Hepatita cronică VHC

Introducere și epidemiologie

Conform celor mai recente date, mai mult de 185 milioane de persoane la nivel
global sunt infectate cu virusul hepatitic C (VHC). Numărul de decese anuale cauzate de
această afecţiune este de aproximativ 350 000. Cele mai multe persoane infectate nu
sunt diagnosticate şi pentru alte persoane diagnosticate tratamentul nu este disponibil,
din cauza condiţiilor socioeconomice. Aproximativ o treime dintre persoanele infectate
cronic vor dezvolta ciroză sau carcinom hepatocelular.
Prevalenţa infecţiei VHC variază semnificativ la nivel global. Cele mai mari rate de
prevalenţă se înregistrează în Asia Centrală şi de Est, precum şi în Africa de Nord şi
Orientul Mijlociu. România este considerată o țară cu prevalență medie a infecției VHC,
de 3.23% conform datelor raportate într-un studiu publicat în 2010 de L Gheorghe et al.

Consumatorii de droguri intravenoase prezintă cel mai mare risc de infecţie. La

nivel global, prevalenţa infecţiei VHC la consumatorii de droguri intravenoase este de
aproximativ 67%.
Alte persoane cu risc crescut sunt:
• Cele care au primit transfuzii de sânge sau derivate în cadrul sistemelor de sănătate în
care nu există practici adecvate de control a infecţiei.
• Copiii născuţi din mame infectate - riscul este estimat la 4 - 8%, iar acesta creşte până
la 25% la mamele care prezintă coinfecție HIV.
• Transmiterea sexuală este considerată scăzută la cuplurile heterosexuale sau
homosexuale sau, însă coinfecția HIV creşte riscul.
• Folosirea de droguri cu administrare intranazală - există studii care au arătat că
persoanele care folosesc în comun dispozitive de inhalare a drogurilor cum ar fi cocaina
prezintă un risc mai mare de infecţie VHC.
• Persoanele care au tatuaje sau piercinguri au un risc semnificativ mai mare (odds ratio
= 2.24).

Infecţia VHC este puternic asociată cu inegalitatea socială şi cu sistemele de

sănătate ineficiente. În ţările cu venit scăzut sau mediu infecţia este cel mai frecvent
asociată cu administrarea injectabilă cu ace contaminate, cu dializa renală sau cu
administrarea de produse de sânge netestate.
Conform ultimelor date ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, 39 ţări nu
efectuează teste de rutină pentru screeningul produselor de sânge. Aceasta a
determinat adevărate epidemii în anumite ţări, cum ar fi Egiptul, unde prevalenţa
infecţiei VHC atinge 25% în anumite regiuni.

HIV şi VHC au rute comune de transmitere şi se estimează că la nivel global există

între 4 şi 5 milioane de persoane care sunt coinfectate. Datorită faptului că terapia
antiretrovirală începe să fie aproape universal disponibilă şi reduce riscul de infecţii
oportuniste, cauza principală de mortalitate la aceste persoane tinde să fie infecţia VHC.
Coinfecția VHC şi VHB este întâlnită mai ales în ţările unde există endemie VHB, cum ar fi
Asia, Africa Subsahariana şi America de Sud. În aceste zone există regiuni în care ratele
de coinfectare pot atinge 25%.

Structura virusului

Virusul hepatitic C are dimensiuni reduse, având o lungime de aproximativ 9.6

kilobaze. Este un virus ARN care face parte din familia Flaviviridae. Are un genom cu
variabilitate mare şi au fost descrise multiple genotipuri şi subgenotipuri. Distribuţia
genotipurilor variază semnificativ în funcţie de aria geografică şi influenţează alegerea şi
durata terapiei, deoarece unele variante sunt mai uşor de tratat.
 Istoria naturală a infecţiei cu VHC

VHC poate determina atât infecţii acute cât şi cronice. Infecţia acută este definită
prin prezenţa virusului în primele 6 luni de la expunere. De obicei este asimptomatică şi
foarte rar determină forme fulminante. Rata vindecării spontane după infecţia acută
este situată între 15 şi 45 %, în absenţa tratamentului. Restul persoanelor vor avea
infecţie cronică care va persista toată viaţa, în absenţa tratamentului.
Anticorpii anti VHC apar în timpul infecţiei acute şi persistă toată viaţa. Pentru
persoanele care au anticorpi este necesară dozarea viremiei pentru a confirma
diagnosticul de infecţie cronică.
În lipsa tratamentului, infecţia cronică poate determina ciroză hepatică cu
insuficienţă hepatică şi carcinom hepatocelular. Pentru persoanele cu infecţie cronică
riscul de ciroză este situat între 15 şi 30% pentru o perioadă de 20 ani. Riscul de
carcinom hepatocelular la persoanele cu ciroză de este de estimat la 2 - 4% pe an.
Riscul de ciroză este influenţat şi de alţi factori care ţin de pacient, cum ar fi coinfecțiile
cu VHB sau HIV, alte cauze de imunosupresie sau consumul cronic de alcool.

Infecţia VHC nu este limitată la nivelul ficatului. Există manifestări extrahepatice

care includ: tiroidită, glomerulonefrită, crioglobulinemie, sindrom Sjogren, sindrom de
rezistenţă la insulină, diabet zaharat de tip 2, lichen plan sau porfiria cutanea tarda.
Persoanele cu infecţie cronică au risc mai mare de depresie, disfuncţie cognitivă sau
astenie cronică.

Istoria naturală a coinfecției HIV/VHC

Persoanele cu infecţie HIV / VHC prezintă o progresie accelerată spre ciroză,

decompensarea funcţiilor hepatice şi carcinom hepatocelular, comparativ cu persoanele
monoinfectate VHC, mai ales la cele care au imunodepresie accentuată (valori CD4 sub
200 / millimetru cub).
 În prezent nu se cunoaşte dacă prezenţa VHC accelerează progresia HIV spre
SIDA sau spre deces.

Profilaxie

Deoarece nu există vaccin, profilaxia infecţiei VHC depinde de reducerea riscului

de expunere la virus. Acest lucru este dificil deoarece există multiple căi de transmitere
care afectează diverse grupuri populaţionale. Persoanele consumatoare de droguri
intravenoase prezintă cel mai mare risc de infecţie VHC prin folosirea în comun de ace
contaminate. Această cale de transmitere este pe primul plan în atenţia Organizaţiei
Mondiale a Sănătăţii care a dezvoltat o serie de programe pentru minimizarea acestui
risc de transmitere.

Diagnostic

Pentru screeningul infecţiei VHC se foloseşte testarea serologică care determină

prezenţa anticorpilor în serul pacienţilor. Dacă aceştia sunt pozitivi este necesară
dozarea încărcăturii virale pentru a confirma infecţia cronică. După confirmarea infecţiei
este necesară stadializarea pacienţilor din punct de vedere al afectării hepatice. Pacienţii
cu afecţiune avansată necesită monitorizare şi tratament cu prioritate, înainte de
instalarea cirozei decompensate. În ţările dezvoltate economic toate persoanele cu
infecţie VHC care nu prezintă contraindicaţie pentru tratament sunt candidate la
terapie, cu toate că multe cu afectare uşoară sau moderată pot opta pentru amânarea
tratamentului pentru a beneficia de medicamente mai puţin toxice, aflate în dezvoltare.
În ţările cu venit scăzut sau mediu, unde accesul la tratament este limitat, stadializarea
fibrozei poate fi utilizată pentru prioritizarea tratamentului.
 Tratament

În prezent se consideră că infecţia VHC este o afecţiune curabilă, iar progresele

recente au determinat atingerea unor procente înalte de vindecare. La nivel global în
decembrie de 2013 existau 6 medicamente aprobate pentru tratamentul infecţiei VHC:
• Interferon alfa standard sau Interferon alfa pegylat
• Analog nucleozidic - Ribavirina
• Inhibitori de protează: Boceprevir, Simeprevir şi Telaprevir
• Inhibitor de polimeraza: Sofosbuvir.

Limitele tratamentului sunt date de costul mare, de utilizarea şi necesitatea unor

investigaţii sofisticate precum şi de toxicitatea mare a unor medicamente.
Tratamentul trebuie individualizat în funcție de genotip, deoarece pot fi necesare
durate diferite de tratament, iar inhibitorii de protează Boceprevir, Simeprevir şi
Telaprevir sunt aprobați doar pentru genotipul 1.
Terapia curentă pentru genotipul 1 constă într-o combinaţie de Interferon
pegylat, Ribavirina şi un inhibitor de protează sau cu inhibitor de polimeraza nucleotidic
care determină rate înalte de răspuns virusologic susţinut (încărcătură virală negativă la
6 luni după sfârşitul tratamentului).
Terapia duală Peginterferon şi Ribavirina sau Sofosbuvir cu Ribavirina este
folosită pentru genotipurile 2 şi 3. Pacienţii cu genotip 4 trataţi cu Sofosbuvir,
Peginterferon şi Ribavirina au rate de răspuns similare comparativ cu genotipul 1.
Studii efectuate pe un număr relativ restrâns de pacienţi au arătat că ratele de răspuns
pentru genotipurile 5 şi 6 sunt similare cu cele pentru genotipurile 2 şi 3.
Bibliografie

1. WHO Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis
C infection, april 2014.
2. Mohd Hanafiah K, Groeger J, Flaxman AD, Wiersma ST. Global epidemiology of
hepatitis C virus infection: new estimates of age-specific antibody to HCV
seroprevalence. Hepatology. 2013;57(4):1333–42.
3. 2. Lavanchy D. The global burden of hepatitis C. Liver Int. 2009;29 Suppl 1:74–81.
4. Lemoine M, Nayagam S, Thursz M. Viral hepatitis în resource-limited countries
and access to antiviral therapies: current and future challenges. Future Virol.
2013 Apr;8(4):371-380
5. Ford N, Kirby C, Singh K, Mills EJ, Cooke G, Kamarulzaman A, et al. Chronic
hepatitis C treatment outcomes în low- and middle-income countries: a
systematic review and meta-analysis. Bulletin of the World Health Organization.
2012;90(7):540-50.
6. Ly KN, Xing J, Klevens RM, Jiles RB, Ward JW, Holmberg SD. The increasing
burden of mortality from viral hepatitis în the United States between 1999 and
2007. Ann Intern Med. 2012;156(4):271–8
7. Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D, et al.
Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C în people who inject drugs:
results of systematic reviews. Lancet. 2011;378(9791):571–83.