Către Spitalul: Nr: din

Domnului/Doamnei Manager:

Domnului/Doamnei

Cerere

Subsemnatul , student al Universității , în cadrul Facultății

de MEDICINĂ, specializarea , anul ,vă rog să îmi aprobați
cererea de acces în Baza de Recuperare a Spitalului

în vederea documentării și realizării lucrării de licență cu titlul ”

”, coordonată de , pe o perioadă de , începând cu data de
.

Menționez că am luat la cunoștiință și mă angajez să respect drepturile pacientului,

normele etice și confidențialitatea, informațiile fiind utilizate numai în scopul performanței
medicale.

Data: Semnatura:

Coordonator: