Bioetică, Curs 1

Noțiuni
introductive
Moralitate
Dileme etice
Conf.Univ.Dr. Sorin Hostiuc
UMF Carol Davila București
 • În 2002, un cuplu de lesbiene surde din SUA
au hotărât să aibă un copil care să fie și el
surd
• Pentru aceasta, au luat legătura cu un
prieten, și el surd, și în familia căruia existau
doar persoane surde de 5 generații, pentru a
le dona sperma
Caz • Anterior, ele au mai avut un copil, născut
prin aceeași metodă, care era complet surd
• Gauvin, copilul născut în același an, a
prezentat o formă de surditate incompletă,
ce putea fi tratată
• Părinții nu au fost de acord cu procedura
medicală care i-ar fi permis să audă
 • Un băiat de 4 ani cu o carie severă a fost
adus la un spital universitar de către mama
sa pentru a fi consultat. Copilul este parțial
compliant, dar comportamentul este
evident afectat negativ de prezența mamei.
Medicul curant o roagă să fie lăsat puțin
doar cu băiatul, deoarece astfel ar fi șanse
Caz mai mari să îl poată convinge de necesitatea
intervenției. Mama refuză, spunând că ea a
avut experiențe neplăcute cu medicii
dentiști, și că dorește să stea alături de
băiatul ei, care dacă nu cooperează poate fi
pus sub anestezie generală, pentru care are
bani
 Definiții

• studiul aspectelor etice asociate cu/generate de științele bio-

medicale
– Fritz Jahr (1926): „De la Biofizică mai este un singur pas
până la Bio-Etică [Bio-Ethik], respectiv asumpția că există
responsabilități etice îndreptate nu doar către oameni ci și
către toate celelalte ființe”
– van Rensselaer Potter (1970): „Dacă există „două culturi”
care par a fi incapabile de a discuta una cu cealaltă – știința
și disciplinele umaniste – și dacă acesta este în parte
motivul pentru care viitorul pare a fi în dubiu, atunci,
posibil, am putea construi „un pod către viitor”, prin
construirea disciplinei de Bioetică, ce va realiza o punte
între aceste două culturi”
 Virtuți ale medicului
(antichitate)

Belmont Report Decorum

Istoric Tuskeegee
Etică Medicală (Th.
Percival)

Deontologie
Salgo v Leland medicală (Max
Simon)

Codul Nuremberg
 • diferențierea intențiilor,
deciziilor și acțiunilor corecte
de cele incorecte:
– Normativ: set de norme
morale care, în condițiile
specificate, este
acceptat de toți agenții
morali
Moralitate – Descriptiv: norme
morale care este
acceptat de un anumit
grup social sau
populațional
– Aplicat – aplicarea
normelor morale în
practică
 • Consideră că există un singur
criteriu/set de criterii morale:
Etica • Ex:

normativă – Teoria virtuților

– Teorii bazate pe datorie
– Teorii consecvențialiste
 Etica descriptivă

• Studiază credințele unor grupuri populaționale referitoare bine/rău

• Preia informații din antropologie, psihologie, sociologie, istorie
• Le analizează utilizând concepte filosofice
• Ia în considerare existența unor standarde diferite de moralitate în grupuri
populaționale diferite
Ex: teoria Kohlberg
 Moralitate v. Religie

• explică ce este bine/rău

pe baza unor povestiri
din trecut, de regulă
despre ființe
supranaturale =>poate
genera coduri de
conduită (Bushido, Cele
10 porunci)
 Moralitate v Lege

• set de norme explicite care trebuie respectate de

cetățenii unei anumite țări
• nerespectare =>penalități
• Baza => principii morale (toate legile sunt morale
deoarece ele sunt generate de activitatea rațională
a agenților morali - I. Kant)
 • un set de norme ce
permit conviețuirea
civilizată în societate
– Comportamen
t (politicos,
decent)
– Îmbrăcăminte
– Interacțiuni cu
pacienții/spcie
tatea

Moralitate v
Etichetă (Decorum)
 Evoluția conceptului
de moralitate
Obediență (moralitate
heteronomă)
• Religie: ”Deoarece Dumnezeu
este cel mai mare bun, el a făcut
ca toate lucrurile să fie bune și
sa caute ce e bun, fiecare în
felul său” (Th. D’Aquinas)
• Stat. Legile au rolul de a limita
entropia intrinsecă a grupurilor
umane; în absența lor =>
conflicte generate de existența
unor resurse limitate (Hobbes)
Autonomie
• capacitatea de a impune
legea morală sieși (Kant)
• acționăm în direcția de a
face bine deoarece
rațiunea ne spune să
acționăm astfel, nu o
entitate extrinsecă
 Gradualitatea apariției statusului moral

Piaget:
• Copiii de 5-9 ani =>vedere
heteronomă a moralității
– Regulile impuse de figurile cu
autoritate – absolute
– Nerespectare – pedepse (de
evitat)
• Copii 9-10 ani =>moralitate bazată pe
cooperare: ”ce mi s-ar întâmpla mie
dacă cineva ar încălca regula X și m-ar
afecta”
– Regulile se pot negocia
– Deciziile nu se mai iau strict pe
baza fricii
 EVOLUȚIA
MORALITĂȚII
DUPĂ KOHLBERG
 1.Pedeapsă și obediență.
Evitarea
durerii/suferinței/pedepsei
este singura motivație
I. Preconvențional
pentru a acționa într-un
=> comportament
motivat de
anumit sens.
anticiparea 2. Schimb instrumental – fă
recompenselor sau celorlalți ce ei îți fac ție.
pedepselor.
Motivația acțiunii este una
egoistă – dorința de a obține
ceva realizând acțiuni dorite
ce ceilalți.
 3.Conformitate interpersonală.
Moralitatea derivată conformitatea cu
acele comportamente așteptate de
societate.
4.Lege și ordine. Este moral să
II. Raționamentul respecți legile și regulamentele
moral autorității. Justiția înseamnă pentru
subiect pedepsirea celui vinovat și
convențional- răsplătirea celui ce respectă legile.
comportamentul Figurile de autoritate sunt respectate,
moral este la fel precedentele. Respectul pentru
lege și ordine este determinat de
dependent de necesitatea ca societății în general să
regulile intragrup: îi fie bine.
4½. Nerespectarea moralității
convenționale, dar fără ca subiectul să
treacă la etapa postconvențională -
moralitatea convențională este
arbitrară, fiind înlocuită cu o abordare
hedonistă
 5. Drepturi precedente și contract social.
Legile = reglementări ce pot fi schimbate.
Motivația schimbării este reprezentată de
maximizarea beneficiului pentru un
număr maxim de persoane. Acest lucru se
III. realizează prin voința majorității și
compromisuri. Reprezintă baza
Raționamentul societăților democratice;
moral 6 – principii etice universale. Legile sunt
postconvențional. valabile doar atât timp cât sunt juste;
obligativitatea respectării principiului
Moralitate justiției generează posibilitatea
generată de nerespectării legilor, dacă acestea nu sunt
principii etice juste. Drepturile legale nu mai sunt
necesare, deoarece nu este nevoie de
generale existența unui contract social care să
genereze moralitatea. Deciziile nu sunt
atinse ipotetic, condițional și categoric, în
mod absolut. Individul acționează într-un
anume fel pentru că așa este corect, nu
pentru a evita pedepse.
 Etica virtuților
• Dezv în Grecia Antică (Plato, Aristotel, Aristippus, etc)
• Orice obiect are anumite caracteristici (virtuți), la care
excelează:
– Cuțitul – virtutea de a tăia bine
• Oamenii – o serie de virtuți morale fundamentale
– Prezența unei anumite virtuți => generează
dispoziția unei persoane de a acționa într-un fel
anume
 Plato

• Prhonesis (înțelepciune) –
capacitatea de a identifica modul de
acțiune corespunzător unei situații
particulare;
• Andreia (curaj) – capacitatea de a
înfrunta frica, incertitudinea,
tentativele de intimidare;
• Sophrosyne (autocontrol) –
capacitatea de a acționa cu
moderație, cu înfrângerea dorințelor
noastre, cu discreție;
• Dikaiosyne (justiție) – capacitatea
de a acționa cu echitate, considerată
cea mai importantă virtute
 Aristotel
• Definește etica drept
disciplina filosofică ce încearcă
să ofere un răspuns rațional la
”Cum ar trebui să trăiască bine
oamenii”
• Diferențiază etica de politică
(binele statului)
• scopul oricărei persoane –
eudaimonia (bunăstare) =>
virtuțile trebuie să aibă un
caracter practic => fiecare om
trebuie să acționeze virtuos
pentru îndeplinirea telosului
 Virtuți cardianle
• Prudență (rațiune practică) –
capacitatea de a discerne calea
bună/corectă de acțiune, de
cele rele;
• Tărie - capacitatea de a fi
constant și ferm în căutarea
binelui, chiar în condiții adverse,
de a nu se descuraja în fața
greutăților, de a merge înainte,
fără a fi învins de lașitate sau
frică;
• Cumpătare – capacitatea de a
modera propriile instincte, ce
caută în mod involuntar
plăcerea;
• Justiția – capacitatea de a
acționa în mod just, corect,
ceea ce include distribuția
echitabilă a
bunurilor/obligațiilor și
corectarea inechităților.
Teorii etice bazate pe
datorie
 Kant
• Legea morală => generată
de voința rațională
• Voința = facultatea de a se
determina pe sine însuși la
acțiune în conformitate cu
reprezentarea unor
anumite legi
• Ființa umană trebuie să
existe ca scop în sine, nu
doar ca mijloc în atingerea
unui scop, prin care o altă
persoană, prin voința ei, să
o folosească în atingerea
scopului
 Imperative

Agenții morali necesită instrucțiuni, care să

le permită atingerea unui scop anume.

Aceste instrucțiuni=imperative, ce pot fi:

Ipotetice categorice
 Imperative
ipotetice
• ipotetice – ne spun cum să
acționăm pentru atingerea unui
scop anume;
• forma => echivalentă cu
condiționalitatea if...then din
informatică: Dacă (If) faci A,
atunci (then) poți atinge scopul
B, cu corolarul ”Trebuie să faci A
pentru a obține B”.
Moralitatea NU se bazează pe imperative
ipotetice; nu acționăm într-un fel anume
pentru că dorim să atingem un scop anume,
ci pentru că acțiunea în sine este morală
 Imperative categorice
• Ne spun cum să acționăm,
indiferent de dorințele
noastre
– Principiul universalității
– Respectul umanității și
demnității umane
– Principiul autonomiei
Ex:
-„nu vreau să ajung la închisoare, deci nu voi fura o mașină” => imperativ ipotetic; a nu fura mașina nu este
moral, deoarece noi nu acționăm în sensul opus de frica unei consecințe nefavorabile;
-”să nu furi” => imperativ categoric; indiferent de motivație, nu trebuie să furăm. Acțiunea de a nu fura nu
mai este generată de o motivație intrinsecă, ci de voința noastră rațională de a acționa corect (moral)
 Principiul universalității
• o acțiune este morală dacă întotdeauna și în orice condiții acțiunea va fi
considerată morală de către toți oameni

Formularea unei maxime care sintetizează rațiunea unui mod

specific de acțiune.

Generalizarea maximei, care devine o lege naturală, ce ar

trebui respectată de toți agenții raționali

Evaluarea fezabilității respectării maximei de toți agenții

raționali

Este posibil ca agentul moral să dorească/să poată acționa, în

mod rațional pe baza acelei maxime?
 Principiul universalității

1 2 3 4 5

Acțiunea: Maxima: Generalizarea Fezabilitatea Posib. de acțiune

dorim să „oricând nu voi maximei: respectării
avea bani, voi „Oricând, maximei: Promisiunea de a returna
împrumutăm banii ar deveni caducă,
bani, știind că nu împrumuta cu oricine, dacă nu Dacă toată lumea
promisiunea că îi are bani, îi poate ceea ce ar face ca nimeni
îi vom putea ar ști că cei care să nu mai ajute pe cei
returna. voi returna, deși împrumuta, chiar împrumută bani care au într-adevăr
știu că acest dacă ar ști că nu nu i-ar da înapoi, nevoie. În concluzie, ar fi
lucru nu este îi poate returna” nimeni nu ar mai imoral să cerem bani cu
posibil” da bani cu împrumut știind că nu îi
împrumut; vom putea da înapoi

o acțiune este morală
atât timp cât nu
tratează oamenii ca
mijloace în atingerea
unui scop ci ei înșiși
sunt scop în sine.
nu trebuie niciodată să
tratăm agenții morali ca
instrumente, ca obiecte,
ci să le recunoaștem
demnitatea și valoarea
intrinsecă, generată de
calitatea lor de agenți
morali.

cererea de bani cu împrumut, fără intenția de ei îi returna =>

instrumentalizarea unui agent moral => principiul este încălcat

Respectul umanității și
demnității umane
 • agentul moral devine un
legislator al legilor universale
• agenții morali trebuie să
respecte imperativele
Principiul categorice deoarece acest
lucru le este dictat de rațiune
autonomiei și nu de factori extrinseci;
• o persoană acționează moral
doar dacă acțiunea sa este
generată de rațiune
 o acțiune este morală
dacă ea generează
utilitate, definită drept
suma plăcerilor generate
de o acțiune, din care se
scad suferințele generate
de aceeași acțiune

„este mai bine să fii

o ființă umană
nesatisfăcută decât
un porc satisfăcut”

Binele este evaluat funcție

Utilitarianism de consecințele faptei
 Principii generale

Principiul hedonistic
Principiul Principiul utilității consecințele unei Principiul
consecinței corectitudinea morală acțiuni sunt universalității
consecințele a unei acțiuni este evaluate raportat la maximizarea
unei acțiuni determinată de o valoare particulară utilității pentru
sunt utilizate utilitatea maximă toate ființele ce
•promovarea plăcerii
ca măsură a posibilă generate unui •minimizarea durerii
au capacitatea
calității număr maximal de •satisfacerea
de a simți
morale a ființe (ce nu includ intereselor/preferințelo afectate ce
acelei neapărat ființe r respectiva
acțiuni; umane); •satisfacerea unor acțiune.
criterii obiective de bine
 • Orice persoană umană are o serie de
Teoria drepturi și obligații

drepturilor – Reale – în timpul vieții

– Potențiale – înainte de naștere
 • Mod de atribuire:
– Odată cu nașterea

Clasificări (dreptul la viață)

– Funcție de rolul specific
în societate (datoria de
îngrijire a medicului)
• Datoria de acțiune a unor
terți:
– Negative (nimeni nu
trebuie să acționeze ca
ele să fie respectate;
statul are datoria de a
opri interferențe
apărute în exercitarea
lor)
– Pozitive (cineva trebuie
să acționeze; generează
obligații pentru terți)
• Persoană:
– Drepturi ale copiilor
– Drepturi ale pacienților
– Drepturi ale medicilor
• Acțiuni asociate unui anume
drept:
– Dreptul la libera
exprimare
– Dreptul la
confidențialitate
• Înstrăinare:
– posibilă în orice
circumstanțe: dreptul de
a vinde o casă
– Posibilă în anumite
circumstanțe: dreptul la
autodeterminare
– Imposibilă: dreptul la
viață
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Privilegii: A are privilegiul de a face X dacă și numai
dacă A NU are obligația de a nu face acțiunea X

medicul are dreptul de a refuza efectuarea unui

avort dacă și numai dacă el nu are obligația de a
nu refuza efectuarea avortului
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Revendicări: A poate să revendice ca B să facă
X dacă și numai dacă B are o datorie către A de
a face X.

pacientul poate să revendice ca medicul, ce l-a acceptat drept pacient, să

respecte secretul profesional, doar dacă medicul are datoria de a respecta
secretul profesional în cadrul relației medic pacient
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Puteri: A are puterea dacă și numai dacă A are
abilitatea de a altera incidentele sale sau ale
unui terț

un medic (A) poate impune unui subordonat (B) să realizeze o acțiune

specifică (cum ar fi obținerea consimțământului informat de la un pacient
ce urmează a fi operat de către A)
 Caracteristici ale drepturilor
(incidente Hohfeldiene)
• Imunități: B are imunitate dacă și numai dacă A
nu are capacitatea de a modifica incidentele
Hohfeldiene ale lui B.

medicul X are dreptul (este imun în a) nu realiza un tratament pentru care

nu există indicație medicală, chiar dacă este dorit de către pacientul A.
Opoziții Dacă A are un/o: Atunci A nu are un/o:

Privilegiu Datorie
Revendicare Non-revendicare
Putere Incapacitate
Imunitate Răspundere
Corelații Dacă A are un/o: Atunci B are un/o:
Privilegiu Non-revendicare
Revendicare Datorie
Putere Răspundere
Imunitate Incapacitate
• fiecare incident, dacă este izolat,
este un drept =>incidentul este numit
atomic. De exemplu: dreptul la viață.
• majoritatea drepturilor apar prin
interacțiunea mai multor
incidente/corelații/opoziții
=>incidente moleculare
• Privilegiile și revendicările =
considerate reguli primare (reguli
care cer ca alte persoane să realizeze
sau să se abțină în a realiza anumite
acțiuni).
• Puterile și imunitățile sunt
considerate reguli secundare,
respectiv reguli care definesc modul
în care agenții pot introduce și
modifica regulile primare (sau
secundare).
 – dacă X are un drept
specific, el nu poate fi
încălcat dacă există
conflicte cu obiectivele
unor terți
Rezolvarea
– Generează o ierarhizare a
conflictelor drepturilor, cu respectarea
între celui plasat superior
Dacă A are dreptul la o anumită terapie (drept
drepturi specific), el nu poate fi încălcat de dorința unei Case
de Asigurări de a limita cheltuielile.
Dacă Casa de Asigurări dorește limitarea
cheltuielilor, ea poate impune criterii mai stricte
pentru implementarea dreptului specific al
Teoria atuurilor pacientului, care ăl vor face ineligibil (limitarea nr
de pacienți, criterii medicale mai restrictive, dar
DOAR înainte ca pacientul A să acceseze dreptul său
legal
 – un drept primar
(incident primar)
generează automat
o datorie de a nu
Rezolvarea acționa pe baza unui
incident secundar.
conflictelor
între Dacă medicul A a revendicat dreptul de a
drepturi merge în concediu, el nu poate fi chemat de
medicul B pentru a opera ca mâna a doua
(puterea lui B nu se mai manifestă, deși dacă
A nu ar fi fost în concediu, deci nu ar fi fost
Teoria activat un incident primar, ea s-ar fi
exclusivităților manifestat, A având incapacitatea (opoziție)
de a refuza
 – nu există drepturi în
conflict, ci doar drepturi
care nu sunt complet
definite.
– prin adăugarea de
Rezolvarea elemente specifice, orice
conflict între drepturi poate
conflictelor fi anulat
între
drepturi • e posibil să ne gândim la un conflict între dreptul la
confidențialitate și obligația medicului de a anunța
o persoană pe care pacientul dorește să o ucidă. În
acest caz, teoria specificaționistă spune că dreptul
la confidențialitate trebuie redefinit ca dreptul la
Specificaționism confidențialitate cu excepția situațiilor în care
aceasta ar putea pune la pericol imediat, sever și
semnificativ un terț.
DILEME ETICE
 Dpdv al acceptabilității
etice, o activitate medicală
poate fi:

• Morală
• Imorală
• Există argumente pro și
contra considerării unei
acțiuni specifice ca fiind
morală
 Definiție
• Dilema etică = acea situație,
teoretică sau practică, în
care avem de ales între
două imperative morale
posibile, nici unul nefiind
preferabil/acceptabil cu
certitudine
• Mai mult de 2 imperative
morale posibile => abordare
reducționistă A sau (B,C);
dacă nu A => B sau C. B sau
C?
 Tipuri de dileme în practica
medicală

01 02 03 04
Medicale Legale Morale Mixte
pacientul are nevoie care este abordarea pacientul necesită
îi recomandăm tratamentul X, dar
pacientului de tratament, dar morală în situația
nu este clar dacă el creată, A sau B? care este ilegal. Îi
tratamentul A sau recomanzi tratamentul
poate fi decontat
B; sau nu;
X sau Y, care este
legal, dar beneficiul
este minor?
 Algoritm de rezolvare a dilemelor etice

1. Identificarea dilemei etice (2 opțiuni, ambele posibile):

1. Două variante favorabile =>trebuie aleasă varianta optimă;
2. Două variante nefavorabile => trebuie aleasă varianta care generează un
rău minim pentru pacient Două variante, pentru care există atât
argumente pro cât și contra.
2. Identificarea elementelor morale aflate în conflict:
1. identificarea teoriilor etice, a principiilor morale, valorilor morale,
virtuților și drepturilor ce pot fi incluse în analiza cazului.
2. Realizarea de seturi de elemente morale aflate în conflict, care trebuie să
fie obligatoriu de același tip; prin urmare, putem avea:
1. Conflicte la nivelul unor teorii ale eticii: utilitarianism versus
kantianism; teoria virtuților versus altruism, etc.
2. Conflicte la nivelul unor valori sau principii morale: conflict între
beneficență și non-maleficență, între justiție și beneficență, etc.
3. Conflicte la nivelul unor drepturi: dreptul la viață versus dreptul la
sănătate; dreptul la sănătate versus dreptul la reproducere, etc.
 3. Analiza conflictelor morale, argumentată
4. Identificarea unei variante optime.
5. Identificarea acțiunii corespunzătoare variantei optime
6. Analiza contrafactuală
7. Selectarea acțiunii în cazul în care analiza contrafactuală nu
identifică puncte slabe semnificative. Identificarea acestora
necesită reluarea analizei

ATENȚIE: dilemele etice utilizează, ca instrumente principale de lucru

principii/valori/virtuți/drepturi. Argumentele medicale, personale,
economice, sociale, religioase nu pot fi utilizate pentru generarea
dilemei etice.