Numar telefon call center:

021 9126

RAPORT PRIVIND FURNIZAREA SERVICIILOR MEDICALE EMIS DE ASIROM NR. 15802/06.05.2019

I. Furnizor: GRAL MEDICAL Localitate: Ploiesti Data furnizării serviciilor: 07.05.2019

II. Asigurat: ANDREEA
Ora Programarii: 14:50 Telefon pacient: 0722382317
CONSTANTINESCU
III. Număr poliță asigurare: 100011426112 CNP: 2941127297268
IV. Simptomatologia la data examinării: ...........................................................................................................................
V. Istoricul afecțiunilor la data examinării:
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
VI. Diagnostic: .................................................................................................................................................................
VII. Detalii despre afecțiunea medicală principală (se vor bifa rubricile respective):
Afecțiune acută  Afecțiune cronică  Accident  Puseu acut afecțiune cronică sau pre-existentă  Prevenție
VIII. Servicii medicale efectuate (se vor enumera toate serviciile medicale prestate, în ordinea efectuării):

Serviciu Medic Cantitate

CONSULT OBSTRETICA - dR cOJOCARU BEATRICE 1

GINECOLOGIE - MEDIC SPECIALIST

In timpul consultului se mai pot efectua urmatoarele servicii suplimentare:

[ ] - Ecografie transvaginala/ginecologica
[ ] - Recoltare secretii pentru examen bacteriologic al secretiei vaginale
Dupa consult, va rugam bifati serviciile suplimentare efectuate.
ATENTIE! Polita cu acoperiri limitate. Pentru orice serviciu medical diferit de cel autorizat in raportul atasat
trebuie solicitata aprobare!
IX. Servicii medicale recomandate (se vor enumera toate serviciile medicale recomandate):
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................
X. Gradul de satisfacție al Asiguratului relativ la servicii: Foarte mulțumit  Mulțumit  Nemulțumit 

Pentru derularea contractului de asigurare ASIROM are acordul meu expres și este pe deplin autorizată să contacteze
orice medic curant, instituție medicală publică sau privată sau orice altă instituție care m-a tratat și deține informații
referitoare la istoricul meu medical și să obțină date, documente și / sau informații privind starea mea de sănătate
(inclusiv: starea mea fiziologică și/sau patologică, investigații și analize efectuate, tratamente administrate și cure
prescrise de către medici), în măsura în care aceste date sunt necesare în vederea încheierii și executării Contractului
de asigurare, respectiv a soluționării dosarului de daună, respectiv stabilirii cauzelor și circumstanțelor producerii
riscului asigurat și declar că îi exonerez de secretul profesional referitor la aceste informații, în conformitate cu
prevederile Legii nr. 46/2003.

Sunt de acord ca datele indicate mai sus (istoricul meu medical) să fie transmise către ASIROM și către alți
reasigurători/ spitale/ medici, doar în scopul de a determina cuantumul despăgubirii datorate pentru riscul asigurat
respectiv de a instrumenta dosarul de daună.
În lipsa retragerii în mod expres, în formă scrisă, a acordului și în lipsa comunicării acesteia tuturor persoanelor
interesate, autorizarea menționată mai sus își menține valabilitatea pe toată durata vieții, cât și după deces, până la
momentul finalizării dosarului de daună și nu poate fi folosită decât în contextul analizei medicale a unui dosar de
daună deschis în numele meu.
 Sunt de acord  Nu sunt de acord

SEMNĂTURĂ ASIGURAT, SEMNĂTURĂ ȘI PARAFĂ SEMNĂTURĂ ȘI ȘTAMPILĂ

MEDIC, FURNIZOR,

...................................................... ...................................................... ......................................................

E-mail: callcentersanatate@asirom.ro
Contact Asirom: Sediul Social: Bulevardul Carol I nr. 31-33, Sector 2, Cod 02912, București; Telefon: 004 021 601 10 99;
Fax: 004 021 601 12 88; E-mail: office@asirom.ro; URL: www.asirom.ro.