasare; impact vert pe unghi / menton
 frecv de prod zdrobiri ale capului condilian  frag cominutive care distrug supraf artic a condil
 uneori, frag osos din supraf artic a capului condilian se poate detasa partial, ramane intraartic,
dar este translatat ant
clinic:
 limitarea misc mand
 se poate perfora CAE cu ap otoragiei

Fracturile apofizei coronoide

 mec direct prin traum lat violente care fractureaza arcada temporo-zigomatica, o infunda, care
la randul ei, fractureaza apofiza coronoida
 smulgere dat contractiei m temporal
Clinic:
 limitarea misc mand fara tulb de ocluzie