08.01.09.F.001.0.

Aleea Alexandru, nr. 51, sector 1, 011822, Bucuresti Romania; Tel: (+40) 21 405 7420, Fax: (+40) 21 311 4490;
office@omniasig.ro, www.omniasig.ro, Cod Unic Înregistrare 14360018; Nr. Ordine în Registrul Comerţului:
J40/10454/2001 Capital Social: 463.807.666 lei; Cod LEI: 529900AB9YD8CLGBE756; Autorizată de Autoritatea de
Supraveghere Financiară - R.A. 047/10.04.2003, Societate administrata în sistem dualist; Înscrisă în Registrul de
Evidenţă a Prelucrărilor de Date cu Caracter Personal al A.N.S.P.D.C.P. sub nr.1641

ASIGURAREA DE INCENDIU ŞI ALTE RISCURI – FORTIUS

(PACHETE DE RISCURI)
Cerere - Chestionar
1. SOLICITANT: ......................................................................................................................................
(denumire / nume şi prenume, sediu / adresă,telefon, fax, e-mail)
...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………….. CUI/CNP
Persoană expusă politic1 DA  NU 
Numele Beneficiarului real2, dacă este cazul……………………………………………………
2. ASIGURAT (Solicitantul sau persoana mentionata mai jos daca Solicitantul nu are interes asupra
bunurilor de asigurat): ................................................................................................................................
(denumire/nume şi prenume, sediu/adresă, telefon, fax, e-mail)
...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………….. CUI/CNP
Persoană expusă politic1 DA  NU 
Numele Beneficiarului real2, dacă este cazul……………………………………………………

3. BENEFICIARUL ASIGURĂRII (se completează doar în cazul în care este altă persoană decât
ASIGURATUL): ............... ...................................................................................................................
(denumire/nume şi prenume, sediu/adresă, telefon, fax, e-mail)
...................................................................................................................................................................
……………………………………………………………….. CUI/CNP
solicit încheierea unei asigurări de incendiu şi alte riscuri – FORTIUS pentru bunurile şi riscurile
precizate în anexa/anexele de mai jos, în baza informaţiilor pe care le furnizez în prezenta Cerere –
Chestionar.

4. Domeniul principal de activitate al Asiguratului : ...........................................................................

5. Moneda Poliţei: ...............

6. Acoperirea solicitată pentru asigurare (Pachete de riscuri):

PB – Pachetul de Bază (FLEXA - incendiu, trăznet, explozie, căderi de corpuri aeriene)
PE – Pachetul Extins = Pachetul de Bază + (cutremur, furtună, grindină, inundaţie, viitură, greutatea
stratului de zăpadă sau de gheaţă, avalanşă de zăpadă, ploaie torenţială, tornadă, uragan,
alunecare şi prăbuşire de teren)
PP – Pachetul Premium = Pachetul Extins + (coliziune cu (auto)vehicule şi boom sonic, greve, revolte,
tulburări civile, vandalism, apă de conductă, refulare, scurgeri din sprinklere, prăbuşire de corpuri
terestre, furt)

7. Istoricul daunelor:
- Au existat daune în ultimii 5 ani: nu da
Dacă da, precizaţi numărul acestora ............ şi bunurile asigurate la care s-au înregistrat
daune / data / valoarea / cauza ................................................................................................................

1
Persoana expusă politic aşa cum este definită în Legea nr. 656/2002, republicată, şi în Ordinul ASF Nr. 24/2008, pentru punerea
în aplicare a Normelor privind prevenirea şi combaterea spălării banilor şi a finantării actelor de terorism prin intermediul pieţei
asigurărilor.
2
Beneficiar real așa cum este definit în Legea nr. 656/2002, republicată, și în ordinul ASF Nr. 24/2008, pentru punerea în aplicare a
Normelor privind prevenirea și combaterea spălării banilor și a finanțării actelor de terorism prin intermediul pieței asigurărilor.

Pagina 1 din 6
 08.01.09.F.001.0.K

8. Alte asigurări:
- Bunurile care fac obiectul prezentei Cereri-chestionar sunt asigurate la altă societate:
nu da (precizaţi numele societăţii) …………………….......................................................
Care bunuri: .................................................................................................................................
- Bunurile care fac obiectul prezentei Cereri-chestionar au mai fost asigurate
nu da (precizaţi numele societăţii) …………………...........................................................
Care bunuri: .................................................................................................................................
Dacă da, vechiul Asigurător a refuzat reînnoirea poliţei nu da, motivul .........................

9. Cesionare:
- Drepturile de despăgubire pentru bunurile care fac obiectul prezentei Cereri-chestionar se
cesionează în favoarea unei instituţii financiare:
nu da
Dacă da, precizaţi: bunurile care fac obiectul garanţiei ......................................................
limita la care se cesionează ..................................................................
instituţia financiară la care se cesionează ............................................

10. Situaţia juridică a Asiguratului:

- Asiguratul se află într-una din situaţiile: insolvenţă faliment reorganizare judiciară Dacă da:
 sunt menţinute măsurile de pază şi protecţie existente înaintea intrării în starea respectivă da
nu
 sunt în vigoare contractele cu furnizorii de utilităţi da nu

11. Perioada de asigurare: ........... luni, respectiv de la ....................... la .........................

12. Plata primei de asigurare: integral în …. rate

în moneda Poliţei în valută .… în echiv. lei

13. Alte menţiuni: ...................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

Declar că datele cuprinse în prezenta sunt corecte, complete şi conforme cu toate informaţiile de care
dispun şi sunt de acord ca aceasta să stea la baza şi să fie parte integrantă din poliţa de asigurare.
Mă oblig să informez OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP, în scris, în cel mai scurt timp, cu
privire la orice modificare ce poate avea ca urmare agravarea condiţiilor de risc, chiar dacă aceste
modificări au loc împotriva sau independent de voinţa mea. Înţeleg şi sunt de acord cu faptul că
OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP are dreptul de a nu acorda despăgubiri în cazul producerii
evenimentului asigurat, în situaţia în care Cererea Chestionar completată conţine neadevăruri, falsuri,
aspecte frauduloase, omisiuni intenţionate sau în mod evident exagerări care sunt de natură a induce
în eroare OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP.

SOLICITANT………………………………………. Data ...................

( se va completa după caz, denumirea, numele şi prenumele în clar, funcţia, semnătura)

Pagina 2 din 6
 08.01.09.F.001.0.K

ANEXA nr. … cuprinzând informaţii despre clădirea … şi/sau bunurile aferente de asigurat
(se completează câte o Anexă pentru fiecare clădire de asigurat şi/sau în care se află bunurile
de asigurat)

A1. Interesul Asiguratului: proprietar altă calitate (precizaţi calitatea):……………

A2. Adresa la care se află clădirea ......

Str. Nr. Localitatea
Judeţ / sector Cod poştal

A3. Activitatea desfăşurată la clădire

Această activitate a rămas aceeaşi de la construcţia clădirii da nu Dacă nu,
când s-a schimbat ultima oară ......... ce activitate s-a desfăşurat anterior ………………………………..
activitatea se desfăşoară în mod curent clădirea este în conservare (nu se desfăşoară nicio
activitate)

A4. Există autorizaţia de securitate la incendiu pentru activitatea curentă - emisa de ISU
(unitatea de pompieri teritorială): da nu, dacă nu, care este motivul .................................
nu se încadrează la autorizare, conform prevederilor legale

A5. Categorii de bunuri sau bunuri de asigurat:

- clădiri şi alte construcţii da nu
daca da, exista instalaţii de ventilare şi climatizare (fără ventilatoarele electrice şi aparatele de aer condiţionat ),
paratrăsnet / împământare da (valoarea acestora fiind inclusa in SA a cladirii) nu
- alte construcţii (imprejmuiri / garduri, platforme betonate, drumuri de acces, cabine de paza, rampe, turnuri şi cosuri
industriale, rezervoare de apa / cu gaz sau combustibil lichid ) da nu
- mijloace fixe da nu
echipamente care deservesc clădirile şi alte construcţii (lifturi, centrală termică, ventilatoarele electrice şi
aparatele de aer condiţionat, grupul electrogen, instalaţiile eoliene sau panourile solare locale ) da nu,
dacă da, se asigură: împreună cu clădirea (valoarea acestora fiind inclusă în SA a clădirii)
independent
- stocuri da, nu

Categorii de bunuri sau bunuri de asigurat Suma asigurată*

Valoarea declarată Semnificaţia** Conţine TVA

*) suma asigurată este declarată de Asigurat şi trebuie să reprezinte valoarea de asigurare

**) se completează cu: VR (val. reală), VI (val. de înlocuire), VN (val. nominală), VPN (val. de piaţă / de nou), VPR (val. de
piaţă/ reală), VRE (val. reală evaluată), VIE (val. de înlocuire evaluată), VPE (val. de piață evaluată) sau Vmax (valoarea
maximă pentru stocuri).

A6. Starea clădirii

- nefinalizată (cu structura de rezistenţă, acoperişul sau închiderile perimetrale nefinalizate) da nu
- în curs de construcţie, cu structura de rezistenţă, acoperişul şi închiderile perimetrale finalizate da nu
- finalizată da nu, dacă da, există procesul verbal de recepţie a construcţiei (pentru
clădiri construite după 1990): da nu
- utilizată / locuită în regim permanent da nu

A7. Detalii privind clădirea :

A7.1. Detalii constructive
Anul construirii: ….... Nr.etaje: ........Supr. utilă: …...mp (se completează dacă se asigură clădirea)
Nr. subsoluri: ….. Clădirea comunică cu alte clădiri: nu da, detaliaţi ........................
S-au facut lucrări de consolidare nu da, dacă da, anul ultimei consolidări .......
Activitatea desfaşurată: producţie depozitare birouri magazin
ansambluri rezidenţiale alta
Pagina 3 din 6
 08.01.09.F.001.0.K

Destinaţia constructivă actuală a clădirii de asigurat, conf. Cărţii funciare:

Non-Rezidenţială Rezidenţială
Mixtă (Rezidenţială şi Non-rezidenţială)
În cazul în care clădirea de asigurat în care se desfăşoară activitatea comercială are destinaţie
constructivă rezidenţială sau mixtă, aveţi încheiată în mod valabil poliţa/e PAD? da nu
dacă da, pentru câte apartamente se solicită asigurarea ......
Structura de rezistenţă:beton armat cadre din beton armat (CBA) diafragme monolit (DM)
mixtă (cadre + diafragme - CD)panouri prefabricate (PP)
zidărie portantă ZP) metal (MT) lemn (LM)
Pereţi exteriori: beton armat cărămidă BCA lemn
panouri sandwich cu termoizolaţia ignifugată da nu altele …..
sticla (tip cortină); suprafaţă geam ≥ 6 mp nu da
sticla; procentul dintre supr. peretelui “cortină” şi supr. laterală a clădirii: ......
Acoperişul este tip: terasă şarpantă, din lemn metal beton armat
Învelitoarea este din: materiale necombustibile: tablă ţiglă metalică ţiglă ceramica
materiale combustibile: elemente bituminoase altele ....................
Starea acoperişului: bună medie slabă
Sistemul de încălzire: termoficare sobe cu gaze sobe cu lemne
centrală proprie cu .......................... altele (care anume): ..........…..……

A7.2. Detalii despre vecinătăţi: construcţii sau elemente ale naturii (tipul, destinaţia şi distanţa la care se află)
Nord:.....….................................................................................................................................................
Est:.....................................................................................................................................................……
Sud:............................................................................................................................................…………
Vest: ..............................................................................................................................................………

A7.3. Informaţii privind amplasarea

urban, zonă: ultracentrală centrală periferică
rural în afara localităţii, localizare aproximativă: .............................................................
Distanţa faţă de cea mai apropiată clădire locuită mai mică de 500 m mai mare de 500 m
Zona în care este amplasată clădirea a făcut obiectul unei interdicţii de construire emise de către
organele în drept prin acte publice sau comunicate în scris Asiguratului înainte de construire:nu da

A7.4. Clădirea este ocupată exclusiv de potenţialul Asigurat da nu, dacă nu, descrieţi
activităţile desfăşurate de ceilalţi ocupanţi: …………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….

A8. Informaţii privind alte construcţii asigurate:

- rezervoare cu gaz petrolier lichefiat: nu da; precizaţi numărul/tipul: …………………………...
- rezervoare cu combustibil lichid nu da; precizaţi numărul/tipul: ……….............…………
- rezervoare de apă nu da; precizaţi numărul/tipul: ……….............…………

A9. Echipamente care deservesc cladirea

- lifturi:
- centrala termica
- sisteme de climatizare:
- grup electrogen:
- instalatiile eoliene locale
- panourile solare locale
nu da; precizaţi numărul/tipul: …………………………...
nu da; precizaţi numărul/tipul: …………………………...
nu da; precizaţi numărul/tipul: …………………………...
nu da; precizaţi numărul/tipul: …………………………...
nu da; precizaţi numărul/tipul: …………………………...
nu da; precizaţi numărul/tipul: ……............…………....

A10. Detalii privind bunurile conţinute în clădiri situate în aer liber

Materiale utilizate / depozitate: explozive inflamabile combustibile
precizaţi tipul materialelor, cantitatea şi scopul ……………………….
Dacă se depozitează substanţe chimice, se respecta toate prevederile normativelor interne si cele din
fişa cu date de securitate a fiecărei substanţe chimice utilizate / depozitate da nu

Pagina 4 din 6
 08.01.09.F.001.0.K

A11. Detalii privind depozitarea:

în încăperi în exterior, cu acoperiş în aer liber
direct pe podea pe paleţi pe rafturi din ..................................
ambalate nu da, cu ambalaje din: ..........................................................................

A12. Elemente de risc privind Pachetul de Bază (FLEXA)

- Se lucrează cu foc deschis nu da, detaliaţi ..............................................
- Stingatoare nu da (tip/nr.) .......……………………………….
- Hidranţi interiori nu da, nr. ... exteriorinu da, nr. ...
- Spriklere nu da, detaliaţi ................................................
- Sursa de alimentare cu apă: publică puţ de adâncime rezervă intangibilă .............
- Alte instalaţii de stins incendii (gaze, spumă, pulbere): nu, da (precizaţi):..................................
................................................................................................................................................................. .
- Este reglementat: regimul fumatului da nu; lucrul cu foc deschis da nu
- Sisteme de ventilaţie (pt. eliminare fum sau noxe): nu da, precizaţi ............................ .......
- Este instruit personalul pentru prima intervenţie în caz de incendiu nu da
- Alarmă de incendiu nu da, conectată la ...........................
- Serviciu propriu de pompieri nu da, daca da:
- Dotarea cu mijloace de inervenţie:……………………………………
- Nr. pompieri pe schimb:……………… Program de lucru: …………………
- Cea mai apropiată unitate de pompieri militari: timp de intervenţie ........ km................
- Cum poate fi alertată: ..................................................................................................................

A13. Elemente de risc privind acoperirea altor riscuri, în măsura în care intră în pachetul
solicitat
A13.1 Cutremur:
- Clădire cu risc seismic sporit aflată în evidenţa organelor abilitate centrale / locale sau alte surse
autorizate nu da, dacă da, ce clasă ....

A13.2. Inundaţii
- Există în apropiere cursuri de apă nu da, care ………………………
- Distanţa până la cel mai apropiat curs de apă >1000m intre 500m şi 1000m <500m
- Înălţimea faţă de nivelul normal al celui mai apropiat curs de apă>15m între 15m şi 10m <10m
- Albia cursului de apă cel mai apropiat este regularizată în zona obiectivului asigurat nu da
- Au existat inundaţii în zonă nu da, anul / anii ……
- Conţinutul clădirii este sensibil la daune cauzate de apă nu da

A13.3. Alunecare sau prăbuşire de teren

- Au existat alunecări sau prăbuşiri de teren în zonă nu da, anul / anii ……

A13.4. Tornadă şi uragan

- Au existat uragane sau tornade în zonă nu da, anul / anii …....

A13.5. Furt prin efracţie şi tâlhărie

- Uşa de intrare principală: metal lemn sticlă
- Ferestre cu geam: simplu armat securizat
- Există vitrine: nu da, tip geam simplu armat securizat
- Grilaje pe suprafeţele vitrate nu da, ce procent din toate geamurile ....%
- Obiectivul are legătură directă cu alte încăperi care nu aparţin Asiguratului da nu
(dacă da, descrieţi cum): .............................................................................................................
- Iluminare în timpul nopţii: nu da
- Alarmă antiefracţie nu da, este conectată: la poliţie
la o firmă de pază ................... în alt mod .......................................
- Pază permanentă (24 ore/zi tot anul) nu da, asigurată prin:
personal propriu unitate specializată angajată prin contract, apelarea se face .......................
- Personalul de pază este: înarmat: da nu
- Durata unui schimb / Număr de schimburi / Numărul persoane pe schimb:………/………../……………
- Nr. ronduri:... în interior: … în exterior: …
Pagina 5 din 6
 08.01.09.F.001.0.K

- Cea mai apropiată unitate de poliţie: timp de interventie ....... km...... alertată prin: .......................
- Detectoare de mişcare: nu da; nr. …… precizaţi suprafaţa acoperită:………..
- Supraveghere video: nu da; nr. camere ….. precizaţi suprafaţa acoperită:………..
- Resticţii de acces: nu da, tipul .............
- Alte sisteme şi elemente de protecţie: ..............................................................................................

A14. Alte informaţii sau împrejurări cunoscute şi care sunt de asemenea esenţiale pentru evaluarea
riscului (toate elementele pe care le cunoaşte Solicitantul)
.....................................
…………………………………………………………………………….......................... ...............................
..............................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

SOLICITANT (nume, prenume, semnătura)……………………………….................Data .........................

Pagina 6 din 6