Nr.

______/____________________

Opinia copilului

cu privire la persoana de referință desemnată

Subsemnatul/a ……………………………………………………………………………………,

CNP:…………………………………, declar că:

- sunt / nu sunt de accord cu persoana de referință desemnată

Data, Semnătura,

Dată în fața mea, …………………………………