Sigur, după ce ați văzut ce s-a întâmplat cu pacienta după 24 de ore de la internare ați sesizat faptul că ea

avusese un accident vascular cerebral.

În acel moment s-a efectuat CT cerebral. Concluzia o vedeți în imaginea 1: hemoragie cerebrală cu inundație
tetraventriculară și hemoragie subarahnoidiană. S-a efectuat și angiografia cerebrală. Concluzia: anevrism
cerebral rupt (imaginea 2). Pacienta evolua relaiv bine motiv pentru care s-a făcut doar tratament medical până
în ziua a 9-a de evoluție când s-a decis intervenția neurochirurgicală. Ce s-a găsit intraoperator a fost edem
cerebral difuz și congestie cerebrală (imaginea 3). Din păcate evoluția post operatorie nu a fost favorabilă.
De ce am postat acest caz (imaginea 4):
1. Hemoragia cerebrală se poate însoți de modificări ECG și ecografice care pot mima uneori perfect un
STEMI. Diagnosticul corect este acum de CORD NEUROGEN. Seamănă perfect cu Takotsubo dar contextul
clinic și substratul patologic sunt diferite (ăn Takotsubo nu avem hemoragie cerebrală ci mai degrabă context
emoțional puternic). Confuzia cu un STEMI poate avea consecințe catastrofale: a). tratament trombolitic și sau
cu anticoagulante/antiagregante plachetare, tratament care cu siguranță omoară pacientul; b) amânarea
intervenției neurochirurgicale de teama infarctului (care nu există); c) excluderea pacientului de pe lista de
transplant de teama infarctului (inexistent)
2. În literatură se citează ca și modificare ECG caracteristică în hemoragiile subarahnoidiene (mai rar
intraparenchimatoase) apariția undei T gigante, negative, în derivațiile precordiale. DAR: toate relatările din
literatură se referă la trasee ECG înregistrate în zilele care au urmat accidentului vascular. Nu am prea văzut
lucrări care să arate aspectul ECG la debutul AVC. După acest caz am rugat-o pe dr. Raluca Jumatate, pe
atunci rezidentă la noi acum șefa unei Unități Coronariene în Suedia să înregistreze traseele ECG la pacienții
cu AVC internați la neurologie, în primele 6 ore de la debut. Ei bine, peste 30% dintre aceștia aveau
supradenivelare de segment ST de jurai că este STEMI. Unda T negativă apare după 24 de ore la acești
pacienți, așa cum a fost și în cazul nostru (vezi postarea anterioară). În felul acesta riscul de a confunda un
AVC hemoragic cu un STEMI este foarte mare DACA SE IGNORĂ CONTEXTUL CLINIC AL
PACIENTULUI ȘI ANUMITE PARTICULARITĂȚI
3. Care au fost motivele pentru care diagnosticul de STEMI (hotărât afirmat în UPU și de ecografiști) a fost
pus sub semnul întrebării în USC?
- contextul clinic: lipsea durerea toracică. Debutul a fost cu pierderea de cunoștință la o pacientă care mai
avusese o sincopă cu 24 de ore înainte și care se plângea de cefalee de vreo 3 zile.
- faptul că ea fusese "resuscitată" de membri familei doar prin manevre de BLS. Pacienta nu a avut nici o clip[
o aritmie ventriculară malignă. Greu de crezut că dacă ar fi avut cu adevărat un stop cardiorespirator la debutul
STEMI (=fibrilație ventriculară) pacienta ar fi ajuns la spital în ritm sinusal fără să fi fost convertită electric.
- suspiciunea cea mai importantă care a condus la negarea STEMI și refuzul trombolizei de către medicul de
gardă care și-a asumat deciza (deși mai toată lumea făcea presiuni spre tromboliză) a fost aspectul ECG la
internare. Aspectul sugera aparent un STEMI pe 2 coronare, în același timp: și pe LAD (supradenivelare în DI)
și pe teritoriul posteroinferior (deci pe coronara dreaptă). Greu credibil 2 STEMI concomitent în 2 teritorii
diferite. Apoi... nu se "potriveau" derivațiile: pacienta avea supradenivelare de ST ]n DI dar NU și ]n AvL
(deivații gemene). Avea schiță de supradenivelare de ST în derivațiile toracice stângi dar nu și în AvL
(imposibil!) (a se vedea imaginea 5).
MORALA !
1. Contextul clinic (istoric, debut, examen obiectiv)- "FIRST!"
2. Atenție la particularitățile ECG
3. Să nu tratăm investigații (ECG, ecografii) ci pacienți cu contextul lor clinic și care mai au și niște
investigații care sunt ajutătoare pentru integrarea pacientului și nu... invers